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e Praticien en anesthésie réanimation (2008) 12, 212—217

Disponib le en l igne sur www.sc iencedi rec t .com

IE PROFESSIONNELLE

es examens cliniques par objectifs structurés

bjective structured clinical examinations

Catherine Bertranda,∗,1, Brian Hodgesb,Christophe Segouinc, Remi Gagnayred,Christine Ammirati e, Jean Marty f,Jean-Pierre Farcetg

a Cesu — Samu, 94, hôpital Henri-Mondor, Assistance publique—Hôpitaux de Paris,université Paris-XII, 94000 Créteil, Franceb « Wilson Centre for Research in Education » UFR de Médecine, université de Toronto,Toronto, Canadac Service de santé publique et économie de la santé, groupe hospitalierLariboisière—Fernand-Widal, Assistance publique—Hôpitaux de Paris, UFR de médecineLariboisière—Saint-Louis, université Denis-Diderot—Paris-7, Paris, Franced Laboratoire de pédagogie de la santé, UPRES EA 3412, université Paris-13, Paris, Francee Pôle Samu—Smur urgences—Cesu, hôpital d’Amiens, UFR de médecine d’Amiens,université de Picardie, Amiens, Francef Pôle anesthésie-réanimation, Smur, URF de médecine de Créteil, hôpital Henri-Mondor,Assistance publique—Hôpitaux de Paris, université Paris-XII, Créteil, Franceg UFR de médecine de Créteil, université Paris-XII, Créteil, France

Disponible sur Internet le 11 juin 2008

MOTS CLÉSEcos ;OSCE ;Formation ;Enseignement ;Évaluation ;Compétence ;

Introduction

Le système d’évaluation des compétences cliniques a été profondément modifié depuis unetrentaine d’années au profit de techniques plus proches de la pratique [1]. Ces techniquescomprennent des procédures décrites sous le terme anglais : objective structured clinicalexamination (OSCE) ou francais : « examen clinique par objectifs structures » (Ecos).

Ces procédures visent à augmenter la validité et la fiabilité de l’évaluation clinique,

Patient standardisécomparées aux examens conventionnels écrits et aux examens oraux. Les OSCE s’inscriventdans un processus d’évaluation de la formation dans le continuum du curriculum et dans unprocessus d’évaluation sommative, certificative : fin de module, classement, licence. Cetoutil d’évaluation fait partie intégrante des méthodes de certification au Canada et vientd’être adopté pour l’examen de licence aux États-Unis. Il est complémentaire d’autres

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : catherine.bertrand@hmn.aphp.fr (C. Bertrand).

1 Photo.

279-7960/$ — see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.oi:10.1016/j.pratan.2008.04.005

Les examens cliniques par objectifs structurés 213

KEYWORDSEcos;OSCE;Training;Teaching;Evaluation;

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Points importants• Les examens cliniques par objectifs structurés

(OSCE), ont pris une place importante dans lesprocédures d’évaluation formative et certificativedes médecins en Amérique du Nord.

• Les OSCE mettent en valeur l’enseignement de laclinique; les institutions se mobilisent pour fixer defacon consensuelle les compétences attendues etstandardiser la procédure.

• La performance clinique de l’étudiant est observéeau cours de stations séquentielles de duréeprédéterminée.

• La présence du patient standardisé offre unequalité d’interaction qui permet de développer desscénarios intégrant des valeurs telles qu’humanisme,éthique, déontologie.

• Les enregistrements vidéo et l’enseignement àdistance sont des voies de développement.

• Ces avantages compensent le coût non négligeablede la procédure.

modalités d’évaluation et tend à évaluer les compétencesattendues d’un bon médecin. Notre objectif vise à clarifierle concept et à identifier la valeur de cet instrument dontl’impact est encore très faible dans le curriculum en France.

