Les femmes représentent un tiers des nouveaux diagnostics VIH en Europe 1. ECDC/WHO. HIV/AIDS Surveillance in Europe, 2010, available online:

Les femmes représentent un tiers des nouveaux diagnostics VIH en Europe

1. ECDC/WHO. HIV/AIDS Surveillance in Europe, 2010, available online: http://www.ecdc.europa.eu/. Accessed December 2011. 2. Burruano & Kruglov. Gend Med 2009;6:277–89.

2004 2005 2006 2007 2008 2009 20100

10,000

20,000

30,000

40,000

50,000

60,000

27,117 28,917 31,162 34,193 35,418 36,458 36,019

15,10315,512

16,18816,646

18,654 19,129 18,180

Men Women

Année

Nom

bre

de n

ouve

aux

cas

d’in

fect

ions

par

le

VIH

dia

gnos

tiqué

s en

Eur

ope

• Parmi les nouveaux cas d’infections par le VIH enregistrés entre 1995 et 2006, la proportion des femmes est passée :

• de 13% à 44% dans la Fédération de Russie • de 37% à 42% en Ukraine2

Proportion de nouveaux cas d’infections par le VIH diagnostiqués en Europe1

Femmes vivant avec le VIH : voyage chronologique

• Le VIH peut affecter les femmes à tous les âges de la vie1

• La situation des femmes les expose à différents défis 2,3

• De plus en plus de données sont disponibles, mais il demeure un immense besoin d’ordre médical 4

1. ECDC/WHO. HIV/AIDS Surveillance in Europe, 2010, available online: http://www.ecdc.europa.eu/ [accessed February 2012]. 2. Haberl & Reitter. Antivir Ther 2012; in press. 3. Dominguez et al. Antivir Ther 2012; in press. 4. Haberl et al. Antivir Ther 2012; in press.

Suivi régulier et avis spécialisé

Prise en charge psychologique

TraitementSuivi psychologique

Soutien des pairs

Facteurs à considérer dans la prise en charge des femmes vivant avec le VIH

Sherr et al. Psychol Health Med 2011;16:493–527. Rackstraw. Psychol Health Med 2011;16:548–63. Van Uden-Kraan et al. Quality Health Resources 2008;18;405–17. Harding et al. Psychol Health Med 2011;16:564–87. Chippindale & French. BMJ 2001;322:1533–5.

Femmes et VIH : augmentation du nombre de données publiées

• Environ 3000 articles depuis janvier 2012, soit ~140/mois

Traitement ARV

Contexte

< 10% portent sur des essais cliniques

Femmes et VIH : augmentation du nombre de données publiées

• Augmentation du taux de publication d’articles dédiés à la thématiques FEMMES et VIH

2002-2003 2007-2008 2012-20130

500

1000

1500

2000

2500

3000

Nombre d’articles publiés sur le thème FEMMES et VIH sur une période de 22 mois

Source: PubMed

Besoin de comprendre, reconnaître et intégrer l’actualité sur FEMMES et VIH

La contamination des femmes par le VIH survient par voie hétérosexuelle dans plus de 70% des cas ECDC/WHO. HIV/AIDS Surveillance in Europe, 2010.

Par rapport aux femmes jeunes, les femmes matures vivant avec le VIH sont davantage impactées dans leur vie sexuelle, leurs fonctions cognitives et leur qualité de vie Etude EVhA - Cabrero et al. IWHW 2013

L’insuffisance en vitamine D peut altérer la remontée des CD4 chez les femmes avec une infection par le VIH à un stade avancé sous HAART Aziz et al. AIDS 2013;27:573–78

Le risque d’acquisition du VIH est doublé chez les femmes avec infection HPV prévalente quel que soit le génotype Houlihan et al. AIDS 2012;26:2211–22.L’incidence des avortements est plus élevée chez les femmes VIH+ que dans la population générale Ammassari et al. HIV Med 2013;14:31–9

EVhA: les femmes matures vivant avec le VIH sont davantage impactées que les femmes plus jeunes

Cabrero et al. IWHW 2013, abstract 13.

