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Les dystonies de fonction chez les musiciens : principes fondamentaux d'une r66ducation

Ph. C H A M A G N E

Ri~SUMI~ : Les principes fondamentaux de la r66ducation de la dystonie du musicien tentent de mettre en valeur l'importance d'une restitution de la fonc- tion du geste, d'une mani6re globale, mais doivent prendre aussi en compte le comportement mental souvent obsessionnel et anxieux de l'instrumentiste. La r66ducation s'appuie pour cela sur une v6ritable 6ducation physique fondamen- tale posturale et sur la physiologie du geste. En outre elle met en place un lan- gage pour expliquer le dysfonctionnement et le rendre acceptable pour le pa- tient. Les exercices eux-m~mes deviennent les supports d'un comportement nou- veau. Plus qu'une r66ducation nous avons recherch6 ~ d6velopper une ~ auto-cor- rection >) personnalis6e qui jette les bases d'une v6ritable pr6vention.

Ann Chit Main (Ann Hand Surg), 1993, 12, n* 1, 63-67.

MOTS-CLI~S : Educat ion physique fondamentale . - - Economie musculaire. - - Relfiche- ment s61ectif. - - Fonc t ionnement des agonistes. - - Syst6me diff6rentiel.

La r66ducation des dystonies de fonction, s'61abore et se just if ie ~t partir des 616merits de la d6finition qu 'Andr6-Thomas a pu donne r : ~ C'est un d6sordre fonctionnel, plut6t qu 'une crampe.. . )~. Le bilan fonct ionnel et l 'analyse que nous en faisons, mont ren t un dysfonct ion- nement focalis6 sur un ou plusieurs doigts, mais en fait, une observat ion plus approfondie stig- matise un d6s6quilibre comple t de la main.

En r6alit6 le fonc t ionnement du m e m b r e su- p6rieur, dans sa totalit6, est perturb6. U n v6rita- ble d6s6quilibre semble s'installer entre le jeu des agonistes et des antagonistes, per turbant les axes squelet t iques et tendineux, au cours du tra- vail. En cons6quence, le jeu et les ampl i tudes articulaires s 'en t rouvent modifi6s. A la longue la percept ion profonde du sch6ma fonct ionnel se t ransforme 6galement.

D 'une fa~on g6n6rale, des 616ments postu- raux non conformes aux crit6res physiologiques semblent responsables de la d6gradation du

geste profess ionnel : une at t i tude asth6nique no t ammen t : hypercyphose dorsale, ant6projec- tion du cou, instabilit6 de la ceinture scapulaire.

Au plan physiologique

La recherche d 'une v61ocit6 et d 'une coordi- nat ion toujours plus grandes incite le music ien

perfect ionner au max imum, ~< l ' ins t rument c6r6bral )) qu 'est sa main en rendant obsolbtes les 616ments ana tomiques qui la supportent . I1 se forge un compor t emen t mental visant ~ ren- dre obsessionnel <~ un certain rendement techni- que )) de sa main. I1 se cr6e ainsi un paradoxe entre le geste technique et le suppor t foncier

1(9, rue Richelieu, 75001 PARIS.

Manuscrit re(;u h la R6daction le 15 juin 1992. Accept(~ le 20 octobre 1992.

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anatomique, dont les sensations profondes di- vergent de plus en plus, cr6ant un inconfort mental difficilement analysable. L'anxi6t6 et la sensibilit6 propre h l'artiste s'exacerbent, pour d.evenir permanentes et cr6er un v6ritable cercle vacleux d6stabilisant le psychisme de l'artiste.

LA Rt~t~DUCATION

Elle va r6pondre aux deux situations pr6c6- demment expos6es :

1) L'impossibilit6 volontaire de r6tablir une situation, avec la kyrielle de comportements mentaux que cela entra~ne : anxi6t6, d6stabilisa- tion psychique, etc.

2) L'incapacit6 physique de r6organiser un geste fonci~rement d6truit.

La prise en charge psychologique

ANNALES DE CHIRURGIE D YSTONIES DE FONCTIONS CHEZ LES MUSICIENS DE LA MAIN

lation )) des intensit6s des diff6rentes contrac- tions musculaires, que nous avons appel6 le re- lhchement musculaire s61ectif.

La relaxation proprement dite est employ6e part dans des circonstances bien appropri6es.

Elle n6cessite des postures sp6cifiques de rel~- chement musculaire pr6alables et nous ne l'uti- lisons que pour des patients bien d6termin6s.

Cette partie devient une v6ritable phase de d6sensibilisation du comportement ant6rieur et sera perp6tu6e tout au long du traitement.

