Les manœuvres de soutènement sont-

elles prédictives du résultat de la

chirurgie de l’incontinence urinaire ?

Jean-François HERMIEU

Service d’Urologie

CHU Bichat

jean-francois.hermieu@bch.ap

hp.fr

Facteurs pronostiques des BSU

• AgePas de différence significative

Fréquence accrue d’impériosités de novo, de rétention et des complications per-opératoires

• ObésitéPas de différence significative si BMI < 35

Fréquence accrue d’impériosités de novo et des complications per-opératoires

La chirurgie de l’obésité morbide conduit à des résultats identique à la BSU

• Incontinence urinaire mixteDiminution significative des résultats subjectifs

Disparition des urgenturies une fois sur 2 mais aggravation une fois sur 10

Dégradation des résultats fonctionnels avec le temps

Muller Pelv Perineol 2006, 1, 141-149

Facteurs pronostiques des BSU

• Courbe d’apprentissage

Influence sur les résultats et la morbidité

Nombre optimal de poses : 20

• Type d’anesthésie

Pas de différence significative

Pas d’intérêt net du test de toux per-opératoire

• Gestes associés (hystérectomie, Prolapsus)

Pas de différence significative

Augmentation de la morbidité (dysurie, plaie vésicale)

Muller Pelv Perineol 2006, 1, 141-149

Facteurs pronostiques des BSU

Houwert, Am J Obstet Gynecol, 2009, 201:202.e1-8

Stav, Int Urogynecol J 2010, 21, 149-155

2 questions à se poser

1. Faut-il examiner une femme avant de l’opérer

d’une IUE ?

2. Quel lien entre :

MSUInsuffisance sphinctérienne

Mobilité cervico-urétrale

Résultats

des

BSU

Faut-il examiner une femme avant de

l’opérer d’une IUE ?

Stav, Int Urogynecol J 2010, 21, 149-155

Le test à la toux est-il reproductible ?

• Test à la toux en position debout à 300 ml ou CV si < 300 ml

• Bonne reproductibilité (90% ont des tests similaires)

• Se 98%, Sp 100%

• Se 91%, Sp 100% (test à la toux lors du BUD)

Test initial Test final

+ 35 32

- 15 13

Swift, Obstet Gynecol, 1999, 94, 99-102

Swift, Obstet Gynecol, 1995, 86, 85-91

Comment apprécier cliniquement le

défaut de soutien de l’urètre ?

• Visuellement ?

• Par les manœuvres de soutien ?

• Par le Qtip test ?

• Par les examens complémentaires ?

– Sensor Q™

– Echographie

Les manœuvres

• Manoeuvre de BonneyIndex et majeur placés de

chaque côté de l’urètre proximal - les culs de sac para-vaginaux antérieurs sont poussés contre la symphyse pubienne

• Test de Ulmsten/TVT/Jacquetin« Lorsque votre test de

Bonney est négatif ou peu probant, essayez (prenez 2 cotons tige) une pression modeste de part et d’autre de l’urètre à 1 cm du méat externe »

Quelles conséquences des

manœuvres ?• Bonney

– Provoque fermeture concentrique du col vésical et une élongation + fermeture de l’urètre proximal (vue endoscopique)

– Provoque une élévation de la pcmu (25-100 m:52 cm d’eau) et du PTR (64 152%)

– Standardisation néanmoins difficile

• MSU

– Reproduit le hamac de de Lancey

Miyasaki, Am J Obstet Gynecol, 1997, 177, 1322-1329Jacquetin, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 1998, 27, 215-216

Quel est le meilleur endroit pour

soutenir ?

50-80 91% guérison

0-49 36% guérison

81-100 36% guérison

Guérison - 59 (38-81)

Echec ¼ proximal

Echec ¼ distal

0

100Flock, Int Urogynecol J, 2005, 16 (suppl 2), S52Kociszewski, Neuruo Urodyn, 2008, 27, 485-490Smith, Neurourol Urodyn, 2010, 29, 676-678

Qtip test et mobilité cervico-urétrale

• Coton tige stérile à 3-4 cm du méat

• Xylocaïne gel

• Mesure de l’angle avec l’horizontal (repos, toux, valsalva)

• Positif si > 30°

• Test simple, pas cher, reproductible, peu de variations intra et inter-individuelle

• Difficulté de standardisation

• Mauvaise concordance entre 21 et 49%

Qtip test et mobilité cervico-urétrale

• > 60° 97% tx succès TVT

• 30-60° 86% tx succès TVT

• < 30° 70% Tx succès TVT

• Pas de différence de Qtip avant et après TVT (42,75°versus 31,75°)

• 12/17 patientes ont un Qtip test + dont 11 sont guéries

• Pas de différence de mobilité du col vésical après TVT (29% versus 40°)

• Le manque d’HU (au Qtip test) ne doit pas être considéré comme un facteur d’échec du TOT

Paick, Urology, 2007, 70, 246-250

Fritel, J Urol, 2002, 168, 2472-2475

Klutke, Urology, 2000, 55, 512-514

Atherton, BJOG, 2000, 107, 1366

Evaluer la valeur du sphincter

urétral

• Comment ?

– PCMU ou VLPP

• Avec quelle fiabilité ?

