LES RISQUES POUR LA SANTÉ MENTALE : APERÇU ......Les risques pour la santé mentale Page 2 Les risques pour la santé mentale : Aperçu des vulnérabilités et des facteurs de risque

LES RISQUES POUR LA SANTÉ MENTALE :

APERÇU DES VULNÉRABILITÉS ET DES FACTEURS DE RISQUE

DOCUMENT DE BASE ÉTABLI PAR LE SECRÉTARIAT DE L’OMS EN VUE DE

L’ÉLABORATION D’UN PLAN D’ACTION GLOBAL SUR LA SANTÉ MENTALE

27 AOÛT 2012

Le présent document de réflexion ne reflète pas la position officielle de l’OMS

(se reporter à la clause de non-responsabilité en dernière page de ce document).

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Les risques pour la santé mentale Page 2

Les risques pour la santé mentale : Aperçu des vulnérabilités et des facteurs de risque

Document de base établi par le Secrétariat de l’OMS

en vue de l’élaboration d’un plan d’action global sur la santé mentale

27 Août 2012

_____________________________________________________ Points essentiels

Importance de la santé mentale et du bien-être psychologique : Le bien-être mental est une composante de la capacité d’un individu à mener une vie épanouissante, notamment de son aptitude à nouer des relations, à étudier, à travailler ou à exercer des activités de loisirs ou encore à prendre les décisions ou à faire les choix dans sa vie quotidienne.

Déterminants de la santé mentale et du bien-être psychologique : La santé mentale et le bien-être psychologique dépendent non seulement des ressources psychiques d’une personne mais aussi du contexte social dans lequel elle se trouve et de l’environnement dans lequel elle évolue. Ces déterminants s’influencent mutuellement de façon dynamique et peuvent tout autant menacer ou protéger l’état de santé mentale de la personne.

Risques pour la santé mentale tout au long de la vie : Les risques pour la santé mentale se présentent à tous les stades de la vie. Si l’on envisage la vie dans sa globalité, on voit à quel point les expositions aux risques, aux stades où la personnalité est en plein développement – la consommation de substances pendant une grossesse, un attachement insécurisé dans la petite enfance ou une violence familiale dans l’enfance, par exemple – peuvent être préjudiciables au bien-être mental ou prédisposer la personne à des troubles mentaux bien des années, voire des décennies, plus tard.

Vulnérabilité aux troubles mentaux : Selon le contexte local, certains groupes de la société risquent plus particulièrement d’être atteints de troubles mentaux ; c’est le cas notamment des ménages vivant dans la pauvreté, des personnes souffrant d’affections chroniques, de groupes minoritaires ou encore de personnes se trouvant dans un climat de guerre ou de conflit et/ou déplacées en raison de guerres ou de conflits.

Vulnérabilité des personnes atteintes de troubles mentaux : Les vulnérabilités d’une personne atteinte d’un trouble mental et les risques auxquels elle est confrontée lui sont propres ; elle aura en particulier une probabilité accrue de handicap et de mort prématurée, de stigmatisation et de discrimination, d’exclusion sociale et de paupérisation.

Promotion et protection de la santé mentale : Compte tenu du large éventail de risques pour la santé mentale, les parades à ces risques doivent être mises en place à plusieurs niveaux et dans plusieurs secteurs. Des stratégies globales existent : favoriser le développement de chacune des principales ressources psychiques d’un individu aux stades de développement


de la personnalité (comme l’estime de soi et la capacité d’adaptation) ; reconnaissance précoce et prévention des problèmes émotionnels ou comportementaux, en particulier pendant l’enfance et l’adolescence ; instauration de conditions de vie et de travail qui permettent le développement psychosocial et l’autodétermination (surtout chez les personnes vulnérables) ; promotion des interactions positives entre groupes sociaux et à l’intérieur de chacun d’eux ; protection sociale des pauvres ; lois et campagnes contre la discrimination et promotion des droits, des opportunités et des soins aux personnes atteintes de troubles mentaux.

