D.MACHEFERT Cadre hygiéniste 2011 1 LES INFECTIONS NOSOCOMIALES

D.MACHEFERT Cadre hygiéniste 2011

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LES INFECTIONS

NOSOCOMIALES


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La vocation d ’un établissement de soins est de :

Soigner des personnes maladesD ’héberger des personnes fragiles du fait de leur

convalescence ou leur grand âge.

L ’établissement de soins n ’est donc pas

une collectivité comme les autres.


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LES INFECTIONS NOSOCOMIALES

ont des origines aussi variées que le sont leurs manifestations .

Les conséquences sont dommageables, et parfois dramatiques, pour le patient, et financièrement sensibles pour la société.


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Qu’est-ce qu’une IN ?

infection contractée dans un établissement de soins.

si l'infection apparaît très tôt, moins de 48h après l'admission, on en déduit généralement que l'infection était en incubation au moment de l'admission, et qu'elle n'a vraisemblablement pas pu être contractée dans l'établissement de soins. L'infection n'est alors pas considérée comme nosocomiale mais communautaire.


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Qu’est-ce qu’une IN ?

A l’inverse, une infection qui se révèle après la sortie de l’établissement de soins peut très bien être nosocomiale.

On considère que toute infection du site opératoire qui se révèle dans les 30 jours suivant une intervention chirurgicale est a priori nosocomiale.

Ce délai est porté à un an pour les infections survenant en cas de mise en place de matériel prothétique (prothèse articulaire, matériel métallique de fixation ou de suture).


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Quelle définition retenir ?

Infection contractée dans un établissement de soins

l ’IN est considérée comme telle lorsqu ’elle est absente au moment de l ’admission du patient apparaît après un délai de 48 heures

ce délai est artificiel

et ne doit pas être appliqué sans réflexion.


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Comment surviennent-elles ?

L ’Infection Nosocomiale

Survenir lors de l ’hospitalisation indépendamment de tout acte médical

Peut être directement liée aux soins


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Comment surviennent-elles ?

L'apparition d'une infection nosocomiale en établissements de santé dépend de nombreux facteurs: Présence de nombreuses sources germes (réservoirs) Situations favorisant la transmission de germes Mode de contamination (endogène/exogène) L’hôte réceptif


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Sources de germes

le patient et le personnel, constituent la plus importante source de germes

le matériel et les surfaces, sont recouverts naturellement de nombreux microorganismes, apportés par les personnes, (présents sur les mains, dans la bouche, etc.

l'environnement : L'air, l'eau, l'alimentation contiennent des germes qui ne sont pas dangereux dans les conditions normales mais peuvent provoquer des infections chez les patients fragiles, ou bien lorsque ces germes sont introduits directement à l'intérieur du corps (par exemple lors d'une opération chirurgicale).


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Facteurs favorisant la transmission des IN

Architecture mal adaptée Entassement et promiscuité Encombrement des services Manque de possibilités d ’isolement Circuits non conformes Entretien des locaux et désinfection non respectés Mauvais usage des produits


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Gestes de soins non rigoureux Non respect des procédures et des protocoles Manque d ’hygiène corporelle des patients et du

personnel Désinfection des mains insuffisante Contamination de l ’environnement Mauvaise organisation du travail Facteurs liés au germe :

virulence Pression thérapeutique ( ATB, corticoïdes,...)


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La réalisation d'actes invasifs (tels que la pose d'une perfusion, d'une sonde urinaire, les opérations chirurgicales), nécessaires au traitement du patient.

Ceci explique que les infections soient plus fréquentes dans les services de réanimation où les patients, déjà fragilisés par leur maladie, sont ventilés, sondés, perfusés, plutôt qu'en médecine interne où les actes invasifs sont moins fréquents et où les patients accueillis sont généralement moins fragiles.


13Mode de contamination

Infections endogènes : Les propres germes du malade présents sur la peau, les

muqueuses et dans le tube digestif peuvent être responsable d ’infections nosocomiales facilitées par l ’acte opératoire, une suture non étanche, les soins...

