Les remerciements ne suffisent pas Un dilemme

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infirmitre et sa valeur pour les soins de santk regoivent plus d’attention par les temps qui courent, la pression exercke sur les gouvernements et les adminis- trateurs d’assurer l’eflcacitk des soins de santk et de maitriser l’escalade des coDts conttibue directement a la hausse intolkrable de la charge de travail et du stress en milieu de travail. L’instabilite‘ actuelle, la charge de travail et les lacunes environnementales sont littkralement encastrkes dans les donnkes reptres, perpktuant par le fait m&me le milieu de travail inacceptable dans lequel la profession infirmitre doit &tre exercke.

Le prksent article souhaite souligner certaines des anomalies actuelles, dans 1 ’espoir de stimuler ou de provoquer la discussion.

Introduction Dans son ouvrage recemment publie qui s’intitule Critical Care, Andre Picard affirme que les infirmieres ont encaisse la plus grande partie des compressions budgetaires imposees au systeme de s a n k Selon lui, la charge de travail augmente 3 un rythme incessant pendant que la population vieillit, que le personnel de sante diminue et que de plus en plus de t3ches sont pelletkes dans la cour des infirmieres. Par ailleurs, on entend les infinnieres et l’ensemble de

et mental induit par le contexte dans lequel les soins doivent @tre prodigues mPne a la frustration, au conflit ethique (d’@tre dans l’impossibilite de fournir les soins voulus) de m@me qu’au stress professionnel et aux maladies professionnelles, elements qui, a leur tour, provoquent des problemes de recrutement et de maintien de l’effectif.

Par Wendy Nicklin

la profession affirmer que le manque de respect fait maintenant partie de leur quotidien : manque de respect des collPgues, du public et des differents paliers de gouvernement. Dans la plupart des cas, les infirmieres vous diront qu’elles sont incapables de fournir les soins aux patients qui sont necessaires et qu’elles sont forcees de s’en tenir a des elements prioritaires comme le traltement et la medication. Le temps consacre a l’ambulation des patients est sacrifie, les patients alitks sont tournes moins souvent, l’kducation des patients diminue et le soutien aux patients et a leurs proches est inadkquat. Bien qu’il y ait un besoin pressant pour que davantage d’etudes soient menees sur l’evolution de l’etat de sante des patients, certaines etudes demontrent que les elements de soins qui sont sacrifies ont des repercussions nefastes sur l’evolution de l’etat de sante des patients. En outre, le stress physique

Pleins feux sur la profession infirmiPre Aujourd’hui, la profession infirmiere a l’attention des gouvemements et des employeurs. On reconnait volontiers que les infirmieres jouent un rale fondamental dans l’integrite et la qualite du systeme de sante. Plusieurs etudes sont en cours 2 differents niveaux afin d’etablir avec precision les besoins en ressources humaines et le moment auquel ces besoins se manifestent et pour determiner les strategies les plus efficaces de recrutement et de maintien de l’effedif infirmier. Les gouvemements, les conseils de sante et le public sont en qu@te de moyens pouvant leur permettre de manifester leur appui ii la profession infirmiere. Voila qui est encourageant. Ces belles paroles sont cependant vides de sens et ne prennent qu’une valeur symbolique de l’utilite veritable du corps infirmier pour le systPme de sante.

Pourquoi le milieu de travail demeure-t-il toujours aussi stressant? La raison reside dans le fait que plusieurs des <<solutions>> mises en Oeuvre sont ma1 ciblees et sont, au mieux, superficielles. Les infirmieres,

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elles, continuent de parler d’un manque de respect.

Qu’est-ce que le manque de respect? Ce manque de respect envers les infirmiPres revient constamment. Qu’est-ce que cela signifie au juste? A la lumiPre de nombreuses discussions avec des infirmieres qui prodiguent des soins, le manque de respect se manifeste dans les situations suivantes.

