M~d Mal Infect. 1991 ; 21 : 598-604

Les m dicaments anti-infectieux dans les diarrh es*

R. COHEN** et E. VARON**

RESUME Les diarr~es infectieuses ne n~cessitent que rarement la prescription de traitement antibiotique. En effet beaucoup sont d'origine virale, et m~.me quand

elles sont d'origine bact~rienne, elles gu~.rissent souvent en quelques jours, sans que la prescription d'anti-infectieux soit n~cessaire. La pierre angulaire du traitement reste dans tous les cas la r~hydratation, le plus souvent par voie orale, et la renutrition pr~coce des patients. La prescription injustifi~e d'antiblotiques facilite l '~mergence de souches pathog~nes r~sistantes. Le traitement anti-infectieux a 3 objectifs : diminuer la fr~quence des complications, am~liorer rapidement la sympt0matologie, ~radiquer la bact~rie responsable. Si les shigelloses, le chol~ra, les colites pseudo-membraneuses n~cessitent le plus souvent un traitement antibiotlque, celui-ci ne se justifie pour les infections & salmonelles, campylobacter, yersinia, colibacilles ent~.ropathog~nes qu'en fonction du terrain (age, d~ficit immunitaire) de la gravitY, ou de la dur~e du tableau clinique. Darts certains cas l'antibioth~rapie est indiqu~.e avant m~.me le r~sultat de la coproculture. Une diarrh~e glaireuse, sanglante, tr~s f~brile, surtout si elle survient sur un terrain & risque, doit ~.tre tralt~e d'embl~e. Uantibiotique initial devant couvrir avant tout une shigellose.

Mots-c l~s : Traitement anti-infectieux - Diarrh~e - P~diatrie.

Le but de ce travail est d'essayer de d~finir la place des anti-infectieux clans le traitement des diarrh~es clans deux circonstances : soit devant les r~sultats de la coproculture le plus souvent & distance du d~but des signes cliniques ~tant donn~ le d~lai de r~alisation de cet examen, soit d'embl~e devant une situation clinique inqui~tante ou un tableau particulier. Plusieurs publications ont r~cemment fair le point sur les traitements antibiotiques dans les diarrh~es infectieuses (4, 9, 15, 24).

La prescription d'un traitement anti-infectieux a 3 objectifs : diminuer la fr~quence des compli- cations, am~liorer le plus rapidement possible la symptomatologie clinique, (3radiquer la bact~rie responsable, et donc diminuer probablement les risques de contamination de rentourage. Le premier objectif est difficile & appr~cier : en effet le taux de complications clans ce type de pathologie est faible,

* Communication pr6sentae lots de la 8 ~me joum6e de Pathologie Infectieuse P6diatrique, Groupe de Pathologie Infectieuse de l'Enfant, tenue le 24 mai 1991 ~ Paris, sous le patronage de la Soci6t~ Franqaise de P6diatrie et de la Soci6t~ de Pathologie lnfectieuse de Langue Franqaise. ** Service de Microbiologie (P. Gesltn), Centre Hospitalier lntercommunal, 40 avenue de Verdun, F-94000 Cr6teil.

et les ~tudes comparatives doivent inclure un nombre de malades extr~.mement important. Le deuxi~me objectif est ~ peine plus simple & atteindre : en effet, dans la majorit~ des ~tudes comparatives, rantibioth~rapie est d~but~e au moment des r~.sultats de la coproculture, c'est-~-dire clans un d~lai minimum de 48 ~ 72 heures apr~s le d~but de la symptomatologie clinique. Evidemment, ceci peut fausser les r~sultats, ces maladies ~voluant souvent spontan6ment vers la gu6rison.

Le tableau I r~sume reffet de l'antibioth~rapie au cours des diarrh~es bact~riennes les plus fr~- quentes. Escherichia coli ne figure pas dans ce tableau car la diversit~ des facteurs d'ent~ro- pathog~nicit~ complique le probl~me. Ce point sera abord~ plus loin.