Stades d’humeur et dépistage des altérations neurocognitives

Jeunes (n = 54)

Mûres(n = 108)

p

AnxiétéHADS-A moyenne±SDDépistage positif (HADS-A > 8) n (%)

5.9±3.914 (26.4)

7.6±4.139(36.1)

0.0150.146

DépressionHADS-D moyenne±SDDépistage positif (HADS-D > 8) n (%)

2.5±2.82 (3.7)

4.4±4.118 (16.7)

0.0020.013

Fonction neurocognitive (BNCS)Trailmaking A moyenne±SDTrailmaking B moyenne±SDWais III moyenne±SDDépistage positif n (%)

41.0±15.887.5±34.770.0±18.06 (11.1)

46.7±27.099.3±49.561.2±19.654 (50.0)

0.2400.4520.003

< 0.001

Programme SHE

Scientifique

Programme d’éducation médicale pour les professionnels de santé

Présentation des données scientifiques aux médecins désireux de mettre en place des groupes de paroles sur des thématiques précises

Organiser des workshops

Mise en place de projets

Communautaire

Soutien des femmes séropositives par les pairs

Former les femmes vivant avec le VIH à travers le soutien par les pairs

Leur permettre de partager des expériences et des idées sur leur vie avec le VIH

Les soutenir de manière à ce qu’elles se sentent plus autonomes pour améliorer leur qualité de vie et leur accès aux soins

Donner aux femmes séropositives les connaissances et les outils afin d’améliorer la gestion du diagnostic, du traitement et de l’accès aux soins

Le Programme SHE : l’expérience lyonnaise

2011 2012

9 mois…

Présentation SFLS 2011

1er contact à Lyon

Commission femme et VIH

Rencontre de 50 médecins du réseau ville-hôpital

No De

Ja Fe Ma Av Ma Ju Ju Ao Se Oc No De Ja Fe Ma Av Ma Ju Ju Ao Se Oc

2013

Premiers ateliers groupes de parole



Evaluation Sexualité et qualité de vie

Ateliers: sport, diététique, soins esthétiques

Partie communautaire

9 modules pour soutenir les femmes séropositives

Présentation du programme SHE

Droit de l’accès aux soins et autres

prestations de santé

Bien-être des femmes

Guide d’utilisation du programme SHE

La sexualité

Le diagnostic et impact sur la santé

Les problèmes de santé (physique et

reproductive)

Les traitements antirétroviraux

Le droit des femmes vivant avec le VIH

Partie médicale : des outils thématiques

Thématiques médicales

• Contraception et risques infectieux

• Grossesse

• Accouchement

• Effets psychologiques sur la femme

• Défis gynécologiques

• Les traitements antirétroviraux

• Infection HPV

• Données épidémiologiques, diagnostiques, guidelines

• Pharmacocinétiques

• Données scientifiques (IWHW, CROIS, Publications)

Un site en français www.SHEProgramme.fr

Partie associative : une tribune pour s’exprimer

J’ai rencontré

quelqu’un qui

m’a acceptée

avec ma maladie,

et nous avons 2

filles magnifiques

Je peux parler du

VIH sans avoir froid aux

yeux, prodiguer des

conseils autour de moi

Je me demande ce

que je ferai en vieillissant

Depuis qu’on

m’a annoncé

cette maladie,

je me sous-

estime

Je fais tout pour

rester belle et

en bonne santé,

pour ne pas que

ma famille se

fasse du souci

Je n’avais pas le moral.

J’ai eu des informations

et ça m’a rassurée

Ce qui me fait peur, c’est de me remettre en couple, car j’ai peur de contaminer l’autre

http://datiseni.free.fr/index.php

Ce qu’expriment les femmes

• La PEUR• De parler : quand, à qui, comment ?

• D’être ridicule

• De transmettre

• D’attraper d’autres maladies

Ce qu’expriment les femmes…

• La PEUR

• De l’abandon du partenaire

• D’une révélation non souhaitée

• Des stigmates• D’une discrimination


• La PERTE D’ENVIE

• La CULPABILITÉ

• La CRAINTE DES MODIFICATIONS DE L’ASPECT DU CORPS

• DIFFICULTES DE RENCONTRER LE PARTENAIRE


• La sexualité

- « J’ai toujours envie mais…

j’ai peur de proposer le préservatif…. »


« Quand je peux m’amuser, je m’amuse, la

question de la maladie ne peut pas être devant

tout le temps, sinon je n’avance pas. »

« Je suis indétectable et je vis comme tout le

monde, la vie va en avant… »


• Certaines femmes indiquent avoir

renoncé à toute vie sexuelle depuis

l’annonce de la séropositivité ou depuis

la dernière séparation…..

• Ou avoir eu de longues périodes

d’abstinence volontaire…..


« Depuis août 2006, je n’ai pas envie de faire …

Mon problème c’est de vivre.

