Les Rencontres d’Experts du Psoriasis : des recommandations pour la pratique quotidienne

D’après la communication de M. Le Maître

Cabinet de Dermatologie, 1, avenue du 6 Juin, 14000 Caen, France

par Maxime Battistella

Service d’Anatomie Pathologique, Hôpital Saint Louis, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, 1 avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris, France

Correspondance. Adresse e-mail : maxime.battistella@sls.aphp.fr (M. Battistella) ; m.lemaitre@has-sante.fr (M. Le Maître).

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Organe de la Société Française de Dermatologie et de l’Association des Dermatologistes Francophones

Actualités récentes dans la prise en charge du psoriasisJournées Dermatologiques de ParisParis, les 7-11 décembre 2010

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ISSN 0151-9638

tome 138 hors série mars 2011

Annales de dermatologie et de vénéréologie (2011) 138, 8-10

Les Rencontres d’Experts du Psoriasis ont lieu depuis 2 ans, sous l’initiative du laboratoire Abbott. L’objectif de ces rencontres est d’élaborer des recommandations pour la prise en charge du psoriasis dans la pratique quotidienne. Cet enjeu est important. Les démarches pour élaborer ces recommandations nécessitent une méthodologie complexe et rigoureuse, mise en place depuis 2 ans.

Ces recommandations ont pour but d’homogénéiser les pratiques au sein de l’ensemble de la communauté des médecins dermatologues. Elles permettent d’apporter des réponses scienti ques aux problèmes rencontrés quotidien-nement dans la prise en charge des patients souffrant de psoriasis. Les recommandations sont basées sur l’analyse de la littérature et l’avis d’experts, dans une logique moderne de la médecine fondée sur les preuves. Elles permettent donc d’avoir des actions thérapeutiques en accord avec les dernières données de la science.

Les premières Rencontres d’Experts du Psoriasis en 2009 avaient permis d’élaborer des recommandations sur l’évaluation de la sévérité du psoriasis, publiées en 2010 dans le Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, conjointement avec les méta-analyses de la littérature sur les sujets abordés (risque de rhuma-tisme psoriasique, facteurs de risque cardiovasculaires, instruments de mesure de qualité de vie, et instruments de

mesure de la sévérité dans le cadre du psoriasis en plaques de l’adulte) [1-5].

Les 2es Rencontres d’Experts du Psoriasis en 2010 ont permis d’élaborer des recommandations sur les traitements systémiques du psoriasis en plaques de l’adulte (hors agents biologiques). Elles couvrent le champ des trois molécules couramment employées pour le traitement systémique du psoriasis : ciclosporine, méthotrexate et rétinoïdes oraux.

Ces rencontres d’experts se déroulent en 4 grandes étapes (Tableau 1).

Première étape : sélection du domaine de travail – choix des thèmes et des questions

Le domaine de travail de cette année était les traitements systémiques du psoriasis, hors traitements biologiques. Le choix des thèmes et des questions s’est fait par la méthode DELPHI. Cette technique est éprouvée pour formaliser et quanti er les avis d’experts. Elle permet à chaque membre du comité scienti que de donner son avis à part égale et de façon con dentielle. La méthode évite ainsi toute

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hégémonie de personnalité in uente, et ne donne aucune prééminence d’un expert sur un autre. Les trois thèmes et 9 questions retenus le sont au décours d’un vote avec choix des thèmes et questions ayant obtenu le plus grand nombre de points.

Les thèmes retenus cette année étaient le méthotrexate, la ciclosporine et l’acitrétine.

Les questions retenues pour le méthotrexate étaient :• quelles sont les modalités pratiques optimales de prescrip-

tion et d’administration du méthotrexate dans le psoriasis en plaques de l’adulte ?

• quel est le risque de survenue d’une brose hépatique chez les patients psoriasiques traités par méthotrexate ?

• comment surveiller la toxicité hépatique du méthotrexate dans le psoriasis en plaques de l’adulte ?