Cinq param~tres vont influencer la prescription d'antibiotiques : - la bact~rie responsable et son pouvoir patho- g~ne, - l e terrain sur lequel survient la diarrh~e, (tableau II) (2, 4), - la gravit~ ou la dur~e du tableau clinique, - la r~sistance aux antibiotiques qui a ~volu~ de faqon sensible ces derni~res ann~es.

598

TABLEAU ! : Effets des antibiotiques sur les diarrh~es bact~riennes.

Bact~ries Prevention amelioration ~radication des compli- de la sympto- de la

cations matologie bact~rie

Salmone l les ? - +/ -

C a m p y l o - ? +/- + bac ter

Shigelles ? ++ ++

Yersinia ? ? +/ -

Vibrio + + ++ cholerae

Clost. + + + diff ici le A e r o m o n a s ? + ?

TABLEAU !I : Groupes ~ risque pour les gastro-ent~rites.

1. Nouveau-n~ et nourrisson 2. Infection/~ VIH 3. Autres d~ficits immunitaires (primitifs ou

secondaires) 4. Aspl~nie anatomique ou fonctionnelle 5. D~nutrition

- l'exp(~rience clinique : en effet de la sensibilit~ in vitro ne garantit pas refficacit~ clinique ; certaines molecules sont actives in vitro, mais peu ont prouv~ leur efficacit~ clinique.

La prescription injustifi~e d'antibiotiques facilite r~mergence de souches pathog~nes r~sistantes, l '~change de plasmide ~tant possible entre les ent~robact~ries faisant partie de la flore normale, et les ent~robact~ries responsables de diarrh~e.

INDICATIONS DES ANTI-INFECTIEUX EN FONCTION DES RESULTATS DE

LA COPROCULTURE

Le tableau III donne la rb.partition des principales esp~ces bact~riennes isol~es au cours de diarrh~es chez renfant (t~ rexclusion de E. coli), observ~e t~ Cr~teil entre avril 1989 et d~cembre 1990.

Salmonelles

Elles repr~sentent cer ta inement en France la premiere cause de diarrh~e bact~rienne dont le diagnostic puisse ~tre ~tabli dans un laboratoire de microbiologie non sp(zcialis~. Les tableaux cliniques r~alis~s vont de la diarrh~e aqueuse au syndrome

TABLEAU !II : R~sultat des coprocultures :

Cr~teil 4 . 1 9 8 9 - 1 2 . 1 9 9 0 .

Bact~ries n n

Salrnonelles 100 T. murium 45 Enteritidis 16 Autres 39

Campylobacter 28

Yersinia 14

Shigelles 8 Flexnerl 5 Sonnei 3

dysent~rique en passant par la fit~vre quasiment isol~e avec diarrh~e mod~r~e. Les complications septiques comprennen t les bact~ri~mies, les arthrites, les m~ningites. Plus de 2200 s~rotypes de salmonelles ont ~t~ d~crits, mais tous front pas la m~me importance en pathologie : la majorit~ de ces souches n'est pathog~ne que pour ranimal, moins de 200 s~rotypes sont responsables d'infections chez rhomme (5). En France 60 % des cas sont dus t~ S a l m o n e l l a t y p h i m u r i u m et tl Salmonel la enteri t idis (16).

La plupart des ~tudes comparatives rb.alis~es clans les ann~es 1960-70 concluent tl rinefficacit~ des traitements antibiotiques (p~nicilline A, cotrimoxa- zole, chloramph~nicol, antibiotiques non absorba- bles) en ce qui concerne l'~volution des signes cliniques, y compris la dur~e de la fi~vre ainsi que rimportance et la dur~e de la diarrhb.e. De plus r~radication des salmonelles clans les selles n'est pas facilit~e par le traitement antibiotique ; il semble m~.me que le portage de la bact~rie puisse ~.tre prolong~ par le traitement et que les r~cidives cliniques soient plus fr~quentes (3, 20, 25, 30, 34, 36). Cependant, il n'est pas sQr que ces r~sultats puissent ¢tre extrapol~s pour les fluoroquinolones ou les c~phalosporines de 3 ~me g~n~ration. C'est pourquoi la prescription d'antibiotiques doit Ctre r~serv~e aux situations qui comportent un risque important de complications (notamment de bact~ries et de m~tastases septiques).