Infections exogènes : Transmises par l ’environnement du malade : infections manu portées (personnel soignant) flore extra-hospitalière importée (malade, personnel, visiteurs) germes importés accidentellement (eau polluée, mauvaise

stérilisation, filtre à air fracturé...) alimentation (toxi-infection alimentaire collective)


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Modes de transmissions variés

endogène

exogène

Alimentation

L ’eau

L ’ai

r


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Sujets Réceptifs

Malades immunodéprimés ( Cancer,Sida,...) Malades au revêtement cutané lésé ( Brûlés,

Escarres, Polytraumatisés) Diabétiques Insuffisants respiratoires Polypathologies du grand âge Nouveaux-nés et surtout prématurés (système

immunitaire immature) Toxicomanies tabac Alcool …etc


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Sujets Réceptifs

Tout malade est + ou - immunodéprimé donc susceptible de développer une infection contractée à l ’hôpital

Le personnel est très souvent exposé à la contamination mais rarement victime d ’infection.


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Les IN sont-elles graves ? Toutes les infections n'ont pas la même gravité. Cette gravité dépend, d'une part de l'état du patient

et d'autre part, de la virulence de l'agent infectieux.

Plus le patient est fragilisé, plus l'infection sera grave.

Les infections urinaires, qui représentent les infections nosocomiales les plus fréquentes, ne sont en général pas graves.

En revanche, certaines infections pulmonaires ou certaines septicémies (infections provoquées par des agents pathogènes présents dans le sang) peuvent être très graves et parfois entraîner la mort.


18Quelle est la probabilité de contracter une IN ?

En 2006, une enquête a été réalisée à l'échelon national dans 2337 établissements de santé (environ 95 % des lits d'hospitalisation en France).


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Quelle est la probabilité de contracter une IN ?

Les résultats de cette étude montraient que: 4,97 % des patients présentaient une ou plusieurs

infections nosocomiales actives, soit 1 malade sur 20. Mais ce taux varie en fonction de:

la situation médicale du patient de la charge en soins et par conséquent du service

d'hospitalisation. Ainsi, les services de réanimation où les patients sont plus fragilisés et subissent plus de soins, sont plus touchés.


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% de patients infectéspar type de service

MEDECINE 5,25 % CHIRURGIE 5,37 % OBSTETRIQUE 0,89 % REANIMATION 22,40 %

Source : InVS & Réseau d'Alerte, d'Investigation et de Surveillance des Infections Nosocomiales (RAISIN). Enquête nationale de prévalence 2006 des infections nosocomiales –Résultats préliminaires.

http://www.invs.sante.fr/publications/2007/enp2006_resultats_preliminaires/enp_2006_resultats_preliminaires.pdf


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IN les plus courantes les infections urinaires (30,3%) sont les plus fréquentes les pneumopathies infectieuses (14,7%) les infections du site opératoire (14,2%).

Ces trois localisations d’infections nosocomiales représentent 59,2% des sites infectieux documentés.

Les infections urinaires étaient les infections nosocomiales les plus fréquentes dans toutes les disciplines, à l’exception de la réanimation et de la chirurgie, où les pneumopathies infectieuse (43,2%) et les infections du site opératoire (40,6%) étaient respectivement les plus fréquentes.


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% d’IN selon le site


23Germes Responsables

Les micro-organismes les plus fréquemment rencontrés sont : Escherichia coli 24,7% Staphyloccocus aureus 18,9 % Pseudomonas aeruginosa 10%

Ces trois micro-organismes représentaient plus de la moitié (53,5%) des micro-organismes isolés des infections nosocomiales.


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Résistance bactérienne De façon globale, le taux de résistance des bactéries

responsables d‘IN est élevé les BMR (Staphylococcus sp, Klebsiella sp,

Enterobacter sp, Acinetobacter sp, Pseudomonas sp) sont plus fréquemment observées en France que dans la majorité des pays européens.

Ces BMR ne sont sensibles qu'à un petit nombre de familles ou de sous-familles d'antibiotiques. Le traitement d'infections pour lesquelles sont impliquées des BMR apparaît donc souvent problématique. La proportion de résistance à la méticilline des Staphylococcus aureus (SARM) isolés d’infection nosocomiale reste élevée, même si elle passe de 64% en 2001 à 52% en 2006


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Bacteries MultiResistantes

Certains germes sont résistants aux traitements anti-infectieux.