1. Contexte, objectifs et champ d’application La santé mentale ou bien-être psychologique est une composante de la capacité d’un individu à mener une vie épanouissante et notamment de son aptitude à nouer des relations et à les entretenir, à étudier, travailler ou exercer des activités de loisirs et à prendre les décisions ou faire les choix dans sa vie quotidienne sur des questions d’éducation, d’emploi, de logement ou sur d’autres sujets. Des perturbations dans le bien-être mental d’une personne peuvent être préjudiciables à ces capacités et à ces choix et peuvent aboutir à un fonctionnement amoindri de la personne mais aussi plus largement à une baisse de la qualité de vie dans son foyer et dans la société dans laquelle elle évolue. Dans le cadre des mesures déployées dans les pays pour élaborer et mettre en œuvre une politique de santé mentale, il est crucial non seulement de répondre aux besoins des personnes atteintes de troubles mentaux bien définis mais aussi de protéger et de promouvoir le bien-être mental des citoyens. La valeur intrinsèque de la santé mentale positive réside dans la définition de la santé énoncée par l’OMS : « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ».1 Au cours de sa Soixante-Cinquième session, en mai 2012, l’Assemblée mondiale de la Santé a adopté une résolution dans laquelle elle prie l’OMS d’élaborer un plan d’action global, en consultation avec les États Membres, qui permette non seulement de répondre à la nécessité d’identifier à un stade précoce les personnes atteintes de troubles mentaux et de leur dispenser les soins les mieux adaptés mais qui prévoie également l’évaluation des vulnérabilités et des risques qui servira de base pour l’élaboration du plan d’action global sur la santé mentale. Destiné à servir de base à la préparation d’un plan d’action global sur la santé mentale par les États Membres et le Secrétariat de l’OMS, le présent document a pour objet de donner un aperçu conceptuel des principaux facteurs de risque et de vulnérabilités ayant trait à la santé mentale et aux troubles mentaux, et de présenter dans les grandes lignes les données factuelles disponibles sur lesquelles appuyer les activités de promotion et les mesures de protection destinées à atténuer ces risques. L’accent est mis sur l’ensemble des vulnérabilités et des facteurs de risque qu’il faudra prendre en compte lors de l’élaboration et de la mise en œuvre de politiques ou stratégies sanitaires et sociales appropriées. L’examen de la contribution et de l’interaction des différents déterminants de la santé mentale et du bien-être psychologique porte non seulement sur leurs incidences défavorables mais également sur leur effet protecteur.


2. Déterminants de la santé mentale et du bien-être psychologique La définition de la santé mentale la plus couramment utilisée est « … un état de bien-être qui permet à chacun de réaliser son potentiel, de faire face aux difficultés normales de la vie, de travailler avec succès et de manière productive et d'être en mesure d'apporter une contribution à la communauté ».2 En rappelant cette définition, on voit clairement que le bien-être mental et psychologique est influencé non seulement par les caractéristiques ou ressources psychiques de l’individu mais aussi par le contexte socio-économique dans lequel il se trouve et, plus largement, par l’environnement dans lequel il vit (Figure 1) :

Ressources psychiques et comportements individuels : Il s’agit des aptitudes innées et des aptitudes acquises qui permettent à une personne de maîtriser ses pensées et ses sentiments et de se prendre en charge dans sa vie quotidienne (« l’intelligence émotionnelle ») ; c’est aussi sa capacité à s’intégrer dans la société qui l’entoure en prenant part à des activités sociales, en assumant des responsabilités ou en respectant les points de vue des autres (« l’intelligence sociale »). L’état de santé mentale d’un individu peut être influencé aussi par des facteurs génétiques et biologiques, c’est-à-dire des déterminants présents à la naissance, y compris des anomalies chromosomiques (le syndrome de Down par exemple) et un handicap intellectuel causé par l’exposition prénatale du fœtus à l’alcool ou par un manque d’oxygène à la naissance.

Contexte social et économique : La capacité d’une personne à se développer et à s’épanouir est fortement influencée par son environnement social immédiat – notamment ses chances de pouvoir nouer un dialogue avec des membres de sa famille, des amis ou des collègues et de gagner sa vie pour elle-même et sa famille – et aussi par le contexte socio-économique dans lequel elle se trouve. Des possibilités limitées ou perdues de recevoir une instruction ou de percevoir un revenu sont typiquement des facteurs socio-économiques.