L'age des enfants est un facteur important. Avant 3 mois, toute salmonellose doit ~tre prise en charge v igoureusement , rhospi ta l isat ion et rantibioth~rapie ~tant indiqu~es en raison du risque non seulement de bact~ri~mies mais aussi de m~tastases septiques no tamment m~ning~es. Avant 1 an voire 2 ans, les antibiotiques sont souvent recommand~s, car le pourcentage de bact~ri~mies n'est pas n~gligeable (14 t~ 80 %) (11, 18, 27, 35, 43, 45).

Certaines pathologies sous-jacentes peuvent conduirent t~ prescrire un antibiotique : db.ficits

599

TABLEAU IV : Pourcentage de r~sistance des salmonelles aux antibiotiques.

Origine P&iode (n) Ampi TMP-SMX Chloram. C3G Quinolones

Etude multicentrique 1984 214 14' 12 12 0 2 lle de France

CHI Cr~teil avr. 89 a d&. 90 100 25 9 14 0

Robert Debr~ (Paris) 1989 ~ 1990 149 28 10 20 2 0

CHI Villeneuve St Georges jan. 89 a mai 91 134 19 7 0 1,5

Etude multicentrique sept. ~ d&. 90 197 30* 6,5 5 0,5 ? G. Path. Infect. *P < 0,001

immunitaires, no tamment infection t~ VIH, spl~nectomie anatomique ou fonctionnelle comme dans la dr~panocytose, d~nutrition quelle qu'en soit rorigine (10, 14, 19, 41). La s~v~rit~, du tableau clinique ou sa dur~e, est aussi un facteur ~ prendre en compte, car elle peut laisser presager d'une bact&i~mie. L'importance de la fit~vre, les frissons, rexistence de slgnes d'invasion muqueuse, afortiori une mauvaise h~modynamique, sont des signes importants. En dehors m~me de Salmonella typhi et paratyphl, certains s&otypes apparaissent comme plus pathog~nes notamment cholerae suis, dublin, heidelberg (5, 18, 43).

Lorsque ron a opt~ pour une antibioth&apie, queUe mol&ule choisir ? II faut tenir compte de la sensibilit~ actueUe des salmonelles aux diff&ents antibiotiques. Ne disposant pas de donn~es nationales concernant ces r~sistances, nous avons rassembl~ dans le tableau IV, les chiffres de diff&ents h6pltaux de la r~gion parisienne et les r&ultats de 2 ~tudes multicentriques r~alis~es en 1984 et 1990. La strat~gie th&apeutique en d~coule.

Lorsqu'un traitement per os est prescrit, ~tant donn~ le pourcentage de r~sistance aux p~nicil- lines A, le cotrimoxazole paraIt etre rantibiotique le mieux adapt& Par voie paren t&ale une c~phalosporine injectable, en particulier la ceftriaxone, est le traitement de choix. II est t~ noter cependant que les 2 % de souches s~cr~trices de ll-lactamases t~ spectre ~largi, observ0.es t~ l'h6pital Robert Debr~ (Paris), peuvent conduire t~ reconsid&er la place des fluoroquinolones.

Carnpylobacter

Les diarrh~es tl Campylobacter repr~.sentent probablement en France la 2 ~me cause de diarrh~e bact&iologlquement document0.es. Campylobacter jejuni est l'espt~ce le plus souvent en cause (80 t~ 90 % des cas), mais Campylobacter coli, laridis et hyointestlnalis peuvent aussi induire une diarrh~e.

Cliniquement, rien ne permet de distinguer les infections t~ Campylobacter des infections t~ salmonelles ou a shigelles. Cependant la diarrh~e est souvent pr~c~d~e d'une fi~vre isol~e, et les douleurs abdominales sont intenses parfois meme pseudo-chirurgicales (40).

Les antibiotiques ne modifient pas de fa~:on significative la symptomatologie clinique Iorsqu'ils sont prescrits au moment du r~sultat de la coproculture. Par contre, un traitement pr~coce permettrait une amelioration clinique raplde. Contrairement t~ ce qui est observ~ au cours des salmonelloses, le traltement antibiotique n'allonge pas le portage de Campylobacter ; r&ythromycine pourrait le raccourcir. Quant & la prevention des complications, du fair de leur caractt~re exceptionnel (notamment les bact~ri~mies), aucune ~tude n e r a d~montr~e (1, 32, 38, 44). Uantibiotique de r~.f&ence est r&ythromycine. Les quinolones, le chloramph~nicol, les aminosides et l'imip~n~me peuvent ~tre des alternatives (22).

Shigelles

Quarante s&otypes diff&ents regroup~s en 4 groupes sont d~crits : Shigella boydil, dysenterlae, sonnei et flexneri. Les deux demiers groupes sont les plus frequents en France (16). Le tableau clinique est typiquement celui d'un syndrome dysent&ique. Les traitements antibiotiques am~.lio- rent la symptomatologie clinique, &adiquent rapide- ment la bact&ie des seUes en 1 ~ 2 jours (42). Leur effet sur la prevention des complications, comme le syndrome h~molytique et ur~mique, est discut~ (23). lls sont doric toujours indiqu~s Iorsque les sympt6mes persistent au moment du diagnostic bact&iologique. Les antibiotiques actifs sont les m~mes que pour les salmonelloses. Cependant si de nombreux antibiotiques sont actifs in vitro, seules les p~nicillines du groupe A et particulit, rement rampicilline (28), le cotrimoxazole, les ph~nicol~.s, les t~tracyclines, les c~phalosporines de 3 ~me g~.n~- ration injectables et les quinolones ont fait la preuve

600

de leur efficacit~, dans les shigelloses. Le choix de l'antibiotique dewa prendre en compte l'6volution des r~sistances (tableau V). Les mol(~cules non absorbables n'ont pas d'efficacit6 'clinique (17). La durae de traitement recommand~e est de 5 jours (17, 29, 42). Les ralentisseurs du transit sont contre-indiqu6s.

Yersinia e n t e r o c o l i t i c a

Cette ent~robact6rie provoque typiquement une diarrh~e f~.brile glaireuse et sanglante ot~ l'616ment douloureux est souvent au premier plan et qui 6volue sur une p~riode plus Iongue (1 ~ 2 semaines) clue les diarrh6es ~ Campylobacter ou ~ salmonelles (26). Le cotrimoxazole est rantiblotique de r~f~rence des yersinioses, bien que certaines 6tudes ne montrent pas d'effets probants de rantibioth6rapie sur les signes cliniques ou sur la bact6riologie (26, 33).

Colibacilles ent6ropathog6nes

Leur r01e dans les diarrh6es bact6riennes est tr~s probablement sous-estim6, du fait de la difficult6 que repr6sente, pour un laboratoire de microbiologie classique, la mise en 6vidence de facteurs d'ent6ro- pathog(micit6 de E. coil (12). Le tableau VI donne pour les diff~rents types de colibacilles ent6ro-

pathog~nes, la place et le role du traitement antibiotique (4, 9, 12, 13, 15). Le choix de l'antibiotique repose sur les m~mes bases que celui des salmonelloses, cependant les anti-infectieux non absorbables peuvent avoir une place dans le traitement des infections ~ EPEC. Une proportion importante de diarrh~es du voyageur est li~e aux ETEC. Dans ce cadre, les ralentisseurs du transit, le subsalycilate de bismuth, le cotrimoxazole, peu- vent ~.tre utiles.

Clost r id ium d i f f i c i le

L'administration d'antibiotiques peut s'accompagner de la multiplication de CIostridium difflclle et de la production de quantit6s importantes de toxine. Le tableau clinique r~.alis6 est variable, allant de la simple colonisation ~ la colite h6morragique en passant par une diarrh6e d'allure banale (6). Dans les cas mineurs, l'arr~t simple du traitement anti- biotique est suffisant. Dans les formes graves, la prescription de glycopeptides per os, de m6tro- nidazole ou de bacitracine s'impose (7, 8).

Vibr io cholerae

Le chol6ra est devenu une maladie exceptionnelle dans les pays d6velopp(~s. N~nmoins, r6tendue des

TABLEAU V : Pourcentage de r6sistance des shigelles aux antibiotiques.

Origine P6riode (n) Ampi TMP-SMX Chloram. C3G Quinolones

Etude multicentrique 1984 48 14 10 10 0 0 lle de France CHI Cr6teil aw. 89/~ d6c. 90 8 12 0 12 0 0

Robert Debt6 (Paris) 1989/~ 1990 18 17 12 17 0

CHI Villeneuve St Georges jan. 89/~ mai 91 8 37 25 0 0 0

TABLEAU VI : Classification des colibacilles ent6ropathog~nes et r61e du traitement antibiotique.

Type Abr6v. Clinique Traitement antibiotique

Ent~rotoxig~ne ETEC

Ent6ropathog~ne EPEC

Ent~roadh6rent EAEC

Ent~.roinvasif ECEI

Ent6roh6morragique EHEC

Diarrh6e aqueuse, souvent sans fi6vre, g6n6ralement mod6r6e. Diarrh6e aqueuse, parfois prolong6e.

Diarrh6e aqueuse, souvent sans fi~vre. Diarrh6e glaireuse, sanglante f6brile, parfois toxique (idem Shigelles). Diarrh6e sanglante, peu ou pas f6brile. Rapport 6troit avec le SHU.

Utile, mais pas n6cessaire dans les formes mineures. Probablement utile, notamment en cr6che.

Probablement utile.

601

TABLEAU VII : Principales indications des antibiotiques et antibiotiques de premiere intention.

Indications Bact~rie Antibiotiques oraux Antibiotiques injectables

Toujours ou presque toujours indiqu(~s

Indiqu~s dans certaines circonstances (li~es au tableau cllnique ou au terrain)

Rarement indiqub.s

Shigelles V. Cholerae

Salmonelles ColibaciUes Campylobacter Clostridium difficile

Yersln la en terocolitica Aeromonas

Ampicilline ou Cotrimoxazole T6tracyclines ou Cotrimoxazole Ampicilline ou Cotrimoxazole Cotrimoxazole Erythromycine Vancomycine ou M6tronidazole

Cotrimoxazole Cotrimoxazole

Ceftriaxone ou C~fotaxime

Ceftriaxone ou C6fotaxime Ceftriaxone ou C~fotaxime

Ceftriaxone ou C6fotaxime

TABLEAU VIII : Arbre de d6cision de l'antibioth6rapie dans les diarrh6es infectieuses.

R~we > 39°C Diarrh6e sanglante T~.nesme D~shydratation Evolution > 2 semaines

NON

Traitement s~nptomatique Pas de coproculture Pas d'antibioth~rapie

PARASITES

Examen direct des selles : Recherche de polynucl~aires

OUl

DISCUTER Hospitalisation R~hydratation Antibioth6rapie

;I

Positive

COPROCULTURE

Shigelle Campylobacter E. coli EIEC, EHEC Yersinla Salmonelle C. difficile Aeromonas

TRAITEMENT SPECIFIQUE

N~gative

COPROCULTURE

Salmonelle Yersinia Aeromonas E. coli ETEC, EPEC C. difficile

602

~pidb~mies r~centes en Am~rique du Sud et en Asie pourralt entralner l'importation de quelques cas. La diarrh~e aqueuse profuse que Vibrio cholerae provoque a, pour risque majeur, la d~shydratation. Le traitement repose donc sur la r~hydratatlon. Cependant la prescription de t~tracyclines r~duit la quantit~ d'eau perdue, la dur~e de la diarrh~e, et ~limine rapidement l'agent pathog~ne des selles. En cas de contre-indication, les alternatives sont le cotrimoxazole, le chloramph~nicol ou la furazo- lidone (37).

A e r o m o n a s

Ces bact~ries jouent un r01e pathog~ne important chez les poissons, les reptiles et les amphibiens (12). Chez rhomme, la diarrh~e induite par ce groupe cl'agents pathog~nes est g~n~ralement mod~r~e : il s'agit d'une diarrh~e aqueuse avec fi~vre peu ~lev~e. Les antibiotiques ne sont g~n~ralement pas indiqu~s ; cependant une ~tude non comparative conclut ~ l'efficacit~ du cotrimoxazole. D'autres antibiotiques sont actifs in vitro: t~tracyclines, chloramph~nicol (21, 39).

