LES INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS · • Infections d’origine environnementale (légionellose eau, ... 19/09/2016 Cours IFSI 1ere A- SS-IAS-19092016 27 . Couts hospitaliers indirects

LES INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS

Définitions, Epidémiologie, Impact, Notion d’évènement indésirable

Epidémies

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IAS: Définitions

• Une infection est dite associée aux soins si elle survient au cours ou à la suite d’une prise en charge (diagnostique,thérapeutique ou préventive) d’un patient, et si elle n’était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge

• Prise en charge = soin au sens large

• Notion d’incubation au début de la prise en charge

• Lien plausible entre prise en charge et infection

• Concerne patients, professionnels, visiteurs

• « associée » et non « liée » aux soins (causalité)


IAS: Définitions

• « Lorsque que l’état infectieux au début de la prise en charge n’est pas connu précisément, un délai d’au moins 48 heures ou un délai supérieur à la période d’incubation est couramment accepté pour définir une IAS.

Ex : Hépatite B et C, HIV : quelques semaines ou mois

- ATNC : quelques années ou dizaines d’années


IAS: Définitions

Pour les infections du site opératoire, on considère habituellement comme associées aux soins les infections survenant dans les 30 jours suivant l’intervention, ou, s’il y a mise en place d’un implant ou d’une prothèse, dans l’année qui suit l’intervention.

• Toutefois, et quel que soit le délai de survenue, il est

recommandé d’apprécier dans chaque cas la plausibilité de l’association entre l’intervention et l’infection,

• Inclut les infections survenant après la sortie : 40 à 80% des infections de sites opératoires


Catégories d’IAS

Infection Associée à l’Environnement de Soins (IAES)

• Implique présence physique dans la structure : patients,résidents, soignants, visiteurs

• Infections d’origine environnementale (légionellose eau, aspergillose air), mais aussi à caractère épidémique car transmissible d’homme à homme( gale, grippe promiscuité)

Infection Associée aux Actes de Soins (IAAS)

•Soins au sens large (diagnostique, thérapeutique, dépistage ou prévention primaire)

• Par un professionnel de santé (ou encadré par …)

• Quel que soit le lieu ou il est effectué

• Frontière avec l’infection communautaire


Exclusions de la définition des IAS

-Infection présente ou en incubation à l’admission -Colonisations asymptomatiques • colonisation urinaire, • colonisation sur cathéter • présence isolée d ’un micro-organisme sur une cicatrice ou une lésion cutanée

- Soins auto-prescrits - Infections materno-fœtales


Définition iatrogène vs nosocomial

• nosocomial [Hachette]: qui se rapporte aux hôpitaux. Qui se contracte lors d’une hospitalisation: une infection nosocomiale(IN)

• iatrogène [Petit Larousse]: se dit d’un trouble

ou d’une maladie provoquée par un acte médical ou par les médicaments, même en l’absence d’erreur du médecin.

• [Robert] : "toute pathologie d’origine médicale".


De ces définitions il découlerait que :

• nosocomial suppose iatrogénie (l’hôpital suppose des actes médicaux et/ou des médicaments), alors que l’inverse n’est pas vrai: des effets iatrogènes sont constatés en médecine de ville.

• certaines IN ne sont pas iatrogènes, car

non liées au soin et indépendantes de la prise en charge médicale:


Origine des IAS

2 types d’IAS selon l’origine du microorganisme

Origine endogène :

L’infection se réalise à partir d’un microorganismes appartenant à la flore microbienne du patient,

Origine exogène :

le microorganisme responsable de l’infection a été acquis lors des soins

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IAS d’origine endogène

- Due à microorganisme de la flore cutanée ou muqueuse du patient, Elle survient chez le patient immunodéprimé

(sensibilité de l’hôte +++ oNeutropénique, transplanté, nouveau-né,

traitement immunosuppresseur oInfection opportuniste due à des

microorganismes peu ou pas virulents oRéactivation d’infection virale

Et/ou lors des soins invasifs +++ oInfection liée à un cathéter/sonde…IAS suite

à ponction articulaire, ISO…



IAS d’origine exogène réservoirs et source

• Lieu de survie de l’agent infectieux :

Humain +++ : patient, personnel, visiteurs

Environnement : air, eau, surfaces, alimentation, équipement/dispositif médical

Flore environnementale (ex légionella, aspergillus)

Mais aussi contamination des surfaces et matériels de soins par la flore humaine







Donc l’Infection associée aux soins (IAS)

• Englobe tout événement infectieux en

rapport plus ou moins proche avec un processus, une structure, une démarche de soins, dans un sens très large

• L’IAS englobe - les Infections Nosocomiales contractées dans un établissement de santé - les infections contractées lors de soins délivrés hors établissement de santé (soins à domicile, au cabinet, soins dentaire, EHPAD)





Epidémiologie

• Enquête de prévalence nationale 2012: 5,3 % patients avaient une IN

• 200 000 cas IN par an

• 5000 à 10 000 décès par an avec leur IN ? ou de leur IN?

