Les Infections Nosocomiales De L'Adulte En 2005 : Bilan Et Perspectives

LES INFECTIONS EN 2005 : BILAN

NOSOCOMIALES DE ET PERSPECTIVES

L'ADU LTE

Frederic Barbut a,*

R 6 s u m d

En France, la prevalence des patients ayant une infection

nosocomiale est de 6.9 %. Les principales infections nosocomiales

sent les infections urinaires, les pneumopathies, les infections

de site operatoire, les bacteriemies et les infections liees

aux catheters. La plupart des infections se transmettent par manuportage et se developpent chez des patients fragilises, ayant

une maladie sous-jacente severe et porteurs de dispositifs invasifs

(sonde vesicale, catheter, sonde d'intubation).

La prevention des infections nosocomiales est devenue depuis

15 ans une priorite ; elle s'est organisee autour de structures

nationales, regionales et locales. ~, I'hepital les principales missions

des OLIN et des equipes operationnelles d'hygi~ne sent

la surveillance et la prevention des infections nosocomiales

(notamment des infections de site operatoire dans les services de chirurgie), le contrele de I'environnement (legionelle, Aspergillus), la prevention de la dissemination des bacteries multiresistantes

aux antibiotiques (par le renforcement de I'hygiene des mains

et la mattrise de la consommation des antibiotiques) et la formation des personnels aux bonnes pratiques de soins et aux regles

d'asepsie.

In fec t ions n o s o c o m i a l e s - in fec t ions l ides aux so ins -

surve i l l ance - p revent ion .

S u m m a r y : U p d a t e s o n n o s o c o m i a l i n f e c t i o n s

In France, the prevalence of patients with nosocomial infections is 6.9 O/o. The main nosocomial infections include urinary tract infections, pneumoniae, surgical site infections, bacteremia and

intravascular catheter related infections. Most infections are transmitted via the hands of health care workers and develop

among immunocompromised patients with severe diseases and with invasive devices (urinary catheter, vesical catheter, patients with mechanical ventilation).

a Unite d'hygiene et de lutte centre les infections nosocomiales Hepital Saint-Antoine 184, rue du Faubourg Saint-Antoine 755"71 Paris cedex 12

* Correspondance [email protected]

article re¢;u le 15 mars 2005, accept6 le 20 juin 2005.

© Elsevier SAS.

For now 15 years, prevention of nosocomial infections has become a priority; # is organized around national, regional and local structures. At the hospital level, the main objectives of the Nosocomial Infection Committee and the infection control unit

are the surveillance and prevention of nosomial infections (with a special focus on the surgical site infections in surgery wards), the control of the environment (Legionella, Aspergillus),

the prevention of the dissemination of multi-drug resistant bacteria (by the reinforcement of the hands hygiene and the control of antibiotic use) and staff training to the good practices of care

and the rules of asepsis.

N o s o c o m i a l in fec t ions - hea l th c a r e - r e l a t e d in fec t ions -

s u r v e i l l a n c e - p revent ion .

1. Introduction

E n I'espace d'une quinzaine d'annees, la lutte centre les infections nosocomiales a ere erigee au rang des priorites de sante publique

et constitue une veritable obligation non seulement dans les h6pitaux publics mais aussi dans les etablissements prives. Elle represente un element fondamental de la politique d'amelioration de la securite et de la qualite des soins et constitue un indicateur majeur du r~ferentiel pour I'accreditation des hepitaux. Depuis 1988, la lutte centre les infections nosocomiales s'est considerablement d6veloppee et structuree en France et est desormais une composante essentielle de la prise en charge des malades qui mobilise tous les professionnels de sante.

2. D6finition

Les infections nosocomiales sent des infections (bacteriennes, para- sitaires ou virales) acquises dans un 6tablissement de sante [16, 22, 26, 35]. Cette definition sous-entend que I'infection n'etait ni presente ni en cours d'incubation & I'admission du patient. Si I'etat infec{ieux du patient & I'admission n'est pas connu, I'infection est habituetlement consideree comme nosocomiale si elle survient apres un delai de 48 heures d'hospitalisation. Ce delai de 48 heures correspond & I'incubation de la plupart des infections aigu~s liees & une bacterie & crois- sance rapide. Ce delai est donc assez arbitraire et il ne dolt pas etre applique sans refiexion. Par exemple, un syndrome septique avec decharge bacterienne survenant dans les heures qui suivent une cholangiographie retrograde sera classe ,, nosocomial ,,./~, I'inverse, I'eloignement dans le temps n'exclut pas I'infection nosocomiale. Par exemple, il a ete montre qu'environ 40 o/0 des infections de site operatoire surviennent chez les patients operes apres leur sortie de I'hepital [29, 37]. Un delai de plusieurs annees a meme ere accepte

Revue Francophone des Laboratoires, novembre 2005, N ° 376 27

Dossier scientifique Hygiene et infections nosocomiales

dans certains cas (epid~mie de spondylodiscites & Mycobacterium xenopi apres chirurgie vertebrale) [5].

Les infections nosocomiales regroupent b, la fois les infections iatrogenes directement liees aux soins (infection urinaire chez un patient sonde, infection de catheter...) et les infections qui surviennent & I'hepital en dehors de tout acte medical (par exemple une epid~mie de grippe).

La ddinition des infections nosocomiales est souvent un sujet de debat voire de controverses entre cliniciens et hygienistes/epidemiologistes dont les approches ne sont pas totalement superposables : pour le clinicien, les crit¢res de definition d'une infection (nosocomiale ou non) doivent permettre d'identifier une maladie afin d'apporter un traitement adequat. Pour I'hygieniste/epidemiotogiste, I'objectif est de recenser de maniere reproductible, & I'aide de definitions simples et standar- disees, les infections pour en suivre leur evolution dans le temps et I'espace et pour pouvoir comparer ses r~sultats avec ceux d'autres services ou h6pitaux. C'est pourquoi, I'hygieniste ou I'epidemiologiste ale plus souvent recours, pour les enqu~tes, & des definitions consen- suelles d'infections nosocomiales [6, 16, 22].