Les questions retenues pour la ciclosporine étaient :• quelles sont les modalités pratiques optimales de prescrip-

tion et d’administration de la ciclosporine dans le psoriasis en plaques de l’adulte ?

• quel est le risque de toxicité rénale chez les patients traités par la ciclosporine et quelle surveillance assurer ?

• quelles sont les indications de la ciclosporine dans les autres formes de psoriasis (psoriasis palmo-plantaire, pustuleux, unguéal…) ?

Les questions retenues pour l’acitrétine étaient :• quelles sont les modalités pratiques optimales de prescrip-

tion et d’administration de l’acitrétine dans le psoriasis en plaques de l’adulte ?

• quelle est la toxicité osseuse et articulaire de l’acitrétine dans le psoriasis en plaques de l’adulte ?

• quelle est la place de l’acitrétine dans les autres formes du psoriasis (psoriasis palmo-plantaire, unguéal, pustuleux…), à quelle posologie et selon quelles modalités ?

Deuxième étape : analyse systématique de la littérature

C’est l’étape la plus longue et la plus dif cile du processus. Elle comporte 3 grandes parties : interrogation des bases de données, extraction et analyse des données, synthèse des données. Elle permet in ne la gradation des recomman-dations, qui s’établit selon la force ou le niveau de preuve apporté par la littérature.

Concernant le méthotrexate, bien que cette molécule soit employée depuis plus de 30 ans dans le psoriasis, la littérature internationale manque d’études à fort niveau de preuve. Les données concernant sa toxicité hépatique dans le cadre du psoriasis et l’évaluation de cette toxicité restent limitées et hétérogènes.

Pour l’exemple de la ciclosporine, d’un total de 428 articles trouvés sur les bases de données Pubmed, Embase, et Cochrane Library, seuls 16 articles à fort niveau de preuve ont nalement été sélectionnés pour l’analyse nale. La majorité des articles ont été exclus à la lecture des titres et abstracts car ils ne répondaient pas à la question posée, ne concernaient pas la maladie analysée, étaient des doublons entre différentes bases de données, ou rapportaient des données de recherche fondamentale. Ont ensuite été exclues à la lecture de l’article des revues systématiques de la littérature ou des études à faible niveau de preuve.

Ce travail de sélection a nécessité de dé nir des cri-tères d’éligibilité, d’évaluer la qualité méthodologique des articles, de justi er les exclusions, et de faire une analyse (et une synthèse statistique si possible) des résultats pour présentation lors de la troisième phase.

Troisième étape : 2es Rencontres d’Experts du Psoriasis (4-5 juin 2010)

Environ 80 experts se sont retrouvés pendant deux jours pour l’élaboration des recommandations. Les experts sont aussi bien des médecins dermatologues hospitaliers que libéraux, impliqués de façon importante dans la prise en charge de patients psoriasiques dans leur pratique quotidienne. Trois ateliers en parallèle sont répétés trois fois dans la journée, sur les 3 thèmes (méthotrexate, ciclosporine, acitrétine). Ces ateliers, coordonnés par un animateur, sont l’occasion de débats et discussions entre experts, basés sur les synthèses de la littérature effectuées à la deuxième étape. L’animateur de chaque atelier propose une formulation de recomman-dations sur le thème, à l’issue des ateliers, avec le comité scienti que et le groupe bibliographique.

Ces propositions de libellé des recommandations sont ensuite soumises au vote effectif des recommandations en session plénière, par l’ensemble des experts. L’exigence pour l’acceptation d’une recommandation est un minimum de 2/3 des voix. La discussion avec la salle plénière permet alors la validation des recommandations, le choix entre les différentes propositions de recommandations sur une même question (situation peu fréquente), et le réajustement de libellé de certaines formulations.

Tableau 1Méthodologie de création et de diffusion des recommandations au cours des Rencontres d’Experts du Psoriasis.

