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Les infections Les infections ostéo-articulaires
de l’enfant
De la physiopathologie à la thérapeutiqueDe la physiopathologie à la thérapeutique
S. Séon, Y. Glard, E. Guedj, P.E. Fournier, B. Bourlière-Najean, A. Aschero, P. Devred, P. Petit , G. Gorincour
Service de Radiologie PédiatriqueCHU Timone-Enfants, Marseille, France
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PlanObjectifsIntroductionIntroductionPhysiopathologieCliniqueBiologieBactériologieImagerieThérapeutiqueEvolution et séquellesCas particuliersConclusion
Objectifs
Connaître la physiopathologie. Connaître la physiopathologie.
Décrire les germes impliqués.
Connaître le rôle et l'apport des différentes Connaître le rôle et l'apport des différentes techniques d'imagerie dans le diagnostic et le pronostic.
Définir les grandes lignes de la prise en charge.
Introduction
Pathologie infectieuse rare (par rapport aux autres Pathologie infectieuse rare (par rapport aux autres infections bactériennes) mais classique de la période pédiatrique.
Spécificités pédiatriques caractéristiques de cette pathologie.
Amélioration du pronostic :Moyens thérapeutiques (antibiothérapie).Moyens diagnostiques d’imagerie : apports de l’échographie et de l'IRM (permettant un diagnostic plus précoce).
Physiopathologie
Les IOA de l’enfant
Atteinte osseuse
Atteinte articulaire
OstéomyéliteOstéite Arthrite
Aiguë Subaiguë Chronique
OstéomyéliteOstéite Arthrite
Ostéite
Infection du périoste, de la Infection du périoste, de la corticale et de la médullaire osseuse à partir d’une infection des tissus mous, secondaire à :
Une plaie traumatiqueUne plaie traumatique
Un geste chirurgicalUn foyer infectieux contigü
Ostéomyélite aiguë
Atteinte médullaire métaphysaire Atteinte médullaire métaphysaire d’origine hématogène.
Propagation :Vers l’épiphyse (réseau inter-physaire jusqu’à 18 mois) et physaire jusqu’à 18 mois) et l’articulation,
Vers la synoviale,Vers la corticale,Vers la diaphyse.
Ostéomyélite chronique
Double dévascularisation (en Double dévascularisation (en rapport avec une OSMA compliquée d’un abcès sous-périosté puis d’un abcès sous-cutané) : Nécrose osseuse et séquestre osseux.osseuse et séquestre osseux.
Reconstruction osseuse périphérique : involucrum.
Ostéomyélite subaiguë
Ostéomyélite circonscriteOstéomyélite circonscritesecondaire à :
Une antibiothérapie inadaptée.Un germe peu virulent.
Caractérisée par l’abcèscentral de Brodie.
Arthrite septique
Primitive :Primitive :Origine hématogène.Origine iatrogène ou accidentelle.
Clinique
Atteinte osseuse et articulaire prédominant au membre inférieur.inférieur.
Différents symptômes : Fièvre.Signes inflammatoires locaux : douleur (osseuse ou articulaire), rougeur, chaleur, œdème.Boiterie ou refus de la marche.
L’OSMA réunit l’ensemble de ces symptômes.L’OSMA réunit l’ensemble de ces symptômes.Dans l’OSM subaiguë, le tableau est plus fruste; la douleur insidieused’intensité variable; l’impotence fonctionnelle peu marquée; les signesinflammatoires discrets.Dans l’OSMC, le tableau est variable avec présence d’un écoulementpurulent en cas de fistule; de réveils nocturnes en cas de séquestre.Dans l’AS, s’associe la raideur articulaire.
Aide au diagnostic.Guide la décision thérapeutique.
Biologie
PrélèvementsPrélèvements
L’identification du germe est une étape essentielle
Guide le suivi sous traitement.Détection des complications.Limites :
Obtention dans l’urgence.Sensibilité et spécificité.