Soulignons que les infections nosocomiales peuvent egalement concerner les professionnels de sante au cours de leur exercice : les infections nosocomiales les plus redoutees sont la tuberculose nosocomiale et les infections virales (h~patite C, hepatite B, Vl H) apres accidents exposant au sang ou aux liquides biologiques (cf article de F. L'Heriteau).

3. Modes de transmission

On distingue habituellement differents modes de transmission des infections nosocomiales :

- les infections d'origine ,< exogene ,, oQ le malade fait une infection partir d'un germe qui lui a ete transmis soit par manuportage (via

le personnel de soins ou, plus rarement, directement de patient patient), soit par des materiels ou instruments real desinfect~s, soit

par I'environnement hospitalier (eau, air, surface, alimentation ...). La majorite de ces infections sont evitables ;

- les infections endog%nes ou auto-infections of 3 le malade fait une infection & ses propres germes au d~cours d'une procedure invasive

de soins (sondage vesical, catheterisme .. . . ) ou en raison d'une fragi- lite particuliere.

Selon les modes de transmission, la prevention repose sur des mesures specifiques : hygiene des mains pour la transmission manuportge, bio- nettoyage pour la contamination environnementale, ou respect des procedures de soins ou antibioprophylaxie pour les infections endogenes.

4. Frequence

4.1. E n q u e t e na t iona le de p reva lence 2001

Les enqu#tes de prevalence dites ,, un jour donne ,~ permettent d'estimer la frequence actuelle des infections nosocomiales et d'en connaftre leurs grandes caracteristiques ~pidemiologiques. I 'enqu~te nationale realisee en 2001 a concerne 1 533 etablissements de sante (soit 78 O/o des ~tablissements frangais) e ta inclus 305 656 patients [32, 38, 39]. Parmi ces patients (&ge moyen de 61,5 ans, 55 O/o de femmes), 22 o/o etaient porteurs d'un catheter veineux peripherique, 2 1 % avaient eu une intervention chirurgicale darts le mois precedent, 9 °/o avaient ou avaient eu dans la semaine precedant I'enquete une sonde vesicale et 17 O/o avaient un traitement anti-infectieux le jour de I'enqu~te. Au total, la prevalence des patients ayant une infection nosocomiale etait de 6,9 o/o : 5,9 O/o des patients avaient ete contamines dans I'h6pital o~ ils etaient hospitalises le jour de renqu¢te et 1 o/o dans un autre h6pital. Cette prevalence est comparable a celle observee dans les autres pays europeens o~ elle oscille entre 6 O/o et 9 %. Compares aux resultats de l'enquete de prevalence de 1996, on constate une diminution de 13 % des infections nosocomiales acquises dans retablissement dans les h6pitaux universitaires et de 23 O/o dans les h6pitaux g~neraux [32]. Ces resultats doivent ~tre nean- moins interpret~s avec prudence car ces comparaisons ne prennent pas en compte ['ensemble des facteurs ayant une influence sur la frequence des infections nosocomiales (les ,, case-mix ,,). La repartition des infections nosocomiales montre que les infections urinaires, les infections pulmonaires, les infections de site operatoire, les septicemies nosocomiales et les infections sur catheter representent plus de 3/4 de I'ensemble des infections nosocomiales (figure 1). Les services les plus touches sont par ordre decroissant : la reanimation (prevalence de I'ordre de 30 O/o), la chirurgie (prevalence entre 7 o/o et 9 %) et

G~et - rn_ in fa¢ t in~ l AIJfr~.£

ORL, $1 Peau, t issus mo [

1 1 % Urinaire

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Catheter _ 3 %

Bacter i6

ISO 10 % Respirato i re 1 9 %

ISO : infection de site operatoke.

28 Revue Francophone des Laboratoires, novembre 2005, N ° 376

la medecine (prevalence entre 5 % et 7 %). ,/~ I'inverse, les services les moins touches sent les services de pediatrie generale et de psy- chiatrie. Enfin les infections nosocomiales sent aussi fr6quentes dans les services de moyen et long sejour qu'en court s6jour.

4.2. Enqu~te d ' inc idence et reseaux de survei l lance

Les enquetes d'incidence consistent & etudier de mani~re prospective tousles nouveaux cas d'infections. Elles permettent une mesure plus precise de la frequence des infections et d'en identifier les facteurs de risque. De nombreuses enquetes d'incidence sont coordonnees par les C-CLIN (Centres interregionaux de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales). Par exemple, en chirurgie, les donnees de surveillance des annees 1999-2000, colligees par les differents C-CLIN et analysees par le Reseau d'alerte d'investigation et de surveillance des infections nosocomiales (RAISIN), ont mentr~ que 2 % des interventions chirurgicales sont compliquees d'infections de site operatoire [37]. Ce taux global recouvre une tres grande hetero- gcneite : le risque est de 1% pour les interventions & faible risque chez des patients avec peu d'ant¢cedents medicaux et atteint pres de 16 % pour les interventions & haut risque chez des patients fragilises.

D'autres programmes nationaux de surveillance coordonnes par le RAISIN et correspondant a. des objectifs prioritaires ont egalement ete mis en place par les cinq C-CLIN. Ces programmes ont pour objectifs d'harmoniser la methodologie de surveillance et de disposer de donnees nationales, par exemple sur les bacteries multiresistantes aux antibiotiques, les accidents exposant au sang chez les soignants, les bacteriemies nosocomiales et les infections nosocomiales en reanimation. Chaque service qui participe aces reseaux peut ainsi se situer

par rapport & I'ensemble des autres services et rechercher la cause d'un taux trop ~lev&

5. Aspects microbiologiques

Lors de I'enqu6te nationale de prevalence de 2001, trois especes bacteriennes repr~sentaient & elles seules plus de la moitie des germes responsables d'infections nosocomiales : Escherichia coil (23 0/o), Staphylococcus aureus (20 %) et Pseudomonas aeruginosa (11 o/0). La repartition des differents germes en fonction du site infectieux est represent~e dans la figure 2. La prevalence des souches multiresistantes aux antibiotiques etait particulierement importante pour les Staphylococcus aureus (64 % des souches resistantes & la meticilline), les Pseudomonas aeruginosa (16,9 % de souches resistantes ou intermediaires & la ceftazidime), les Acinetobacter (58,3 % de souches resistantes ou intermediaires a la ceftazidime) et les Klebsiella pneumoniae (13,8 % de souches r~sistantes & la ceftazidime).