Cette résistance peut être naturelle ou acquise.

De nouvelles populations bactériennes sont ainsi sélectionnées.

Cette sélection est souvent liées à l ’emploi des antibiotiques.

Les bactéries résistantes possèdent de nouveaux gènes de résistance.


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Bacteries Multi Resistantes

Action de l’antibiotique Mode de résistance de labactérie

Doit pénétrer dans la bactérie Devient imperméable

Doit arriver sur la cible dansson intégralité

Produit des enzymes qui lemodifient ou le détruisent

Doit se fixer à une cible Protège la cible en lamodifiant


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Bacteries Multi Resistantes

La résistance peut se transmettre aux autres générations de bactéries (cellule mère à sa descendance).

La résistance peut s ’échanger d ’une espèce à l ’autre par l ’intermédiaire de « plasmides ».


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Comment prévenir les IN ?

En médecine, le « risque zéro » n'existe pas. Pour cette raison, il n'est pas toujours possible

d'éviter les infections nosocomiales. En revanche, Il est possible d'en limiter la

fréquence et la gravitéEn respectant scrupuleusement de simples

règles d'hygiène Par les visiteurs Les patients Les personnels


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Les visiteurs Les visiteurs peuvent constituer une source ou un vecteur

d'infection.

Les visiteurs présentant une infection des voies respiratoires ou toute autre maladie contagieuse ne devraient pas entrer dans les secteurs de soins.

Les visiteurs doivent se laver les mains avant et après la visite d'un malade afin d'éviter la transmission manuportée de germes.

Les visiteurs doivent accepter qu'un malade contagieux ou fragile soit placé en isolement, particulièrement adapté à la prévention de maladies transmissibles et de la transmission de bactéries résistantes aux antibiotiques. Cet isolement ne préjuge pas de la gravité de l'état du patient


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Plantes et fleurs Les plantes en pot ne sont pas autorisées en secteurs de

soins Les fleurs coupées peuvent être autorisées dans les

chambres des malades sous certaines conditions Elles sont interdites dans les services recevant des patients

immunodéprimés ou à risque (réanimation, néonatalogie,…). L'eau des fleurs coupées est changées tous les jours, elle est

évacuée dans les toilettes et non le lavabo L’eau des fleurs doit contenir quelques gouttes d'eau de Javel,

afin d'éviter le développement des germes Le vase est nettoyé et désinfecté tous les jours Le soignant pratique une hygiène des mains par friction après

s’être occupé des fleurs.


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Le patient En cas d'intervention, le patient est

personnellement impliqué et doit respecter les consignes de préparation chirurgicale : La douche antiseptique doit être prise de façon

minutieuse. La dépilation de la zone opératoire ne doit pas être faite

au rasoir mais à l'aide d'une tondeuse. Le patient ne doit pas manipuler personnellement

les dispositifs invasifs tels que les cathéters,sondes, drains ou redons.

Le patient doit avoir une bonne hygiène corporelle générale, il lui est indispensable de se laver

les mains après les toilettes et de prendre une douche si possible chaque jour.


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Le personnel au quotidien doit maintenir son niveau d’hygiène corporel doit respecter les règles d’hygiène lors du port de sa tenue

professionnelle doit respecter les précautions standard :

Hygiène des mains (lavage ou friction à l'alcool) : entre 2 patients, 2 activités.

Port de gants : si risque de contact avec du sang ou tout autre produit d'origine humaine. Changement entre 2 patients.

Port de surblouse, lunettes ou masque : si les soins exposent à un risque de projection de sang ou tout autre produit d'origine humaine.

Matériel au statut infectieux contrôlé, et chaque fois que possible à usage unique.

Nettoyage et désinfection du matériel et des surfaces entre chaque patient.