Tout d’abord, certains milieux offrent une excellente ambiance de travail d‘equipe et de respect mutuel. Toutefois, dans d’autres milieux, il rcgne un manque de tolerance, un manque de comprehension, une impatience de la part des collPgues (medecins, dirigeants, autres membres de 1’Cquipe de soins de sante) et des patients ainsi que de leurs proches. Cette situation n’est pas evidente dans tous les secteurs de soins aux patients, mais toutes les infirmiPres l’ont observee a divers degres. C’est la ce que les infirmieres qualifient de manque de respect. La situation peut s’expliquer en partie par le fait que l’ensemble des membres de l’equipe des soins de sante subit un plus grand stress, tant au travail qu’8 l’exterieur, menant ainsi a une plus grande discorde entre collPgues. Le public est plus exigeant et les cas de violence verbale et physique sont en hausse. Les esprits s’kchauffent rapidement. Des remarques du genre <<vous devriez pouvoir vous debrouiller,, ou ccsi ce patient meurt, ce sera par votre faute, sont des remarques qui ont 6t6 veritablement adressees a des infirmiPres par des collPgues ou des membres du public, parfois au chevet des patients, au vu et au su des patients et parents. Un milieu de travail aussi stressant attaque l’integrite m@me de l’equipe de soins de sant6.

Par ailleurs, au fil des compressions budgktaires de la derniPre decennie,

on avait commenc6 par cibler les services de soutien comme les services mhagers, l’approvisionnement, l’administration et la distribution, la dietetique et les installations. L’idee consistait 2 minimiser les reductions de soins infirmiers et a sabrer dans les soins directs aux patients qu’en dernier recours. Ironiquement, les compressions effectuees ont elimine un type de soutien vital qui permettait aux infirmieres de consacrer leur temps aux soins des patients. En pratique, les compressions dans les services de soutien ont donne lieu, par exemple, a un manque de fournitures comme des draps, des fauteuils roulants ou des pompes intraveineuses et ii la necessite de loger plusieurs appels pour faire corriger un probleme quelconque. Comble de malheur, les infirmiPres ont rarement eu l’occasion de donner leur opinion sur les changements apportes aux services de soutien, n’etant habituellement informees de ces changements qu’aprb coup. 4 1 est evident que les dirigeants ne comprennent pas l’importance des services de soutien ni le fait que ces services nous permettent de faire notre boulot plus efficacement.,,

La preuve demontre clairement que la diminution des heures des services de soutien entraine une augmentation des heures de soins infirmiers. S’il y a un degPt 2 nettoyer sur le plancher et qu’il n’y a pas d’employk d’entretien A proximite, qui doit s’en occuper afin d’eviter qu’un patient ou qu’un visiteur ne se blesse en glissant? S’il n’y a personne pour distribuer les repas, qui doit s’en charger afin de veiller A ce que tous les patients puissent manger? Si un patient doit @tre transfer6 dans une chambre privCe pour Cviter la propagation d’une infection et qu’aucune Cquipe n’est affectee a cette tPche, qui doit deplacer les meubles afin de pouvoir installer le patient A l’endroit voulu?

La reponse A toutes ces questions est toujours la m@me : les infirmieres. Ce manque de respect h l’egard des infirmiPres est communiquk par le manque d’attention au milieu de travail de la santk et par le manque de reconnaissance du r6le des services de soutien qui libPrent les infirmieres et leur permettent de prodiguer des soins aux patients.

Le rksultat? Au moment m@me oh les infirmieres doivent assumer davantage de responsabilites en raison de la diminution des heures des services de soutien, elles doivent kgalement composer avec les effets de change- ments comme l’aggravation de l’etat des patients, le vieillissement des patients, l’introduction de technolo- gies, de diagnostics et de traitements de pointe, l’augmentation de la violence verbale et physique, le taux d’occupation eleve et les penuries de personnel. Le rbultat? Une augmen- tation encore plus importante, en proportion, de la charge de travail et des heures de soins infirmiers. L’imperatif de tirer encore plus du personnel de soutien et d’augmenter la charge de travail des infirmieres comme moyen d’endiguer les deficits budgbtaires et l’acceleration de la cadence et du niveau de stress sont perps par les infirmieres comme un manque de respect et une situation intenable. ccSi on nous respectait, nous n’aurions pas lutter pour que les effectifs soient augmentes et pour avoir les services de soutien nCcessaires.>> On entend de plus en plus souvent les infirmieres B plein temps formuler des remarques du genre : .Je songe serieusement B quitter mon poste ti plein temps et de ne travailler qu’8 temps partiel ou sur appel afin de pouvoir gerer ma charge de travail.,