6. Facteurs de risque

De nombreuses etudes ont montre que les infections nosocomiales sent favoris~es par la situation medicale du patient, en particulier :

- son &ge et sa pathologie : les malades aux &ges extremes de Ia vie (prematures, nouveau-nes, personnes &gees), les patients immuno- deprim6s (leucop~nie, aplasie, cancer, greffes...), polytraumatises ou denutris sent particuli~rement r~ceptifs aux infections nesocomiales

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Infections respiratoires

0 ctions urinaires

Revue Francophone des Laboratoires, novembre 2005, N ° 376 2 9

Dossier scientifique Hygiene et infections nosocomiales

- certains traitements tels I'administration d'antibiotiques a large spectre (qui desequilibrent les flores commensales de barriere des patients et favorisent la selection des bacteries multiresistantes) ou d'immuno- suppresseurs ;

- la realisation d'actes invasifs tels le sondage vesical, le catheterisme peripherique ou central, la ventilation artificielle et les interventions chirurgicales. La duree de maintien des dispositifs invasifs augmente le risque d'infection nosocomiale.

L'etat du malade ou la severite des pathologies peuvent etre evalues avec differents indices : score ASA (en anesthesie), IGS (en reanimation), score McCabe ou score de Karnofsky en medecine [30, 36]. L'hygieniste utilise souvent ces indices de risque pour surveiller les infections nosocomiales dans des groupes homogenes de malades. En chirurgie, I'indice le plus utilise est le score NNIS qui permet de classer les patients en 4 categories de risque croissant pour I'infection de site operatoire. II est construit & partir de 3 autres indices (score ASA, duree d'intervention et classe de contamination).

7, Cons(~quences

7.1. Mor ta l i t e et m o r b i d i t e

Les infections nosocomiales augmentent la mortalite et la morbidite. Pendant tres Iongtemps, le nombre de deces imputable & l'infection nosocomiale a ete estime entre 10 000 et 12 000 par an. Ce chiffre, largement mis en avant par la presse et les medias, est en realite une estimation faite & partir de donnees americaines obtenues dans les

annees 1980 et transposees en France [25, 35]. Le nombre de deces reellement attribuable aux infections nosocomiales est difficile & determiner car celles-ci surviennent souvent sur des terrains fragilises ou des patients ayant une maladie sous-jacente engageant le pronostic vital & court terme. Par consequent, le nombre de deces directement imputable aux infections nosocomiales reste, aujourd'hui encore, une question debattue. Une etude prospective multicentrique (incluant 16 centres hospitaliers) coordonnee par le C-OLIN Paris Nord en 2001-2002 a montre que I'infection nosocomiale avait contribu6 de maniere certaine ou possible & 14,6 % des 1 945 deces de patients hospitalises incfus dans I'etude. Dans 3 % des deces, aucune autre cause de deces que I'infection nosocomiale n'etait retrouvee dans les 7 jours precedents. Si on extrapole ces derniers resultats & I'ensemble des 6tablissements de sante en France, on peut considerer qu'environ 4 000 deces seraient dus chaque annee & une infection nosocomiale [28]. Les pneumopathies nosocomiales et les bacteriemies/septicemies sent considerees comme les infections nosocomiales les plus souvent associees au deces (7 & 30 % pour tes pneumopathies et 16 o/0 & 35 % pour les bacteriemies).

7.2. CoOts e c o n o m i q u e s , soc iaux et p s y c h o l o g i q u e s

Le coet global des infections nosocomiales est estime & environ 760 millions d'euros par an dans les pays europeens [43]. Par com- paraison, le budget total des cliniques et des etablissement prives s'est eleve en 2000 & 7 millions d'euros. Les resultats des etudes medico- ¢conomiques des infections nosocomiales indiquent que le surcoet moyen par patient infecte varie de 1 500 euros & 40 000 euros selon la nature de I'infection, du type de germe et de la pathologie sous- jacente [4, 7, 42]. Ce surcoet est attribuable pour les 3/4 & I'augmentation de la duree de sejour (qui varie de 1 jour & plus de 3 semaines selon I'infection nosocomiale). La consommation d'antibiotiques represente environ 7 % du co~3t total.

Les infections 9. bacteries multiresistantes aux antibiotiques ont un coot egalement elev6 du fait de la prescription d'antibiotiques onereux & large spectre, de la duree de traitement souvent plus Iongue et

des mesures de prevention mises en place (isolement septique) pour prevenir leur transmission [42].

Les infections nosocomiales entrafnent un prejudice direct pour le patient et la societe (arret de travail, invalidite, sequelles...). Para- doxalement, alors que les differentes enquetes realisees semblent plutet indiquer que la frequence des infections nosocomiales diminue, le public pergoit, au contraire, une augmentation du risque, sans doute lie a une mediatisation excessive de certaines affaires.

8, Infections nosocomiales et risque medico-legal

Sur le plan juridique, le Conseil d'l~tat et la Cour de Cassation ont construit, en quelques annees, une jurisprudence qui permet aux victimes d'infections nosocomiates d'obtenir reparation du prejudice subi. Plusieurs arr¢ts (notamment I'arret de la Cour de Cassation du 29 juin 1999) et la Ioi du 4 mars 2002 ont retenu le principe de responsabilite de l'hepital en matiere d'infection nosocomiale. Des Iors qu'une infection est reconnue par les experts comme etant nosocomiale, celle-ci revele une faute dans << I'organisation et le fonctionne- ment du service hospitalier ,> : c'est la notion de << presomption de faute ,> dent I'etablissement ne peut s'exonerer qu'en appertant la preuve d'une ,, cause etrangere ,,. On volt donc apparaftre une obligation de resultat dans le domaine de la prevention. Le patient victime du prejudice peut choisir 2 voles de recours pour obtenir reparation : la vole juridictionnelle, souvent Iongue, ou le reglement du litige & I'amiable en saisissant une instance non juridictionnelle telle les Commissions regionales de conciliation et d'indemnisation dent la procedure est plus rapide (article L1142-5 & 8 et L 1142-12 & 21 du Code de la Sante publique). Si cet organisme conclut & I'existence d'une responsabilite, cet avis declenche un processus d'indemnisation de la victime soit par I'assureur soit par I'Office national d'indemnisation des accidents medicaux, des affections iatrogenes et des infections nosocomiales (ONIAM).