Principe de l’examen

La première description de la procédure est due à Harden[2,3]. Le principe consiste à découper chaque compétenceclinique en tâches facilement évaluables dans un poste,indépendamment de l’ordre de passage. L’OSCE classiquecomporte une vingtaine de postes d’une même durée (4 à5 minutes). Toutes les cinq minutes, une sonnerie retentitet les étudiants ont 30 s pour changer. Il y a deux typesde postes, selon qu’il s’agit d’exécuter des tâches ou derépondre à des questions. La note globale est substituéepar un score, construit à partir d’une check-list d’actionsséparées ou d’échelles globales. Les examinateurs sesont mis d’accord au préalable sur ce qu’ils attendent del’étudiant. Si le candidat a documenté le maximum d’items,il a un bon score. Le total des notes peut être assorti d’unepondération.

L’OSCE peut couvrir une seule spécialité ou être trans-versal. L’examen se situe à différents moments des études.Il détermine si l’étudiant a les bases cliniques souhaitéespour passer à un cours supérieur ou des insuffisances dans

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n domaine particulier. Il peut être la seule modalité’examen ou être associé à un cas clinique. Les tâchesélectionnées se rapportent à l’histoire de la maladie,’examen physique, l’interprétation des examens paracli-iques. D’autres compétences peuvent être testées dans leomaine de l’éducation du patient, de la communicationatient malade. L’évaluation porte sur les connaissances,es habiletés techniques et le comportement.

La planification de l’examen se fait deux à six mois à’avance et comprend le choix des items, leur pondération,a décision sur le score minimal de passage, l’informationes personnes impliquées, la sélection et la préparationes patients, la documentation pour les examinateurs. Lesuteurs retiennent l’implication nécessaire des membres dea faculté pour s’entendre sur les objectifs éducationnels,endre explicites les performances attendues, couvrir’étendue des thématiques, tout en définissant cellesugées prioritaires. La veille de l’examen, les scores sontalidés sur un groupe test. Après l’examen, un feedbackst donné aux enseignants et aux étudiants [4].

es bases conceptuelles

’importance d’enseigner la clinique

a pratique médicale consiste à établir une relation avecn patient, tant au plan cognitif qu’au plan physique.

La performance implique plusieurs niveaux :la connaissance, le savoir comment faire, le

montrer comment, et le faire.

Jusqu’alors, le candidat était observé sur le terrain’apprentissage, ce qui est insuffisant [5]. Un enseignementlinique insuffisant a des implications socioéconomiquesélétères [6,7]. Observer des étudiants relevant l’histoirelinique du patient apporte des informations spécifiquesur leurs compétences par rapport aux autres formats’examens tels que les cas cliniques [8]. La mise enlace de tests sous forme d’Ecos donne de l’importance à’enseignement de la clinique.

’Ecos, facteur d’équité dans la certificationes médecins

’enjeu sociétal que constitue l’octroi du permis d’exercera médecine est majeur et s’inscrit dans un contexte deondialisation. Un des avantages des Ecos est de pouvoirroposer ce type d’examen à un grand nombre d’étudiants

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ans un temps limité et de délocaliser l’examen [9]. Lescores obtenus selon les cas cliniques ne différent pas,n effet, d’une année à l’autre, ni d’un centre à l’autre,réservant l’équité entre les étudiants [10].

’objectivité apportée par le patienttandardisé

La technique du patient standardisé a étébien décrite : il s’agit d’une personne volontaire,

entraînée, qui joue le rôle du patient selon unscénario préétabli [11].

La première conférence de consensus sur le patient stan-ardisé a lieu en 1993 [12]. Le patient standardisé est formédes fins d’enseignement et d’évaluation. La combinaison