Selon une etude menee par le Dr Eva Grunfeld et publike dans le Journal

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de l’Association medicale canadienne, les travailleurs affectes aux soins des patients cancereux souffrent d’epui- sement professionnel, d’un moral bas et d‘un niveau de stress eleve. On a signal6 une forte proportion d’epuisement kmotionnel. On a etabli que la strategie de reduction des coats qui a anime la refonte incessante du systeme de sant6 au cours de la derniere decennie avait joue un r6le cle dans l’etablissement d‘un climat d’instabilitk et de stress.

Communication de donnCes au gouvernement Malgre l’objectif d’amelioration de la qualit6 de vie des infirmieres, comment se fait-il que les mesures adoptees par les gouvernements et les conseils de sante n’aient pratiquement aucun effet? Qu’est-ce qui nous emp@che de veritablement ameliorer le milieu de travail? Une partie de l’explication reside dans les donnees exigkes par le ministere de la Santk qui souhaite suivre de prPs des elements comme les heures de travail des infirmiPres et les heures de travail des services de soutien. Ironie du sort, ces donnees emp&hent, dans les faits, les instances decision- nelles de pouvoir ameliorer la qualit6 de vie et le milieu de travail des infirmieres. Comment peut-il @tre possible que des donnees puissent ainsi enrayer les efforts consentis pour ameliorer le milieu de travail?

Dans le secteur hospitalier ontarien, les heures de travail des infirmieres sont communiquees chaque annee au ministere de la Sante dans le cadre du plan de fonctionnement et dans le cadre du solde de fin d’exercice. Ces heures sont censbes representer les heures de soins infirmiers prodigues aux patients. Toutefois, les heures ainsi communiquees sont les heures de soins prodigub et non les soins qui auraient dil2tre prodiguks. Prenons un

premier scenario. Si une 6quipe de soins infirmiers doit faire un quart de travail avec ‘une infirmi2re en moins’ en raison d‘une absence imprevue et de l’impossibilitk de trouver quelqu’un pour prendre la releve, les heures de soins infirmiers comptabilisees tiennent compte de cette absence. Selon un autre scenario, si un patient doit marcher 4 fois par jour mais que l’infirmiere ne dispose que d’assez de temps pour le faire marcher 2 fois par jour, les heures de soins infirmiers comptabilisees correspondent alors a ce traitement inadequat. Par consequent, les heures de soins infirmiers comptabilisees representent des heures de soins prodigues qui sont insuffisantes, sans laisser voir la cadence infernale h laquelle les soins sont prodigues, renforcant par le fait m@me cette insuffisance.

Comme ces heures de travail sont communiquees puis comparees d’un hdpital A l’autre (exprimees en heures travaillees par jour-patient), on suppose alors tort que ces heures comptabilisees correspondent B un facteur d‘efficacite et de productivite relatives, que le personnel infirmier suffisait 21 la t k h e (ou non) et que les soins prodigues etaient adequats. M@me si les heures comptabilisees pendant ce quart de travail sont reelles, elles n’illustrent aucunement la r6alit6, c’est-2-dire que les infirmi~res de cette unite ont da compenser pour l’absence d‘une personne, qu’une infirmiere a dil faire des heures supplementaires et qu’en bout de ligne, les soins prodiguks n’etaient pas suffisants.

De plus, les donnees de mesure de la charge de travail des infirmiPres sont recueillies retrospectivement (tout comme c’est le cas pour d‘autres professions c o m e la physiotherapie). Les donnees retrospectives brossent le portrait des soins prodigues et non des soins qui auraient dG @tre prodigues; en outre, elles passent sous

silence le stress subi par le personnel.