Elle s'6tablit tout au long du traitement, grftce au langage dont les termes seront choisis pour expliquer le trouble, le rendre acceptable et For- ganiser pour qu'il soit admis par le patient.

L'organisation du traitement physique

I1 tient compte de la nature m~me de l'ar- tiste ; qui est de traduire l'expression musicale de l 'auteur et d 'exprimer son propre talent. Pour ce faire, les exercices doivent ~tre simples et ne doivent pas aller h l 'encontre de la fluidit6 du geste musical.

La r66ducation est globale, dans la perspec- tive de r6installer un nouveau comportement mental et physique, en face de l 'instrument. Sa conduite se fait selon l 'approche r6serv6e aux athl6tes : une 6ducation physique fondamentale posturale et une physiologie du geste.

Elle se congoit en quatre parties.

Premiere partie

Elle consiste en un apprentissage des 616- ments simples de la proprioceptivit6 : prise de conscience des effets de la pesanteur, des pres- sions exerc6es, des tensions musculaires engen- drant la posture, de la situation de chaque par- tie du corps l 'une par rapport ~ l'autre.

Cet apprentissage se fait par la construction de la position debout, h partir du polygone de subtentation et grgLce aux 616ments propriocep- tifs pr6cit6s. Un 6quilibre stable est ainsi cr66. La posture est g6r6e avec la plus grande 6cono- mle musculaire possible, sans aucune variation de la position. Nous nous servons d'une << r6gu-

Deuxieme partie

Elle consiste h int6grer des donn6es de phy- siologie de base, par des postures debout ou assise et au tours du fonctionnement des mem- bres sup6rieurs.

Nous la d6coupons en deux phases : 1) A partir d 'une posture debout hypercorri-

g6e, nous demandons l'acquisition de l'autono- mie compl6te de r6gions fonctionnellement in- d6pendantes dans la participation au maintien de cette posture, et sans pour autant la pertur- ber. Ce qui permet en m~me temps, tout comme chez l'athlSte, de poss6der une disponibilit6 cor- porelle, tout en gardant une attitude correcte.

2) Toujours ~t partir de la position de base, debout corrig6e, nous construisons une gestuelle du membre sup6rieur calqu6e en tout point sur le mod61e physiologique (synchronisation dans le fonctionnement articulaire de la ceinture sca- pulaire et mise en jeu des muscles agonistes).

Au cours de ces deux parties nous organisons le rel~chement maximal des antagonistes et le fonctionnement des agonistes. Le rythme ago- nistes-antagonistes est entretenu avec un res- pect scrupuleux d'une p6riode de repos entre chaque exercice.

A travers cette 6ducation posturale et ges- tuelle nous cr6ons des sch6mas r6f6rentiels qui vont permettre la correction des mauvaises atti- tudes et des gestes fondamentaux perturb6s.

Ces deux premi6res parties deviennent des phases de d6sensibilisation d'un comportement ant6rieur et en m~me temps de reconstruction du sch6ma corporel.

Troisk~me partie

On peut la consid6rer comme une phase de remodelage musculaire ; qui est avant tout ana- lytique et concerne les muscles agonistes. Elle tient compte, avant tout, d 'un 616ment essentiel pour l ' instrumentiste: lib&er la main pour qu 'elle puisse, sans contrainte, ~tre gtla disposi- tion de la commande ckrkbrale.

VOLUME 12 N ° 1 - 1993

En premier lieu ce remodelage porte sur le tronc et plus sp6cifiquement, il concerne le re- placement du bassin qui forme la pi6ce mai- tresse de l'6difice postural. I1 int6resse ensuite les muscles 6recteurs du rachis, v6ritables <~ chiens de garde )) de la vigilance du maintien physiologique du tronc.

La ceinture scapulaire est r66duqu6e pour ses r61es dans la suspension, la propulsion et la sta- bilisation du membre sup6rieur. La soliditd de son haubanage garantit au membre supdrieur et plus particulikrement ?t la main, la possibilitk d'un geste sftr, ample et fluide.

Lorsque le bras est propuls6 ou se d6place sur l 'instrument, l 'omoplate glisse et se stabilise, par un mouvement de sonnette, et permet ainsi de solidariser le bras avec le buste. Le fonction- nement libre du bras est donn6 par la gl6no- hum6rale, qu'on tente de d6solidariser du sys- t6me scapulaire, afin de stabiliser l'omoplate, tout en mobilisant l'6paule. Chaque 616ment de la ceinture scapulaire devient un syst6me diff6- rentiel l 'un par rapport h l'autre.