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Le personnel lors de situations particulières

En complément de ces précautions simples, certaines infections (ou suspicions d'infection) nécessitent la mise en oeuvre de précautions particulières, définies en fonction de l'agent infectieux et de la localisation et la gravité de l'infection :

Isolement en chambre individuelle. Renforcement de l’hygiène des mains. Port de vêtements de protection. Précautions accrues lors de l'élimination des

instruments et du linge contaminés, des déchets.


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Ainsi, la prévention des IN est complexe, car relève de plusieurs facteurs

Impossible de maîtriser tous les facteursDonc, vigilance accrue et gestes simples de

prévention, d ’efficacité démontrée (ex : hygiène des mains, port de gants lors de gestes invasifs) réduiront la part « évitable » des IN et contribueront à la sécurité et qualité des soins.


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Conséquences

les infections nosocomiales sont responsables de : l ’allongement de la durée de séjour la surconsommation de traitement (ATB) de graves séquelles et/ou décès.

les IN touchent environ 5 à 6 % de patients hospitalisés (500 000 à 600 000 cas par an)


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La prévention et la lutte contre les infections nosocomiales

Est devenue une priorité de santé publique

Est un élément fondamental de la politique d ’amélioration de la sécurité et de la qualité des soins


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Elle est inscrite parmi les missions de tous les établissements de santé, publics et privés, dans leur fonction « hygiène hospitalière ».

Il n ’est plus possible de parler de qualité des soins si l ’on n ’intègre pas la notion de gestion du risque infectieux.


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Les bases de la prévention

Prévenir les Infections Nosocomiales


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LAS MALADIES A

DECLARATIONS OBLIGATOIRES


4430 Maladies à déclaration obligatoireBotulisme

Brucellose

Charbon

Chikungunya

Choléra

Dengue

Diphtérie

Fièvres hémorragiques africaines

Fièvre jaune

Fièvre typhoïde et fièvres paratyphoïdes

Hépatite aiguë A

Infection aiguë symptomatique par le virus de l’hépatite B

Infection par le VIH quel qu’en soit le stade

Infection invasive à méningocoque

Légionellose

Listériose

Orthopoxviroses dont la variole

Paludisme autochtone

Paludisme d’importation dans les départements d’outre-mer

Peste

Poliomyélite

Rage

Rougeole

Saturnisme de l’enfant mineur

Suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob et autres encéphalopathies subaiguës spongiformes transmissibles humaines

Tétanos

Toxi-infection alimentaire collective

Tuberculose

Tularémie

Typhus exanthématique


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Pourquoi: La déclaration obligatoire ?

consiste à recueillir des informations aussi exhaustives que possible concernant tous les cas de certaines maladies dites « maladies à déclaration obligatoire » (MDO) auprès des biologistes et médecins

La déclaration obligatoire met en jeu deux procédures successives : le signalement et la notification.


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Le signalement Les médecins et les biologistes qui suspectent ou

diagnostiquent une des maladies à déclaration obligatoire doivent les signaler sans délai et par tout moyen approprié (téléphone, télécopie) au médecin inspecteur de santé publique de la Direction départementale des affaires sanitaires et sociales (Ddass) de leur lieu d’exercice.

Le signalement permet au médecin inspecteur de santé publique de mettre en place les mesures de prévention individuelle et collective autour des cas, et le cas échéant, de déclencher des investigations pour identifier l’origine de la contamination et agir pour la réduire.


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La notification

La notification intervient après le signalement et le plus souvent après confirmation du diagnostic. Les médecins ou les biologistes déclarant notifient le cas au médecin inspecteur de santé publique de la Ddass du lieu d’exercice au moyen d’une fiche spécifique à chaque maladie. Les fiches de notification sont téléchargeables sur le site de l’Institut de veille sanitaire.

La notification permet d’analyser et de suivre l’évolution de ces maladies au sein de la population afin de mieux cibler les actions de prévention locales et nationales.

http://www.invs.sante.fr/display/?doc=surveillance/mdo/liste_mdo.htm


48L’objectif

est de détecter et de déclarer les 30 maladies à déclaration obligatoire pour agir et prévenir les risques d’épidémie, mais aussi pour analyser l’évolution dans le temps de ces maladies et adapter les politiques de santé publique aux besoins de la population.