Mais depuis que je suis là le moral commence à

remonter… »


« A l’annonce , j’étais traumatisée mais petit à

petit la confiance revient…. »


• Cette maladie est un handicap

• Elle crée des complexes

• C’est la peinture noire

• C’est le démon

Ce qu’attendent les femmes…

« Trouver un compagnon attentionné

qui les accepte telles qu’elles sont, sans arrière pensée »

« Envie de vivre comme tout le monde »

« Etre perçues en tant que femmes d’abord et non en tant que porteuses du virus »

Le programme SHE

• Permet d’explorer et de disposer des informations sur les rapports sexuels et les autres activités permettant de procurer du plaisir• À soi-même• Aux autres

• De parler des fantasmes sexuels peut être un moyen d’explorer leur intimité

Ce qu’attendent les femmes…

• SE LIBÉRER…

• S’ÉPANOUIR…

Un fil conducteur au sein d’un programme multi-thématique, où rien n’est laissé au hasard

… en matière de SEXUALITÉ

En Europe, la plupart des femmes infectées par le VIH sont en âge de procréer

La prise en charge de ces femmes doit prendre en compte :• Une possible

contraception• La fertilité • Une grossesse qui aura

des conséquences dans la stratégie thérapeutique

• Le risque de transmission mère/enfant2,3

NA, données non accessibles ou inconnues

1. ECDC/WHO. HIV/AIDS Surveillance in Europe, 2010. Available online at: http://www.ecdc.europa.eu/. Accessed February 2012. 2. Thorne et al. AIDS Care 1996;8:33–42. 3. de Ruiter et al. HIV Med 2008;9:452–502.

Proportion de femmes infectées par le VIH en Europe en fonction de l’âge1

< 15 15-19 20-29 30-39 40-49 50+ NA0

5

10

15

20

25

30

24

27 28

10

5

24

Age (ans)

Fem

mes

infe

ctée

s pa

r le

VIH

(%

of

tota

l)

Quels enjeux pour les femmes infectées par le VIH en âge de procréer ?

Grossesse

Cas des femmes enceintes

infectées par le HIV

ContraceptionFemmes

infectées par le VIH évitant

d’être enceintes

FertilitéConception et ses difficultés

pour les femmes avec le

VIH

Transmission mère-enfant

Traitement de la mère et

de l’enfant

Allaitement

Méthode d’accouchement

Barrières de soin pour les femmes

Contexte socio-économique

Femmes en tant quesoignantes

Droits sexuelsStigmatisation

Effets biologiques

Pathologies liées au sexe

Être enceinte

Partenaire séronégatif

Femmes, VIH et sexualité : quelques questions majeures

• Le traitement peut-il être utilisé en prévention de la transmission au partenaire ?

• Quel est l’impact des contraceptifs hormonaux sur le risque d’acquisition ou développement de l’infection par le VIH ?

• Quel est le risque de transmission de l’infection à l’enfant lors de la grossesse ?





Importance du traitement ARV : design de l’étude HPTN052

Critère primaire de transmission

Événements viraux liés à la transmission

Critère primaire clinique

Événements de stade OMS 4, tuberculose, infection bactérienne grave et/ou décès

• 1763 couples sérodiscordants stables, en bonne santé, sexuellement actifs• 890 hommes et 873 femmes VIH-positifs d’origines

sub-Saharienne (n = 954), asiatique (n = 531), Latino-Americaine (n = 276) et nord-américaine (n = 2)

• Taux de CD4 : 350–550 cell/mm3

Traitement ARV immédiat

(886 couples)

Traitement ARV retardé

(877 couples)

Randomisation

Cohen et al. IAS 2011. Abstract MOAX0102.

HPTN052 : le traitement ARV précoce prévient la transmission sexuelle du VIH au partenaire

• Suppression virale à 1 an chez les sujets traités :• Traitement immédiat : 90% • Traitement retardé : 93%

• Caractéristiques des 28/39 événements liés à la transmission :• 1 dans le bras ARV immédiat vs. 27 dans le bras ARV retardé (p < 0,001)• 23/28 (82%) transmissions chez les sub-Sahariens• 18/28 (64%) transmissions de participants infectés avec des taux de CD4

> 350 /mm3

• 18/28 (64%) transmissions de la femme vers l’homme

Total des événements liés à la transmission du

VIH : 39

Bras Immédiat 4

Bras Retardé : 35

p < 0.0001

Cohen et al. IAS 2011. Abstract MOAX0102.





