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Les masses abdominales
chez l’enfant
Enseignement 5ème année médecine
Module de pédiatrie
Enseignent: Pr HATRI.F
Faculté de médecine Taleb Mourad
Sidi Bel Abbés
Plan
• Introduction
• Orientation diagnostique d’une MAP
• Diagnostic étiologique
Masses rétro péritonéale
Masses abdominales intra péritonéale
Masses pelviennes
• Conclusion
Introduction • Une masse abdominale correspond à une voussure, une malformation ou une
tuméfaction siégeant au niveau de l’un des 9 compartiments de l’abdomen.
• Elles peuvent être intra péritonéales ou retro péritonéales parfois abdomino-
pelviennes.
• Elles sont dues à une pathologie tumorale (maligne ou bénigne), soit d’origine
malformative ou infectieuse.
• La découverte d’une masse abdominale est un signe clinique important parfois
alarmant.
• Les Masses Abdomino-Pelviennes (MAP) de l’enfant sont le plus souvent
découvertes à l’occasion :
urgence diagnostique pour
une prise en charge
adéquate
➢ D’une augmentation du volume de l’abdomen
➢ D’une altération de l’état général
➢ De troubles digestifs ou urinaires
Introduction
• Quelles qu’en soient les circonstances, une telle découverte impose
une démarche diagnostique méthodique dont dépendent le
traitement et le pronostic
• Le diagnostic étiologique dépend de l’âge du patient et du siège de
la Tm
• L’imagerie et la biologie gardent une place importante dans la
démarche diagnostique, sans oublier la chirurgie qui contribue à la
fois au diagnostic et au traitement.
• L’examen histologique donne le Dg de certitude.
Orientation Dg L’interrogatoire doit préciser:
L'âge
les antécédents ,le terrain et le mode de vie
Circonstances de découverte :
• Découverte fortuite par les parents ou par le médecin d’une masse abdominale
• Découverte fortuite (examen de routine) imagerie
• Devant une augmentation de volume de l’abdomen constate par les parents
• Devant des signes d’appel généraux ou locaux : amaigrissement, fièvre, douleur abdominale
• Devant des signes de compression des organes de voisinage : constipation, rétention d’urine,
• Devant des signes de dissémination ; douleur osseuse nodule sous cutané
• Rarement découvertes lors d’une urgences chirurgicale : occlusion intestinale, syndrome péritonéal.
Orientation Dg Examen clinique doit être prudent chez un enfant calme,
précise les caractéristiques de la masse :
1. L’inspection : recherche les signes de compression et ou
d’obstruction:
Une voussure de l’abdomen
Une circulation collatérale veineuse
Un ictère rétentionnel (par compression des voies biliaires(=>lymphome) ,
plus rarement les tumeurs des voies biliaires
2. La palpation douce précisera les caractères de la tumeurs
Siège latéral ou médian
Limites (par rapport à des repères anatomique précis ainsi que le
périmètres abdominal)
Consistance (dure, élastique ; liquidienne)
Volume, taille
Surface ( régulier ou bosselée)
Mobilité, sensibilité
Orientation Dg
3. Percussions : matité ou sonorité
4. Aires ganglionnaires (ganglion de Troisier)
5. Toucher pelviens (TR , examen de la vulve chez la fille)
6. Examen somatique complet cherchera
Cet examen permettra d’éliminer un gros foie ou grosse rate non
tumoraux
Des signes d’orientation
étiologique
Orientation Dg 7. Examen para clinique
Examens radiologiques :
• ASP (opacité, calcifications, déviation des structures, niveaux hydro aériques)
• Télé thorax
• Echographie abdomino-pelvienne permet de préciser : la nature ( liquide,
solide ou mixte),le siège de la masse , sa taille, +ou- son appartenance ,ses
rapports avec les organes de voisinage, parfois le doppler associé .
• TDM ou IRM: permettent de compléter les données de l’Echo après injection
de produit de contraste : rapport topographique et vasculaire ,mensurations
présence d’ ADP, extension à distance
Les explorations endoscopiques ; Les opacifications
Biologie : un bilan standard complet, hépatique, nutritionnel, de coagulation,
et les marqueurs tumoraux selon les signes d’appels.
Rappels anatomique
Coupe frontale de la cavité péritonéale Coupe sagittale montrant les organe
intra et rétro péritonéaux
Dg étiologique
Hypothèses
Diagnostiques:
Age , sexe, origine , signes
non spécifiques, signes
spécifiques,
caractéristiques clinique:
(Siège, mobilité,
consistance...)
Dg étiologique
• L’origine retro péritonéale est retrouvé
dans 2/3 des cas des MAP
• La fréquence des tumeurs rénales est
voisine de 50%des cas,
• Le lymphome digestif atteint plus souvent
le garçon entre 6 et 10ans
• MAP rétro péritonéales (+++) :
Malformative : hydronéphrose Tumoral : nephroblastome et neuroblastome
Masses rétro péritonéales
Masse intra rénale :
Masse non tumorales
1. Malformations:
Hydronéphrose par anomalie de la jonction pyélo-urétérale
• Dg :hématurie ;douleur
• TRT: cure chirurgicale de l’anomalie
Dysplasie multi kystique (rare)
2. Pyélonéphrite xanthogranulomateuse
• Antécédents d’infection urinaire associes a un syndrome inflammatoire clinique et biologique
Masses rétro péritonéales
Tumeurs rénales:
1) Nephroblastome (tumeur de Wilms)
• Dg: volumineuse masse dure du flanc donnant le contact lombaire d’apparition rapide
• Âge(1a5ans), l’hématurie 20%des cas
• certains malformation sont associées: l’aniridie ;une hémi hypertrophie corporelle ,
• ASP : opacité tumorale et rarement des calcification
• Echographie :masse bien limitée en continuité avec le parenchyme rénal solide hétérogène avec des zones liquidiennes
• Angioscanner montre un processus tumoral rénal et une désorganisation pyelo-calicielle ,dans 10% des cas le rein est muet.
Nephroblastome
• Bilan d’extension :
TDM thoracique à la recherche de métastases pulmonaire,
• Traitement :comporte:
Chirurgie
Chimiothérapie pré et post opératoire
Radiothérapie selon l’extension loco régional l’existence d’une atteinte ganglionnaire histologique est péjorative
• Surveillance :
la survie globale est de 80%
Toutes les six semaines la premières années tous les trois mois la deuxième années et la troisième années puis tous les six mois les deux années suivantes.échographie le rein controlatéral
Télé thorax: métastases pulmonaire
Echographie rein contro latéral
2) Autre tumeurs malignes plus rares
• Epithélioma a cellule clairs
• Sarcome du rein et tumeur rhabdoïde du nourrisson très
maligne
• Lymphome
3) Tumeurs non malignes
• Néphrome mésoblastique
• Cystadenome multi loculaire
Masses d’origine extra rénales:
1. Masses non tumorales
• nouveau –ne : thrombose de la veine rénale(septicémie),hématome de la surrénale
• enfant plus âgés : abcès et hématome du psoas :contexte clinique et radiologique
2. Masses tumorales
Neuroblastome (de loin le plus fréquent)
• enfant de2 à 5ans
• Clinique :masse dure bosselée profonde mal limitée sur la ligne médiane
• ASP: des micro calcifications du fuseau ganglionnaire para vertébrale (+++)
• Echographie :masse hétérogène avec nodules hyper échogène très denses mal limites s’infiltrant entre les gros vaisseaux médians
• UIV ou uro scanner : refoulement du rein et de l’uretère
• Biologie : catécholamines urinaires élevés (>90% des cas)
• Bilan d’extension : métastase sont fréquentes après l’âge d’un an
• Traitement : chimiothérapie de réduction tumorale + chirurgie
+/- radiothérapie
• Evolution :
La survie globale est faible
Les facteurs de bon pronostic sont les formes localisées extirpable
et le jeune âge de l’enfant,
myélogramme biopsie
osseuse échographie et
scintigraphie a la MIBG
Autres Tm extra rénale
Dysembryome malin :
• Alpha fœtaux protéine élèves dans la variété tumeur de sac
vitellin
• Ossification organoïde
• Métastases pulmonaires et hépatiques
Cortico-surrénalome :
• Symptômes endocriniens
• Tumeur volumineuse
• Elévation de cortisol plasmatique
MASSE INTRA PERITONEALES
Masse d’origine hépatique :
1) Tumeurs malignes:
Métastases hépatiques de neuroblastome (syndrome de Pepper)
• Dg : enfant avant 1an ,hépatomégalie parfois monstrueuse bon état général élévation majeur de HVA et VMA tumeur primitive souvent petite
• Traitement :en général radiothérapie a faible dose après une courte période d’observation (régression spontanée possible)
Hépatoblastome, hepato-carcinome :
• Dg : enfant avant 3ans HPM dure, régulière , élévation de l’alpha fœtaux protéine ,tumeur hétérogène,échogène et hypo dense en imagerie refoulant et envahissant les bronches portes et les veines sus hépatiques
• Traitement : chimiothérapie première
Autres tumeurs très rare : sarcome varies
2) Tumeurs bénignes :
• Angiomes
• Adénomes
• Pseudo tumeurs:
Abcès parasitose kyste hydatique
Masse d’origine digestive :
1) lymphome malin non hodgkinien de type b (BURKITT)
• Enfant de 5 à 6ans, douleur abdominal masse augmentant
rapidement de volume .
• Dg: Echographie (masse peu échogène homogène sans
refoulement postérieur ou présentant le caractère d’une structure
digestive modifiées.
• Dg cytologique(ascite, liquide pleural ;adénopathie
périphériques)
2) Malposition et malformation du tube digestif :problème de Dg
• Se voit surtout chez le NRS
3) Masse d’origine splénique(splénomégalie)
D’origine:
Duplication digestive
Kyste du mésentère
Infectieuse
Hématologique
Tumorale
HTP
Métabolique
4) Tumeur de l’ovaire:
• dominée par le tératome
• Survenue a la puberté
• Beaucoup plus souvent bénigne que
maligne, calcification dans 50a80%
• Bilatéralité dans 10% des cas
• Echo-structure mixte dosage de alpha
fœtaux protéine et BHCG
• Indication chirurgicale
TUMEURS D’ORIGINE PELVIENNE
1) Tumeur antérieure :
Tm du sinus uro génital (sarcome embryonnaire
vésical ou vésico prostatique)
• Biopsie chirurgicale en l’absence des marqueurs
• Chimiothérapie première
Orientation par le toucher rectal
TUMEURS D’ORIGINE PELVIENNE
PREDOMINANTES
• 2) Tumeur postérieure:
Tératome sacro coccygien :
• Rechercher composante extra pelvienne et métastases osseuses loco régionale par voie veineuse
• Doser l’alpha fœtaux protéine
• Chimiothérapie première de réduction indispensable
Neuroblastome:
• Catécholamines urinaires augmentées
• Souvent intervention première
Conclusion
• Bien que la nature des MAP de l’enfant
soit variée, une démarche diagnostique
méthodique guidée par les signes
d’orientation,
• Le siège et la consistance de la masse,
permet le plus souvent un diagnostic
étiologique précis dont dépendent le
traitement et le pronostic
Devant toute masse abdominale suspecte,
demander une échographie.