LES INCONTOURNABLES DE LA SCINTIGRAPHIE

POUR LE MEDECIN GENERALISTE

Dr Eric GREMILLETCentre d’Imagerie Nucléaire

Saint-Etienne, Le Puy en Velay, Roanne

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SCINTIGRAPHIE OSSEUSE

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principes

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GammaCaméra

Traceurs

Disphosphonates : MDP ou HMDP

Mécanisme de fixation– Molécules ostéotropes: fixation au niveau des fronts de

minéralisation, par échange avec les ions phosphates– Fixation reflète la vascularisation, la perméabilité

capillaire et surtout le remodelage osseux

Marqués au technétium-99m– Rayonnement γ de 140 keV– Période courte de 6 heures– Disponibilité et faible coût 4

Réalisation de l’examen

n Pas de préparationn Injection IV de 10 MBq/kg de HMDP-Tc99mn Appareillage

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n Acquisition

– Dynamique: phase angioscintigraphique, dès l’injection:1 image/s pendant 2 à 3 minutes

– Précoce: images centrées 5 à 15 minutes après injection

– Tardive: 2 heures après injection:n Balayage corps entier (15 minutes)n +/- Images planaires centrées (3 minutes)n +/- Tomoscintigraphie centrée avec scanner de repérage

(<15 minutes): IMAGERIE HYBRIDE (SPECT-CT)

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Apport de la SPECT-CT

n Apport de la tomoscintigraphie (SPECT): gain en sensibilité

n Apport de la fusion au scanner (SPECT-CT): gain en sensibilité et en spécificité:– Correction d’atténuation– Apport localisateur essentiel– Analyse de l’image scannographique

sommaire

n Au total: baisse importante des résultats scintigraphiques indéterminés, exactitude diagnostique amélioréeExemples:

n Girma et al. Dans les suspiscions d’algo du pied: diagnostics exacts passent de 60.9% en planaire, à 65.2% en SPECT, à 95.6% en SPECT/CT (correction de loc +++)

n Schillaci et al. Hausse de 41 % de l’exactitude diagnostique avec SPECT-CT/SPECT seule.

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Images obtenues

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indications

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Fractures

Excellente sensibilité (proche de 100%)

n Fractures de contrainte– Fractures de fatigue– Par insuffisance osseuse

n Fractures traumatiques occultes

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Algodystrophie

n Sensibilité 95%, spécificité 80%

n Amélioration de la spécificité grâce aux diagnostics différentiels posés en SPECT/CT

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Douleurs sur prothèse

n Fixations périprothétiques « normales »– Jusqu’à1an pour une prothèse de hanche– Jusqu’à 2 ans pour une prothèse de

genouInterprétation difficile pendant cette

période, mais facilitée par la SPECT/CT

n Utilité de l’examen– Descellement– Infection – Fissures– Calcifications hétérotopiques évolutives

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Douleurs avec ATCD néo

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Super scinti os: TEP au 18FNa

n FNa: même mécanisme de fixation qu’en scintigraphie osseuse

n 18F: émetteur de positons – Produit de cyclotron– Appareillage de détection spécifique: TEP

n Par rapport scintigraphie osseuse

n Indications– Actuellement, utilisation non consensuelle en cancérologie

(AMM sein, prostate, poumon), en cas de scinti os douteuse essentiellement

– En première intention??? Hors cancérologie ???

Inconvénients AvantagesDosimétrieCoutDisponibilité

Résolution spatialeContrasteDurée

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18FNa 18FNa99mTc-MDP99mTc-MDP 32

99mTc-MDP 18FNa33

SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE

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PRINCIPES

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Traceursn Étude de la perfusion: mesure de la

répartition du débit sanguin pulmonaire– Utilisation de macroagrégats de sérum albumine

humaine– Marqués au Technétium 99m

n Étude de la ventilation alvéolaire: mesure de la répartition du débit de ventilation alvéolaire

Respiration par le patient d’un aérosol technétié36

Réalisation de l’examen 1. Ventilation

– 2 à 3 inspirations calmes en position allongée– Puis acquisition TOMOSCINTIGRAPHIQUE (SPECT)

2. Perfusion– Injection IV de 185MBq de MAA-Tc99m– Puis acquisition TOMOSCINTIGRAPHIQUE (SPECT)

3. Scanner low dose – Correction d’atténuation– Amélioration du repérage des segments pulm– Identification d’anomalies parenchymateuses

IMAGERIE HYBRIDE (SPECT-CT)

Durée totale 30 min 37

Images obtenues

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INDICATIONS

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n Toute suspicion d’embolie pulmonaire– Performances de la SPECT-CT

Gutte et al. JNM 2009:

n SPECT seule: sens 95%, spec 88%n SPECT-CT: sens 97%, spec 100%n Angioscanner sens 68%, spec 100%

– Par rapport à l’angioscanner:n Au moins aussi performanten Moins irradianten Pas de contre indication (IR, allergie aux PCI, diabète)n Intérêt pour le suivi, et pour les pathologies chroniquesn Possible chez la femme enceinte

n Evaluation des séquelles d’EP en fin de traitementn Indication fonctionnelle préopératoire