Contraception hormonale et acquisition du VIH chez les femmes : revue systématique

0.1 1 10

Heffron 2012*

OCs DECREASE HIV risk

OCs INCREASE HIV risk

0.1 1 10Injectables DE-CREASE HIV risk

Injectables IN-CREASE HIV risk

= DMPA alone

= NET-EN alone

= DMPA and NET-EN combined

Baeten 2007

Morrison 2007/2010*

Kiddugavu 2003

Reid 2010

Morrison 2012*

Myer 2007

Adjusted OR, IRR, or HR (log scale) and 95% CI

*Includes MSM and Cox estimates

Heffron 2012*

Baeten 2007

Morrison 2007/2010*

Morrison 2012

Kleinschmidt 2007 (crude IRR)

Myer 2007

Reid 2010

Kiddugavu 2003

Adjusted OR, IRR, or HR (log scale) and 95% CI

X

Adapted from Polis et al. IAC 2012. Abstract WEAC0203.

Position de l’OMS : contraception hormonale (CH) et VIH

• Suite à des publications récentes d’études épidémiologiques, une consultation technique sur le lien entre CH et acquisition, progression et transmission du VIH a été mise en place

• L’OMS continue de recommander l’absence de restrictions sur le recours à n’importe quelle méthode de CH pour les femmes vivant avec le VIH ou à haut risque de le contracter

• Une nouvelle clarification concernant la CH injectable a été formulée

WHO technical statement, 2012, available at http://whqlibdoc.who.int/hq/2012/WHO_RHR_12.08_eng.pdf

Barrier contraception remains essential for HIV prevention

http://whqlibdoc.who.int/hq/2012/WHO_RHR_12.08_eng.pdf

Note: une contraception mécanique doit toujours être utilisée, même en combinaison avec d’autres méthodes de contraception

ARVEffet sur l’AUC

des EE* Effet sur l’AUC des

progestagènesCommentaires RCP

ATV/rLes contraceptifs oraux doivent contenir au moins 30 μg d’EE

LPV/r

Mesures contraceptives alternatives ou complémentaires †

DRV/r

EFV

NVP

RPV

Peut être co-administré sans ajustement de dose RAL

MVC

*EE, ethinylestradiol; ‡ Co-administration with other hormonal/oral contraceptives containing progestogens other than norgestimate has not been studied, and therefore should be avoided. An alternate reliable method of contraception is recommended; † For FPV/r and NFV alternative or additional contraceptive measures are recommended when administered with either EE- or norethindrone-containing hormonal contraceptives.SmPCs. Available at http://www.ema.europa.eu. Accessed Feb 2012.

2%

19%

Norgestimate ‡

Pas de données

Noréthindrone

Lévonorgestrel Norelgestromin

Norelgestromin 14%

14%

Co-administration ARVs et contraceptifs : considerations PK

44%

Noréthindrone

55%

83%64%

20% Noréthindrone

19%

Noréthindrone

85%





Données épidémiologiques sur la prévention de la transmission mère-enfant (TME)

Différences entre les recommandations nationales :

• Enquête auprès d’experts* de 23 pays européens mettant en évidence des variations importantes1

22 (96%) pays soutiennent une politique de dépistage anténatal du VIH chez toutes les femmes enceintes

6 recommandations nationales mentionnent l’inclusion de zidovudine dans les traitements ARV anténataux, et 7 (37%) autorisent la poursuite de l’efavirenz

1. Aebi-Popp et al. Eur J Public Health 2013 Mar 11. [Epub].

Opt-in strategy

Opt-out strategy

Antenatal HIV screening*Infectiologues ou médecins hospitaliers

Recommandations internationales : prendre en compte les hétérogénéités nationales en matière de grossesse

• Dans les pays industrialisés, la transmission du VIH de la mère à l’enfant durant la grossesse et après l’accouchement a diminué de manière significative du fait de :• l’accès à des traitements ARV pour la mère et le nouveau-né• la limitation de l’allaitement• la prise en compte de césarienne

1. Giles et al. AIDS 2013;27:857-862.

Actualisation des recommandations du groupe d’experts - Rapport 2013

• Contraception et IVG• Rechercher systématiquement les interactions avec les ARVs (AII)• Privilégier les dispositifs intra-utérins associés aux préservatifs masculins

(AII)

• Prévention de la TME lors de la grossesse• Traitement à débuter à 14SA (AII) et à différer au plus tard à 24SA (BII)• Privilégier une trithérapie : 2 INTIs + 1 IP/r* (AII) en privilégiant

LPV/r, ATV/r, DRV/r

• Risque de transmission après l’accouchement • L’allaitement demeure une contre-indication en France (AI)• Le traitement ARV doit être poursuivi (même si CD4+ > 500/mm3) pour le

bénéfice de la mère et pour diminuer le risque de transmission au partenaire (AII)

Femmes, VIH et sexualité : les questions qui se posent

• Quels sont les enjeux de la contraception avec le VIH ?

