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Médecine des maladies Métaboliques - Mars 2007 - Vol. 1 - N°1

Les recommandations sont-elles recommandables ?

Louis Monnier

Claude Colette

Clinique des maladies métaboliques,Hôpital Lapeyronie,34295 Montpellier cedex.

En prenant connaissance

de ce titre, certains diront :

« Est-il licite de s’interroger

sur un pléonasme ? »

Les recommandations : trop peu ?ou trop plein ?Les derniers mois ont été marqués par la « livraison » de deux textes de recommandations sur le diabète de type 2. Le premier émane d’un comité d’experts se recommandant de l’American Diabetes Association (ADA) et de l’European Association for the Study of Diabetes (EASD) [1]. Le second a été publié sous l’égide de l’AFFSAPS - Haute Autorité de Santé (HAS).Les parutions quasi simultanées de ces deux textes avec leurs zones de conver-gence, mais aussi de divergence, ne peuvent qu’entretenir la confusion des esprits, surtout lorsqu’elles viennent se greffer sur un « bruit de fond » de recommandations publiées annuelle-ment ou périodiquement par des orga-nismes aussi officiels et reconnus que l’ADA [2], l’ACE (American College of Endocrinology) [3], l’IDF (International Diabetes Federation) [4]. Dès lors, il nous a paru opportun de réfléchir sur la lisibilité de messages trop souvent disparates. Notre réflexion a été ali-mentée par notre participation officielle à la HAS que nous avons quittée en cours de route, à l’ACE/ACEE [3] et au Comité de développement de l’IDF :« Meal-Time Blood Glucose Control Guidelines ».

Les recommandations :pourquoi ?

Considérées comme un cadre de tra-vail destiné aux professionnels de santé, leurs modalités d’application peuvent être diamétralement opposées selon que le médecin a obligation ou non de s’y conformer.C’est évidemment vers la deuxième modalité que penche notre préférence, car le médecin doit pouvoir choisir les soins qu’il prodigue à son patient en fonction de sa conscience et des connaissances médicales les plus récentes. Ceci n’est rien d’autre que le serment d’Hippocrate. De plus, les choix médicaux, en particulier hygiéno-diététi-ques et parfois médicamenteux, dépen-dent de la motivation et des souhaits du patient.Pourquoi ces constatations banales sont-elles si souvent oubliées par les experts quand ils siègent dans une com-mission ? Pourquoi s’efface également de leur esprit le fait que ces recomman-dations peuvent être récupérées par les pouvoirs publics pour être transfor-mées en règlements opposables. Les « RMO » de triste mémoire n’étaient rien d’autre que des règlements dont la disparition prématurée n’a entraîné aucun regret. Malheureusement, l’his-toire étant un éternel recommencement, © 2007 - Elsevier Masson SAS - Tous droits réservés.

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notre crainte est de voir les recomman-dations sur le diabète de type 2 pren-dre le chemin réglementaire et tatillon des RMO, comme c’est le cas pour les recommandations sur les dyslipidémies. Dans le diabète de type 2, plutôt que de faire dans le complexe et le rigide, n’aurait-il pas été préférable de chercher la simplicité et la flexibilité, ce qui peut se résumer ainsi : « The lower, the earlier, the better ». A titre d’exemple, le débat sur les choix entre les différentes classes d’antidiabétiques oraux (ADO) est certes important mais est-il vraiment primor-dial ? Ne vaudrait-il pas mieux insister sur l’importance des insulinothérapies précoces quand on sait que les diabé-tiques de type 2 sont en moyenne insu-linés avec des HbA1c autour de 10 %[6]. Dans ces conditions, les recomman-dations HAS semblent à première vue correctes puisqu’elles stipulent qu’il conviendra d’assurer un passage à l’in-suline quand l’HbA1c est ≥ 8 % chez un patient sous traitement oral maximum. A notre avis, le message devrait être encore plus incisif car les seuils de 7 et 8 % pour l’HbA1c sont respectivement franchis pour des durées de diabète de 5 et 8 ans [7] (figure 1). Trois ans sont donc le temps qui s’écoule pour passer de 7 à 8 % d’HbA1c. Faut-il poursuivre les ADO pendant ce laps de temps en sachant que la persistance d’une éléva-tion, en apparence modérée de l’HbA1c, n’est pas sans conséquence cardiovas-culaire ? Faut-il au contraire proposer un traitement insulinique « treat-to-target »pour ramener l’HbA1c en dessous de 7 % [8] et minimiser le risque cardiovas-culaire. Le débat est ouvert et les recom-mandations HAS restent floues dans ce cas de figure. Dans la zone entre 7 et 8 % d’HbA1c, il y a confusion entre les valeurs cibles (ramener l’HbA1c au dessous de 7 %) et les seuils d’inter-vention insulinique qui ne sont pas au même niveau : 8 % pour l’insulinothé-

rapie chez un patient au préalable sous trithérapie. Nous sommes d’accord sur le fait que la réponse n’est pas évi-dente. Les recommandations auraient pu mentionner qu’au delà de quelques années de diabète, le patient devrait être informé sur la nécessité d’envisa-ger tôt ou tard un passage à l’insuline. Tous les diabétologues savent qu’il est préférable de parler au malade de l’insu-linothérapie bien avant sa mise en route effective. Pour la HAS, la collaboration entre diabétologues et généralistes est souhaitable dès que l’insulinothérapie devient indispensable. Ne devrait-elle pas le devenir beaucoup plus tôt puis-que le problème de l’insulinothérapie finira toujours par se poser ? Pourquoi ne pas graver cette proposition dans le marbre des recommandations puis-que son impérative nécessité, encore un pléonasme, restera valable à toute époque et en tout pays ?

