Les prothèses dans les sténoses bénignes digestives

• Tractus digestif haut: B. Meduri• Tractus digestif bas: B. Vergeau

• Les indications• Le matériel• Les résultats immédiats• Les complications• Les résultats à long terme

INDICATIONS DU TT ENDO

• Sténoses peptiques (courtes)

• Sténoses radiques ou caustiques (longues)

• Sténoses anastomotiques

• Sténoses inflammatoires (ischémiques et crohn)

• Nissen?

Dilatation stènoses benignes

• Tytgat et all: results of conservative tratmentof benign of esophageal strictures: a follow-up study in 100 patients. (gastroenterology 1982)

• Suivi: 1-6 ans

• 88 bon résultats

• Perforations et fistules (8)

Le matériel• 1959: Prothèses plastiques +/- rigides• 1991: Prothèses métalliques expansibles

(16-23 mm)• Dans une gaine (métalliques ou plastiques)• Dans un tricot

• Au travers du canal de l’endoscope• Sur fil guide

• Non couvertes• Avec couverture incomplète ou complète

(sténoses bénignes)

Les prothèses couvertes

• Ultraflex (8 mm16-23mm)

• Choostent (6 mm 18-22 mm)

• Taewoong ( grillage extérieur)

• Polyflex (12-14 mm18-21 mm)

ULTRAFLEX

Polyflex

POLYFLEX

La prothèse idéale

• Assez large• Bonne puissance radiale• Système rigide et de petit calibre• Plasticité +++• Ne doit pas migrer

• Doit être extirpable facilement: fil de rappel proximal et distal (retrait par éversion)

• Biocompatible (pas de granulome )

LES RESULTATS IMMEDIATS

• Très bons avec n’importe quelle prothèse

Résultats à distance

• Devière 2004: Polyflex. 21 patients; suivi de 8 à 39 mois; temps de calibrage long (2 jours à 18 mois)

succès: 81 %; Migrations précoces et tardives:12

• Cheng 2004: 75 patients; PME partiellement couverte retrait: 3 à 7 jours Hémorragies: 12 succès: 88% à 6 mois 84% à 12 mois

Autres complications à distance

• Fistule

• Impaction

• Hémorragie

Conclusions

• Les PME peuvent être utilisée dans les stènoses hautes après l’échec des dilatations

• Le moment du retrait n’est pas codifié

• Ne jamais oublier qu’ en cas de complication une éventuelle chirurgie en urgence est très lourde

LES STENOSES BASSES

Sténose rectale, colique, iléocolique

Indications• Anastomotique• Crohn quiescent • Ischémique • Endomètriose ( ? )• Diverticulose compliquée ( ? )

Si échec des autres méthodes : 1. dilatation ballonnet ou bougie

2. ( résection endoscopique : ETAR)  

 ETAR Truong S Endoscopy. 1997 nov; 29(9):845-9

• Electroincision radiaire puis dilatation au ballonnet à 35 PSI / 3 min

• 35 m 1 échec, cpl néant • 24 m 1 séance • 5 récidives sur 1 an

Historique

• 1997: prothése non couverte perdue

• 2001: 4 malades Allemagne • 2002: 10 malades Espagne• 2003: 3 PME sur 27 sténoses France St

Etienne

• 2004: 6 cas sur 36 poses de PME( st Mark’s ) • 2006: 11 cas sur 90 poses( Dartford )

Technique• TTS avec canal de 3,7 ( coloscope ou duodénoscope )• OTW• Dilatation préalable ?• PME couverte ( nitinol ou silicone )• Retrait avant 2 mois ?

• Pose  facile … • Échec, perforation ?• Migration précoce • Impaction• Limite 6 cm de l’anus

PME et DiverticuloseForshaw MJ Colorectal Dis. 2006 Feb;8(2):102-11

1997 à 2004:

11 st bénignes / 90 PME

4 diverticuloses

4 anastomotiques

1 rectale

1 endométriose

1 volvulus

DiverticuloseCompliquée

2 échecs

2 succès Risque perforatif +++

Interdit

Anastomoses

Forshaw MJ Tech Coloproctol. 2006 Mar;10(1):21-7

• ETAR et PME• 5 PME dt 2 échecs ETAR (1995 à 2004 )• 5 bons résultats sur 29 mois

• PME couvertes • Concerne moins de 10 % des Sténoses

Maladie de CrohnMatsuhashi N GIE 1997 et 2000

Bouhnik Y Gastroenterology 2006 Getaid

• symptomatique : cicatricielle ou anastomotique• Moins de 5 cm de long• Dilatation préalable

• Migration spontanée précoce ( 4 / 7 )• Occlusions ( 2 / 7 ) • 3 bons résultats

• PME couverte • pas + de 3 semaines

Résultats à long terme

• Disparates: durée d’efficacité variable

• Période de calibrage incertaine

• Indications non cernées

Futur

• Prothèses avec AINS ou chimiothérapie

• Études prospectives …

( en cours pour œsophage cf SFED)

CONCLUSIONS

• Les prothèses peuvent être utilisées dans les sténoses bénignes hors la diverticulose compliquée.• Actuellement procédé thérapeutique de 2ème intention…• Le temps de calibrage reste incertain.• La prothèse idéale doit encore être inventée.