Méthodologie en 4 étapes

Étape 1 (Automne 2009)Sélection du domaine de travailChoix des 3 thèmes et des 9 questions par le Comité scienti que

Étape 2 (Hiver 2009 – Printemps 2010) Analyse systématique de la littérature par le groupe bibliographique et le comité scienti que

Étape 3 (4-5 juin 2010, 2es Rencontres d’Experts du Psoriasis) Confrontation des résultats de l’analyse de la littérature avec l’opinion des experts (3 thèmes, 3 ateliers par thème)Synthèse des réponsesRecommandations

Étape 4 (Automne 2010) Diffusion des recommandations (réunions régionales, publications, communications)

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La session plénière de vote est aussi l’occasion d’inter-roger les experts sur leur intention de changer leur pratique selon les recommandations choisies. Les experts participant à ces rencontres expriment bien souvent une réelle intention d’appliquer ces recommandations, ce qui est en accord avec leur démarche de participer à ces Rencontres

Quatrième étape : diffusion et évaluation des recommandations

Cette étape est fondamentale. L’élaboration des recom-mandations doit être suivie d’une phase de communication et de transmission. La diffusion la plus large possible au niveau national est assurée par des Rencontres Régionales avec des dermatologues. Ces rencontres permettent de faire partager de vive voix à la communauté dermatologique les recommandations et de répondre aux questions des praticiens. Elles vont dans le sens du développement pro-fessionnel continu, alliant actualisation des connaissances et prise en compte dans la pratique professionnelle de recommandations fondées sur une démarche d’Evidence Based Medicine. Pendant ces rencontres, les dermatologues peuvent s’approprier les recommandations autour de cas cliniques. L’évaluation des recommandations par les der-matologues n’ayant pas participé à leur élaboration passe par une mesure de degré d’accord des participants pour chaque recommandation.

En 2009, après les premières Rencontres d’Experts, 26 Rencontres Régionales avaient été réalisées, diffusant les recommandations auprès de 450 dermatologues (36 % hos-pitaliers, 26 % mixtes, 38 % libéraux). Les recommandations sur l’évaluation de la sévérité du psoriasis et les analyses systématiques de la littérature ont par ailleurs fait l’objet de 5 publications internationales [1-5].

Fin 2010 et début 2011, les deuxièmes Rencontres d’Ex-perts du Psoriasis ont été suivies de 40 Rencontres Régionales

pour la diffusion des recommandations sur les traitements systémiques du psoriasis en plaques de l’adulte (hors biolo-giques), et pour leur évaluation. Ces recommandations seront publiées courant 2011 dans la littérature internationale.

Con its d’intérêts

M. Battistella : conférences : invitations en qualité d’auditeur (Wyeth).M. Le Maitre : interventions ponctuelles : activités de conseil (Abbott) et conférences : invitations en qualité d’intervenant (Abbott).

Références

[1] Paul C, Gourraud PA, Bronsard V, Prey S, Puzenat E, Aractingi S, et al. Evidence-based recommandations to assess psoriasis severity: systematic literature review and expert opinion of a panel of dermatologists. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24(Suppl 2):2-9.

[2] Puzenat E, Bronsard V, Prey S, Gourraud PA, Aractingi S, Bagot M, et al. What are the best outcome measures for assessing plaque psoriasis severity? A systematic review of the literature. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24(Suppl 2):10-6.

[3] Bronsard V, Paul C, Prey S, Puzenat E, Gourraud PA, Aractingi S, et al. What are the best outcome measures for assessing quality of life in plaque type psoriasis? A systematic review of the literature. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24(Suppl 2):17-22.

[4] Prey S, Paul C, Bronsard V, Puzenat E, Gourraud PA, Aractingi S, et al. Cardiovascular risk factors in patients with plaque psoriasis: a systematic review of epidemiological studies. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24(Suppl 2):23-30.

[5] Prey S, Paul C, Bronsard V, Puzenat E, Gourraud PA, Aractingi S, et al. Assessment of risk of psoriatic arthritis in patients with plaque psoriasis: a systematic review of the literature. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24(Suppl 2):31-5.