Les paiements directs et l’assurance maladie volontaire ... · Départementde la Gestiondes Soinsde Santé, TechnischeUniversitätBerlin ... – Introduire des réformes basés

Département de Gestion des Soins de Santé

Dr. med. Wilm Quentin, MSc HPPF

FINANCEMENT DES SYSTÈMES DE SANTÉ

Les paiements directs et l’assurance

maladie volontaire (privé)

5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 1

Wilm Quentin, Dr. med. MSc HPPF

Département de la Gestion des Soins de Santé, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management)

&European Observatory on Health Systems and Policies



ProgrammeJour Thème

04 Novembre 14-16 heures Le système de santé et le rôle du

financement

05 Novembre 14-16 heures Les paiements directs et l‘assurance

maladie volontairemaladie volontaire

06 Novembre 14-16 heures L‘assurance obligatoire et le

financement par impôts

07 Novembre 14-16 heures Systèmes fragmentés et les dépenses

Pratique I: Avantages et

desavantages des systèmes

08 Novembre 14-16 heures Pratique II: le Financement en Côte

Ivoire

Conclusions




Les systèmes de financement

1. Paiements directs

2. Assurance maladie voluntaire (privé)– Assurance a base communautaire

3. Assurance maladie obligatoire (social)3. Assurance maladie obligatoire (social)

4. Systèmes nationaux de santé (impôts)

5 Novembre 2013 3Paiements directs et l'assurance volontaire



Payeur

Mutuelles de sante

Agences de santéAssurance Privé

Prépaye

PrestatairesPopulation


Impôts

Assurance Maladie Social

Assurance volontaire (privé)

Paiements directs

Prépaye

Publique



3. Combien (quel proportion des coûts)

Les trois dimensions de couverture

2. Quoi (quels services sont

couverts)?

1. Qui (de la population) est couvert ?

proportion des coûts) est couvert?




Paiements directs1. Les coûts complets des services non-

couverts (deuxième dimension de

couverture)




Pourquoi est-ce qu‘on n‘achète pas les services de santé sur le

marche?




Thèorie économique: le marché• Le marché assure l‘allocation

efficace des ressources

• La condition est que le marché est parfait:

– Pas d’externalités

– Pas de monopoles

P

l‘offre

– Pas de monopoles

– Pas d’ asymétries d‘informations

– Les consommateurs font des décisions rationnelles


QQ0

P0

la demande



Les conditions sont-ils rempli?

• Pas des externalités?

• Pas des monopoles?

• Pas des asymétries d‘informations?• Pas des asymétries d‘informations?

• Les consommateurs font des décision rationnelles?

+ l’incidence de coûts � voire assurance maladie






couverture)

2. Participation aux coûts (partage de coûts) 2. Participation aux coûts (partage de coûts) des services couverts (troisième dimension de couverture)




L‘histoire des paiements directs I

• Crise économique des années 1980

• Le consensus de Washington– Réduire les dépenses publiques.

– Introduire des réformes basés sur le principe du marché– Introduire des réformes basés sur le principe du marché

– Propagé par la banque mondial et fond monétaire au moment des réformes d‘ajustement structurel




L‘argument de la Banque Mondial: • La qualité des soins dans le secteur publique est

mauvaise �les paiements direct peuvent augmenter la disponibilité des

ressources (disponibilité des médicaments, materiels)� peuvent améliorer la qualité� peuvent améliorer la qualité� augmentation d‘utilisation des services publiques

• Les paiements directs peuvent reduire les dépenses irrationelles� trop d‘utilisation des hôpitaux� libération des ressources pour les structures de base et pour les indigents.




L‘histoire des paiements directs II

• Extension du principe de recouvrement des coûts dans les structures sanitaires– Partage de coûts au moment d‘utilisation des services

– Paiement pour: consultations, materiel, médicaments– Paiement pour: consultations, materiel, médicaments

– En général appliqué à toutes les services• Souvent pas d‘une manière qui pourrait améliorer l‘utilisation

rationelle

– Problèmes avec les exemptions pour les pauvres: difficulté d‘enforcement, manque de ressource




Que sont les éxpériences?