Facteurs environnementaux : Plus largement, l’environnement socioculturel et géopolitique peut également avoir une incidence sur l’état de santé mentale d’un individu, d’un ménage ou d’une communauté, notamment sur les possibilités d’accès aux biens et services de base (eau, services essentiels de santé, justice) de même que les croyances, attitudes ou pratiques culturelles prédominantes et les politiques sociales et économiques mises en place au niveau national. Ainsi, la crise financière mondiale qui perdure aura probablement de lourdes conséquences sur la santé mentale qui se traduiront notamment par une augmentation des cas de suicide et une intensification de l’usage nocif de l’alcool.3 La discrimination, les inégalités sociales ou les inégalités entre les sexes et les conflits sont des exemples de déterminants structurels préjudiciables au bien-être mental.


Figure 1 Facteurs favorables à la santé mentale et au bien-être psychologique

Il est important de souligner que ces différents déterminants s’influencent mutuellement de façon dynamique et que leur action sur l’état de santé mentale d’un individu particulier peut être favorable ou défavorable. Le Tableau 1 illustre l’ensemble des facteurs susceptibles de menacer ou de protéger la santé mentale. À titre d’exemple, l’amour-propre d’une personne peut être développé ou diminué selon le soutien social dont elle bénéficie ou la sécurité économique de son foyer qui, à son tour, pourrait dépendre d’une situation de stabilité politique, de justice sociale ou de croissance économique d’un pays.


Tableau 1 Les déterminants de la santé mentale

Niveau Facteurs préjudiciables Facteurs favorables

Ressources

psychiques

individuelles

Peu d’estime de soi Estime de soi, confiance

Immaturité cognitive et/ou

émotionnelle

Aptitude à résoudre les problèmes et

à surmonter le stress ou l’adversité

Difficultés à communiquer Qualités de communication

Maladie, consommation de

substances

Bonne santé/forme physique

Contexte social

Solitude, deuil Soutien social de la famille et des

amis

Négligence, conflit familial Bonne interaction parents/famille

Maltraitance/violence Sécurité physique et sûreté

Faible revenu et pauvreté Sécurité économique

Difficultés ou échec scolaire Réussite scolaire

Tension au travail, chômage Satisfaction et réussite professionnelle

Facteurs

environnementaux

Accès difficile aux services de

base

Égalité dans l’accès aux services de

base

Injustice et discrimination Justice sociale, tolérance, intégration

Inégalités sociales entre les

sexes

Situation de guerre ou de

catastrophe

Égalité sociale entre les sexes

Sécurité physique et sûreté

3. Les risques pour la santé mentale L’âge et le temps sont d’autres champs essentiels d’interaction des risques pour la santé mentale. Ces risques se manifestent à tous les stades de la vie. L’approche adoptée ici prend en compte la vie dans sa globalité, puisqu’elle montre la façon dont les expositions aux risques aux principaux stades de développement de la personnalité peuvent être préjudiciables au bien-être mental bien des années, voire des décennies, plus tard.4 5 6 La Figure 2 présente un aperçu schématique des principaux risques individuels, sociaux et environnementaux qui se manifestent tout au long d’une vie. Différentes approches ou perspectives sont possibles (en choisissant comme unité principale d’analyse le sexe, le statut socio-économique ou le revenu plutôt que le groupe d’âge) d’autant que les risques ne sont pas tous associés à un groupe d’âge particulier. Ainsi, le sexe, l’appartenance ethnique et le lieu de résidence sont indépendants de l’âge. Ce point est développé ci-dessous. Période préconceptionnelle et prénatale :