Il est important de note que les heures travaillks des services de soutien sont communiqu&s au minist& et suivies de la m@me fagon.

Par ailleurs, le Groupe Hay, une societe d’experts-conseils, procede A une analyse comparative annuelle des hapi tau canadiens. Selon le rapport 1999, al’analyse comparative annuelle de 1’ACHE est destinee 2 aider les hdpitaux participants A decouvrir les processus cliniques et operationnels 2 rendement eleve en usage dans des etablissements homologues qui peuvent servir de modeles ou de point de reference pour ameliorer ces m@mes processus dans leurs propres hdpitaux. Les resultats de l’etude de cette annee procurent des renseignements concrets pouvant aider les organismes participants A ameliorer l’efficacite et la qualit6 de leurs processus de prestation des soins.,

On trouve dans ce rapport differentes ventilations des heures de soins infirmiers : total d’heures de soins infirmiers prodigues aux patients en court sejour par cas pondere et total d’heures travaillees B l’urgence par visite a l’urgence. I1 est important de comptabiliser ces heures, ces heures ‘rkelles’, etant donne qu’elles expliquent en partie les coats actuels. L’analyse comparative porte egalement sur les heures des services dietktiques et des services menagers ainsi que sur les coats nets des installations. L’analyse ne tient pas compte du climat tendu dans lequel les soins infirmiers doivent etre prodigues, climat insoutenable qui devient rapidement inefficace et improductif.

La situation est compliquee par le fait que ces heures ‘reelles’ finissent par devenir la norme ou la cible de l’etablissement, pour lequel les soins infirmiers et les services de soutien doivent continuer h reduire les heures

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travaillees ou justifier comment il se fait que ces heures sont plus elevees que celles d’un autre etablissement. D b que ces grilles comparatives sont publiees, les gouvernements et les administrateurs regardent immediatement lequel des ktablis- sements affiche le plus faible nombre d‘heures de soins infirmiers par jour- patient, insistant ensuite pour que leur propre etablissement diminuent les heures jusqu’a ce point de reference artificiel qui est presume, 6 tort, representer un modPle d’efficacite et de soins de qualite.

Compte tenu de la situation financiere de plusieurs h6pitaux et de l’escalade des coots des soins de sante, il est comprehensible que les conseils d’administration, les dirigeants et les gouvernements examinent febrilement les donnees d’un etablissement ‘comparable’ qui semble fournir des soins en moins d’heures. Naturellement, lorsque les heures de soins infirmiers augmentent, les coots augmentent; par consequent, comme l’accent est mis sur le coQt par patient et sur le nombre d’heures de soins infirmiers par cas pondere, les normes de soins infirmiers continuent de subir une pression a la baisse et le contexte de travail stressant des infirmieres s’enracine. Etant de veritables professionnelles, les infirmieres resistent a l’application de normes qui pourraient compro- mettre les soins prodigub aux patients et reagissent en travaillant de plus en plus fort.

Le dilemme et l’ironie L’ironie de la situation reside dans le fait que les gouvernements, les conseils de sante et le public s’accordent pour dire que les infirmieres meritent davantage de respect, qu’elles travaillent trop dur et que leur qualite de vie au travail doit s’amkliorer. Et pourtant, ces m@mes gouvernements, ces m@mes

conseils d‘administration (et dans une moindre mesure, le public) persistent A dire que les infirmieres et les services de soutien doivent faire plus avec moins, que les coots augmentent trop rapidement, que nous devons obtenir les m@mes soins et les m@mes services avec un moins grand nombre d’heures de travail.