Prélèvements
Marqueurs de l’inflammation
À visée bactériologique
NFS VS CRP PCT
Prélèvements
NFS VS CRP PCT
Hémocultures Ponction articulaire
Ponction osseuse
Sérologies Portes d’entrée
Marqueurs de l’inflammation
Polynucléose (GB > 12.000/mm3) : Polynucléose (GB > 12.000/mm ) : faible se (30-40%) et spe.
Vitesse de sédimentation (VS) ≥ 20 mm/h : se 85-90% mais faible spe.
Protéine C réactive (CRP) > 10 mg/dl : se 80-95%, mais faible spe.se 80-95%, mais faible spe.
Procalcitonine (PCT) ≥ 0,5 ng/ml : faible se (45%) mais forte spe (100%).
A visée BactériologiqueHémoculturesHémocultures en milieu aéro-anaérobie +++ systématiques. HémoculturesHémocultures en milieu aéro-anaérobie +++ systématiques.
Sérologies (fonction du contexte : brucella, borrelia, coxiella burnetii, bartonella henselae, pasteurella).
Ponction osseuse en cas d’ostéomyélite aiguë : si doute diagnostique, forme abcédée ou échec du traitement.
Ponction articulaire systématique en cas de suspicion d’arthrite septique.
Portes d’entrées.
Bactériologie
Arthrite SeptiqueOstéomyélite Aiguë
+++Streptococcus pneumoniae
++++++Streptocoque B
+++Streptocoque A
+++++++++++Staphyloccus aureus
++++++Entérobactéries
EnfantNouveau-néEnfantNouveau-néBactéries
Arthrite SeptiqueOstéomyélite Aiguë
+Pseudomonas aeruginosa
++Salmonelles (enfant drépanocytaire)
00Haemophilus spp
++++++Entérobactéries
+++++Kingella kingae
Bactériologie
Staphylocoque doré : émergence de souches résistantes à la méthicilline.facteurs de virulence : toxine de Panton Valentine.
Kingella kingae : autrefois probablement responsable d’IOA.identification récente grâce à des moyens diagnostiques plus performants.
Haemophilus influenzae : Haemophilus influenzae : quasi disparition de ce germe depuis l’utilisation de la vaccination depuis 1991 (responsable de 40% des AS avant l’ère vaccinale).
Streptocoque pneumoniae : diminution attendue des AS à pneumocoque en rapport avec l’introduction de la vaccination par le prévenar.
Imagerie
Différentes techniques d’imagerie : Différentes techniques d’imagerie :
Radiographie.
Echographie.
Scintigraphie.
OSMCOSMSOSMA AS
OSMA AS
OSMA
Scanner.
IRM. OSMS
OSMC
OSMCOSMA
Examen systématique Examen non systématique
Radiographies osseuses
Lyse osseuse : Lyse osseuse : Radioclarté unique, puis multiples et secondairement confluentes.
Appositions périostées :Opacités linéaires (parallèles à la corticale), uni ou pluri-lamellaires.
Epaississement des parties molles.
Echographie ostéo-articulaire
Interruption de la corticale.Interruption de la corticale.
Épaississement des parties molles.
Abcès des tissus mous et abcès sous périosté :Hypoéchogène, hétérogène.Parfois hyperéchogène.Parfois hyperéchogène.
Collection intra-articulaire :Anéchogène.Élargissement de l’interligne articulaire.Luxation des pièces osseuses.
Echographie Radiographies osseuses
Suspicion
Ostéomyélite Aiguë
Echographie
ostéo-articulaire
Radiographies osseuses
Anomalies osseuses
Point d’appelNon
IRMLocalisation :
Rachis, Pelvis, Physe.
OuiOui
Oui
IRM
Œdème médullaire.Œdème médullaire.Hyposignal T1.Hypersignal T2.Réhaussement par le gadolinium.
Appositions périostées.Appositions périostées.
Épaississement des parties molles.
Abcès des tissus mous et sous périosté.