e multiples scénarios et la standardisation du contenuermettent d’avoir un instrument d’évaluation fiable etalide [13,14]. Le patient est testé avec un étudiant lors’une simulation. Le test est enregistré et revu par l’auteuru cas clinique. Quatre-vingt-quinze pour cent des facultésméricaines utilisent ce modèle du patient standardisé [15].e patient peut répéter de facon identique un même caslinique plusieurs années de suite, permettant de compareres cohortes d’étudiants. Le patient standardisé, qui n’étaitas intégré aux premiers Ecos, a été par la suite largementtilisé. Des patients réels ou des étudiants sont parfoisux-mêmes sollicités [16,17]. Cependant, les étudiantsurévaluent leurs collègues. Le patient standardisé peutvoir un rôle actif dans la notation du candidat, notammentour documenter des échelles de comportement avec uneertaine fiabilité [18]. Les rôles peuvent être inversés ! Auxtats-Unis, des Ecos sont organisés pour des tuteurs qui sontace à des étudiants standardisés [19]. L’évaluation porteur la facon dont le tuteur donne un feedback à l’étudiantur sa prestation [20].

a valeur du feedback

a satisfaction relevée par l’ensemble des facultés est attri-uée au feedback d’une minute environ donné après chaqueassage par un poste d’examen [21,22]. La valeur éducativeu feedback immédiat a été très tôt mise en évidence23,24]. Le feedback permet de corriger des omissions oues fautes, mais pas des erreurs qui révèlent de l’incapacitéreconnaître ou interpréter un signe clinique [25]. Le feed-ack donné aux étudiants ne modifie pas les scores [26].e feedback met en valeur les points forts et faibles de’enseignement à partir des performances des étudiants,ais il peut nuire à la confidentialité de l’épreuve [27,28].

’évaluation psychométrique de l’outil

es Ecos sont objectifs, car ils reposent sur une check-listtandardisée. Ils sont structurés, car chaque étudiant estvalué sur les mêmes cas cliniques et les mêmes tâches.riedman parle de meilleure évaluation basée sur lesreuves (Beba) par similitude à la médecine basée sur lesreuves [29].

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C. Bertrand et al.

a validité

a validité représente le degré de précision avec lequel’instrument mesure ce qu’il a pour objet de mesurer et laossibilité qu’auront les examinateurs de pouvoir générali-er à partir de ce qu’ils ont vu. Dans un Ecos, le consensuses professionnels sur ce qui est nécessaire et utile deester et sur le résultat attendu, est obtenu au préalable.es enseignants décident aussi du degré de complexité ete la progression à laquelle l’étudiant doit faire face.

alidité du contenua validité du contenu est testée en demandant l’avises enseignants sur l’importance qu’ils accordent auxas cliniques et la pertinence de la tâche demandée auxtudiants. Le consensus individuel et collectif s’obtientlus facilement pour les items importants [30].

alidité concourantees études comparent les résultats obtenus avec les Ecos àes formats d’examens faisant référence [31,32]. Une étudeilote conduite en 2003 aux États-Unis compare l’examenraditionnel avec un cas clinique et un examen de type Ecos.’étude s’est poursuivie l’année suivante sous forme deuestionnaires documentés par les étudiants et les consul-ants pendant leur pratique professionnelle. La corrélationntre les résultats obtenus aux deux types d’examen étaitaible, mais l’Ecos avait une bonne valeur prévisionnelle sures performances attendues de la part des candidats [33].

alidité de construitne abondante littérature montre le pouvoir de discri-ination de l’outil. Les plus expérimentés obtiennent deeilleurs scores [34]. La validité de construit des Ecos a

té ainsi démontrée pour des gestes de petite chirurgie,ieux réussis par des chirurgiens que par des médecins de

amille [35]. À l’université de Californie, la comparaisones évaluations de huit cohortes d’étudiants a conclu quea validité de contenu des Ecos était bonne, mais que laalidité de construit demandait à être mieux documentée36]. En comparant les performances de plusieurs groupes’étudiants à distance différente de leur formation, uneifférence peut être observée permettant de conclure sura nécessité d’avoir un programme de formation continue,ous peine de perte de performance des étudiants [37].

aleur prédictivel a été montré que les étudiants qui ne réussissaient pas lescos n’avaient pas de bons résultats ultérieurement [38]. Laombinaison des examens a une meilleure valeur prédictive39]. Une corrélation a été établie entre les scores élevésbtenus au moment de la licence et les performancesliniques des médecins au moment de leur pratique [40,41].