Recouvrement des coûts?




Exemptions?




Utilisation des soins?• Lagarde et Palmer (2008):

– Forte réduction de l‘utilisation des soins après l‘introduction des paiements directs (plusieurs étude).

– Quelques étude ont trouvé une augmentation de – Quelques étude ont trouvé une augmentation de l‘utilisation si l‘introduction des paiements directs était accompagné des programmes d‘amélioration de qualité.




Utilisation des soins au Kenya


Source: Collins et al. 1996



Équité?• Inéquité horizontal:

– L‘accès aux soins est inégal: ceux qui peuvent se permettre de payer ont accès

• Inéquité vertical:– Contributions financières inequitable

– Dépenses catastrophiques pour les pauvres




Equité?


Source: Barasa et al. 2012: OOP costs in district hospitals in Kenya



Nouveau consensus• Paiements direct ont des effets négatives pour

l‘équité

• OMS, USAID, DfiD, Banque Mondial

• Abolition des paiements directs

• Support pour differents formes de prépaiements




Effet d‘abolition% de la pop. ayant consulté en cas d‘une episode de maladie


Nabyonga Orem J et al. Health Policy Plan. 2011;26:ii41-ii51



Mais...• Importance d‘accompagner abolition avec

d‘autres réformes: – Assurer disponibilité de ressources pour couvrir la perte

de revenuede revenue

– Assurer la disponibilité de materiel, médicaments

– Assurer la motivation du personnel � compenser pour augmentation de travail

– Éviter l‘introduction de paiements informel

....






couverture)

2. Participation aux coûts (partage de coûts) 2. Participation aux coûts (partage de coûts) des services couverts (troisième dimension de couverture)

3. Paiements informels (financière, matériel)




Assurance Maladie Volontaire




Assurance Maladie: Pourquoi?Problèmes avec le financement des soins

• Incertitude concernant le temps du besoin

• Incertitude concernant la quantité du besoin• Incertitude concernant la quantité du besoin

• La magnitude du besoin qui peut entrainer des depenses catastrophiques

• Inaccessibilité des soins à cause de raisons financières




La prime d‘assurance• Le pari juste: Lancer une pièce

− Si elle tombe sur la face: gagner 10 000 CFA

− Si elle tombe sur la pile: perdre 10 000 CFA

− Utilité attendue: 0,5*10 000 + 0,5*-10 000= 0− Utilité attendue: 0,5*10 000 + 0,5*-10 000= 0

• La prime d‘assurance (actuariel):

p*L *(1+α)


p = probabilité de tomber maladeL = loss (ce qu‘on perd � le montant qu‘il faut payerα = ce que l‘assureur ajoute pour couvrir ces coûts et faire un bénéfice



La prime juste• Le pari juste avec assurance:

– Payer 5 000 CFA

– Lancer la pièce:• Au cas de perdre: recevoir 10 000 CFA (de l‘assurance)• Au cas de perdre: recevoir 10 000 CFA (de l‘assurance)

• Au cas de gagnger: recevoir 10 000 CFA (du pari)

�Résultat: Avoir toujours 5000 CFA (-5 000 + 10 000)

Est-ce que c‘est mieux que de perdre 10 000 CFA dans 50% des cas?




Théorie économique

utilitéUtilité marginal diminue avec la croissance des revenues

Utilité sans risque


Revenue200 000 CFA 400 000 CFA

revenues

Utilité attendue

Prime juste



Conditions • Le marché ne peut offrir l‘assurance que sous

des conditions spécifique:– Les risques doivent être indépendant (chaqu‘un a une

probabilité individuel de tomber malade)probabilité individuel de tomber malade)

– Le risque doit être un risque et ne pas une certitude (p <1)

– Le risque doit être un risque et ne pas une incertitude (il est n‘écessaire qu‘on peut estimer le risque)

– Il ne doit pas exister l‘information caché

– Il ne doit pas exister des actions caché




Les conditions sont-ils rempli? I• Probabilité indépendant?