La clavicule est consid6r6e comme une ~< fl6- che de grue )), qui prend appui sur le sternum et tient 6cart6 au maximum le syst6me scapulo- brachial, du plan du corps. La stabilit6 ant6- rieure donn6e par l'appui claviculaire sur le sternum et la stabilit6 post6rieure apport6e par l 'amarrage de l'omoplate, s'6quilibrent pour s'opposer : soit ~ une bascule en rotation interne du massif gl6no-scapulaire, soit ~t une r6tropul- sion de ce m~me massif, au cours des mouve- ments du bras ou des pressions des doigts sur l 'instrument.

Au niveau du bras, on contribue h fortifier son ant6pulsion pure, fonction souvent d6ficiente. Les rotations axiales ont un int6r~t primordial, car elles semblent distribuer les forces qui don- nent ou enl6vent ce << poids )~ si cher au musi- cien. La rotation interne contribue h augmenter la force d'appui des doigts. La rotation externe a!l~ge le bras et lib6re la main.

L'avant-bras est 6galement consid6r6 comme un syst~me diff6rentiel vis-/t-vis du bras. La pro- nosupination devient en partie autonome, pen- dant le maintien du bras en rotation externe ou interne. La rotation externe est plus volontiers entretenue, car sa musculature plus faible la rend vuln6rable et occasionne un travail plus souvent en rotation interne. Ce dysfonctionne- ment devient l'un des 616ments fonciers de la dystonie de l'instrumentiste.

Le poignet s'6duque de la m~me mani~re, de faqon ~t ce que sa partie cubitale plus mobile puisse engendrer de 16gers mouvements d'auto- nomie par rapport ~t l'avant-bras fixe.

D YSTONIES DE FONCTIONS C H E Z L E S MUSICIENS 65

La main s'organise autour de l'axe du troi- si6me m6tacarpien et son 6quilibre fonctionnel s'6tablit entre l 'abduction ant6pulsion du pouce et le maintien du secteur cubital. La flexion- extension des doigts doit fonctionner en par- faite harmonie avec les mouvements inverses du poignet.

Les sensibilit6s proprio- et exteroceptives des doigts sont prises en charge : le toucher est r66- duqu6 en replaqant la plus grande surface pul- paire sur diff6rents plans de natures vari6es ; la force d'appui et d 'harmonie dans le jeu des pha- langes se d6veloppe sur des mousses plus ou moins denses et r6sistantes.

Cependant, cette 6ducation obtenue il de- vient imp6ratif de reconstruire la globalit6 du geste en restituant la part de chaque 616ment fonctionnel pour une libert6 compl6te du geste instrumental.

Ce remodelage musculaire et surtout fonc- tionnel a pour but de porter la main ~t l'instru- ment dans les meilleures conditions possibles.

La focalisation de la dystonie. Ces 616ments 6tant correctement assimil6s, nous corrigeons enfin l'aspect focal de la dystonie, par un tra- vail lent de coordination entre les doigts concer- n6s, tout en respectant les 6quilibres cit6s pr6c6- demment et l'apprentissage de la physiologie. Cette assimilation se pratique hors instrument sous contr61e du r66ducateur mais aussi tr6s souvent par v6rification ~t l'aide du miroir. L'in- t6gration se fait les yeux ferm6s. Enfin, le contr61e du geste dans son ensemble s'effectue en feed-back grace au miroir ; depuis la pose de la pulpe du doigt jusqu'~ la racine du mem- bre sup6rieur. Le contact du doigt condition- nant parfois tout un effet retour sur les diff6- rents 616ments fonctionnels du bras et ce d'au- tant plus que le musicien recherche un travail permanent en d6contraction.

Quatrieme partie

Elle consiste ~ installer l'apprentissage effec- tu6 pr6c6demment, ~ l 'instrument.

Dans un premier temps, il est imp6ratif de conseiller de ne quitter que d'une fagon ponc- tuelle les secteurs pysiologiques, au cours du j e u .

Apr~s l'installation du musicien, le r66duca- teur surveille attentivement la p6riode de mise en place de la main sur l 'instrument. Elle se d6compose en quatre temps :

- correction de la position assise ou debout. - Mise en position de la t~te et du cou. - P r o p u l s i o n du bras en ant6pulsion sur

l ' instrument et son d6placement, sans toucher l 'instrument.

ANNALES DE CHIRURGIE 66 D YSTONIES DE FONCTIONS CHEZ LES MUSICIENS DE LA MAIN

- Pose de la main sur l ' instrument. CONCLUSION

Cette derni~re phase comporte 6galement deux parties: l 'avant-pose du doigt, qui de- mande un effort de prise de conscience et l'int6- gration des sensations proprioceptives, la pose de la pulpe du doigt qui d6termine, bien sou- vent, la r6surgence de toutes les appr6hensions et les mauvais r6flexes. C'est une phase d6termi- nante au plan psychologique.