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9 décembre 201021 mai 2010

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16 Aout 2010 7 Février 2011

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SCINTIGRAPHIE THYROIDIENNE

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PRINCIPES

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Traceurs

n Iode 123 : capté et organifié par la thyroïden Technétium 99m : capté et non organifié

Préparation

n Pas de scanner injecté dans les 6 semaines avantn Arrêt des hormones thyroïdiennes 3 semaines avantn Arrêt des antithyroïdiens de synthèse 2 semaines

avantn Bilan biologique et échographique récent

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Réalisation

n Injection IV de 14 MBq d’I123 ou 148 MBq de Tc99m

n Images statiques 2 heures après si I123, 20 min après si Tc99m

n Mesure du taux de fixation si I123

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Images obtenues

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INDICATIONS

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n Diagnostic étiologique des hyperthyroïdies

n Avant thérapie par Iode 131n Caractérisation nodulaire (>1cm)n Hypothyroïdie congénitale

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SCINTIGRAPHIE PARATHYROIDIENNE

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PRINCIPES

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Traceurs

n Sestamibi-Tc99m: fixation parathyroïdienne et thyroïdienne

Et n Iode123: fixation thyroïdienne

Informations nécessaires et préparation

n Diagnostic d’hyperparathyroïdie primaire posén ATCD thyroïdiensn Traitement thyroïdien? Examen avec PCI récent?59

Réalisation

n Injection IV de 14 MBq d’I123, puis 2 heures après de 555 MBq de Sestamibi-Tc99m

n Acquisition– 20 min après IV Sestamibi-Tc99m– Antérieur, OAD, OAG (10 minutes chacune)– Image médiastinale– +/- SPECT-CT

n Traitement d’images permettant de réaliser une soustraction

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Images obtenues

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INDICATIONS

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n Localiser le tissu parathyroïdien hyperfonctionnel (adénome ou hyperplasie) avant chirurgie première

n Localiser le tissu parathyroïdien hyperfonctionnel (adénome ou hyperplasie) avant réintervention en cas de maladie persistante ou récurrente

n Dépister une ectopie

n Performances– Sensibilité: 85% si adénome, 60% si hyperplasie– Spécificité: 95%

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CARDIOLOGIE NUCLEAIRE

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STRESSn Le but principal de la scintigraphie

myocardique de perfusion est la mise en évidence de disparités de la réserve perfusionnelle entre régions myocardiques.

n Pour les révéler, on provoque une hétérogénéité de perfusion entre myocarde en aval d’une sténose coronaire et régions normales:– soit ischémie vraie par épreuve d’effort– soit pseudo-ischémie par vasodilatateur

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Protocole: stressn Si possible: effort ergométrique,

avec FC ≥ 85%FMTn Sinon (FC cible non atteinte ou illusoire):

dipyridamole + effort (0.56 mg/kg en 4mn)

– effort minime impossible => dipyridamole (0.84 mg/kg en 4mn)

– BBGC => dipyridamole (0.56mg/kg en 4mn) – dipyridamole contre-indiqué => dobutamine

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Protocole: premier jour

n Injection du traceur lors du stressn Début d’acquisition des images 15 à 20

min* après l’injection: tomoscintigraphie – Images non synchronisées:

→ perfusion myocardique de stress– Images synchronisées à l’ECG (« gating »):

→ fonction ventriculaire gauche de post-stress

* 1h si dipyridamole seul

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Protocole: premier journ Si l’EE est négative (ou éventuellement juste douteuse)n et si le stress était un effort ou dipyridamole + effortn et si l’image de perfusion est strictement normalen et si tous les paramètres hémodynamiques de post-

stress sont normaux

→ alors on considère l’examen comme normal et le patient ne revient pas pour le repos.

⇒ Economie de temps pour le patient⇒ Economie d’argent pour l’assurance-maladie⇒ Réduction des délais (plus de patients possibles en

effort)

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Protocole: deuxième jour

n Injection du traceur au reposn Acquisition des images après 1h

(clairance hépato-biliaire): tomoscintigraphie – Images non synchronisées:

→ perfusion myocardique de repos– Images synchronisées à l’ECG (« gating »):

→ fonction ventriculaire gauche de repos

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Protocole: interprétation des deux jours

n Etendue, sévérité et réversibilité des défauts de perfusion de stress

n Anomalies segmentaires de cinétique et de contraction en post-stress et au repos

n Anomalies des paramètres hémodynamiques en post-stress et au repos

Imagerie Fonctionnelle

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Hachamovitch et al. JNC 2006; 13: 768-78

n 5366 pts suivis pendant 2.8±1.2 ans– 402 revascularisation (ReVasc): 6.2% de DC cardiaque– 4964 ttt médical (TM): 2.4% de DC cardiaque

n Méthode statistique permettant de contourner le biais: dans l’ensemble plus un patient était ischémique plus il avait de chance d’avoir été revascularisé… (propensity score)

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