– Épidémies? � Exclu de couverture

• Probabilité <1 ?– Malades chroniques (probabilité =1) – Malades chroniques (probabilité =1)

– Les vieux (probabilité ~1)

�Couverture (prmière dimension) incomplet

• Probabilité connu?- Possible pour les groupes mais plus difficile pour les

individus � Plus facile d‘assurer une groupe d‘employée que de trouver une assurance individuel




Les conditions sont-ils rempli? II• Pas d‘information caché?

– Les individus savent s‘ils sont malade ou pas

� exclusion des services pour des conditions préexistantes.préexistantes.

� sélection adverse

• Pas d‘actions caché?– Le risque de besoin et la quantité de beoin des soins

dépends des actions• Maternité � exclus de couverture

• Aléa (hasard) moral, la demande induite � explosion des coûts




Sélection adverse• Problème: Asymétrie d‘information

– Les individus savent s‘ils sont malade ou non.

– L‘assurance ne le sait pas.

– Les individus achête l‘assurance si la prime [ (1+α)*p*L] est – Les individus achête l‘assurance si la prime [ (1+α)*p*L] est en dessous de ce qu‘ils attendent d‘avoir besoin (+ ce qu‘il veulent payer pour diminuer leur risque









revenues

Utilité attendue

Prime juste



Selection adverseCercle vicieux:

(1) Les malade (p↑) vont acheter l‘assurance �

(2) les coûts des soins augmente �(2) les coûts des soins augmente �

(3) le prix de la prime augmente �

(4) il y a moins des gens sans maladie qui veulent acheter l‘assurance � (2)

� De moins en moins des gens vont acheter l‘assurance









revenues

Utilité attendue

Prime juste

Prime nouveau



Cercle vicieuxÉtape 1 Étape 2 Étape 3

Malades Un peu malades Sains




Mésures contre la sélection adverse

• Option 1: primes selon le risque de maladie –Mais:– Coûts de transaction élévé � vérification des risques,

contrats compliquéscontrats compliqués

– primes inabordables pour les vieux et les malades chroniques � exclus d‘assurance (� doivent être prise en charge par l‘état?)

• Option 2: Assurance obligatoire




Aléa (hasard) moral I• Apparait quand un consommateur

(patient) ou son agent (soignant) se

rendent compte qu’ils ne paient pas

le prix du traitement

P0Perte d’utilité

le prix du traitement

• Ex-ante: augmentation de la prise de

risque.

• Ex-post: Augmentation de la

consommation en excès du

nécessaire

Augmentation de la consommation

Q0 Qi

Pi

la demande




La demande induite (aléa moral II) • Les médecins ont deux rôles : le rôle du prestataire des

services et le rôle du conseiller du patient.

• Les patients dépendent du médecins pour savoir s’ils ont besoin d’un traitement / examen

• Les médecin peuvent influencer la demande• Les médecin peuvent influencer la demande

• La demande induite est la demande qui dépasse le niveau de la demande qui auraient eu lieu en cas d‘information complet

• Problématique surtout dans un système de rémunération à l’acte.

• Aggravé par l’aléa moral � médecins et patients n’ont pas intérêt à contrôler les coûts.




PayeurCollecteurdes

Resources

Système d’Assurance Maladie Privé « typique »

Prime en fonction du

risque de maladie

Prestataires(partie de la) Population

Choix maximum

Rémunération à l’acte

Assurance volontaire

(et incomplet)


risque de maladie

Encore moins de

contrôle

gouvernement

Prestataires publiques

et privés

Remboursement des

frais de traitement



Mésures contre l‘alea moral IMésures visant les patients: Partage des coûts:

Types Définition

Copaiement/ forfaits

Patients paient un montant fixe par service.

� Mais ces mésures reduisent la couverture5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 42

/ forfaits

Ticket modérateur

Patients paient une pourcentage des coûts par service, l‘assurance paie le reste.