• Micro-organismes en cause : bactéries 95%> Champignons et levures 3,7% > virus0,4% > parasites 0,2%


Epidémiologie en 2012 Types d’IN

• Les principales IN par ordre de fréquence:

– les infections urinaires 29,9%

– les pneumopathies (IR basses) 16,7%

– les infections du site opératoire 13,5%

– les bactériémies 10,1%

– les infections peau et tissus mous 6,7%

– Les infections respiratoires autres 6,1%


Conséquences de ces IN

• Une «victimisation» même s’il n’y a pas faute

• Un ou des «coupables» • Un impact socio-économique (coût) mais

aussi une morbi-mortalité incontestable • Des évènements indésirables, des

recherches de cause, d’imputabilité, d’évitabilité

• La mise en place de structures chargées de la prévention, de la déclaration, du recensement : vu cours AMG


Conséquences de ces IN

• Un impact politique (un médiateur, plan de lutte avec des indicateurs publiés et des objectifs quantifiés) et un lobbying actif (information, indemnisation mais aussi un patient «acteur»); le «principe de précaution»

• Un aspect médico-légal particulier (loi Kouchner 2002, associations de défense des victimes et du corps soignant avec avocats, des juristes, mais aussi des bénévoles

• Un problème international


Impact socio-économique des IN

« La santé n’a pas de prix mais elle a un coût ». Les dépenses liées aux soins représentent 10 % à 15% de l’ensemble de l’activité économique d’un pays (évolution des techniques de soins)

• Cout humain : mortalité, morbidité, invalidité

• Couts directs et indirects, hospitaliers et extrahospitaliers


Couts hospitaliers directs

• Reliés aux infections + aux programmes établis pour la lutte contre les infections nosocomiales.

- Consommables : gants, surblouses, SHA, ATB - Ressources humaines :, IDE, AS, ASH, IDE

hygiéniste, techniciens de labo, médecins - Les indemnités payées aux victimes : le code de la santé publique français stipule « que les dommages résultant d’infections nosocomiales contractées dans un établissement, service, ou organisme de soin = à un taux d’incapacité permanente> à 25 % ouvrent droit à réparation au titre de la solidarité nationale »


Couts hospitaliers indirects

• L’allongement

de la durée de séjour

+ occupation des lits

non rentable

• L’insatisfaction du malade


Couts extrahospitaliers

• Programme de soins à domicile

• Hospitalisations

en soins de suite et réadaptation

• Plus de passages aux urgences, de consultations privés

• Perte de salaire, de productivité, d’emploi,


Exemple de cout d’une IN

• Femme de 74 ans + alcool, tabac • Coxarthrose → arthroplastie en avril 2000 • Suites simples –intervention OK- CLIN • Infection en juin, réopérée, ablation de

matériel, réimplantation mais infection persistante

• En 2001, ablation, réimplantation • Evolution favorable et consolidation en

mars 2003 Cours IFSI 1ere A- SS-IAS-19092016 30 19/09/2016


Impact médico-légal d’une IN

• Loi kouchner du 2 mars 2002 (droits des patients)

• Les médecins sont responsables uniquement en cas de faute (obligation de moyens, d’information)

• C’est à l’établissement de prouver l’existence

d’une cause étrangère s’il veut dégager sa responsabilité


Indemnisation / ONIAM(office national d’indemnisation des accidents médicaux)

• L’ONIAM indemnise les victimes des IN graves et ne peut se retourner contre le professionnel ou l’établissement de santé concerné qu’en cas de « faute établie de l’assuré à l’origine du dommage, notamment le manquement caractérisé aux obligations posées par la réglementation en matière de lutte contre les infections nosocomiales

• Cette faute peut concerner l’indication opératoire, le temps opératoire, préparation l’opéré, la qualité de la prise en charge de la complication infectieuse.

• Nécessité de produire, pour chaque expertise, les documents de la politique de lutte contre les IN de l’établissement.