a fiabilité

e format de l’examen et sa standardisation limitent laariabilité interexaminateurs. La fiabilité impose un grandombre d’items et une douzaine de postes dévaluation, siossible, de durée équivalente [42]. Augmenter le nombre

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Les examens cliniques par objectifs structurés

de correcteurs qui décident des items augmente la fiabilitéde l’Ecos [43]. La fiabilité dépend essentiellement dunombre d’items contenus dans le test et de la durée du test[44,45].

La fiabilité est liée à l’homogénéité, à la difficulté, àla discrimination des items [46]. Les Ecos permettent unediscrimination entre les groupes [47]. La comparaison entreles examens de type Ecos et l’examen final d’étudiantsen chirurgie révèle que les meilleurs étudiants et les plusfaibles sont identiques dans les deux cas [48].

La commodité

Différentes modalités d’organisation sont décrites. Lessessions sont organisées en parallèle avec un examen écrit[49,50]. Les Ecos se font à distance en utilisant des enre-gistrements vidéo [51]. Ce type d’examen appelé objectivestructured video examinatio (OSVE) a l’avantage de réunirun grand nombre d’étudiants en amphithéâtre. En Oregon,des Ecos sont organisés avec des groupes d’étudiants pouren diminuer le coût [52]. Il existe des Ecos sur des thèmesd’accident, les étudiants jouent le rôle des blessés, le scorede passage est fonction de la survie du patient [53].

L’expérience nord-américaine

Le Canada utilise les Ecos pour la seconde partie de l’examennational conduisant à la licence depuis 1992, représentantun collectif de 14 000 candidats, tandis que le collège demédecine de famille du Québec a une expérience de plusde 17 000 candidats. L’examen du permis en médecine defamille au Québec a été mis en place en 1990 par Ecos dis-pensés dans quatre centres d’examens. Cinquante pour centdu score est réservé à l’histoire de la maladie et l’examenphysique, 40 % aux examens complémentaires, diagnosticet traitement et 10 % à la communication [54—56].

Le projet pilote canadien a montré la faisabilité d’unexamen en francais et en anglais dans plusieurs sites àla fois. Quatre mille personnes sont impliquées dans 14centres pour mettre en place un Ecos national. Les Ecossont utilisés pour d’autres professions paramédicales.

Aux États-Unis, Whelan rapporte l’expérience du comitéde liaison pour l’éducation médicale qui accrédite lesmédecins étrangers désirant rentrer dans le cursus améri-cain [57] L’expérience ayant été jugée positive, le Bureaunational des examens médicaux a décidé d’étendre la pro-cédure aux examens de licence aux États-Unis. Le comité deliaison attire l’attention à la fois sur la nécessité d’avoir unebanque de cas suffisante pour que la confidentialité soit pré-servée, mais aussi sur la nécessité d’une cohérence globalepour que ces cas ne s’éloignent pas des objectifs visés [58].

Quelle valeur pédagogique ?

Les Ecos modifient nos représentations de l’examen repo-

sant sur une épreuve écrite ou orale. L’outil est basésur l’observation de tâches cliniques et, de ce fait, metl’accent sur l’enseignement de la clinique. Le coût sociétald’erreurs dues aux examens cliniques mal conduits ou nonfaits a, en effet, clairement été établi.

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Les Ecos sont des outils intéressants pour les évaluationsormatives. Le format de l’examen n’exige pas les critèressychométriques d’une évaluation certificative. Les étu-iants sont acquis à ce mode d’évaluation, car ils recoiventn feedback immédiat qui a une valeur dans l’apprentissage.es erreurs sont corrigées. L’étudiant sait où il en est et aes possibilités de garantir la solidité de ses acquis.