Franchise Patients paient un montant fixe avant que l‘assurance couvre les bénéfices. Exemple: les premiers 100 000 CFA par ans / par hospitalisation



Mésures contre l‘alea moral II• Mesures visant les prestataires

– Augmenter la responsabilité des prestataires sur l‘utilisation des services:

• Financement prospective: DRGs, budgets (de reference, de • Financement prospective: DRGs, budgets (de reference, de médicaments...), salaires

– Introduire des contrôles d‘utilisation des ressources

– Intégrations de l‘assurance et prestataires




Exemple assurance privé: USA• Couverture incomplet

– vieux � assuré par l‘état

– Malade chronique � souvent assuré par l‘état

• Accès inégal– Les individus (non-salarié) qui ne trouvent pas l‘assurance

à un coût abordable (� sélection adverse)

• Explosion des coûts




Explosion des coûts

AUS

AUT

BEL

CAN

FIN

FRA

DEU

GRC

ISL

IRL

ISRITA

JPN

KORLUX

NLDNZL NOR

ESP SWE

CHE

GBR80

82

84

Life

exp

ecta

ncy

at

bir

th (

year

s)


CHL

CZE

DNK

EST

HUN

LUX

MEXPOL

PRT

SVK

SVN

TUR

USA

72

74

76

78

0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 8 000

Life

exp

ecta

ncy

at

bir

th (

year

s)

Total health spending per person (2008 USD PPP)



Coûts administratives

Assurance privé Admin. publique

Belgique 26.8 (FP, groups) 4.8%

France 10-15% (NP), 15-25% (FP) 4.0 - 8.0%

Allemagne 16.7% (2002)* 6.1% (2002)*Allemagne 16.7% (2002)* 6.1% (2002)*

Ireland 11.8% (NP 2001)

5.4% (NP 1997)

2.8% (1995)

Italie 27.8% (2000) 0.4% (1995)

Pays bas 12.7% 4.4%

UK 14.2% (BUPA), 16.9% (PPP) 3.5% (1995)

Mossialos and Thomson 2002 NB: figs for 1999 unless otherwise stated; *Federal Statistical Office 2004; NP = non-profit / FP = for-profit




Côuts administratives• Publicité

• Détermination du risque

• Contrats (milliers des polices d’assurance • Contrats (milliers des polices d’assurance différentes)

• Estimation de la prime

• Remboursement des frais

• Contrôle des remboursements

• Avocats




Reponses régulatoiresProblème Consequences Solutions?

Sélectionadverse

Peu de mise en commun des risque, petit marché

education, subventions, assurance obligatoire

Source: adapté de Hsiao 19955 Novembre 2013 48Paiements directs et l'assurance volontaire




Sélectionadverse



Sélection Pas d’assurances pour obligation d’accepterSélectionde risques

Pas d’assurances pour certains groupes

obligation d’acceptertous, prime commun





Sélectionadverse



Sélection Pas d’assurances pour obligation d’accepterSélectionde risques


obligation d’acceptertous, prime commun

Aléa(hasard) moral

Excès consommation/ prestation

Participation financière(des patients/ prestataires)





Sélection adverse



Sélection Pas d’assurances pour obligation d’accepter Sélection de risques


obligation d’accepter tous, prime commun

Aléa (hasard) moral

Excès consommation/ prestation

Participation financière (des patients/ prestataires)

Info asymétrie

Pas de compétition sur le prix

Paquet de bénéfice standard




PayeurCollecteurdes

Resources

Système d’Assurance Maladie Privé « typique »

Prime en fonction du

risque de maladie

Prestataires(partie de la) Population

Choix maximum

Rémunération à l’acte

Assurance volontaire

(et incomplet)


risque de maladie

Encore moins de

contrôle

gouvernement

Prestataires publiques

et privés

Remboursement des

frais de traitement



PayeurCollecteurdes

Resources

Réponse aux problème d’explosion des coûts

Organisation

des soins

integrésPrime en fonction

PrestatairesPopulation

Choix limité à

l’organisation


integrésPrime en fonction

du risque de

maladie

Assurance

volontaire (et

incomplet)

Documents

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