9. Les dispositifs de lutte contre les infections nosocomiales

Le dispositif de lutte centre les infections nosocomiales en France s'est

veritablement structure & partir de 1988 avec la creation des OLIN (Comite de lutte centre les infections nosocomiales) dans les hepitaux, renforcee & partir de 1992 par la creation du OTIN (Oomit6 technique national des infections nosocomiales) et des C-CLI N regionaux (Centre de coordination de lutte centre les infections nosocomiales). En 1995, la cellule ,, infections nosocomiales ,> rattachee & la Direction generale de la sante et & la Direction de I'hospitalisation et de I'organisation des soins (DHOS) a ete creee afin de coordonner le dispositif mis en place (figure 3). De 1998 & 2004, un budget specifique de 68 millions d'euros (dent la creation de 706 postes) a 6re consacre & I'hygiene hospitaliere.

Le CTIN cree en 1992 [1,8] est devenu le CTINILS en 2004 (Comite technique des infections nosocomiales et des infections liees aux soins) (arrete du 23 septembre 2004) [3]. Ce comite, compose d'une ving- taine de membres elus pour 4 ans, est rattache au Oonseil superieur d'hygiene publique de France. Ses missions sent de proposer au ministre de la Sante un programme national de prevention du risque infectieux, de promouvoir, avec I'lnstitut de veille sanitaire (InVS), un sys- teme national de surveillance des infections nosocomiates, d'assurer une expertise en matiere de prevention des risques infectieux, de coordonner et d'evaluer les actions des C-CLIN et de diffuser des

30 Revue Francophone des Laboratoires, novernbre 2005, N ° 376

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Cellule << Infections nosocomiales >>

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F-q C-- Correspondants hygiene m~dicaux et param~dicaux des services

S E R V I

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InVS : Institut de Veil le Sanitaire DRASS : Direction Regionale de I'Action Sanitaire et Sociale DGS/DH : Direction G6n6rale de la Sant6/Direction des

Med. T r a v : M6decine du Travai l H6pitaux DDASS : Direction D6partementale de l'Action Sanitaire et DSI : Direction des Soins Infirmiers Sociale CME : Commission M6dicale d'E~tablissement CHSCT : Commiss ion Hygi6ne et S6curit6 des Condit ions de

Travail DIM : Direction de I ' lnformation M6dicale CTIN : Comit6 Technique National des Infections

Nosocomiales Microbio : Laboratoire de Microbiologie C-CLIN : Centre de coordination des CLIN CLIN : Comit6 de Lutte contre les infections Nosocomiales


Hygiene et infections nosocomiales

recommandations (exemples : guide de bonnes pratiques de la desinfection, prevention des infections nosocomiales en reanimation, guide du bon usage des antibiotiques en milieu hospitalier...).

Les C-CLIN datent de 1992 (arrete du 3 aol3t 1992, circulaire du 19 avril 1995) [1,8]. II existe 5 C-CLIN regionaux (C-CLIN Paris-Nord (Paris), C-CLIN Ouest (Rennes), C-CLIN Sud-Ouest (Bordeaux), C-CLIN Est (Strasbourg), C-CLIN Sud-Est (Lyon)) dont les missions sont de coordonner les actions de lutte contre les infections nosocomiales des CLIN, d'organiser des etudes epidemiologiques multi- centriques sur les risques infectieux, d'assurer une assistance technique aux etablissements en cas d'epidemie, de tenir &jour un fichier documentaire et bibliographique et d'animer un reseau de responsables de CLIN et d'l~quipes operationnelles en hygiene hospitaliere (EOHH). Les C-CLIN travaillent en etroite liaison avec les DRASS (Directions regionales des affaires sanitaires et sociales) et le RAISIN.

Chaque h6pital, public ou prive, dolt avoir un CLIN. Sa composition et ses missions sont encadrees par de nombreux textes reglementaires successifs (decret du 6 mai 1988 abroge par le decret du 6 decembre 1999, circulaire du 13 octobre 1988 abrogee par la circulaire du 29 decembre 2000) [9, 18, 19]. Chaque CLIN est compose de 22 membres au maximum et de representants des usagers qui ont des voix consultatives. Le CLIN est une instance consultative de proposi- tions et de recommandations qui se reunit en instance pleniere au moins 3 fois par an. Ses missions sont d'elaborer, en concertation avec I'EOHH, un programme d'action visant & prevenir les infections nosocomiales, & formuler des recommandations techniques et de bonnes pratiques d'hygiene (technique de soins, tenue vestimentaire, equipe- ments, elimination des dechets, architecture, circulation des personnes, utilisation des antiseptiques, des desinfectants, des antibiotiques, eta), d'etablir un programme de formation des personnels, et d'evaluer perio- diquement les actions de prevention et de lutte contre I'infection nosocomiale. Le CLIN redige un rapport annuel d'activites qui est transmis par le representant legal de I'etablissement & la DDASS (Direction departementale des affaires sanitaires et sociales) et au C-CLIN.

Pour mettre en application la politique definie par le CLIN, des I~quipes op6rationnelles en hygiene hospitaliere ont ete definies & partir de 1995 [8, 9, 19]. Les EOHH associent, au minimum, un praticien (medecin ou pharmacien) en hygiene pour 800 lits et un personnel infirmier pour 400 lits. Uequipe peut etre completee par une secretaire, un technicien bio-hygieniste ou un technicien d'6tude clinique. Les effectifs constituant I'EOH H doivent avoir beneficie d'une formation specifique en hygiene hospitali¢re. Les EOHH travaillent en particulier avec des correspondants mddicaux et param~dicaux en hygiene hospitali~re identifies dans chaque service clinique [8, 9]. Les correspondants en hygiene hospitaliere facilitent la mise en oeuvre des actions de prevention et de surveillance des infections nosocomiales & travers leur participation A I'elaboration et la mise en place de recommandations techniques de bonnes pratiques d'hygiene, la diffusion des infor- mations, la surveillance (aide au recueil de donnees) et I'evaluation des pratiques (audit).

10. Prdvention des infections nosocomiales : bilan et perspectives

De maniere assez paradoxale, & I'epoque oQ I'infection nosocomiale est tant mediatisee, on ne connatt pas avec precision la proportion d'infections nosocomiates evitables. Des etudes historiques realisees dans les annees 70 aux #tats-Unis (Senic Project) rapportent des chiffres d'evitabilite de I'ordre de 30 % [24].

Depuis 1995, plusieurs programmes nationaux de prevention des infections nosocomiales se sont succede en France. Les objectifs de ce chapitre sont d'en rappeler les principaux resultats ainsi que de pre-

senter les priorites pour les annees & venir (2005-2008) telles qu'elles ont ete definies par la circutaire du 13 decembre 2004 [15].

1 0.1. R e n f o r c e m e n t des v ig i l ances et d e v e l o p p e m e n t d ' une d e m a r c h e qua l i te

10.1.1. Vigilance environnementale

La lutte contre les infections nosocomiales liees aux germes de I'environnement (par exemple la legionellose ou I'aspergillose nosocomiales) a ete consideree, ces 5 derni¢res annees, comme prioritaire.

En ce qui concerne la legionellose, de nombreux textes reglementaires ont precise les mesures & prendre pour eviter ou limiter la proliferation de cette bacterie dans les reseaux d'eau chaude sanitaire des etablissements (suppression des ballons de stockage, augmentation de la temperature de production, eradication des bras morts, purges regu- lieres...). I 'application de ces mesures s'est averee efficace non seulement pour reduire les taux de contamination des points d'usage mais aussi pour reduire I'incidence de la legionellose nosocomiale (figure 4). Le risque aspergillaire (qui est eleve en p6riode de travaux intra- hospitaliers pour les patients immunodeprimes) a ete debattu en 2000 au cours d'une conference de consensus & laquelle ont participe I'Agence nationale d'accreditation et d'evaluation en sante (devenue la Haute Autorite de Sante) et la Societe frangaise d'hygiene hospitaliere : elle a permis de faire le point sur les differentes mesures de prevention & mettre en place vis-&-vis des patients immunodeprimes.

10.1.2. Vigilance li~e aux dispositifs m~dicaux

,/k la suite de la contamination de patients lice & un defaut de procedure de sterilisation [5], le ministere de la Sante a mis en oeuvre des 1997 des mesures pour ameliorer la qualite des activites de sterilisation et de desinfection des dispositifs medicaux. Tout d'abord, la reglementation a ete renforcee et les activites de sterilisation ont toutes ete soumises & une procedure d'autorisation [2, 12, 21]. Un accompa- gnement financier sans precedent (51.7 millions d'euros en 2001 et 45 millions d'euros en 2002 pour les 6tablissements de la dotation globale) a ete mis en oeuvre pour remettre a. niveau les unites de sterilisation et prevenir la transmission de la maladie de Creutzfeldt- Jakob. Une reglementation contraignante a ete adoptee afin d'enca- drer les activites de desinfection manuelle des endoscopes [10, 14] et la prevention de la transmission des prions (et notamment du nouveau variant) ;dans le m~me domaine, I'Agence frangaise de securite sanitaire des produits de sante (AFSSAPS) a interdit, par mesure de precaution, la reutilisation des pinces & biopsies (decision du 18 juin 2001).

1 0.2. La surve i l l ance et le s i g n a l e m e n t des in fec t ions n o s o c o m i a l e s

I 'experience nord-americaine du ,, SENIC Project ,, a montre combien la surveillance 6tait une composante essentielle de la prevention des infections nosocomiales [24]. En France, le dispositif de surveillance des infections nosocomiales a considerablement evolu6 depuis une dizaine d'annees.

Au niveau national, a ete cree le RAISIN (Reseau d'alerte d'investigation et de surveillance des infections nosocomiales), structure rattachee & I'lnstitut de veille sanitaire qui coordonne les reseaux de surveillance des differents C-CLI N. Le developpement de syst~mes de surveillance des infections de site operatoire, considere comme prioritaire, a permis d'enregistrer des resultats encourageants : en effet, une reduction significative du taux d'infections a ere constatee au cours de ces dernieres annees, et plus particulierement chez les patients presen- tant un faible risque (score NNIS & 0), c'est-&-dire pour lesquels I'evolution du taux d'infection du site operatoire est liee & la qualite des

32 Revue Francophone des Laboratoires, novembre 2005, N ° 3'76

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2000 2001 2002

Ann~es

Nb de cas total ~ Nb de cas communautaires ~o~'-'+ Nb de cas nosocomiaux

pratiques d'hygiene (preparation cutanee de I'opere, organisation du bloc operatoire, suivi post-operatoire) [37]. Uobjectif du plan 2005- 2008 de lutte contre les infections nosocomiales [15] est de gene- raliser la surveillance des infections du site operatoire, de sorte que chaque secteur d'activites chirurgicales, ait organise, en 2008, la surveillance d'au moins une intervention cible.

Le signalement obligatoire des infections nosocomiales aux autorites sanitaires (DDASS, C-CLIN) a ere instaure par differents textes reglementaires, lois et decrets [11, 20, 31 ]. Ce signalement concerne les infections nosocomiales qui repondent & des criteres specifiques : infections nosocomiales ayant un caractere rare ou particulier (du fait de la nature de I'agent responsable, de son profil de resistance aux antibiotiques ou de la Iocalisation de I'infection), deces directement lie & une infection nosocomiale, infection suspecte d'etre causee par un agent present dans I'eau ou I'air (ex : legionellose ou aspergillose nosocomiales) ou maladie A declaration obligatoire suspecte d'etre nosocomiale. Ce signalement a pour objectif d'alerter les autorites sanitaires sur des evenements sentinelles (rares, graves ou emergents) afin qu'elles s'assurent de la realisation d'une investigation et de la mise en place de mesures correctives pour empecher la survenue de nouveaux cas. Au 2 septembre 2004, I'InVS recensait, pour la periode d'aoat 2001 &juin 2004, 1 880 signalements emanant de 569 etablissements et concernant 4 852 patients. Parmi ces signalements, 20 % correspondaient & des epidemies ou des cas groupes et 54 O/o ont conduit & des actions correctives.

Par ailleurs, les Commissions regionales de conciliation et d'indemnisation des accidents medicaux (CRCI) ont une obligation de signalement au directeur de I'Agence regionale de I'hospitalisation (ARH) dont releve 1'etablissement et & I'Office national d'indemnisation des accidents medicaux (ONIAM) de toute infection nosocomiale entraF nant un taux d'incapacite permanente superieur & 25 °/0 ou un d~ces. Cette obligation de signalement & I'ARH est egalement applicable & I'ONIAM Iorsque I'Office dolt indemniser des victimes d'infections nosocomiales & la suite d'une decision de justice.

1 0.3. La mat t r ise de la res i s tance des bac te r i es aux an t i b io t i ques

Les bacteries multiresistantes aux antibiotiques (BM R) sont impliquees dans 1/5 e des infections nosocomiales. Les 3/4 des B M R hospitalieres sont des staphylocoques dores resistants & la meticilline (SARM) et des enterobacteries secretrices de beta-lactamase b. spectre etendu (EBLSE) dont la diffusion epidemique est encore mal contrelee dans nos hepitaux [27]. La resistance des bacteries aux antibiotiques est plus frequente en France que dans d'autres pays europeens notamment les pays d'Europe du Nord (Danemark, Allemagne, Pays-Bas [40, 41 ]. En France en 2004, 32 0/o des staphylocoques dores etaient resistants & la meticilline [27]. La resistance bacterienne aux antibiotiques est favorisee & la fois par la pression de selection par les antibiotiques et par la transmission croisee.

La tres forte consommation d'antibiotiques en France (entraTnant une pression de selection importante) peut etre en partie expliquee par I'absence de strategie de prescription des antibiotiques [23]. Les cam- pagnes de sensibilisation aupres des medecins de ville sur le bon usage des antibiotiques ont abouti & une diminution de la consommation de 16 o/o. L'effort doit maintenant porter sur le bon usage des antibiotiques & I'hSpital qui, selon certains auteurs, serait inapproprie, dans pres de 20 O/o a 30 0/o des cas. C'est pourquoi, la circulaire n°,272 du 2 mai 2002 [13] preconisait la designation, au sein de chaque etablissement, d'un medecin referent en antibiotherapie afin d'ameliorer la prise en charge des patients infectes. L'objectif 2005-2008 est que tous les hSpitaux aient un Comite des medicaments anti-infectieux, des protocoles de bon usage des antibiotiques et disposent d'un suivi precis de la consommation des antibiotiques.

La maftrise de la diffusion des BMR repose aussi sur la prevention de la transmission manuportee de ces bacteries, en particulier du SARM et des EBLSE. Un plan de lutte visant & limiter la diffusion de ces bacteries a ete initie au debut des annees 1990 [17, 34] : il comprenait le renforoement des precautions contact, le depistage precoce de ces BMR (par des prelevements systematiques & I'admission des patients

Revue Francophone des Laboratoires, novembre 2005, N ° 3?6 33


dans les services a. haut risque de transmission tels les reanimations) et le renforcement de I'hygiene des mains. Assurement dans ce domaine, une veritable revolution culturelle a eu lieu ces dernieres annees avec I'implantation dans les h6pitaux des solutions hydroalcooliques comme methode de reference pour I'hygiene des mains (cf. article d'Emmanuelle Girou). Des resultats encourageants, meme s'ils sent encore insuffisants, ont dej& ete enregistres. En effet, dans les h6pitaux de court sejour de I'Assistance Publique-H6pitaux de Paris (AP-HP) qui ont mis en place un tel programme des 1993, la baisse du pourcentage de SARM chez S. aureus a ete de 1/4 en court sejour et de 1/2 en reanimation (figure 5). Les objectifs 2005-2008 sent ambitieux : chaque etablissement devra avoir une consommation d'au moins 20 mL/patient-jour de solutions hydroalcooliques et enregistrer une baisse d'au moins 25 % du taux de resistance des staphylocoques dores & la meticiIline.

10.4. R e s p e c t des b o n n e s p ra t i ques de so ins

Le respect des bonnes pratiques de soins et en particulier des regles d'asepsie, c'est-&-dire l'ensemble des mesures destinees A empecher tout apport exterieur de germes, represente un autre moyen de pre-

vention incontournable. En effet, beaucoup d'infections nosocomiales sent dues b. des gestes de soins invasifs (perfusion, sondage vesical, ventilation artificielle...). La premiere preoccupation est toujours de determiner si retat de sante du patient necessite de tels gestes de soin. II faut cemparer le risque d'infection encouru au benefice attendu de ces gestes, afin de ne pratiquer que les gestes indispensables A la sante du patient. Lorsqu'un dispositif invasif est en place, la necessite de son maintien dolt etre reevaluee quotidiennement.

Les soignants sent sensibilises A rapplication des regles d'asepsie au cours de leur formation initiale puis Iors de la formation continue. IIs disposent, par ailleurs, de protocoles leur permettant de les ap- pliquer selon une technique rigoureuse. Ces protocoles sent etablis A partir des guides de bonnes pratiques (par exemple les ,, 1 O0 recommandations pour la surveillance et la prevention des infections nosocomiales ,, reactualise en 1999) [16, 33]. Par ailleurs, de tres nombreuses recommandations ou guides ont ete recemment publies par les C-CLIN ou des societe savantes telles la Societe fran£aise d'hygi~ne hospitaliere (prevention des infections nosocomiales en reanimation [1995], isolement septique [1998], maftrise de la diffusion des BMR [1999]•..). Des conferences de consensus ont egalement abouti A des recommandations hierarchisees en fonction

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1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

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1. Taux de certaines infections post-operatoires cibles (choisies par secteurs d'activites). Le resultat sera exprime de maniere semi-quantitative par rapport & un taux de reference national.

2. Taux de staphylocoque dore resistant & la meticilline (classe par rapport & un taux de reference et exprime sous forme de tendance).

3. Consommation en volumes de solutions hydroalcooliques rapportee pour 1 000 jours d'hospitalisation.

4. Actions de lutte centre les infections nosocomiales exprimees sous forme d'un score composite•

5. Consommation d'antibiotiques rapportes pour 1000 jours d'hospitalisation.


de leur niveau de preuve (,, evidence based medicine ,>) concernant les procedures de soins les plus & risque (prevention de I'infection urinaire nosocomiale, preparation cutanee de l'opere, prevention de I'aspergillose) etc.

11. Suivi des actions de pr6vention des infections nosocomiales

,/k partir de 2005, sera mJs en place dans chaque etabl issement un tableau de bord des infections nosocomiales, veritable outil de mesure de I'hygiene & I'hepital. Ce tableau de bord comprend 5 indicateurs (de structures, de procedures et de resultats) reconnus pour leur capa- cite & refleter les efforts d'amelioration globale de la qualite (figure 6). II est en cours d'evaluation dans les 36 hepitaux part icipant au pro- jet C O M P A Q H (Coordination pour la mesure de la performance et I'amelioration de la qualite hospitaliere). Ce tableau de bord a pour objectifs d'inciter tous les etabl issements & mesurer leurs actions et leurs resultats dans le domaine de la prevention du risque infectieux. II vise aussi & permettre un suivi dans le temps et des comparaisons entre les etablissements. La creation de ce tableau de bord repond egalement & une demande de transparence de plus en plus soutenue de la part des usagers.

12. Conclusion

D epuis 1 6 ans, des moyens importants ont ete consacres & la surveillance et & la prevention des infections nosocomiales. Des

resultats positifs ont dej& ete observes : diminution de la prevalence des infections nosocomiales, de I'incidence des infections de site operatoire... Malgre tout, les usagers per?oivent au travers de la mediatisation d'episodes infectieux, une aggravation de la situation. Une nou- velle impulsion doit donc 6tre donnee & la lutte contre les infections nosocomiales : c'est robjectif du programme d'actions 2005-2008 qui s'articule autour de 5 axes :

- I'informatien au patient sur le risque infectieux li6 au soin, - le renforcement des structures special isees en hygiene, - I'amelioration des soins et des pratiques professionnelles, - roptimisation du recueil et de I'utilisation des donnees de surveillance et de signalement des infections nosocomiales, - la recherche sur les mecanismes et I ' impact des infections nosocomiales. Meme si le risque 0 n'existe pas en matiere d'infection nosocomiale, la reduction de la part evitable des infections nosocomiales est un element fondamental de la securite des soins. La maftrise des infections nosocomiales passe par une strategie globale associant surveillance, prevention, formation, information et evaluation.

R f rences [1] Arret6 du 3 aoOt 1992 relatif A I'organisation de la lutte eontre les infections nosocomiales. [2] ArrOte du 22 juin 2001 relatif aux bonnes pratiques de pharmacie hospitaliere. [3] Arrete du 23 septembre 2004 portant creation d'un comit6 technique des infections nosocomiales et des infections liees aux soins et modifiant I'arrOte du 3 aotSt 1992 relatif & I'organisation de la lutte centre les infections nosocomiales. [4] Astagneau P., Fleury L., Leroy S., Lucet J.C., Golliot E, Regnier B., BrLicker G., Cost of antimi- crobial treatment for nosocomial infections based on a frech prevalence survey, J. Hosp. Infect. 42 (1999) 303-312. [5] Astagneau P., Desplaces N., Vincent V., Chiche- portiche V., Botherel A., Maugat S., Lebascte K, Leonard P., Desenclos J., Grosset J., Ziza J., Brucker G., Mycobacterium xenopi spinal infections after disoovertebral surgery: investigation and scree- ning of a large outbreak, Lancet 358 (2001) 747-751. [6] Centre de coordination de lutte contre les infections nosocomiales Pari-Nord, Guide de definition des infections nosocomiales, t are edition, septembre 1995, 77 p. [7] Chaix-Couturier C., Durand-Zaleski I., Brun- Buisson C., Co~3t des infections nosocomiales, in : - Maffrise des infections nosocomiales de A & Z >>, Health and Co Eds, 2004, 224-228. [8] Circulaire n ° 95-17 du 19 avril 1995 relative & la lutte centre les infections nosocomiales dans tes etablissements de sante publics ou prives participant au service public. [9] Circulaire n ° 645 du 29 decembre 2000 relative & I'organisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans les etablissements de sante. [10] Circulaire n ° 138 du 14 mars 2001 relative aux precautions & observer Iors des soins en vue de reduire les risques de transmission d'agents transmissibles non conventionnels. [11] Circulaire n ° 383 du 30 juillet 2001 relative au signalement des infections nosocomiales et & I'information des patients en matiere d'infection nose- comiale clans les 6tablissements de sant&

[12] Circalaire n ° 91 du 13 fevrier 2002 relative & I'instruction des demandes d'autorisation pour exer- cer des activites au sein de la pharmacie ~. usage interieur (PUI). [13] Circulaire n ° 411 du 22 juiltet 2002 relative aux conditions d'instruction des demandes d'autorisation de pharmacies & usage interieur mentionnees & rarticle 85 de la Ioin ° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et & ]a qualite du sys- teme de sant& [14] Circulaire n ° 591 du 17 decembre 2003 relative aux modalites de traitement manuel pour la desinfection des endoscopes non autoclavables dana les lieux de soins. [I 5] Circulaire n ° 599 du 13 decembre 2004 rela- five & la raise en oeuvre du programme national de lutte contre les infections nosocomiates 2005/2008 dans lea etablissemente de sant& [16] Comite technique national des infections nosocomiales, ministere de I'Emploi et de la Solidarite, Secretariat d'etat & la sante et & I'action sociale. 100 recommandations pour la surveillance etla prevention des infections nosecomiales, 2 e 6ditian 1999. [17] Conseil Superieur d'Hygiene Publique de France, Ministere de I'Emploi et de la Solidadte, Comite technique national des infections noec- comiales, Societe fran?aise d'hygi~ne hospitaliere, Isolement septique : recommandations pour les etablissements de soins, 1998. [18] D~cret n ° 657 du 6 mai 1988 relatif e I'organisation de la surveillance et de la prevention des infections nosocomiales dans Ies 6tablissements d'hospitalisation publics et prives participant au service public (Abrog~). [19] D~cret n ° 1034 du 6 decembre 1999 relatif a I'organisation de la lutte eontre les infections nosocomiales dans lea etablissements de sante et modifiant le chapitre 1 er du titre 1 er du livre VII du Code de la Sant~. publique (deuxieme partie : Decrets en Conseil d'Etat). [20] Decret n ° 671 du 26 juillet 2001 relatif a la lutte centre les infections nosocomiales dans les etablissements de sant6 et modifiant le Code de la Sante publique (deuxieme partie : Decrets an Conseil d'l~tat). [21] Decret n ° 587 du 23 avril 2002 relatif au sys- teme permettant d'assurer la qualit6 de la sterilisation

des dispositifs medicaux darts les 6tablissements de sante et les syndicats interhospitaliers. [22] Garner J.S., Jarvis W.R., Emori T.G., Horan T.C., Hughes J.M, CDC definitions for nosocomiat infections, Am. J. Infect. Control 16 (1988) 128-140. [23] Guillemot D., Maugendre R, Chauvin C, Serrnet C., Consommation des antibiotiques en France, BEH 32-33 (2004) 144-147. [24] Haley R.W., Culver D.H., White J.W., Emori T.G., Hooton T.M., The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosooomial infections in US hospitals, Am. J. EpidemioL 121 (1985) 182-205. [25] Haley R.W., Culver D.H., White J.W., Morgan WM., Emori T.G., The nationwide nosocomial infection rate. A new need for vital statistics, Am, J. Epidemiol. 121 (1985) 159-167. [26] Horan T.C., Gaynes R.P., Martone W.J., Jarvis W.R., Emori T.G., CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992 : a modification of CDC defintions of surgical wound infections, Infect. Control. Hosp, Epidemiol. 13 (1992) 806-808. [27] Jadier V., Bacteries multiresistantes aux antibiotiques dans les hepitaux franqais : des premiers indicateurs au Reseau d'alerte d'lnvestigation et de surveillance des infections nosocomiales (Raisin), BEH, 82-83 [2004) 148-151. [28] Kaoutar B., Joly C., L'Heriteau, Barbut E, Robert J., Denis M., Espinasse F., Merrer J., Dolt C., Costa Y., Daumal E, Blanchard H.S, Eveillard M, Botherel A.H., Brecker G., Astagneau P,., French Hospital Mortality study group. Nosocomial infections and hospital mortality : a multicentre epi ~ demiological study, J. Hos. Infect. 58 (2004) 268- 275.

[29] Lecuona M., Torres-Lana A, Delgado-Roddguez M., Uorca J., Sierra A., Risk factors for surgical site infections diagnosed after hospital discarge, J. Hosp. Infect. 39 (1998) 71-74. [30] Legall J.R., Loirat P., Alperovitch A. Glaser P., Granthil C., Mathieu D., Mercier P., Thomas R., Villers D, A simplified acute physiologic score for ICU patients, Cdt. Care Med. 12 (1984) 9"75-9?7. [31] Loi n ° 535 du 1 ~r juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrele de la securite sanitaire des produits destines & I'homme.



[32] Maugat S., Carbonne A., Astagneau P., Signi- ficant reduction of nosocomial infections : stratified analysis of prevalence national studies performed in 1996 and 2001 in French north interegion, Pathol. Biol. 51 (2003) 483-489.

[33] Minist~re de I'Emploi et de la Solidarit6, Secr6- tariat d'6tat & la sante, Conseil sup6rieur d'hygiene publique de France, Comite technique national des infections nosocomiale, Desinfection des dispositifs m6dicaux : guide de bonnes pratiques, 1998 133 p.

[34] Minist6re de I'Emptoi et de la Solidarite, Secre- tariat d'6tat & la Sant~ et & I'Action sociale, Comit6 technique national des infections nosocomiales, Maftrise de la diffusion des bact6ries multiresistantes aux antibiotiques : recommandations pour les etablissements de sant6, 1999, 50 p.

[35] Ministere des Solidarit6s, de la Sante et de la Famille, Dossier de presse ~ Les infections nosoco-

mimes ,,, novembre 2004 (http:l/www.sante.gouv.frl htmlactu/nosoco/). [36] Owens W.D., Felts J.A., Spitzagel E.L., ASA phy- sical status classifications : a study of consistency of rating, J. Anest. 49 (1978) 239-243.

[37] R6seau d'alerte, d'investigation et de surveillance des infections nosocomiales, Comit6 technique national des infections nosocomiales, Surveillance des infections de site op6ratoire en France en 1999 et 2000, f6vrier 2003.

[38] R6seau d'alerte, d'investigation et de surveillance des infections nosocomiales, Comite technique national des infections nosocomiales, Enqu6te de prevalence nationale 2001 : resultats nationaux, octobre 2008, 84 p.

[89] The French prevalence survey study group, Prevalence of nosocomial infections in France : results of the nationwide survey in 1996, J. Hosp. Infect. 46 (2000) 186-193.

[40] Trystram D., Varion E., Pean Y., Grundmann H., Gutmann L, Jarlier V., Aubry-Damon H., Reseau euro- peen de surveillance de la resistance bact6rienne aux antibiotiques (EARSS) : r~sultats 2002, place de la France, BEH 32-33 (2004) 142-144.

[41] Voss A., Milatovic D., Wallrauch-Scharz C., Rosdalh V.T., Braveny I., Methicillin resistant Staphylococcus aureus in Europe, Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 13 (1994) 50-55.

[42] Wakefield D.S., Helms C.M., Massanari R.M., Mori M., Pfaller M., Cost of nosocomial infection : relative contributions of laboratory, antibiotic and per diem costs in serious Staphylococcus aureus infections, Am. J. Infect. Control 16 (1988) 185-192.

[43] Worning A.M., Strategies de reduction des infections nosocomiales : un modele pour le deve- Ioppement de la qualite, in : - #tudes politiques de sant6 ~, Paris, OCDE (1994) 9-25.

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Documents

Les Infections Nosocomiales De L'Adulte En 2005 : Bilan Et Perspectives