Echographie Radiographies osseuses
Suspicion
Ostéomyélite Aiguë
Echographie
ostéo-articulaire
Radiographies osseuses
Anomalies osseuses
Point d’appelNon
Non
Scintigraphie osseuse aux biphosphonates
marquésTc99m
Scintigraphie osseuse
Hyperfixation osseuse.Hyperfixation osseuse.
Radiographies osseuses
Abcès central de Brodie. Abcès central de Brodie. Ostéolyse centro-métaphysaire entourée d’une plage d’ostéocondensation réactionnelle.
IRM
Abcès de Brodie.Abcès de Brodie.
Tissu nécrosé : hyposignal T1 et hypersignal T2. absence de réhaussement par le gadolinium.Tissu de granulation : hypersignal T1 et T2. réhaussement par le gadolinium.Tissu osseux réactionnel : hyposignal T1 et T2. Tissu osseux réactionnel : hyposignal T1 et T2. absence de réhaussement.Œdème périphérique : hyposignal T1 et hypersignal T2. réhaussement.
Radiographies osseuses
Remaniements osseux : plages d’ostéolyse et d’ostéocondensation.
Séquestre osseux : fragment d’os nécrotique condensé au sein d’une lacune.condensé au sein d’une lacune.
Involucrum.
IRM
Remaniements osseux.Remaniements osseux.Remaniements cicatriciels : hyposignal T1 et T2.Zones d’infections actives : hyposignal T1 ethypersignal T2, rehaussées par le gadolinium.
Séquestre osseux : Hyposignal T1 et T2, nonSéquestre osseux : Hyposignal T1 et T2, nonréhaussé par l’injection de gadolinium.
Involucrum.
TDM
Séquestre osseux.Séquestre osseux.
Radiographies osseuses
Épanchement articulaire.Épanchement articulaire.Élargissement de l’interligne articulaire.Refoulement des liserés graisseux.
Luxation osseuse.Luxation osseuse.
Déminéralisation de l’os sous chondral.
Echographie ostéo-articulaire
Épanchement articulaire.Épanchement articulaire.
Antibiothérapie :
Thérapeutique - Traitement médical
Absence de consensus (choix de l’ATB, les doses à administrées, la durée du traitement).
Évolution des concepts thérapeutiques :Traitement séquentiel parentéral-oral.Traitement parentéral raccourci (< 7 jours). Traitement parentéral raccourci (< 7 jours).
Critères de choix de l’antibiothérapie : Épidémiologie bactérienne des principaux germes responsables.Profil de sensibilité aux ATB in vitro.
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Règles de l’antibiothérapie :
Précoce.
Thérapeutique - Traitement médical (2)
Précoce.BactéricideFortes doses. Double :
β-lactamine : pénicilline ou céphalosporine associée à un ATB anti-staphylocoque. Etude 2008 multicentrique nationale sur les pratiques hospitalières : Pénicilline M/aminoside ou C3G/Fosfomycine.Pénicilline M/aminoside ou C3G/Fosfomycine.
Intra Veineux.Probabiliste.Adaptée au germe retrouvé.Relais PO.
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Thérapeutique - Traitement chirurgical
Ostéomyélite compliquée d’un abcès sous périosté ou des tissus mous.
Ostéomyélite chronique, en vue d’une ablation des tissus nécrotiques.
Échec du traitement médical.
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Evolution et Séquelles
Osseuses : Osseuses :
Récidive.Chronicité (avec risque de douleurs résiduelles, de fistules, de fractures).Épiphysiolyse.Troubles de la croissance ++++.
Articulaires :
Chondrolyse avec évolution vers l’enraidissement de l’articulation, ankylose et arthrose.
Cas particuliers
Nouveau-néNouveau-né
Drépanocytaire
SpondylodisciteSpondylodiscite
Nouveau-néVascularisation osseuse (existence d’un réseau inter-physaire → fréquence élevée de l’ostéo-arthrite). physaire → fréquence élevée de l’ostéo-arthrite).