L’étudiant mobilise dans l’action un certain nombre deavoirs combinés. Il intègre la gestion de l’émotion à sesonnaissances. Un étudiant sait sur quoi il va être évaluét apprend aussi à « donner une mauvaise nouvelle, obtenirn consentement ».

Harden divise le continuum de formation médicale enrois cercles : ce que le médecin est capable de faire,omment le médecin s’approprie sa pratique, le médecinn tant que professionnel dans le système de santé. Lescos ont une place dans le troisième cercle qui sous-tenda relation professionnelle médecin—patient.

es limites de l’outil

es Ecos ont été largement critiqués, car jugés restrictifs,implistes et non discriminants. Observer une tâche ne suffitas pour parler de performance, encore faut-il intégreret examen dans une gestion plus globale du patient.’interaction avec le patient standardisé dans un Ecos doittre complétée par le résultat de l’interaction sous forme’une prescription, d’une décision qui doit coller au niveau’études.

Le coût est élevé même si les estimations diffèrent.a préparation demande du temps car l’effort principalst fourni avant l’examen. Il est conseillé de faire uneanque de données pour diminuer le temps de préparationt augmenter la confidentialité. L’ordre des rotationsntroduit des biais dans les résultats si les scénarios ne sontas choisis de facon suffisamment large. Il faut un certainombre d’items et une constance dans la notation desxaminateurs pour satisfaire les besoins statistiques psy-hométriques de fiabilité, alors que Martin, à Cambridge,ontre la difficulté pour un examinateur de coder plusieurs

omportements dans un temps déterminé, d’autant plusue le nombre d’items dépasse 12.

Les examinateurs et les patients sont fortement sollici-és. La répétition des tâches peut être lassante ou stressante59,60]. Carpenter souligne la fatigue des patients standar-isés qui répètent 25 fois le même scénario [61]. Le temps’examen est très limité, facteur de stress pour le candidat62,63]. Rutala met en avant la perte de performance duela fatigue des étudiants [64] Le format de l’examen peut

nfluencer l’étudiant et sa facon d’apprendre, induisantne performance théâtrale des patients aussi bien quees candidats [65]. Les check-lists ne permettent pas’apprécier l’organisation des connaissances et la capacitéu candidat à faire un diagnostic en utilisant moins deonnées. Cela explique que des novices aient de meilleurscores que des experts aux check-lists sans augmenter la

ertinence de leur diagnostic. Les check-lists évaluentes connaissances factuelles spécifiques du contenu et duomaine exploré, tandis que les scores globaux évaluentne performance globale qui sert de marqueurs pour suivre’évolution de l’étudiant dans son cursus [66].

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onclusion

es qualités psychométriques des Ecos ont été largementtudiées et publiées dans les principales revues de péda-ogie. Attester de compétences cliniques décomposées enâches facilement observables dans des postes indépen-ants les uns des autres est un objectif pédagogique quist atteint dans un Ecos en diminuant la variabilité due auatient (patient standardisé) et à celle de l’examinateurstandardisation en amont des check-lists et échelles deotation). Le nombre de postes d’examen (élevé), leururée (courte) concourent à la fiabilité des épreuves et fonte l’Ecos un outil qui rencontre les critères docimologiquese certification. Le coût des Ecos étant très élevé, lescos doivent avoir une pertinence par rapport aux autresodalités d’évaluation.Il paraît pertinent de mettre en place des Ecos dans

e cadre d’une évaluation formative avant de vouloirborder la dimension certificative. Chaque discipline peut’approprier l’outil et conjuguer check-list et score globaln fonction du niveau de compétences attendues et de’expertise des examinateurs.

Les Ecos s’intègrent dans une stratégie d’évaluations ete sont pas des outils pour apprécier le raisonnement cli-ique. Néanmoins, ils permettent de visualiser des aptitudesrofessionnelles qui feront de l’étudiant un « bon médecin ».es scénarios avec des patients standardisés identifient desimensions du professionnalisme dans des domaines aussiariés que l’éthique, l’information du patient, l’éducationu patient, la déontologie, la gestion du temps.

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