Les recommandations :pour qui et par qui ?

En réponse à la question « pour qui », en apparence anodine, les chœurs s’élè-vent en général pour clamer : « pour les malades, bien sûr » et pour entonner le classique refrain : « Et pour qu’ils soient bien ou mieux traités ». Tout le monde ne peut que souscrire à ces bonnes paroles : les malades parce qu’ils veu-lent être bien soignés, les médecins parce qu’ils souhaitent bien prescrire et les organismes publics (AFSSAPS-HAS) parce qu’ils affichent comme objectif officiel le bien des malades et l’amélioration des pratiques médica-les. Derrière cette façade idyllique se cachent peut-être des objectifs moins avoués surtout de la part des organis-mes publics qui cherchent à réduire la prescription médicale. Pour que ces objectifs soient moins apparents,

Figure 1 : Taux d’HbA1c moyen en fonction de l’ancienneté du diabète de type 2 (d’après la

référence 7). Les taux d’HbA1c de 7 et 8 % correspondent en moyenne à une durée d’évolution

du diabète de 5 à 8 ans à partir du moment du diagnostic.

Moyenne de l’HbA1C (%)

Durée moyenne du diabète depuis le diagnostic (années)

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pourquoi ne pas les masquer sous la vieille formule : « dépenser moins pour dépenser mieux ». Cette formule passe-partout soulève pourtant une vraie question : les recommandations par qui ? La réponse idéale est : par des personnes ou par des organismes com-pétents et indépendants. Mais indé-pendants de qui ? Des fabricants de médicaments ? Des pouvoirs publics ?Indépendants des deux, dirait Monsieur de La Palisse. Garantir l’indépendance absolue des experts reviendrait à choi-sir des personnes n’ayant jamais tra-vaillé ni avec l’industrie pharmaceuti-que ni avec les pouvoirs publics. Si tel était le cas, elles seraient « inconnues »et de ce fait comment pourraient-elles être considérées comme des experts « reconnus », ce dernier qualificatif étant le minimum minimorum requis pour l’existence même de l’expert. Malgré quelques imperfections, les choses se déroulent en général relati-vement bien car les experts désignés sont suffisamment impliqués dans leur mission pour travailler en s’appuyant sur des connaissances scientifiques validées. Toutefois, leur tâche n’est jamais aisée car d’autres influences peuvent s’exercer : celle de l’indus-trie pharmaceutique qui souhaite que la prescription médicale soit la plus forte possible, et celle des organis-mes payeurs qui ont le souci inverse. C’est pour cette raison que nous pen-chons vers le modèle nord-américain qui cherche à éviter la confusion entre recommandations à visée médicale et économique. Aux Etats-Unis, les recommandations en matière de dia-bète sont élaborées sans caractère opposable par des associations de pro-fessionnels de santé (ADA ou ACE) [2, 3], indépendantes des pouvoirs publics et des organismes privés. Pour prendre exemple sur les Américains, ne serait-il pas préférable de confier l’élaboration

de nos recommandations à des asso-ciations scientifiques comme l’ALFE-DIAM ? C’est ce qui avait été réalisé il y a quelques années à la satisfaction de tous. Pourquoi ce mode de fonc-tionnement a-t-il été abandonné pour être ultérieurement livré à l’AFSSAPS-HAS ?

Les recommandations :comment ?et quelles perspectives ?

En début de cet article, nous avons évo-qué un trop plein de recommandations. Dans ces conditions, pourquoi vouloir faire à tout prix des recommandations dites « françaises » alors que dans bien des domaines, on cherche une harmo-nisation européenne. A notre connais-sance, il n’y a pas de raison pour que la prise en charge diffère pour le « plom-bier diabétique polonais » et pour le « jardinier diabétique de Bormes-les Mimosas ». Si on admet cet axiome, les recommandations pourraient être sem-blables au moins au niveau européen, quitte à publier tous les ans une courte page de recommandations françaises spécifiques pour ceux qui considèrent que le diabétique français a des caracté-ristiques que les autres n’auraient pas.Des recommandations faites au niveau Européen par l’EADS seraient moins dépendantes des organismes payeurs nationaux. L’influence toujours pos-sible de l’industrie pharmaceutique serait diluée et amortie par le plura-lisme des experts. Les recomman-dations pourraient être annuellement publiées dans Diabetologia comme le sont les recommandations de l’ADA dans Diabetes Care ou celles de l’ACE dans Endocrine Practice. Les coûts inhérents au fonctionnement des commissions seraient mieux répartis et mieux partagés. De plus, il est pro-