• Quelles sont les considérations en matière de grossesse ?

• Enjeux et raisons du traitement

• Recommandations en matière de traitement

• Exposition aux ARVs et tolérance

• Considérations après l’accouchement

• Quelles sont les questions en rapport avec la fertilité et la relation

au partenaire chez les femmes infectées par le VIH ?

Appréhender, évaluer et prendre en charge l’impact de

l’infection par le VIH sur la qualité de vie et la santé

sexuelle

SEXUALITÉ et QUALITÉ DE VIE

Sexualité et Qualité de vieExpérience à Lyon dans le cadre de SHE

Trois axes essentiels d’amélioration de la qualité de vie

Bénéficier de conseils diététiques en fonction :- Du traitement ARV- De l’origine des femmes- De leurs moyens

Reprendre ou débuter une activité physique ou sportive

Améliorer l’image de soi :- En vue d’un entretien d’embauche- En vue d’un rendez-vous amoureux - Pour se sentir belle…

Projet d’évaluation du programme SHE à Lyon

• La prise en charge au travers des divers ateliers* améliore-t-elle la qualité de vie globale et la santé sexuelle des femmes participant au programme ?

Soins esthétiques

*ateliers proposés :

Sport

Qualité de vie et santé sexuelle des femmes

?

Diététique

Programme de recherche en sexologie médicale à Lyon de fin 2012 à 2013

Étape 1 : Mise en place des groupes de parole

Sexualité et VIH (programme SHE mis en place en 2012) et constat problématique

Étape 2 : Mise en place des ateliers soins esthétiques, sport et

diététique

+ Evaluation de l’amélioration de la qualité de vie et de la santé sexuelle

(participation aux groupes de parole maintenue )

Étape 3 : Comparaison «Avant/Après»

chaque femme est son propre témoin…

Le Programme SHE : l’expérience lyonnaise

2011 2012

9 mois…


1er contact à Lyon

Commission femme et VIH

Rencontre de 50 médecins du réseau ville-hôpital

No De

Ja Fe Ma Av Ma Ju Ju Ao Se Oc No De Ja Fe Ma Av Ma Ju Ju Ao Se Oc

2013

Premiers ateliers groupes de parole



Evaluation Sexualité et qualité de vie

Ateliers: sport, diététique, soins esthétiques

Évaluer la qualité de vie

• La qualité de vie :

Est exprimée par les femmes vivant avec le VIH, est à la fois subjective et objective

Est liée à la santé ne prend en compte que les dimensions modifiées par la maladie ou son traitement

Se base sur une appréciation subjective de la personne concernée (définition de l’OMS)

• Questionnaires d’évaluation : • QoL globale : PROQOL-VIH

utilisé dans les études telles que VESPA 1 (2003) ou VESPA 2 (2011)

• Santé sexuelle : BRIEF®

Qualité de vie chez les femmes vivant avec le VIH

• La maladie • Transforme la perception de leur corps• Modifie leur statut social• Les confronte à de nouvelles formes de relation

sociale• Exige un travail physique, cognitif et psychique

Ce que nous enseignent les groupes de paroles

La vie sentimentale semble impactée avec une diminution du désir sexuel

La majorité des femmes craignent que leur séropositivité soit sue et ne souhaitent pas l’annoncer à leur entourage

La peur de contaminer le partenaire reste très présente

Les femmes font état d’une grande tristesse

Les femmes ont peur que leur maladie s’aggrave un jour

Conclusion de l’enquête menée à Lyon

• Le programme SHE a généré chez les femmes un véritable espoir car enfin un programme leur était destiné

• Les femmes reconsidèrent désormais le temps de consultation où se discute autre chose que la charge virale ou les taux de CD4+

• Le dialogue s’est libéré à travers des échanges sur des sujets jamais abordés auparavant :

• Annonce de la séropositivité à un nouveau partenaire

• Désir d’enfant

• Sexualité et pratiques à risque

• PMA

Back-up

Questionnaire qualité de vie et VIH



Questionnaire Sexualité et VIH






Documents

Les femmes représentent un tiers des nouveaux diagnostics VIH en Europe 1. ECDC/WHO. HIV/AIDS Surveillance in Europe, 2010, available online: