Rapport Annuel d’Activité du Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales … · - Organisation de la lutte contre les infections nosocomiales - Traitement des endoscopes

- Polyclinique de Blois – Bilan CLIN 2010 - - 1/11 -

La Chaussée St Victor, le 5 Mai 2011

Rapport Annuel d’Activité du Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN)

- Année 2010-

Composition et Membres internes du CLIN pour l’année 2010 : Docteur BOSGIRAUD F. – Chirurgien viscéral Docteur BOSGIRAUD V. – Anesthésiste Docteur CABROL – Chirurgien orthopédiste Président du CLIN Madame CHEVEREAU – IDE Hygiéniste Docteur GOURDET – Pharmacien biologiste – Laboratoire d’analyses médicales Madame MANTRAND – Pharmacien Madame MEUNIER-RIVIERRE – Responsable Formation et Education Thérapeutique Monsieur NORMAND – Directeur des soins infirmiers Docteur ODEYER – Médecin du travail Polyclinique de Blois Docteur MALLANT - Médecin du travail Polyclinique de Blois Madame RAFFIN-PEYLOZ - Attachée de direction Madame RENARD - Pharmacien Madame ROUSSEAU - Pharmacien Docteur SEYS – Cancérologue

Inter CLIN Docteur BIGUIER – Maison de retraite Claude de France - Chailles Docteur LAMBERT-LEDAIN – Clinique Claude de France – Blois Représentants des Cliniques : La Borde, La Chesnaie, Saumery : Docteur COUTURIER Madame FAURE Madame LOPEZ Docteur MAUPU Monsieur PELTIER Monsieur SUBES Docteur BOUNIOUX – Clinique des Pins Lamotte Beuvron

Invités Correspondants en Hygiène

Représentants des usagers : Monsieur DEROITE – Représentant des usagers ADMR Docteur LE MAUFF – Ligue contre le cancer

Destinataires et Diffusion : C CLIN Ouest, RHC Tours, ARS Site internet / intranet Dr BURGOT, Dr RODRIGUE, Y. SAUMET, Dr LAPLAIGE, Président CME Membres du CLIN, CHSCT, Qualité Cadres de soins

1, rue Robert Debré - 41260 La Chaussée St Victor Tél. : 02 54 90 91 92 - Fax : 02 54 90 91 91

[email protected]


Nombre de réunions 6 réunions du CLIN ont eu lieu au cours de l’année 2010 dans les locaux de la Polyclinique de Blois (25 janvier 2010, 15 mars 2010, 3 mai 2010, 5 juillet 2010, 20 septembre 2010, 8 novembre 2010) avec pour chaque réunion l’envoi d’un ordre du jour et la rédaction d’un compte-rendu diffusé aux participants, à la direction et communiqués via l’intranet. Etablissement d’un compte rendu annuel fixant les objectifs pour l’année à venir avec bilan de l’année écoulée. Réunions hors réunions du CLIN

� 26 janvier 2010 : Travaux d’extension des soins externes � 4 réunions de travaux avec les correspondants hygiène � 21 avril 2010 : Préparation à la journée nationale d’hygiène des mains � 11 juin 2010 : Désinfection du matériel d’endoscopie � 25 juin 2010 : Précaution d’hygiène lors du brancardage � 18 octobre 2010 : Revue mortalité/morbidité infectieux � 30 novembre 2010 : AES au bloc opératoire

Mouvement au cours de l’année 2010 Départ de Madame ROUSSEAU, Pharmacienne remplacée par Madame RENARD Départ du Docteur ODEYER, Médecin du travail, remplacé par le Docteur MALLANT Départ du Docteur LAMBERT-LEDAIN, Clinique Claude de France, remplacée par Dr Gilles DOLIGE Composition de l’Equipe Opérationnelle d’Hygiène (EOH) : ¤ Docteur Eric CABROL, Chirurgien ¤ Madame Valérie CHEVEREAU, IDE Hygiéniste ¤ Madame Jocelyne COURTAULT, Secrétaire Qualité ¤ Madame Anne MANTRAND, Pharmacien 1. PROCEDURES ACTUALISEES OU CREEES

a) Actualisation et création de procédures d’hygiène

BO : BO 4.1Chutes d’instruments stériles ou du transplant lors d’intervention version 1 13/10/10 BO 4.4 Radioprotection au bloc version 4 03/08/10 BO 4.6 Le compte des compresses au bloc opératoire, des champs abdominaux et des instruments (noisettes, bull dog, aiguilles, lames) version 10 06/05/10 BO 5.0 Coloscopie simple sans anesthésie version 2 30/11/10 DE : DE 1.0 Les filières de déchets version 5 06/01/10 DIA : DIA 5.1 Désinfection de la douche en dialyse version 1 12/01/10


HD : HD 5.5 Désinfection manuelle du fibroscope pour intubation sélective version 2 10/01/10 HD 5.6 Contrôle microbiologique d’eau des laves endoscopes ETD 3 version 3 03/06/10 HD 5.10 Envoi endoscope digestive ou urinaire par chronopost pour intervention en atelier chez Olympus version 4 30/11/10 HD 5.11 Demande d’intervention sur laveur endoscope ETD 3 de chez Olympus (bloc opératoire, soins externes) version 2 30/11/10 HD 5.14 Procédure d’utilisation de l’endoscope bronchique Pentax version 1 15/01/10 HD 5.16 Procédure dégradée de traitement manuel des endoscopes bronchiques en dehors des heures d’ouverture du service d’hospitalisation de jour version 1 08/01/10 HD 7.2 Validation du bionettoyage d’une chambre après départ du patient version 2 12/05/10 HD 7.3 Validation du bionettoyage d’une chambre après levée d’isolement version 1 12/05/10 MATER : MATER 3.2 Infection à cytomegalovirus pendant la grossesse version 1 26/10/10 SI : SI 2.10 Antibiothérapie curative probabiliste version 1 31/08/10 SI 2.11 Antibioprophylaxie en chirurgie version 5 10/11/10 SI 2.12 Préparation pré-opératoire (exclus les urgences) version 4 26/04/10 STE : STE 8.0 Bionettoyage en stérilisation version 2 06/01/10 b) Fiches techniques actualisées ou créées

Aucune 2. ACTIVITE DE FORMATION

34 personnes ont bénéficié d’une formation en hygiène : - Médecin / Pharmacien 1 personne 38 H - IDE / Cadres 25 personnes 372.5 H - Autres (ESH, ASD, Brancardiers) 8 personnes 84 H Soit 494.5 heures de formation Thèmes des formations :

- Prévention du risque infectieux du brancardage - Groupe de travail Check-list - Groupe de travail surveillance - Groupe de travail RMM / Infectieux - Indicateur SARM - Infections virales dans les établissements de Santé - Le correspondant en hygiène et la prévention des infections associées aux soins - L’IDE et la maîtrise des infections associées aux soins - Observatoire, mortalité hospitalière - Organisation de la lutte contre les infections associées aux soins - Organisation de la lutte contre les infections nosocomiales - Traitement des endoscopes et prévention des risques associées à l’endoscopie


Formation des correspondants hygiène au cours de l’année 2010 : 8 ont bénéficié de la formation de base et 15 du perfectionnement. Journée Nationale du 5 Mai 2010 « Missions mains propres » :

- Entretien auprès de 53 patients - Autoévaluation de la friction au SHA - Distribution de flacons de SHA en dialyse et en maternité - Communication presse locale - Quizz de connaissance auprès des professionnels

3. ACTIVITE DES CORRESPONDANTS EN HYGIENE

Correspondants Hygiènes : 27 personnes représentants l’ensemble des services de la Polyclinique : 4 réunions au cours de l’année, organisées et animées par l’infirmière hygiéniste. Thèmes abordés :

- Préparation de l’opéré - Utilisation des antiseptiques - Chambre veineuse implantable - Hygiène des mains - Sondage urinaire - Cathéters veineux périphériques - Restitution du bilan d’activité et des projets de l’EOH au personnel (cf annexe 1)

4. ACTIVITE DE SURVEILLANCE

1) Surveillance des Bactéries Multi-Résistantes :

Au cours de l’année, analyse par l’intermédiaire du listing mensuel de relevé des infections à la Polyclinique des bactéries multi-résistantes (Staphylocoques résistants à la Méthicilline, Bactéries productrices de béta-lactamases, Entérocoques Résistants à la Vancomycine et Entérobactéries productrices de Carbapénèmase). Participation au groupe de travail Relais d’Hygiène du Centre (RHC) de Tours sur l’indicateur SARM et sur la Surveillance des entérobactéries productrices de carbapénèmases.


BMR ET SARM – ANNEE 2010 Le nombre de patients porteurs de Bactéries Multi-Résistantes accueillis dans notre établissement est stable depuis 2007. Les secteurs d'oncologie et de néphrologie sont principalement touchés, du fait qu'ils prennent en charge des patients chroniques (hospitalisations multiples), souvent immuno-déprimés et donc très souvent traités par antibiotiques. Le secteur d'urologie voit apparaître une recrudescence des entérobactéries multi-résistantes : le territoire français n'échappe pas à l'émergence des bactéries productrices de bétalactamase (BLSE), auxquelles viennent s'ajouter depuis peu les bactéries productrices de céphalosporinase (EPC) retrouvées principalement dans les régions indiennes et qui restreignent grandement le choix thérapeutique. N'oublions pas pour autant les Staphylocoques Auréus Résistant à la Méticilline (SARM) qui viennent souvent compliquer les suites de gestes invasifs.

NOMBRE DE PORTEURS DE BMR ACCUEILLIS

DANS NOS SERVICES ANNEE 201066 patients

27

179

13

05

1015202530

1er trim. 2nd trim. 3ème trim. 4ème trim.

PORTEURS DE SARMANNEE 201024 porteurs

(les porteurs ne sont comptés qu'une seule fois pour toute l'année)

8

8

35

0

5

10

15

20

25

30

4ème trim.

3ème trim.

2nd trim.

1er trim.

RE PARTITION DES PORTEURS DE BMR SELON LES SPECIALITES

66 porteurs

15%

12%

6%

2%

26%

37%

2%

ONCOLOGIE

NEPHRO/DIALYSE

CHIR. URO.

CHIR. ORTHO

CHIR. VASCUL.

CHIR. VISCERALE

PNEUMOLOGIE

REPARTITION DES BMR PAR TYPE DE GERME

36%

13%21%

10%

9%10%

1%SARM

AUTRES STAPH.

E. COLI BLSE

ENTEROBACTERS

AUTRESENTEROBACTERIES

PSEUDOMONASAERUGINOSA

ERV

40 % D'ENTEROBACTERIES

REPARTITION DES BMR SELON LES SITES INFECTES

35%

22%12%

10%

8%

9%4% Site urinaire

Bactériémies

ISO

Plaies chroniques

KT Dialyse

Chambre implantable

Autres


Nous devons nous rappeler quotidiennement que la maîtrise de la diffusion de ces germes passe par l'hygiène des mains (transmission manuportée très importante), par la mise en place de précautions complémentaires aux précautions standard (mesure d'isolement), ainsi que par la maîtrise de l'antibiothérapie. 2) Consommation des solutions hydro alcooliques (SHA) Nous suivons trimestriellement notre consommation, suivant les commandes, par unités fonctionnelles. Une rétro information avec indicateur de qualité est systématiquement faite aux services concernés. Diffusion d’un tableau annuel récapitulatif. Pour l'année 2010, la pharmacie a délivré 1810 litres de Stérillium :

� Diminution de 8% par rapport à 2009 (peut être expliqué par une sur consommation en 2009, année de la Grippe A)

Attention : un nouveau mode de calcul sur les objectifs imposés par le Ministère va s'effectuer en 2011. Bien entendu, valeurs revues à la hausse

Services 1er

trimestre

taux objectif

personnalisé réalisé*

2nd trimestre

taux objectif

personnalisé réalisé *

3ème trimestre

taux objectif


4ème trimestre

taux objectif


moyenne annuelle

consommation 2010

objectif personnalisé fixé par le

CLIN

moyenne annuelle

consommation 2009

CHIR. 2A 14,87 55% 13,53 50% 13,58 50% 14,00 52% 13,99 27 17,87 CHIR. 2B 16,89 63% 13,46 50% 13,03 48% 13,41 50% 14,19 27 14,26

CHIR. 3A 15,90 59% 6,58 24% 46,30 171% 17,28 64% 21,51 27 11,22

CHIR. 3B 25,50 94% 16,75 62% 14,08 52% 11,88 44% 17,05 27 17,11

MED. 4A 21,87 104% 24,05 115% 37,11 176% 25,89 123% 27,23 21 23,69

MED. 4B 13,36 64% 14,31 68% 14,09 67% 15,56 74% 14,33 21 18,53 U.S.C. 27,86 38% 35,31 48% 27,95 38% 40,64 56% 32,94 73 42,28

MATERNITE 22,08 92% 23,52 98% 16,22 68% 18,4 77% 20,05 24 28,61 HOSPI.

DE JOUR 6,69 37% 6,76 38% 6,05 34% 19,49 108% 9,74 18 5,40

ENDO. URINAIRE 12

ENDO. BRONCHIQUE

4,47 37% 6,18 52% 10,02 83% 5,84 49% 6,63 12

7,21

DIALYSE 10,74 60% 8,65 48% 7,84 44% 11,88 66% 9,6 18 10,77

CERISAIE 6,58 37% 5,02 28% 6,35 35% 4,11 23% 5,51 18 7,82

SOINS EXTERNES 2,55 43% 3,27 55% 2,97 49% 7,36 123% 4,03 6 2,67

BLOC

OPERATOIRE

31,33 87% 31,71 88% 31,29 87% 29,35 82% 30,92 36 32,90

SSPI 6,79 28% 7,87 33% 7,44 31% 10,59 44% 8,17 24 7,64


3) Prescriptions d’antibiotiques

Notre logiciel de prescription informatisé (Actipidos) ne permet pas la limite dans le temps des durées de prescription. Le praticien reste libre. Nous incitons les praticiens à renseigner en note l’indication de l’antibiothérapie et l’éventuel caractère nosocomial. Nous avons réactualisé notre procédure d’antibioprophylaxie en chirurgie et créé une procédure d’antibiothérapie curative probabiliste pour les principales pathologies infectieuses couramment rencontrées. Nous suivons également en Dose Délivrée Journalière (DDJ) / 1000 journées d’hospitalisation, notre consommation d’antibiotiques : 2006: 173 2007: 205 2008: 250 2009: 233 2010: 237

4) Enquêtes ISO

1,80%

0,70%

0,90%0,80%

3,20%

2%1,90%

1,30%

1,00%

3,10%3,20%

1,60%

1,71%

0,00%

0,50%

1,00%

1,50%

2,00%

2,50%

3,00%

3,50%

5 ca

s/27

2

2 ca

s/27

9

2 ca

s/22

9

2 ca

s/25

5

7 ca

s/22

2

6 ca

s/27

3

9 ca

s/47

8

6 ca

s/46

3

3 ca

s/30

5

17 c

as/5

50

14 c

as/4

37

17ca

s/10

39

10ca

s/58

2

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010


5) Bactériémies Nous sommes inscrits à la surveillance régionale des bactériémies :

� Incidence des bactériémies nosocomiales acquises en hospitalisation complète et incomplète pour 1000 JH = 2,07

(1,62 en 2009, 2,22 en 2008) Taux régional en 2010 : 0,7

� Incidence des bactériémies nosocomiales à porte d’entrée Dispositif Intravasculaire pour 1000 JH = 0,41

(0,26 en 2009) Taux régional en 2010 : 0,07

� Sur chambres implantables 0,17 (0,17 en 2009)

Taux régional : 0,04

Ces relevés sont effectués sur la base des prélèvements bactériologiques (Laboratoire de Bactériologie – Dr Thomas GOURDET) et sont adressés au Relais d’Hygiène du Centre (RHC) à Tours. La présence de nombreux patients immunodéprimés (dialyse et cancérologie) peut expliquer en partie ces scores par rapport aux scores régionaux.

6) Infections sur prothèses articulaires Ces infections sont détectées au cours de l’année par le relevé des ponctions et reprise de prothèse de hanche et genou. Un bilan annuel est réalisé et adressé aux chirurgiens orthopédistes et à l’EOH. Seules les infections nosocomiales (infections déclarées de moins d’un an après la pose) sont comptabilisées dans le tableau ci-dessous.

Infections Nosocomiales sur Prothèses Articulaires :

2010

5 cas/439 1.10%

2009

11 cas/374 2,9%

2008

6 cas/404 1.50%

2007

7 cas/376 1.90 %

2006

6 cas/416 1.45%

2005

7 cas/324 2.10%

2004

9 cas/389 2.30%

2003

6 cas/374 2.60%

2002

7 cas/251 2.80%

2001

2 cas/256 0.80%

2000

2 cas/235 0.80%

1999

2 cas/180 1.10%

1998

5 cas/195 2.50%


- Réactualisation des statistiques pour 2008 avec un cas nosocomial signalé en 2010 et réactualisation pour 2009 avec 3 cas nosocomiaux en 2010. - 2 infections communautaires déclarées en 2010, prothèses posées en 1999 et en 2003, dont l’une dans un autre établissement. - Visite les représentants et dirigeants du CRIOGO (Centre de Référence des Infections Ostéo-Articulaire de Grand Ouest) – Professeur BESNARD et Professeur ROSSET dont nous dépendons concernant les infections ostéo-articulaires : Présentation de la conduite à tenir devant une infection sur prothèse articulaire et présentation des aspects techniques et pratiques de correspondance entre la Polyclinique de Blois et le CHU de Tours.

7) Accidents d’exposition au sang 18 déclarations en 2010 :

� 8 au bloc opératoire � 4 en dialyse � 4 en chirurgie � 2 en médecine

Concernant 17 IDE et 1 ASD 5 blessures au cours des interventions chirurgicales. Une enquête a été réalisée par les cadres du bloc et l’équipe d’EOH avec diffusion d’un courrier aux chirurgiens et modifications de certaines pratiques à risque notamment lors de la fermeture de paroi. Renforcement des précautions : double gantage et lunettes obligatoires. 5. ACTION DE COOPERATION INTER HOSPITALIERE

a) Présence aux réunions du CLIN : - Clinique Claude de France – Clinique SSR (SSR polyvalent et diététique) - Blois - Maison de Retraite Claude de France – Chailles - Inter Clin Psychiatrie (La Borde, La Chesnaie, Saumery) - Clinique des Pins – Lamotte Beuvron b) Participation aux travaux du RHC à Tours avec présence aux réunions de notre Infirmière Hygiéniste (Enquête ISO, SARM, Précautions Standard etc…).


Calendrier des actions 2010 du RHC suivies par le CLIN Polyclinique de Blois 6. CONTROLE ET AUDITS

Audits 2010 : EOH

DATES SUJETS 12 janvier

Surveillances 2010

30 mars Observatoire de la mortalité hospitalière liée aux

infections nosocomiales : retour d'expériences, signalement, RMM

20 avril Groupe de travail "indicateur SARM"

Groupe de travail "Check list" 11 mai

Groupe de travail "RMM"

22 juin

Formation : infections virales en établissement de santé

21 septembre

Analyse des résultats de la surveillance Bactériémie 2010

23 novembre

Groupe de travail "check list"

7 décembre

Plan d'alerte en cas de détection d'un phénomène infectieux émergent à haut risque épidémique –

Bilan 2010 / Projets 2011

Thème Intitulé Période

Pose de aiguille de Huber Janvier

Cathéter périphérique Mars Hygiène

Hygiène des mains du 15/11/2010 au 30/11/2010

Soins Préparation de l'opéré 6 au 10/12/2010

Déchets Evaluation du tri des déchets 04/2010 07/2010 11/2010

Evaluation pré désinfection 08/11/2010

Réception du matériel de lavage 15/11/2010

Conditionnement des instruments stérilisés 22/11/2010 Stérilisation

Libération d'une charge 11/01/2011

(cf annexe 2)


7. BESOIN D’ASSISTANCE TECHNIQUE EXTERIEURE

Un signalement externe : 1 cas de méningite à méningocoque communautaire (Patient d’Hémodialyse en Maison de retraite). Récapitulatif des Scores : ICALIN, ICSHA, SURVISO, ICATB, SCORE AGREGE, SARM

Le choix d’une surveillance des I.S.O en enquête ciblée (5 spécialités recommandées par les tutelles) diminue notre indicateur SURVISO à 5/9. Ce taux a des répercussions non négligeables sur notre score agrégé (de 98,4 à 94,15) OBJECTIFS ET PROJETS POUR L’ANNEE 2011 ¤ Projets de l’EOH (voir en annexe 1) ¤ Participation à la journée nationale « Hygiène des mains » le 4 mai 2011. ¤ Plan d’audits établi à respecter (cf annexe 3) ¤ Enquêtes et surveillances annuelles à reconduire : ISO, BACTERIEMIES, AES. Pour l’enquête ISO : Agrémenter les revues de morbidité / mortalité pour les cas d’infections profondes (Urologie, Orthopédie, Ophtalmologie, Chirurgie plastique et reconstruction). ¤ Information et avis du CLIN sur les travaux. Nous devons maintenir notre vigilance dans le domaine de la prévention des infections nosocomiales en répondant aux obligations légales et en nous adaptant à l’évolution des technologies et aux données épidémiologiques.