Avant l’indemnisation Les commissions régionales de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux (CRCI) sont compétentes pour traiter : • des accidents fautifs = engagent la responsabilité des acteurs de santé • des accidents non fautifs = aléas thérapeutiques • Les limites des compétences des CRCI: - acte en cause après le 4 septembre 2001 - seuil de gravité fixé


Si IN moins grave

• Faute du médecin son assureur

• Pas de faute du médecin assureur de l’établissement • Si faute partielle partage entre

les assureurs


Les infections nosocomiales indemnisées dans le cadre du dispositif

• 25% des avis d’indemnisation

des CRCI concernent une IN.

DONT :

- 5% des IN aux conséquences

graves transmises à l’ONIAM (40 décès et 40 infections nosocomiales supérieures à 25% d’IPP par an).

- 20% d’IN transmises à l’assureur


Tout cela implique

• Associations de défense des victimes et du corps soignant

• Avocats

• Juristes

• Des médiateurs

• Médiatisation


Notion d’évènement indésirable (EI)

• Un événement indésirable associé aux soins =« un incident préjudiciable à un patient hospitalisé, associé à la réalisation d’une investigation, d’un traitement ou d’un acte de prévention. Il est considéré comme grave lorsqu’il entraîne une prolongation de l'hospitalisation, qu’il est à l'origine d'un handicap, d'une incapacité, associé à une menace vitale ou à un décès ».

• il est jugé évitable lorsqu’il est établi qu’il ne serait pas survenu « si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de cet événement ».

• Les événements indésirables ont pour origine une procédure (intervention chirurgicale ou acte invasif), un produit de santé (médicament, dispositif médical implantable ou non) ou une infection liée aux soins.


Quel état des lieux dans les hôpitaux français?

• 275 000 à 395 000 événements indésirables graves (EIG) par an à l'hôpital

• 1 EIG tous les 5 jours pour 30 lits.

• 6,2 EIG pour 1 000 jours d’hospitalisation

• 48 % d’entre eux seraient évitables.

• un surcoût de près de 700 millions d’euros



Comment arrive un EI?


Comment éviter un EI?

• Analyse des causes : beaucoup de méthodes (ALARM, méthode des 5 M, RMM, ORION, …)

• Apprendre de ces erreurs

• Gestion des risques

• Obligation réglementaire

• Aspect médico-légal


Exemple d’EI : épidémies

• Définition : « Une épidémie se définit comme toute augmentation significative de la fréquence d’une maladie au-delà de ce qui est observé habituellement ». critères microbiologiques mais critères épidémiologiques


Exemples d’épidémies d’origine infectieuse en France

• Epidémie de gastro-entérites à Salmonella enteridis secondaire à une contamination alimentaire survenue dans les cuisines d’un hôpital

• Cas groupés de séroconversion pour le virus de l’hépatite B ou de l’hépatite C dans des centres de dialyse en relation avec le non-respect des précautions standards

• Infections à Enterobacter sakazakii chez des nouveau-nés ayant consommé du Pregestimil® préparation pour alimentation des nourrissons


Epidémie d’IN : facteurs favorisants

• Concentration importante de patients à haut risque d’infection

• Etat général du patient – Age > 60 ans – Affection grave ou état infectieux antérieur – Grabataires, immunodéprimés, traitements

immunosuppresseurs – Antibiothérapie à large spectre – Gestes invasifs

• Non respect des mesures élémentaires d’hygiène • Type d’établissement : CHU et CH

• Type de service : chirurgie, réanimation, grands brûlés, néonatologie, EHPAD


Nécessité de l’investigation

• Gravité potentielle (morbidité, mortalité)

• Risque de diffusion

• Conséquences en termes d’activité de soins (arrêt d’une activité, fermeture temporaire d’une unité de soins); à l’heure de la T2A… impact économique +++

• Conséquences médico-légales (responsabilité de l’établissement ou du professionnel de santé)


Objectifs de l’investigation (1)

• Eviter les nouveaux cas et enrayer la progression de cet épisode

• Prévenir la survenue de nouveaux épisodes • Approfondir les connaissances sur les réservoirs, les

modes de transmission, l’environnement • Evaluer la qualité de la surveillance épidémiologique, son

aptitude à détecter les épidémies • Sensibiliser à l’hygiène et aux méthodes de maîtrise de la

transmission Parfois un bon épisode épidémique change plus les

comportements que bien des formations… • Pratiquer et faire pratiquer l'épidémiologie d'intervention


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Dédramatiser la situation !!!