Vibrio parahaemolyticus

Cette bact~rie peut entralner des diarrh~es, g~n~- ralement b~nignes, apr~s consommation de fruits de mer. Les antibiotlques ne sont g~n~ralement pas n(~cessaires. De nombreuses mol~cules sont actives in vitro, notamment les t~tracyclines et le cotrimo- xazole (12).

INDICATIONS DES ANTI-INFECTIEUX SUR DES DONNEES CLINIQUES AVANT

LES RESULTATS DE LA COPROCULTURE

Dans certains cas, l'antibioth~rapie est indlqu~e avant m~me le r(~sultat de la coproculture.

Diarrh~e inflammatoire : Une diarrh~e glaireuse, sanglante, tr~s f~brile, a fortiori si elle s'accom- pagne d'une mauvaise h~modynamique ou si elle survient sur un terrain /~ risque, doit ~tre trait~e d'embl~e. Uantibiotique prescrit en premiere inten- tion devra ~.tre efficace avant tout sur les shigelles.

Diarrh(~e de l'enfant voyageur: Une diarrh~e survenant chez un enfant revenant d'un pays "/~ risque" peut b~nb~ficier d'un trai tement anti- infectieux, la bact~rie probablement responsable ~tant E. coli ent~ropathog~ne (31).

Diarrhf~e aqueuse : Lorsqu'un enfant pr~sente une diarrh&e hydrique sans signe d'invasion muqueuse, les antibiotiques ne sont pas n~cessalres saul si ran a la notion de s&jour dans un pays off des cas de cholera ant ~t~ signal,s.

CONCLUSIONS

Les tableaux VII et VIII r~sument les principales indications des antibiotiques dans les diarrh~es bact~riennes et les antibiotiques ~ utiliser en premiere intention.

SUMMARY : ANTIMICROBIAL THERAPY FOR DIARRHEA

Antibiotic treatment should be prescribed only in a few cases of infectious diarrhea. In terms of occurence viral agents are more frequent, and most bacterial diarrhea are self- limited, and clinical recovery if frequently achieved within a few day. However, oral rehydratatio followed by early renutrttion is the mainstay of the treatment. The Excessive use of antibiotics will encourage the emergence of resistant pathogens strains. The antimicrobial therapy has 3 purpose : decrease the number of complications, shorten the duration of the clinical symptoms and eliminate the bacterial pathogens of the stools. Shigellosis, cholera and pseudomembranous colitis should be treated with antibiotics, but for the diarrhea caused by salmonella, campylobacter, yersinia, E. call, a specific anti- microbial therapy Is required according to the severity or the duration of the disease, the age, and underlying disease (immunodeficiency). Sometimes antibiotics can be prescribed before the results o f the stool cultures, when there is diarrheal stool with polymorphonuclear leukocytes and blood and high fever, especially in children with underlying disturbances. In this case, the drug choosen should be effective on shigella.

K e y - w o r d s : Antimicrobial agents - Diarrhea - Pediatrics.

BIBLIOGRAPHIE

1. ANDERS B.J., LAUER B.A., PAISLEY J.W. et al - Double-blind placebo controlled trial of erythromyctn for treatment of Campylobacter enteritis. Lancet. 1982 ; I : 131-2.

2. ARBO A., SANTOS J.I.- Diarrheal disease in the immuno-

3.

compromised host. Pediatr Infect Dis d. 1987 ; 6 : 894- 906. ASERKOFF B., BENNETT J.V. - Effect of antibiotic therapy in acute salmonellosis on the fecal excretion of salmonellae. N Engl d Med. 1969 ; 281 : 636-40.

603

4. ASHKENAZY S., CLEARY T.G. - Antibiotic treatment of bacterial gastroenteritis. Pediatr Infect Dis. 1991 ; 10: 140-8.

5. BAIRD-PARKER A.C. - Foodbome salmonellosis. Lancet. 1990 ; 336 : 1231-5.

6. BARLEYI" J.G. - Antibiotic-associated pseudomembranous colitis. Rev Infect Dis. 1979 ; 1 : 530-9.

7. BATTS D.H., MARTIN D., HOLMES R. et al Treatment of antibiotic-associated Clostridlum difflcile diarrhea with oral vancomycin. J Pedlatr. 1980 ; 97: 151-3.