La santé mentale d’un individu peut être fonction des événements ou des circonstances survenus avant sa naissance, voire avant sa conception. Des grossesses non désirées par exemple, ou survenant à l’adolescence, peuvent augmenter le risque de comportements dangereux pour la


santé pendant la grossesse ou engendrer des problèmes de santé mentale dans l’enfance.6 De même, l’acceptation difficile d’une grossesse peut être considérée comme un risque potentiel pour le mental de l’enfant et pour son état de santé physique.6 Il est déjà établi que la malnutrition, le faible poids à la naissance et certaines carences en micronutriments (comme la carence en iode) augmentent considérablement le risque de retard dans le développement du cerveau. Il en est de même des comportements à risque pour la santé au cours d’une grossesse, en particulier la consommation de tabac, d’alcool et de drogues. 2 7 8 La première année de vie et la petite enfance De solides éléments probants montrent l’importance de l’attachement des nouveau-nés à leurs mères ou à un autre soignant primaire pour leur développement social et émotionnel ultérieur.9 10 La séparation du soignant primaire – en raison de l’absence ou du rejet d’un parent par exemple – est génératrice d’anxiété, de stress et d’insécurité. La dépression postnatale des nouvelles mères peut également contribuer à fragiliser le lien d’attachement et à perturber le développement de l’enfant. Les parents qui ont des difficultés à établir le lien affectif, des compétences limitées ou des attitudes négatives exposent leur enfant à un risque accru d’exposition au stress et de problèmes comportementaux. Il existe d’autres risques tout aussi importants pour le développement physique et cognitif de l’enfant pendant sa première année de vie et sa petite enfance : la maltraitance et la négligence (de la part de parents et d’autres soignants), la malnutrition et les maladies infectieuses ou parasitaires. 9 10 Figure 2 Aperçu schématique des risques pour la santé mentale tout au long de la vie

(Adapté de : Foresight project, 2008; Kieling et al., 2011; Fisher et al., 2011) 4 5 6


L’enfance L’enfance est une période cruciale pour le développement des compétences psychosociales. Des expériences négatives vécues dans le foyer ou à l’école – en raison d’un conflit familial ou de brimades subies dans la cour de récréation, par exemple – ont une incidence néfaste sur le développement des capacités cognitives et émotionnelles essentielles. 6 9 Le soutien parental, une vie de famille sécurisante et un environnement scolaire favorisant l’apprentissage sont des facteurs de protection déterminants qui contribuent à la construction et à la protection du bien-être ou du capital mental à ce stade de la vie. Les risques pour la santé mentale comprennent la violence ou le conflit familial, les événements négatifs de la vie et un manque d’intérêt pour l’école ou d’autres cadres d’apprentissage. Dans le pire scénario, l’exposition à ces risques – qui résulte de coups fréquents, de violentes brimades, de la perte d’un parent ou de maltraitance parentale – peut générer un traumatisme qui ne s’effacera jamais. Les conditions socio-économiques dans lesquelles les enfants grandissent peuvent avoir également un impact révélateur sur les choix et les perspectives qui se présenteront à l’enfant plus tard dans son adolescence et dans sa vie d’adulte. De mauvaises conditions de logement ou de vie, par exemple, peuvent être ressenties par les enfants comme honteuses ou dégradantes et risquent de réduire leurs perspectives d’instruction et d’interaction sociale ou de les rendre plus vulnérables à la maladie et au traumatisme. Les enfants dont un parent souffre d’une maladie mentale ou d’un trouble dû à la consommation de substances se trouvent exposés à un risque élevé de discorde familiale et de problèmes psychiatriques. 11 12 13 Le transfert intergénérationnel des troubles mentaux résulte des interactions entre les facteurs de risque génétiques, biologiques, psychologiques et sociaux qui interviennent dès la période de gestation et dans la première année de vie. L’adolescence

L’adolescence est également un stade essentiel de développement dans la mesure où elle marque le passage de l’enfance à la vie d’adulte. L’adolescence est aussi la période où les troubles mentaux risquent plus vraisemblablement de se développer ou de se révéler. Les expériences, conditions ou environnements défavorables qui se répercutent sur le bien-être mental des plus jeunes enfants ont aussi une incidence sur les adolescents. Et d’autres risques importants sont spécifiques à ce stade de la vie.5 14

La consommation de tabac, d’alcool et/ou de drogue est l’un de ces risques qui émergent le plus souvent au cours de l’adolescence. Les adolescents exposés à une instabilité familiale ou qui présentent des problèmes de comportements dans l’enfance commenceront plus probablement à consommer des substances psychoactives.5 La consommation de substances est particulièrement dangereuse et nocive pour les adolescents puisqu’à cet âge, le cerveau et le corps ne sont pas encore totalement développés. Les adolescents sont également sensibles à la pression de leurs camarades et subissent de plus en plus l’influence des médias qui peuvent les inciter à consommer des substances. Outre ces risques pour la santé, la consommation de substances à l’adolescence est associée à de moins bons résultats scolaires, à un comportement sexuel plus risqué et à une violence exacerbée.