Atteinte multifocale (1/3 des cas). Intérêt de la scinitgraphie osseuse voire de l’IRM corps entier.
Présentation clinique:Simple (si unifocale).sévère sous forme septicémique (si multifocale).sévère sous forme septicémique (si multifocale).
Écologie bactérienne. germes responsables des infections materno-fœtales : staphylocoque doré, streptocoque B, E.Coli.germes responsables de foetopathies : rubéole, syphilis.
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Nouveau-né (2)
Évolution.Évolution.favorable du fait de l’importante vascularisation osseuse permettant une meilleure pénétration des ATB mais aussi une meilleure reconstruction.séquelles moins fréquentes mais plus graves.
Imagerie spécifique :rubéole : irrégularités métaphysaires et stries verticales rubéole : irrégularités métaphysaires et stries verticales radioclaires en « tige de céleri ».syphilis : bandes radioclaires et densification de la limite métaphysaire.
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Drépanocytaire
Pathologie osseuse fréquente :Infarctus osseux.Infarctus osseux.Ostéomyélite aiguë.
Bactériologie : Ostéomyélites aiguës à staphylocoque doré, salmonelles et bacilles gram négatifs.Arthrites septiques à germes encapsulés : pneumocoque et Haemophilus influenzae.Haemophilus influenzae.
Imagerie : Différencier l’ostéomyélite aiguë de l’infarctus osseux (apport de la scintigraphie et de l’IRM)
Spondylodiscite
Physiopathologie :Physiopathologie :
Vaisseaux métaphysairesdes corps vertébrauxadjacents reliés par de finesanastomoses pénétrant ledisque.disque.
"Pas de discite sans
spondylite"
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Spondylodiscite
Symptomatologie :
Fonction de l’âge.Trompeuse (refus de la position assise, du 4 pattes, de la station debout ou de la marche; douleurs abdominales, syndrome méningé).
Bactériologie :
Staphylocoque doré.Kingella kingae.
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Spondylodiscite - Imagerie
Radiographie :Radiographie :
Déminéralisation des plateaux vertébraux,
Pincement discal.
IRM :
Réaction inflammatoire oedèmateuse vertébrale,Erosion et destruction de plateaux vertébraux.
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Spondylodiscite - Thérapeutique
Traitement médical :Traitement médical :
ImmobilisationAntibiothérapie
Traitement chirurgical :
Déficit neurologique.Déficit neurologique.Instabilité rachidienne.Cyphose post-infectieuse.Echec du traitement médical.
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Conclusion
Urgences médico-chirurgicales.
Toute douleur osseuse ou articulaire fébrile chez l’enfant est Toute douleur osseuse ou articulaire fébrile chez l’enfant est une infection ostéo-articulaire jusqu’à preuve du contraire.
Les prélèvements bactériologiques sont d’autant plus urgents à réaliser qu’ils doivent précéder l’antibiothérapie.
Une double antibiothérapie parentérale est nécessaire au début du traitement. début du traitement.
L’imagerie possède une place fondamentale dans la démarche diagnostique.
Le pronostic fonctionnel est constamment mis en jeu.
Humérus (10%)
Epaule (5%)
Ostéomyélite aiguë Arthrite septique
Humérus (10%)
Radius/Ulna (5%)Pelvis (8%)
Main (3%)
Fémur (28%)
Coude (6%)
Poignet (5%)
Fémur (28%)
Tibia/Fibula (27%)
Pieds (13%)
Hanche (34%)
Genou (35%)
Cheville (14%)
Unique
Multiple
Secondairement confluente
Appositions périostées
Interruption de la corticale
Abcès des tissus mous :
Abcès sous périosté
Œdème médullaire
Abcès sous périosté
Remaniements osseux
Séquestre osseux
Involucrum
IRM : Remaniements osseux
IRM : Séquestre osseux
Épanchement articulaire
Luxation osseuse
Radio spondilo
IRM Spondilo