8. CHERRY R.D., PORTNOY D., JABBARI M. et al - Metronidazole : an alternative therapy for antibiotic associated colitis. Gastroenterology. 1982 ; 82 : 849-51.

9. CLEARY T.G., PICKERING I.K. - Update on infectious diarrhea. Adv Pediatr Infect Dis. 1986 ; 1 : 117-43.

10. CONNOLLY M.J., SNOW M.H., INGHAM H.R. - Cipro- floxacin treatment of recurrent Salmonella septicaemia in a pat ient wi th acquired immune deficiency syndrome. Antimicrob Agents Chemother. 1986 ; 18 : 647-8.

11. DAVIS R.C. - Salmonella sepsis in infancy. Am J Dis Child. 1981 ; 135 : 1096-9.

12. DOYLE M.P. - Pathogenic Esche'richia coil, Yersinla enterocol i f lca and Vibrio parahaemolyticus. Lancet. 1990 ; 336 : 1111-5.

13. DU PONT H.L., MATHEWSON J.J. - Escherichia coil diarrhea. In "Bacterial infections of humans": Evans S. and Brachman P.H. Second edition 1991, Editor Plenum Medical Book Company, New York, 1991 : 239-54.

14. GLASER J.B., MORTON-KUTE L., BERGER S.R. et al - Recur ren t Salmonel la t yph imur ium bacteremia associated with the acquired immunodeficiency syndrome. Ann Intern Med. 1985 ; 102 : 189-93.

15. GORBACH S.L. - Bacterial diarrhoea and its treatment. Lancet. 1987 ; 2 : 1378-82.

16. GRIMONT P.A., BOUVET P. - Les salmonelles et les shtgelles en 1989. BEll. 1990 ) 16 : 69.

17. HALTAL IN G.C., NELSON J.D., H INTON L.V. , KUSMIESEZ H.T., SLADOJE M. - Comparison of orally absorbable and nonabsorbable antibiotics In shigellosts. J Pediatr. 1968 ; 72 : 708-20.

18. HYAMS J.S., DURBIN W.A., GRAND R.J. et al - Salmonella bacteremia in the first year of life. J Pediatr. 1980 ; 96 : 57-9.

19. JACOBS J.L., GOLD J.W.M., MURRAY H.W. et a l - Sa lmone l la infections in patients with the acquired tmmunodeftclency syndrome. Ann Intern Med. 1985 ; 102 : 186-8.

20. KAZEMI M., GUMPERT T.G., MARKS M.I. - A controlled trial comparing sulfamethoxazole-trlmethoprim, ampicillin, and no therapy in the t reatment of S a l m o n e l l a gastroenteritis in children. J Pediatr. 1973 ; 83 : 646-50.

21. KIPPERMAN H., EPHROS M., LAMBDIN M. et al - Aeromonas hydrophilla ." a treatable cause of diarrhea. Pediatrics. 1984 ; 73 : 253-4.

22. LARIVIERE L.A., GAUDREAU C.L., TURGEON F.F. - Susceptibility of clinical isolates of Campylobacter jejuni to twenty-five antimicrobial agents. Antimicrob Agents Chemother. 1986 ; 18 : 681-5.

23. LEVIN M., WALTERS M.D.S., BARRATT T.M. - Hemolytic uremic syndrome. Adv Pediatr Infect Dis. 1989 ; 4 : 51-82.

24. LEVINE M.M. -An t im ic rob ia l therapy for infectious diarrhea. Rev Infect Dis. 1986 ; 8 : $207-16.

25. Mc DONALD W.B., FRIDAY F., Mc EACHARN M. - The effect of chloramphenicol in Salmonella enterit is of infancy. Arch Dis Child. 1954 ; 29 : 238-41.

26. MARKS M.I., PAl C.H., LAFLEUR L. et al - Yersinia

enterocolit ica gastroenterltis : a prospective study of clinical bacteriologic and epidemiologic features. J Pediatr. 1980 ; 96 : 26-31.