Une solution Afin de demontrer du respect envers les infirmieres et d‘adopter des mesures positives visant a diminuer le stress inherent au milieu de travail, il faut s’attendre a une hausse du nombre total d‘heures de travail; une telle hausse entrdnerait une augmentation du nombre relatif d‘heures travaillees par patient. Il reviendrait a la direction, en concertation avec le personnel infirmier, d’etablir comment ces heures additionnelles pourraient &re utilisees. Dans de nombreux cas, une augmentation de l’effectif des services de soutien aurait egalement des effets benefiques sur le sort des infirmiPres et les soins aux patients. Cela pourrait signifier, par exemple, de faire passer une equipe affectee au quart de jour de six a sept infirmieres pour le m@me nombre de patients.

Evolution de 1’6tat de sant6 des patients ou de la profession? La qualite des soins aux patients a-t-elle souffert des compressions budgetaires des dernieres annees? Certains critiques pretendent qu’on peut appuyer sur le bouton de l’efficacite encore plus a fond puisqu’il y a peu ou pas de preuves que les soins aux patients aient souffert des compressions budgktaires. Les patients continuent en effet d’@tre admis a l’h6pital puis d‘obtenir leur conge, les programmes de traitement de jour fonctionnent raisonnablement bien et enfin, les resultats de sondages men& aupres des patients sont

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etonnamment bons. Nous sommes d’avis que les effets des changements apportes au systeme de sante pourraient trcs bien ne pas influer negativement sur les indicateurs de soins aux patients avant encore cinq ans. Ajoutons 2 cela le fait que dans la plupart des cas, nous ne disposons pas de mesures ou nous n’avons toujours pas trouve comment mesurer 1’Cvolution de l’etat de sante des patients qui seraient les plus indicatifs de la qualite des soins prodigues.

Si l’6volution de 1’6tat de sante des patients ne semble pas avoir CtC trop touchlie jusqu’a maintenant par les refontes du systeme de sante, qu’en est-il de la profession infirmiere? Qu’en est-il des autres professions de la sante? M@me si le present article se limite au sort des infirmieres, le corps medical et plusieurs autres professions tiennent un discours similaire. Les infirmieres ont le taux d’absenteisme le plus eleve de toutes les professions de la sante. Le nombre d’accidents de travail (par exemple, les blessures au dos) est tout simplement effarant. Le stress est egalement un motif d’absenteisme de plus en plus courant. La qualit6 de vie au travail touche aussi le recrutement et le maintien de I’effectif. Ne s’agit-il pas 13 d’indicateurs plausibles des problemes qui minent le systeme de sante? Ne devraient-ils pas mener 2 un questionnement sur les methodes utilisees pour mesurer l’efficacite et la productivite?

Le message de respect sincere a l’endroit des infirmieres et l’amelio- ration souhaitee de leur qualit6 de vie au travail ne tiendront la route qu’a partir du moment oh nous reconnaitrons le probleme et que nous nous attaquerons a denouer l’impasse dans laquelle le jeu des chiffres nous a plonges. Nous ne pouvons pretendre respecter les infirmiPres tout en persistant a diminuer les heures de soins infirmiers

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et de l’ensemble de l’equipe des soins de sante.

Afm de s’attaquer efficacement ii la crise qui frappe les soins infirmiers, il importe de revoir en profondeur l’usage des donnees financieres et statistiques dans le processus decisionnel des conseils de sante, des administrateurs et des gouvernements. Nous pouvons dire merci aux infirmiPres aussi souvent que nous le voulons, sauf que si leur charge de travail et les autres irritants sont ignores et si la necessitk d’injecter des fonds est ignoree, nos efforts de recrutement et de maintien de l’effectif seront vains.

InfirmiGres recherchees Une fois que les fonds necessaires a la creation d’autres postes d’infir- miPres auront ete degages, y aura-t-il suffisamment d’infirmieres pour repondre a la demande? Avec une injection initiale de fonds visant a augmenter le nombre d’heures de soins par cas pond&& s’il n’y a pas suffisamment d’infirmieres pour combler les places offertes, il pourrait s’averer necessaire de fermer des lits et de reduire l’activite clinique. Cela demontrerait un engagement veritable a diminuer la charge de travail (resultant en une augmentation des heures travaillees par patient ou par visite) et le stress. Avec le temps, en quelques mois peut-Gtre, il pourrait de fait y avoir davantage d’infirmieres disponibles, au fur et a mesure que le stress et l’absenteisme diminuent, menant ainsi a des economies potentielles et l’apparition d’autres effets positifs.