Informer

Communiquer

Dépassionner les débats

Déculpabiliser les acteurs

Objectifs de l'investigation (2)

Une cellule de crise peut être nécessaire

En interne

À l’extérieur

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Préalable à l’investigation : un système d’alerte

• Signalement interne des infections nosocomiales – Par tout professionnel de santé (loi n°98-535 du 01/07/1998 relative au renforcement de la veille

sanitaire, décret n°2001-671 du 26/07/2001 et circulaire n°21 du 22/01/2004)

• Informations recueillies par le laboratoire de microbiologie – Microorganismes inhabituels, profil de résistance – Détection d’une séroconversion (VIH, hépatites)

• Interrogations des cliniciens


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Etapes de l’investigation (1)

• Etape 1 : Description de l’épidémie (24 - 48h) – Définition et recherche active des cas, confirmation de l’épidémie,

description de l’épidémie temps/lieu/personnes

• Etape 2 : Formulation des hypothèses et premières mesures de prévention

• ± Etape 3 : Vérification des hypothèses et mesures de prévention plus spécifiques – Enquête épidémiologique analytique, enquête de pratiques et enquête

microbiologique


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Etapes de l’investigation (2)

• Etape 4 : Rédaction d’un rapport et rétro-information

• Etape 5 : Evaluation des mesures prises

• Certaines de ces étapes peuvent être effectuées dans un ordre différent, ou simultanément


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Description de l’épidémie

• T : temps (chronologie courbe épidémique)

• L : lieu (espace): distribution géographique des cas; zones à risque et leurs caractéristiques

• P : personne: caractéristiques individuelles, détermination d’éventuels sous-groupes à risque


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Description temporo-spatiale de l’épidémie: T

• Affirmer le caractère nosocomial de l’infection

• Recherche active des cas qui seraient passés inaperçus ou qui n’auraient pas été signalés – autres sources de données

• Compter les cas (n° d’identification) : numérateur

• Collecter dans le même temps: – Informations démographiques

– Information sur la maladie elle-même: signes cliniques, date de début, durée, sévérité, traitement reçu…

• Déterminer la taille de la population dénominateur

Taux d’attaque


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Tableau synoptique des cas

Vue d’ensemble des événements survenus pendant la période épidémique Hypothèse d’une transmission croisée si chevauchement des périodes d’hospitalisation des cas

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Courbe épidémique Apprécie l’ampleur du phénomène

Hypothèses sur la source et le mode de transmission en fonction du profil de la courbe


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Exemples de courbes épidémiques

Nb de cas


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Description temporo-spatiale de l’épidémie: L

• Répartition spatiale des cas dans le service ou dans l’établissement Repérer un groupement des cas qui

orienterait la localisation de la source de l’épidémie

(facteur commun de lieu)


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Répartition spatiale des cas


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Authentifier l’épidémie

• Distinguer une pseudo-infection d’une infection vraie (contamination de laboratoire…)

• Distinguer épidémie et pseudo-épidémie Démontrer qu’il s’agit bien d’une augmentation réelle du

nombre de cas / nombre habituel et non d’une augmentation apparente • Par augmentation du nombre de patients

hospitalisés ou exposés à une nouvelle procédure • Par augmentation du nombre de cas détectés

(amélioration de la surveillance, des moyens diagnostiques ou du nombre d’examens prescrits, modification de la définition d’un cas,…)


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• Compter les cas : numérateur (incidence)

• Compter le nombre total de patients hospitalisés pendant l’épidémie : dénominateur – Calcul du taux d’incidence « épidémique »

(numérateur sur dénominateur)

• Rq: terme « taux d’attaque » utilisé dans les épidémies


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• Repérer le cas index (premier cas apparent)

• Rechercher les cas dans la période qui a précédé le cas index (par ex : l’année

précédente) et compter le nombre de patients hospitalisés pendant cette période Calcul du taux d’incidence « endémique », à

comparer au taux d’incidence « épidémique »


Recueil des caractéristiques cliniques des cas: P

• Recherche des facteurs de risque classiques de l’infection en cause

• Questionnaire standardisé


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Fin de l'étape 1 :description de l'épidémie

Taux d'incidence

Caractéristiques de temps

Caractéristiques de lieu

Caractéristiques de personnes

Etape 1 : 24 à 48 heures (nombre de cas limité)


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Etape 2 : Formulation des hypothèses et premières mesures de prévention

• Premières hypothèses sur la source et le mode de transmission – Allure de la courbe épidémique

– Données de la littérature sur l’infection en cause

• Adaptation des premières mesures de prévention si pas déjà fait


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Mesures de prévention orientées en fonction des hypothèses (1)

• Dans tous les cas : respect des précautions standard (hygiène des mains+++)

• Transmission croisée – Mesures d’isolement adaptées en fonction du

site infecté et du mode de contamination • Isolement « air », « gouttelettes » et/ou

« contact »

– Notion de « cohorting » • Personnel dédié, sectorisation temporaire

– Fermeture de lits, d’unités ? Transfert de patients?