27. MEADOW W.L., SCHNEIDER H., BEEM M.O. Salmonella enteritis bacteremia in childhood. J Infect Dis. 1985 ; 152 : 185-9.

28. NELSON J.D., H A L T A L I N K.C. - Amoxicill ln less effective than ampicill in against Shigella in vitro and in v ivo : relationship of efficacy to activity in serum. J Infect Dis. 1974 ; 129 (S) : $222-7.

29. NELSON J.D., KUSMIESZ H., JACKSON L.H. - Compar ison of trimethoprim-sulfamethoxazole and ampicillin therapy for shigellosis in ambulatory patients. J Pediatr. 1976 ; 89 : 491-3.

30. NELSON J.D., KUMIESZ H., JACKSON L.H. et al - Treatment of Salmonella gastroenteritis with ampicillin, amoxlcillin, or placebo. Pediatrics. 1980 ; 6555 • 1125- 30.

31. OBERHELMAN R.A., DE LA CABADA J., VASQUEZ GARIBAY E., BITSURA J.A.M., DU PONT H.L. - Efficacy of trtmethoprim-sulfamethoxazole in treatment of acute diarrhea in mexican pediatric population. J Pediatr. 1987 ; 110 : 960-5.

32. PAI C.H. , GILLIS F., T U O M A N E N E. et a l - Erythromycin in treatment of Campylobacter enteritis in children. Am JDis Child. 1983 ; 137 : 286-90.

33. PAI C.H., GILLIS F., TUOMANEN E., MARKS M.I. - Placebo-controlled double-blind evaluation of trimethoprim- sulfamethoxazole treatment of Yersinia enterocolitica gastroenteritis. J Pedlatr. 1984 ; 104 : 308-11.

34. PETTERSSON T., K L E M O L A E., WAGER O. - Treatment of acute cases of Salmonella infection and Salmonella carriers with amptcllltn and neomycin. Acta Med &:and. 1964 ; 175 : 185-9.

35. RAUCHER H.S., EICHENFIELD A.H., HODES H.L. - Treatment of Salmonella gastroenteritis in infants : the significance of bacteremla. CIin Pediatr. 1983 ; 22 : 601- 4.

36. ROSENTHAL S.L. - Exacerbation of Salmonella enteritis due to ampiciUin. NEngl JMed. 1969 ; 280 : 147-8.

37. SACK D.A., ISLAM S., RABBANI H. et al - Single dose doxycycline for cholera. Antimicrob Agents Chemother. 1978 ; 14 : 462-4.

38. SALAZAR-LINDO E., SACK B., CHEA-WOO E. et al - Early treatment with erythromycin of Campylobacter jejuni associated dysentery in children. J Pedlatr. 1986 ; 109 : 355-60.

39. SAN JOAQUIN V.H., PICKETT D.A. - Aeromonas- associated gastroenteritis in children. Pedlatr Infect Dis J. 1988 ; 7 : 53-7.

40. SlZJRROW M.B. - Campylobacter. Lancet. 1990 ; 336 : 921-3.

41. SMITH P.D., MACHER A.M., BOOKMAN M.A. et al - Salmonella typhtmurtum enteritis and bacteremia in the acquired immunodeficiency syndrome. Ann Intern Med. 1 9 8 5 , 1 0 2 ; 207-9.

42. TONG M.J., MARTIN D.G., CUNNINGHAM J.j . et al - Clinical and bacteriological evaluation of antibiotic treatment in shigellosis. JAMA. 1970 ; 214 : 1841-4.

43. TORREY S., FLEISHER G., JAFFE D. - Incidence of S a l m o n e l l a bacteremia in infants with S a l m o n e l l a gastroenteritis. J Pediatr. 1986 ; 108 .. 718-21.

44. WILLIAMS D., SCI--IORLING J., BARRETr L.J. et al - Early t rea tment of Campylobac ter jejuni enteritis. Antimicrob Agents Chemother. 1989 ; 33 : 248-50.

45. WITTLER R.R., BASS J.W. - Non-typhoidal Salmonella enteric infections and bacteremia. Pediatr Infect Dis J. 1989 ; 8 : 354-67.

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