bable que pour obtenir un consensus pluriel, les experts seraient amenés à élaborer des recommandations plus simples et plus synthétiques. A cet égard, la présentation trop détaillée des recommandations françaises s’apparente à un traité de diabétologie dont certains chapitres nous parais-sent accessoires car ils peuvent être trouvés dans n’importe quelle revue générale, et il en existe d’excellentes. Le détail ayant comme inconvénient de « noyer » les messages principaux et de compromettre leur pérennité, nous aurions préféré des recomman-dations plus concises et plus géné-rales, axées sur des points majeurs. Enfin, la gestation sur plusieurs années des recommandations HAS soulève la question de leur actualité : quid des médicaments nouveaux tels que les analogues du GLP-1 et les inhibiteurs de la DPP-IV déjà commercialisés aux Etats-Unis ? Où faudra-t-il les insérer dans le schéma thérapeutique ? Quid des grandes études qui sont régulière-ment publiées et qui permettent d’af-finer nos schémas thérapeutiques ?L’exemple le plus criard est celui de l’étude ADOPT publiée le 7 décembre dernier [9]. Cette étude établit claire-ment que les sulfonylurées ne sont pas le traitement de première inten-tion dans le diabète de type 2, mais cette conclusion restera ignorée par les recommandations françaises tant qu’elles ne seront pas réactualisées. De plus, quel est l’insulinosensibilisa-teur le plus adéquat en traitement initial du diabète de type 2 : la metformine ou les thiazolidinediones ? Les auteurs de l’étude restent indécis [9]. Nathan, dans son éditorial, plaide pour la met-formine [10]. Les recommandations HAS, rédigées bien avant ADOPT, sont également en faveur de la metformine. Les arguments économiques sont en général avancés par les tenants de la

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metformine [10] alors que le rapport efficacité/sécurité paraît bien proche pour les deux classes de médicaments [9]. Qui a raison ? Peut-être une ana-lyse plus fine des résultats de l’étude ADOPT permettrait-elle d’apporter quelques éclaircissements, mais les recommandations HAS figées pour plusieurs années risquent de rater le coche des débats actuels et à venir.

Références

[1] Nathan DM, Buse JB, Davidson MB et al.

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tes : A consensus algorithm for the initiation and

adjustment of therapy : A consensus statement

from the American Diabetes Association and the

European Association for the Study of Diabetes.

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[2] American Diabetes Association. Standards

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ment). Diabetes Care 2006 ; 29 (suppl 1) : S4-

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[3] ACE/AACE Position Statement. ACE/AACE

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[4] International Diabetes Federation Clinical

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[5] Durieux P. Les recommandations pour la pra-

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française. Rev Epidémiol Santé Publique 2005 ;

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rapy in type 1 and type 2 diabetes mellitus. JAMA

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to-Target trial : Randomized addition of glargine

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[9] Kahn SE, Haffner SM, Heise MA et al for the

ADOPT Study Group. Glycemic durability of ros-

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Engl J Med 2006 ; 355 : 2427-43.

[10] Nathan DM. Thiazolidinediones for the initial

treatment of type 2 diabetes ? N Engl J Med 2006 ;

355 ; 2477-80.

Les recommandations sont-elles recommandables ?Réponse : oui !

Réponse d'André Grimaldi

et Serge Halimi

à l’article de Louis Monnier

et Claude Colette :

Les recommandations sont-elles recommandables ?

L. Monnier et C. Colette posent

une question provocante :

les recommandations sont-elles

recommandables ? [1]. Leur

réponse implicite est : non,

notre réponse explicite est : oui.

Des recommandations :pourquoi ?

D’abord et avant tout parce que, dans l’ensemble des pays, on constate un décalage entre les preuves apportées par les études (l’« evidence based medicine ») et la pratique médicale. Il est en effet devenu impossible à un médecin généraliste d’intégrer l’en-semble des résultats des études, y compris en les limitant aux dix mala-dies les plus fréquentes. De plus, ces résultats donnent souvent lieu à des biais d’interprétation et parfois à des querelles d’experts. Il est donc essen-tiel de faire la synthèse des progrès

thérapeutiques validés. C’est d’ailleurs ce qui justifie la proposition de réaliser cette synthèse au niveau européen ou européo-américain, et pourquoi pas au niveau mondial au sein de l’IDF (International Diabetes Federation). Mais les études ne répondent pas à l’ensemble des questions que se pose un clinicien, loin s’en faut. C’est pour-quoi les recommandations comportent également une large part de consen-sus professionnels « quand la réponse n’est pas évidente ». Ces consensus peuvent bien sûr susciter interroga-tions ou oppositions. Par exemple, L. Monnier et C. Colette considèrent que l’insulinothérapie précoce devait