L’âge adulte Les personnes qui ont traversé l’enfance et l’adolescence dans un climat de sécurité et de soutien, qui sont capables de maîtriser leurs émotions et font preuve d’aptitudes sociales, sont mieux armées pour faire les choix et relever les défis qui se présenteront inévitablement à elles dans leur vie d’adultes. L’un des choix les plus importants – et un déterminant essentiel du bien-être d’un individu – est de trouver le « juste équilibre entre vie et travail ». En termes d’économie, c’est la répartition du temps entre production (rémunérée ou non) et consommation (y compris dans les activités de loisirs avec la famille et les amis). Le stress et l’anxiété sont souvent le lot des personnes qui consacrent trop de temps au travail, à s’occuper des autres ou à évoluer dans un environnement professionnel difficile et/ou précaire et c’est le cas de celles qui ont la capacité et la volonté de travailler mais sont incapables de le faire en raison de conditions socio-économiques défavorables.11 Le chômage, en particulier, est un facteur de risque de maladie mentale bien connu (comme retrouver un emploi ou trouver du travail est un facteur favorable). Le chômage est associé à un recours plus fréquent aux soins de santé et à une mortalité plus élevée. Cette relation fonctionne aussi dans l’autre sens, c’est-à-dire que les troubles mentaux sont un signe avant-coureur de chômage et, dans la foulée, de dettes et de paupérisation. 15 16

En dehors du lieu de travail, la participation à la vie et aux activités de la communauté à laquelle appartiennent les individus et leurs familles, est une source vitale de bien-être. L’exclusion de ces activités – en raison d’une impossibilité d’accès, d’un environnement de violence et/ou de crime, la dégradation de la confiance et/ou du respect civique, ou le manque de structures de prise en charge temporaire – a un effet négatif sur le bien-être d’un individu et sur le capital social de la communauté.

Une autre dimension essentielle du bien-être d’un individu est la santé elle-même, non seulement parce qu’elle favorise le développement (permettant d’exercer un travail et des activités de loisirs) mais aussi en raison de sa valeur intrinsèque. En effet, les gens préfèrent être en bonne santé que malades. Une mauvaise santé ou un handicap est donc un autre facteur de risque important pour le bien-être psychologique en général et de dépression en particulier.8 Les personnes atteintes d’une maladie chronique ou d’un handicap – associé ou non à une dépression – se trouvent exposées à un risque élevé de mise à l’écart dans les activités sociales ou communautaires, en particulier lorsque la maladie ou le handicap est associée à la stigmatisation ou à la discrimination (comme dans le cas du VIH/sida). Alors que certaines pathologies touchent directement le cerveau – comme le neuropaludisme, le VIH/sida, l’accident vasculaire cérébral et les troubles liés à la consommation de substances – d’autres induisent principalement une charge psychologique due aux difficultés à vivre avec la maladie (comme un mode de vie altéré ou devoir faire face à la perspective d’une maladie prolongée ou d’un décès prématuré). La vieillesse