I1 faut donc que le r66ducateur fasse preuve d 'une grande perspicacit6 et d 'un grand sens psychologique. Au plan physique, on recom- mande une utilisation maximale de la pulpe du doigt, afin que la sensibilit6 soit plus fine et plus pleine. La force utilis6e tout au long du jeu tombe sous un contr61e permanent, et l'6quili- bre de la main doit ~tre le moins perturb6 possi- ble.

Enfin les orth~ses de repos sont grandement utilis6es h partir de la deuxi~me partie du traite- ment, pour favoriser le rel~chement des antago- nistes. Elles ont 6galement un r61e proprioceptif certain dans le maintien de la main dans une position physiologique. Les orth~ses de correc- tion sont employ6es avec parcimonie et sous tension minimale.

Cette r66ducation devient un v6ritable contrat pass6 avec le patient, au cours duquel le th6rapeute tient compte de l'essence m~me de l 'instrumentiste, qui est de traduire l'expres- sion musicale de l 'auteur et d'exalter son propre talent. L'aspect psychologique prend une grande place et les exercices deviennent les sup- ports physiques et l'61aboration d'un comporte- ment remani6.

La r~kducation fondamentale pr~coniske de- vient l'~lkment principal d'une prkvention qui se met en place au cours des 6tapes de la r66duca- tion et la compr6hension de ce syst6me par le musicien le conduit peu h peu ~t se corriger lui- m~me, par une prise de conscience profonde. Ce travail long et astreignant peut, grace h la collaboration th6rapeute-musicien, devenir un moyen d'6ducation d~s l'apprentissage de l'ins- trument et 6viter ainsi les d6sagr6ments d'une pathologie fonctionnelle touchant les artistes en pleine carri~re.

R E M E R C I E M E N T S

A M. le pr Raou l Tub i a na , p o u r son aide sc ient i f ique et sa c la i rvoyance dans la r6dac t ion de cet article.

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SUMMARY : The basic principles of rehabili- tation of dystonia in musicians are designed to restore overall functional movement, but must also take into account the musician's often ob- sessive and anxious metal state. Rehabilitation

C H A M A G N E Ph. - - Les d i s ton ias de func i6n en los m6s i - cos : p r inc ip ios f u n d a m e n t a l e s de rehabi l i tac i6n. Ann Chir Main (Ann Hand Surg), 1993, 12, n ° 1, 63-67.

RESUMEN : Los principios fundamentales de la rehabilitaci6n de la distonia del mfisico inten- tan relevar la importancia del restablecimiento de la capacidad de maniobrar, de una manera global, pero tambi6n debe tener en cuenta el

VOLUME 12 N ° 1 - 1993 D YSTONIES DE FONCTIONS CHEZ L E S MUSICIENS 67

is based on f u n d a m e n t a l pos tu ra l phys ica l edu- ca t i on a nd m o v e m e n t phys io logy. It m u s t also d e v e l o p a language to expla in the d y s f u n c t i o n a nd to m a k e it accep tab le to the pa t i en t . T h e exerc ises t h e m s e l v e s b e c o m e the basis fo r a new b e h a v i o u r . M o r e t h a n jus t a r ehab i l i t a t i o n tech- n ique , we have t r i ed to deve lop a pe r sona l i s ed ~ se l f -cor rec t ion ~ wh ich cou ld be the basis fo r real p r e v e n t i o n .

c o m p o r t a m i e n t o m e n t a l a m e n u d o obses ivo y ans ioso del i n s t r u m e n t i s t a . La r ehab i l i t a c i6n se a y u d a p o t es to del acc ionar . D e o t r a pa r t e ella es tablece u n lengua je p a r a exp l ica r la d is fun- c i6n y vo lve r l a acep t ab l e p o r el pac ien te . Los e jerc ic ios p o r ellos m i s m o s se c o n v i e r t e n en el a p o y o de u n n u e v o c o m p o r t a m i e n t o . M~is que u n a r eh ab i l i t a c i6 n e s p e r a m o s desa r ro l l a r u n a ~ a u t o - c o r r e c c i 6 n ~ p e r s o n a l i z a d a que esta- b lezca las bases de u n a v e r d a d e r a p r e v e n c i 6 n .

KEY-WORDS : Fundamental physical education. - - Mus- cular economy. - - Selective relaxation. - - Functioning of agonists. - - Differential system.

PALABRAS-CLAVE: Educaci6n fisica fundamental. - - Economia muscular. - - Relajamiento selectivo. " Func io - namiento de los agonistas. - - Sistema diferencial.

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