LES EMULSIONS LIPIDIQUES DANS LA PRISE EN CHARGE DES CARDIOTOXIQUES

(Stabilisateurs de membranes)

F Le Gall, DESC Réanimation médicale, 27/03/2014

l  Introduction l  Physiologie du potentiel d'action au niveau

cardiaque l  Mode d'action des stabilisateurs de membrane l  Emulsions lipidiques et modes d'action l  Pratique clinique l  Conclusion

Introduction

l  Fréquent l  Morbi-mortalité élevée l  Traitement reste essentiellement symptomatique l  Des cas d'utilisation d'émulsions lipidiques ont été

rapportés avec de bons résultats

Physiologie du potentiel d'action au niveau cardiaque

l  Coeur se contracte de façon autonome l  Cellules à conduction rapide : Myocytes et

Cellules du système His Purkinje l  Cellules à conduction lente : Cellules nodales l  Dépolarisation conduite à travers des « gap-

jonctions » l  Contraction myocardique : interaction actine-

myosine suite à la fixation de calcium sur la troponine

Modes d'action des stabilisants de membrane

l  Essentiellement blocage des canaux sodiques potentiel dépendants

l  De nombreux médicaments ont un effet stabilisant de membranes à doses thérapeutiques ou toxique

-  Anti-arythmiques de la classe I de Vaughan Williams -  Antidépresseurs tricycliques -  Carbamazépines -  Phénothiazines -  Antipaludéens -  Stupéfiants, Cocaïne

Modes d'action des stabilisants de membrane

l  Certains sont aussi bloqueurs de canaux potassiques : Anti-arythmiques de classe Ia, antidépresseurs tricycliques et phénothiazines

l  Conséquences cliniques : -  Bradycardie, élargissement des complexes QRS

pouvant aller jusqu'à l'asystolie -  Torsades de pointes sur QT long

Emulsions lipidiques

l  Anesthésiques locaux l  Autres agents stabilisants de membrane l  Modes d'action

Emulsions lipidiques et anesthésiques locaux

Weinberg G, Reg Anesth Pain Med 2003;28:198-202

Emulsions lipidiques et anesthésiques locaux

l  Case report l  Homme de 58 ans, atcd cardio-vasculaire stable

sous traitement l  Chirurgie Epaule l  ALR inter-scalenique sous neurostimulation : 20mL

Mepivacaine 1,5 % + 20 mL Bupivacaine 0,5 % l  30 secondes après : Troubles de conscience →

Asystolie et TV l  20 minutes après échec des thérapeutiques : 100mL

Intralipid 20 % Rosenblatt MA, Anesthesiology 2006;105:217-8

Emulsions lipidiques et Clomipramine

Harvey M, Ann Emerg Med 2007;49:178-85

Emulsions lipidiques et Propranolol

Cave G, J Med Toxicol 2006 ;2:4-7

Emulsions lipidiques et Verapamil

Bania TC, AcadEmerg Med 2007;14:105-11

Emulsions lipidiques et Verapamil

Bania TC, AcadEmerg Med 2007;14:105-11

Emulsions lipidiques et Bupropion / Lamotrigine

Sirianni AJ, Ann Emerg Med 2007;51:412-5

Mécanismes d'action des émulsions lipidiques

l  Reste inconnu, plusieurs hypothèses l  Siphon lipidique -  Sequestration d'une substance liposoluble dans

une phase lipidique → Retrouvé dans Phenytoïne et Chlorpramazine

Mécanismes d'action des émulsions lipidiques

l  Bénéfice métabolique des lipides sur les myocytes

Kline, Crit Care Med, 1995

Mécanismes d'action des émulsions lipidiques

-  Apports énergétiques et contractilité améliorés Acides gras métabolites glucidiques

Van de Velde, Cardio Vasc Res, 1996

Mécanismes d'action des émulsions lipidiques

Jean J Eledjam, Anesth Analg 1989;69:732-5

-  Apports ATP prévient la dépression myocardique dûe à la bupivacaine

Mécanismes d'action des émulsions lipidiques

l  L'action direct des acides gras sur les canaux

ioniques : -  Effets sur les canaux sodiques peu significatifs -  Effets sur les canaux calciques : l'administration

d'acides gras s'accompagne d'une activation des canaux calciques

Effet précoce et important (x 7,8 l'effet) Explique la rapidité d'action des emulsions lipidiques

Pratique clinique

Turner L, J Med Toxico, 2008

Pratique clinique

l  2 produits : Intralipide et Médialipide l  Faible coût l  Peu de risques : nutrition parentérale l  Bolus 7,5mL/kg, si non amélioration possibilité de

bolus répétés 1 à 2 fois à 5min d'intervalle 0,2-0,5mL/kg/min pendant 1h Si chute tensionnelle à la fin de la perfusion reprise du

traitement l  Reste à évaluer quand l 'administrer dans

l'algorythme l  Référentiel SFAR des intoxications aux AL : 3mL/kg

Intralipides 20 % ou 6mL/kg Medialipides 20 %, perfusion continue non indispensable

Pratique clinique

Masson R, Resuscitation, 2012

Conclusion

l  Traitement reste symptomatique l  Attente d'études randomisées dans les intoxications

aux stabilisateurs de membrane l  Actuellement efficacité non prouvée et utilisation

discutée l  Les émulsions lipidiques méritent d'être administrées,

au pire elles sont inefficaces au mieux elles normalisent l'hémodynamique

l  Avenir : nanoparticules ?