L’inscription d’une maladie sur la liste des maladies à déclaration obligatoire fait l’objet d’une décision du ministre de la Santé, après avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France (CSHPF). Elle traduit la volonté de l’Etat de disposer de données sur une maladie afin de préserver la santé de la population.


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Comment est définie cette liste ? Pour figurer sur cette liste, les maladies doivent

répondre à deux types de critères définis par le CSHPF. Des critères principaux, par ordre d’importance :

les maladies qui justifient de mesures exceptionnelles à l’échelon international ;

les maladies qui nécessitent une intervention urgente à l’échelon local, régional ou national ;

les maladies pour lesquelles une évaluation des programmes de prévention et de lutte est nécessaire ;

les maladies graves dont il est nécessaire d’évaluer et de suivre la létalité, la morbidité et le risque de séquelles ;

les maladies qu’il est nécessaire de mieux connaître (notamment les maladies émergentes).


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Comment est définie cette liste ? Et des critères de faisabilité :

la maladie ne doit pas être trop fréquente pour garantir un bon niveau de notification et permettre une réponse rapide des services déconcentrés ;

une définition ou une classification des cas simple et spécifique doit être disponible ;

la déclaration doit être acceptée par le milieu médical et par la société ;

Le coût de mise en œuvre de la surveillance pour les acteurs doit rester proportionné aux enjeux de santé publique que présente la surveillance de la maladie.

La déclaration obligatoire n’est qu’une des modalités retenues pour la surveillance de ces 30 maladies. Elle ne dispense pas des autres procédures de déclaration ou de signalement.


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MALADIES ÉMERGENTES ET RÉÉMERGENTES


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Introduction

Les plus anciens témoignages historiques en Inde, Chine, Égypte ou Grèce rapportent la description de maladies infectieuses.

Certaines pathologies frappant jadis les populations européennes - lèpre, peste, choléra - ont aussi marqué les mémoires, devenant des symboles de catastrophes sociales et calamités publiques.

En ce début de XXIe siècle, malgré les progrès apportés depuis 100 ans par la vaccination et la mise au point des antibiotiques, les infections n’ont pas quitté notre actualité médicale.


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Qu'entend-t-on par maladies infectieuses émergentes?

La notion de « maladies émergentes ou réémergentes» correspond à une réalité complexe

Les maladies infectieuses émergentes résultent d'infections nouvellement identifiées et auparavant inconnues qui entraînent des problèmes de santé publique au niveau local ou international.

Un nombre considérable d’espèces animales (sauvages ou d’élevage), d’agents pathogènes ( toujours mieux différenciés), sont les acteurs connus des maladies transmissibles à l’homme.


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Exemple

la nouvelle variante de la maladie de Creutzfeldt-Jacob, qui a été décrite pour la première fois au Royaume-Uni en 1996. Son agent est considéré comme identique à celui de l'encéphalopathie spongiforme bovine, qui a fait son apparition dans le courant des années 80 et a frappé des milliers de bovins au Royaume-Uni et dans quelques autres pays d'Europe .


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Qu'entend-t-on par maladies infectieuses réémergentes?

On parle de maladies infectieuses réémergentes quand on observe la réapparition, ou une augmentation, d'infections connues mais devenues si rares qu'elles n'étaient plus considérées comme des problèmes de santé publique

Exemple: le choléra, la dengue, la diphtérie, Méningite à méningocoques, Fièvre de la Vallée du Rift, Fièvre jaune .


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L’agent infectieux n’est pas seul La transmission de l’agent et la mise en marche de son potentiel infectieux résultent de l’interaction entre ces différents éléments:

AGENT INFECTIEUX

HÔTEENVIRONNEMENT

TRANSMISSION / ACTIVATION

Au fil du temps ces 3 éléments évoluent et les interactions se modifient.

Quels sont les facteurs d’émergence ?


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De nouveaux micro-organismes capables de provoquer des maladies chez l'homme continuent d'être détectés .