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• Source commune intermittente ou brève

–Mesures de prévention orientées par la nature et l’écologie du micro-organisme

• Origine alimentaire (Ex : salmonelles)

→ Éviction des aliments suspects


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• Milieux liquides (Ex : bacille pyocyanique) –Vérification ± condamnation des points d’eau

–Vérification des flacons d’antiseptiques, de désinfectants et des solutés de perfusion

–Utilisation d’un matériel à usage unique

• Origine aérienne (Ex : Aspergillus) – Fermeture ou isolation des parties du bâtiment où

sont survenus les cas (importance de la répartition spatiale)


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Evolution de la situation

• Deux possibilités – Source et/ou mode de transmission identifiés :

les mesures de prévention devraient aboutir à l’enrayement de l’épidémie Rédaction d’un rapport écrit, rétro-information (Etape

4) et surveillance (Etape 5)

– Source et/ou mode de transmission non identifiés ou situation inhabituelle (micro-organisme particulier, échec des mesures prises, morbidité ou létalité importante, nécessité de mettre en évidence une population à risque…) Approfondir l’investigation : Etape 3


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Etape 3 : Vérification des hypothèses et mesures de prévention plus spécifiques

• Nécessite l’intervention de personnels ayant reçu une formation appropriée – Epidémiologistes – Hygiénistes – Microbiologistes

• Recherche des cas additionnels • Enquête épidémiologique analytique • Enquête de pratiques • Enquête microbiologique


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Procédure de rappel patients

• en cas d’exposition à un risque de transmission virale (VIH, hépatites) ou de certains pathogènes (BK), à un risque environnemental (légionelle), à une exposition sérielle – Exemple: hémodialyse, anesthésie, endoscopie

• Procédure complexe sur le plan technique et organisationnel

• Coût/bénéfice ?

• Guide « rappel patient » SFHH 2006 Revue Hygiènes XIV n°1 mars 2006


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Etape 4 : Rédaction d’un rapport et rétro-information

• Rapport écrit détaillé de l’ensemble de l’investigation – Importance des notes d’étapes

• Objectifs – Référence – Document médico-légal – Document pédagogique – Publication scientifique


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Etape 4 : Rédaction d’un rapport et rétro-information

• C’est souvent le rapport écrit qui décide les autorités à mettre en œuvre les mesures de prévention

• « mémoire » en santé publique • Met en valeur le travail fait • La rédaction est propice à la réflexion,

soulever d’autres questions, d’autres idées • Outil pédagogique • Énumère les recommandations utilisables

par les décideurs


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Rétro-information

• Objectif : faire bénéficier la communauté hospitalière de son expérience – Qu’est-il arrivé ? – Comment l’événement est-il survenu ? – Quelles étaient les causes ? – Quelles actions ont été proposées ? – Comment l’information a été partagée ?

• Principaux résultats et enseignements auprès des personnes concernées


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Etape 5 : Evaluation des mesures prises

• Nécessite de maintenir la surveillance des IN sur le lieu de survenue de l’épidémie durant quelques semaines ou quelques mois – Vérifier l’arrêt de l’épidémie

– Détecter précocement une récidive

• Evaluation des procédures mise en œuvre – Audit(s)


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Mesures administratives (1)

Signalement externe * ARS qui transmet le signalement à l ’InVS

CCLIN

Après avis du praticien hygiéniste

IN à caractère « rare » ou « particulier » par rapport aux données épidémiologiques locales, régionales ou interrégionales

décret n°2001-671 du 26/07/2001 et circulaire n°21 du 22/01/2004


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Mesures administratives (2)

Déclaration obligatoire des maladies inscrites sur la liste (légionellose, TIAC, hépatite B aiguë…)

Information des personnes Circulaire n°21 du 22/01/2004

Dans 4 situations

A l’entrée dans l’établissement, systématiquement

En fonction du niveau de risque des soins délivrés

Lors de l’acquisition d’une infection nosocomiale

Lors de l’exposition de plusieurs patients au même risque infectieux


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CONCLUSION

-Souvent, pas nécessaire de réaliser toutes les étapes -Epidémie: très pédagogique, mémorable, enrichissant, passionnant

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