– Mesure difficile, artefacts,

compétence du labo,

reproductibilité

• Quelle définition de

l’insuffisance sphinctérienne

?

– PCMU < 20 cm d’eau ?

– VLPP < 60 cm d’eau ?

L’insuffisance sphinctérienne est-elle un

facteur d’échec post-opératoire ? NON

• TVT: pas de différence sur PCMU

• TVT avec ou sans ISD (VLPP ou PCMU) : pas

de différence à 3-12 mois

• TOT : pas de différence sur VLPP

Bai, Int Urogyneol J, 2007, 18, 1431-1434

Fritel, J Urol, 2002, 168, 2472-2475

Anast, Can J Urol, 2008, 15, 4153-4157Romancik, 2006, Bratisl Lek Listy, 107, 426-429

L’insuffisance sphinctérienne est-elle un

facteur d’échec post-opératoire ? NON

Meschia, Int Urogynecol J 2007, 18, 419-422 (TVT)Chen, Int Urogynecol J 2007, 18, 443-447 (TVT-O)

L’insuffisance sphinctérienne est-elle un

facteur d’échec post-opératoire ? OUI

• TVT : pcmu > 20 cm d’eau = taux de succès > 90%

pcmu < 20 cm d’eau = taux de succès 74%

• TVT : pcmu < 20 cm d’eau = facteur d’échec

• TVT : VLPP > 60 cm d’eau = taux de succès 93,1%

VLPP < 60 cm d’eau = taux de succès 82%

• TOT : VLPP>60 et pcmu>40 = taux de succès 95,8%

VLPP<60 et pcmu<40 = taux de succès 54,5%

Rezapour, J Pelvic Floor Dysfunct, 2001, Suppl., 12, S12

Kulseng-Hansen, Neurourol Urodyn, 2001, 20, 417

Paick, J Urol, 2004, 172, 1370-1373

Guerette, Int Urogynecol J Pelvic floor Dysfunct, 2008, 19, 97-102

L’insuffisance sphinctérienne est-elle un

facteur d’échec post-opératoire ? OUI

• Plus d’échec si

– PCMU < 40 cm d’eau

– VLPP < 60 cm d’eau

• Pas de corrélation

avec l’hypermobilité

urétrale

Clemons, Int Urogynecol J 2007, 18, 727-732 (TVT)

Guerette, Int Urogynecol J 2007, 19, 97-102 (Monarc)

Urètre fixé, insuffisance

sphinctérienne et échec de BSU

• 60% des échecs ont

une insuffisance

sphinctérienne et un

urètre fixé

• PCMU basse : l’HU

est l’élément

déterminant

Meschia, Int Urogynecol J 2007, 18, 419-422 (TVT)

Summit, J Reprod Med,1990, 35, 877-880

Urètre fixé, insuffisance

sphinctérienne et échec de BSU

• Groupe I : ISD + HU

• Groupe II : ISD + urètre fixé

• Groupe III : HU sans ISD

• Test à la toux à 300 ml

• HU : Q tip test > 30°

• ISD : VLPP < 60 cm

d’eau

Haliloglu, Int Urogynecol J, 2010, 21, 173-178 (TOT)

Valeur de la mobilité urétrale

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

B + / T + B - / T + B - / T-

Success %

Failure %

Etude prospective 244 patientesCalestroupat, Prog Urol, 2004, ***, 28A

L’insuffisance sphinctérienne est-elle

un élément de choix de la technique ?

• Si pcmu <42 cm

d’eau, 6 fois plus

d’échec avec le TOT

(Monarc)/TVT

• Le TOT est moins

efficace que le TVT ou la

fronde en cas d’IS

Miller, Am J Obstet Gynecol, 2006, 195, 1799-1804

Jeon, Am J Obstet Gynecol, 2008, 199, 76.e1-4

L’insuffisance sphinctérienne est-elle

un élément de choix de la technique ?

2 études rétrospectives

• Pcmu < 20 cm d’eau = facteur d’échec de TOT (OR 14,5, 95% Ci1,5-139), NS pour TVT

• VLPP< 60 cm d’eau ou pcmu < 20 cm d’eau– TVT : taux de succès à 4 ans 78,3%

– TOT : taux de succès à 4 ans 52,5%

– OR 3,2, 95% Ci 1,9-5,4, p<0,0001)

Gungorduk, Acta Obstetricia et Gynecologica, 2009, 88, 920-926

Houwert, Am J Obstet Gynecol, 2009, 201:202.e1-8

L’insuffisance sphinctérienne est-elle

un élément de choix de la technique ?

1 étude prospective randomisée

• 164 patientes

• VLPP< 60 cm d’eau et/ou pcmu < 20 cm d’eau

Recul 6 mois TVT TOT

IUE persistante 21% 45%

Tx réintervention 1/6 1/160R 2,6, 95% Ci 0,9-

9,3

Schierlitz, Obstet Gynecol, 2008, 112, 1253-1261

Les questions sans réponse

• Comment apprécier la

mobilité cervico-urétrale ?

• Comment standardiser la

MSU ?

• Quel lien entre MSU et

mobilité cervico-urétrale ?

• Quel lien entre MSU et

insuffisance

sphinctérienne ?