Docteur CABROL Président du CLIN


ANNEXE 1 : Plan d’actions de l’EOH diffusé au personnel et aux correspondants hygiène (Mars 2011)


ANNEXE 2 : Extraits de résultats d’audits

RESTITUTION : POSE D’AIGUILLE DE HUBER SUR CHAMBRE A CATHETER VEINEUX IMPLANTABLE

Personnels audités : 7 IDE (2 en Médecine 4A ; 5 à la Cerisaie) Observations : 10 dont 2 en Médecine et 8 à la Cerisaie Bonnes pratiques respectées

ACTIONS A MENER : RAPPELS A FAIRE AUX EQUIPES LORS DE LA RESTITUTION + DIFFUSION INTRANET Semaine 3 - 2010

� Port de la surblouse pour les IDE du secteur d’hospitalisation : la tenue propre le matin est utilisée toute la journée pour différents soins (pansements septiques, aide à la toilette..)

� Respect du séchage de l’antiseptique alcoolique = 30 secondes à rappeler. � 1 masque = 1 soin à rappeler ; dans chaque set � Le rinçage de la détersion est suivi d’un séchage avec compresses stériles avant

l’application de l’antiseptique ; sinon dilution. � 2 applications d’antiseptique alcoolique doivent être effectuées en 2 temps distincts, avec

changement de compresses.

RESTITUTION : HYGIENE DES MAINS Personnels audités : 144 Secteurs d’activés : 15 services Observations d’hygiène des mains : 364 Observations de la friction chirurgicales des mains : 18

� Taux de non-conformité à l’opportunité et l’observance d’hygiène des mains : 32%

18 observations de désinfection chirurgicale par friction = 100 conformes

� PRINCIPALES NON CONFORMITES A L’HYGIENE DES MAINS Augmentation du taux de professionnels en non conformité au pré-requis à l’hygiène des mains (port de bijoux, manches longues) : 13.88% des professionnels audités cette année, 5.88 % l’année dernière !! Contact avec la peau saine banalisé, sous-estimé comme possible transmission de germes. Retrouvé dans tous les services audités. 2 poses de cathéters périphériques et 1 pose de sonde urinaire sans désinfection des mains. Manipulation des voies veineuses sans désinfection des mains. Absence d’hygiène des mains après manipulation de linge sale. Pas d’hygiène des mains effectuée après retrait de gants

ACTIONS A MENER : Le port de bijoux aux mains et poignets : « Tolérance = O » Recommandation du Ministère et interdiction soutenue par la Direction. L’hygiène des mains nécessaire après retrait de gants : effet de macération et contamination des mains lors du retrait. L’obligation d’une désinfection des mains avant pose et manipulation d’une voie d’abord (veineuse, artérielle, rachidienne, périphérique ou centrale) ⇒ SHA. La nécessité de ne pas occulter le risque de transmission de germes par contact peau saine : les germes ne se voient pas à l’œil nu ; l’usager attend de nous une hygiène des mains qui le protège des risques de transmission.


RESTITUTION : PREPARATION DE L’OPERE Personnes interrogées : 38 patients (dont 24 préparations opératoires suivies) Secteurs d’activés : Entrée du bloc opératoire, salle d’opération

ACTIONS A MENER : Sensibiliser le personnel dans les services d’hospitalisation sur le remplissage de l’imprimé IC 298 en indiquant :

� l’heure de la dépilation � l’heure de la douche du matin

Donner au patient le dépliant systématiquement sur l’information de la toilette pré-opératoire

RESTITUTION : EVALUATION DU TRI DES DECHETS Observations : DASRI / Ordures ménagères Sur les DASRI : 5 % d’erreur de tri. Sur les déchets ménagers : 6 % d’erreur de tri. Année 2010 vs Année 2009 ? 79 tonnes en 2010 contre 83 tonnes en 2009, avec une activité équivalente. On peut donc dire que les équipes ont encore amélioré leur pratique vers un meilleur respect du tri. Stérilisation :