Le fait qu'un MO émergent devienne une menace pour la santé publique dépend de: facteurs liés à l'organisme lui-même et à son

environnement ou de facteurs liés au sujet humain infecté et à

son environnement.


60Quels sont les facteurs d’émergence ?

Ces facteurs sont : les mécanismes de la transmission entre

l'animal et l'homme et entre les êtres humains,

les risques de propagation au delà du voisinage immédiat de la poussée,

la gravité de la maladie, l'existence ou non d'instruments efficaces de

prévention et de lutte, et les possibilités de traitement.


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Quels sont les facteurs d’émergence ?Certains des nouveaux agents qui ont été détectés

au cours des 25 dernières années posent maintenant de sérieux problèmes de santé publique à l'échelle locale, régionale ou mondiale.

La Résistance aux antimicrobiens est un autre problème émergent de santé publique

le nombre de bactéries qui deviennent résistantes à une gamme de plus en plus étendue d'antibiotiques est en constante augmentation .


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Dans beaucoup de régions, les antibiotiques de première intention, peu coûteux, ont perdu leur efficacité contre les infections à Escherichia coli, Neisseria gonorrhoea, Pneumococcus, Shigella, Staphylococcus aureus - ce qui accroît le coût et la durée du traitement de nombreuses maladies courantes, dont les maladies diarrhéiques épidémiques, la blennorragie, la pneumonie et l'otite.

D'autres problèmes proviennent de l'utilisation de substances antimicrobiennes dans la production d'aliments d'origine animale.


63Qu'est-ce qui provoque l'émergence ou la réémergence des maladies infectieuses?

Les voyages ont toujours favorisé la propagation des maladies à travers le monde.

Mais le commerce international, la rapidité des voyages et le tourisme favorisent une augmentation : du nombre des personnes qui vivent et se déplacent dans le

monde et le volume des voyages internationaux;

Les voyageurs peuvent se prémunir contre de nombreux risques grâce à la vaccination, à la prophylaxie antipaludique et à une bonne hygiène individuelle Voyages internationaux et santé, est publié chaque année par

l'OMS et accessible sur le site Internet de l'OMS - http://www.who.int/emc/).

https://apps.who.int/emc/


64Qu'est-ce qui provoque l'émergence ou la réémergence des maladies infectieuses? Plusieurs autres facteurs sont en cause :

le surpeuplement de villes sans systèmes efficaces d'assainissement;

l'augmentation substantielle du commerce international des aliments,

la distribution massive de denrées alimentaires et le manque d'hygiène dans la préparation des aliments;

l'exposition accrue des individus aux vecteurs et aux réservoirs de maladies dans la nature;

les altérations de l'environnement et du climat qui ont un impact direct sur la composition et la taille des populations d'insectes vecteurs et des réservoirs animaux

la dégradation des infrastructures de santé publique incapables de faire face aux besoins de la population.


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La réponse de l'OMS

Scientifiques et politiques doivent s’unir pour répondre parfois très rapidement à des questions sur un agent infectieux dont on ignorait souvent jusqu’à l’existence avant que les premiers cas graves n’apparaissent dans la population.

Les craintes suscitées depuis 1992 par les maladies émergentes et réémergentes ont donné lieu à plusieurs initiatives nationales et internationales destinées à rétablir et à améliorer les opérations de surveillance et de lutte contre les maladies transmissibles.


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La réponse de l'OMS En 1995, l'Assemblée mondiale de la Santé a

instamment demandé à tous les Etats Membres de renforcer la surveillance des maladies infectieuses pour détecter rapidement les maladies réémergentes et identifier les nouvelles maladies infectieuses.

Cette résolution de l'Assemblée a débouché sur la création de la Division des Maladies émergentes et autres Maladies transmissibles - Surveillance et Lutte (EMC) qui a pour mission de renforcer les capacités nationales et internationales en matière de surveillance et de lutte contre les maladies transmissibles, y compris celles qui représentent des problèmes de santé publique nouveaux, émergents et réémergents.


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Les maladies infectieuses et les épidémies ne connaissent pas les frontières .

l’homme est indissociable de son écosystème.

Les enjeux dans ce domaine sont donc planétaires.

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