Conclusion

A moins que l’insistance d‘une diminution des heures de travail des soins infirmiers et des servies de soutien ne cesse; a moins que des reperes d’analyse pertinents et

fiables ne soient Crees; A moins qu’on ne reconnaisse que le milieu de travail actuel est en train d‘epuiser le personnel; a moins qu’on ne reconnaisse avoir fait fausse route en se fiant aux reperes du plus petit nombre d’heures par cas pondere; a moins qu’on ne degage des fonds supplementaires pour augmenter les heures consacrees aux patients avec un niveau de soutien adequat de services comme les services menagers et les services dietetiques, la grave phurie d’infimzihes deviendra inivitablement une rt!alit6. Les cons& quences pour les patients seraient alors visibles a l’ceil nu.

Nous sommes presentement coinces dans un cercle vicieux de tentatives de diminution des coots alors que la gravite des cas augmente, que l’iige moyen des patients augmente, que la complexit6 des diagnostics et des traitements augmente et que les services de soutien diminuent. I1 en resulte une charge de travail plus lourde pour le personnel infirmier, davantage de stress et d’absenteisme, davantage d’heures supplementaires,

une baisse du moral, de la mauvaise publicitC, des difficult6s B embaucher et des difficult& B garder le personnel deja en poste. I1 faut briser ce cycle infernal; le point d’intervention est evident.

Les soins infinniers sont une profes- sion formidable. Respectons la profession, respectons les infirmieres et respectons nos patients. Attaquons- nous i3 la contradiction de la diminution des heures de soins infirmiers et de 1’amClioration de la qualite de vie au travail. Les paroles ne suffisent plus.

Wendy Nicklin est chef &exploitation du Campus Civic et vice-prc?sidente des soins infirmiers de l‘H6pital d’ottawa. Elle est igalement prhidente du bureau de direction du Conseil canadien d’agrhent des services de santi (CCASS), membre du Conseil d’administration de la Fondation des infrmihes et infirmiers du Canada (CIIF), membre du Bureau des gouvemeurs du College Algonquin et ancienne prtsidente de la Academy of Canadian Executive Nurses (ACEN). Madame Nicklin enseigne kgalement ri l’llniversitk d‘Ottawa et ir 1TJniversiti Queen’s.

The Board of Directors of Healthcare Insurance Reciprocal of Canada (HIROC) is pleased to announce the appointments of George A. Butt as Chair and Frank Lussing asVice-Chair.

Mr. Butt, Chief Executive Officer of the Avalon Health Care Institutions Board, located in Carbonear, Newfoundland 81 Labrador, joined the HIROC Board in 1994. He holds a Bachelor of Commerce degree from Memorial University of Newfoundland and is a member of the Institute of Chartered Accountants of Newfoundland and is a Certified Health Executive. He has served on both HIROC‘s Executive and Finance Committees - the latter as Chair since 1996. Mr. Lussing, President and Chief Executive Officer ofYork Central Hospital located in Richmond Hill, Ontario, was elected to the HIROC Board in 1999 and is Chair of the Finance Committee. Mr. Lussing brings many years of healthcare experience to the Board. He was Executive Director of St Joseph’s Hospital & Health Centre in Peterborough, Ontario for seven years;Vice-Presider& Medical Services at St Joseph’s Health Centre in London, Ontario for three years; and,

Executive Director at Niagara District Health Council for six years. He completed his graduate studies in Hospital Administration at the University ofToronto. Mr. Lussing is also a Certified Health Executive.

HIROC is a leading health care liability insurer of hospitals and health care related facilities in Canada. Established in 1987, HIROC provides Subscribers in Ontario, Manitoba, Newfoundland & Labrador and Saskatchewan with comprehensive insurance coverage, risk management advisory services and exceptional claims management expertise.

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