RESTITUTION : EVALUATION PRE-DESINFECTION Service audité : Bloc opératoire ACTIONS A MENER : Une maintenance sur la centrale de dilution Une maintenance sur l’aspirateur pour vidanger les bacs et/ou pas d’aspirateur de réserve en cas de panne Noter les 20 minutes du temps de pré-désinfection sur la procédure Citer dans la procédure STE 1.2 l’imprimé IC 400 en cas de problème avec du matériel Bonnes pratiques respectées

RESTITUTION : RECEPTION DU MATERIEL DE LAVAGE Service audité : Stérilisation secteur lavage ACTIONS A MENER : Prévoir une maintenance sur la centrale de dilution Modifier la procédure STE 2.2, à partir du 7ème paragraphe, cela concerne la procédure secteur conditionnement. Préciser sur la procédure l’existence d’un lavabo réservé au lavage des boîtes cataractes Enlever dans la procédure STE 2.3 le nom du produit détergent-désinfectant (Minudes) et afficher la fiche technique de Surfanios à la place Citer en référence dans la procédure de lavage STE la procédure du matériel en prêt (STE 9.0) car présence au secteur lavage Rappel : Le bloc n’utilise pas l’imprimé de fiche de liaison lors d’une observation sur un matériel : Utilise le bon de livraison qui n’est pas fait pour cela.


RESTITUTION : CONDITIONNEMENT DES INSTRUMENTS STERILISES

Service audité : Stérilisation, Secteur conditionnement

ACTIONS A MENER : Une cabine de soufflage serait souhaitable dans ce secteur afin d’éviter le retour en secteur sale du dispositif médical pour séchage Modifier la procédure STE 2.2 : Les consignes à partir de l’alinéa 7 doivent apparaître sur la procédure STE 3.0 car cela concerne uniquement le secteur conditionnement. Sur la procédure STE 3.0 il faut :

- citer la procédure STE 3.2 prêt de matériel - enlever la couleur « verte » de stérifeuille à mettre dans le fond du panier, car lorsque

c’est un petit panier (exemple hémorroïdes) = papier bleu Finir de modifier les fiches paniers avec la date de création et de modification Indiquer la référence du matériel sur la fiche panier hémorroïdes

RESTITUTION : LIBERATION D’UNE CHARGE Service audité : Stérilisation, Secteur conditionnement autoclaves ACTIONS A MENER : Actualisation des fiches de fonction Préciser la durée de péremption (3 mois) ⇒ procédure STE 4.4 Etiquetage : préciser 2 étiquettes sur panier papier bleu, 1 étiquette sur sachet Référencer un nouveau document lors de la validation Sensibiliser le personnel au bon remplissage de l’IC 050 en cas de retour de matériel Trouver une solution pour l’archivage des enregistrements au sous sol : plus de place

ANNEXE 3 : Plan d’audits 2011

Thème Intitulé audit Coordinateur Auditeurs Période

Médicament Antibioprophylaxie A.MANTRAND Pharmaciens A définir par coordinateur

Hygiène des mains V.CHEVEREAU Référentes hygiène Auditeurs internes

Novembre

Préparation de l’opéré

V.CHEVEREAU V.CHEVEREAU A. PLUVIAUD

Mai

Evaluation du tri des déchets

V.CHEVEREAU V.CHEVEREAU A. PLUVIAUD J.R PASCAL

Avril Juillet

Novembre Précaution standard V.CHEVEREAU V.CHEVEREAU Novembre Préparation cutanée endoscopie urinaire

V.CHEVEREAU V.CHEVEREAU Juillet

Hygiène

Bonnes pratiques de désinfection d’endoscopes

V.CHEVEREAU V.CHEVEREAU Juillet

Evaluation pré désinfection

J.COURTAULT J.COURTAULT A définir par coordinateur

Réception du matériel et lavage


Conditionnement des instruments

stérilisés J.COURTAULT J.COURTAULT

A définir par coordinateur

Stérilisation

Libération d’une charge


Documents

Rapport Annuel d’Activité du Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales … · - Organisation de la lutte contre les infections nosocomiales - Traitement des endoscopes