La vieillesse est l’unique et le plus important signe avant-coureur de déclin cognitif et de démence. Les adultes les plus âgés sont également particulièrement exposés au risque d’isolement social dans la mesure où ils se retirent du marché du travail (ce qui peut les priver d’un revenu régulier) et deviennent plus vulnérables aux maladies chroniques (ce qui peut les priver de leur mobilité, de leur indépendance et de leurs capacités cognitives). Le sentiment d’isolement peut également apparaître après la perte du partenaire ou d’un ami par suite d’une maladie, ou parce que les


membres de la famille les négligent ou sont insensibles à leur situation. Les personnes âgées sont exposées aussi à la négligence ou à la maltraitance physique de la part d’aidants, formels ou informels et les répercussions négatives sur leur bien-être sont évidentes. L’isolement social et familial – de même que le deuil – sont des signes prédictifs clairs de dépression chez les personnes âgées. Une atteinte physique chronique étant également un facteur de risque de dépression, la prévalence plus élevée des affections physiques dans ce groupe d’âge contribue aux taux élevés de dépression. Autres risques (pour tous groupes d’âge) Outre les risques qui se présentent généralement à différents moments au cours d’une vie, il existe d’autres menaces potentielles pour la santé mentale pouvant toucher des personnes à n’importe quel âge ou stade de leur vie, selon le contexte socioculturel et géopolitique dans lequel elles sont nées et/ou elles vivent (voir la Figure 3 qui présente un aperçu de l’interaction entre vulnérabilité accrue, troubles mentaux et effets sur le développement). Compte tenu du fait que même les caractéristiques sociodémographiques de base des individus entrent dans le cadre des normes sociales ou des coutumes, le sexe de la personne, le groupe ethnique auquel elle appartient ou son lieu de résidence peuvent avoir une incidence sur son risque de développer une maladie mentale. L’ostracisme ou la discrimination à l’égard d’un groupe particulier de la société, par exemple, augmente l’exposition de ce groupe à l’exclusion sociale et aux difficultés économiques et rend alors les membres de ce groupe plus vulnérable au stress, à l’anxiété et à d’autres troubles mentaux courants. De même, le rôle des femmes tel qu’il est défini dans de nombreuses sociétés les expose à un plus grand stress ce qui, associé à d’autres facteurs et notamment à la violence et à la maltraitance familiale, entraîne une hausse des cas de dépression et d’anxiété. En revanche, les troubles dus à la consommation de substances sont plus courants chez les hommes, en partie, là encore, sous l’effet des attitudes ou normes sociales. Les personnes exposées à la violence, à un conflit armé et à des catastrophes naturelles constituent un autre groupe vulnérable exposé au risque très élevé de souffrance psychologique et de morbidité, comme les groupes déplacés par la force par ce type d’événements (et dont près de la moitié des membres sont des enfants et des adolescents).17 La pauvreté et les difficultés qui l’accompagnent telles que le chômage, le faible niveau d’instruction, les privations et l’absence de tout abri sont des marqueurs de maladie mentale. Ces situations défavorables prévalent dans les populations de nombreux pays, qu’ils soient riches ou pauvres. On considère que la maladie mentale et la pauvreté participent réciproquement à un cercle vicieux. En effet, non seulement le risque de maladie mentale chez les personnes qui vivent dans la pauvreté est plus élevé mais il est également très probable que ceux qui souffrent d’une maladie mentale sombreront dans la pauvreté ou resteront pauvres.15 18 C’est pourquoi les pauvres tout comme les personnes souffrant de troubles mentaux constituent des groupes vulnérables auxquels il est impératif d’offrir une protection ou une assistance sociale et financière ciblée.19 20


Figure 3 Vulnérabilités, troubles mentaux et effets défavorables sur le développement (Source : OMS, 2010)20


4. Risques et vulnérabilités propres aux personnes souffrant de troubles mentaux Alors que, jusqu’à présent, l’accent a été mis sur les risques pour la santé mentale auxquels sont confrontés les différents groupes d’âge et les divers groupes sociaux, il est important de souligner que les personnes atteintes d’un trouble mental sont exposées à des risques et présentent des vulnérabilités qui leur sont propres. Comme nous venons de le mentionner, l’un de ces risques accrus est la paupérisation, compte tenu des difficultés que les personnes atteintes de troubles mentaux peuvent avoir à surmonter pour se procurer ou conserver un travail et une source de revenu. C’est pourquoi, inversement, les troubles mentaux sont eux-mêmes les facteurs de risque – dans ce cas, de chômage, d’endettement et de pauvreté. Le même argument s’applique à la discrimination, à la violation des droits de l’homme, aux violentes brimades et à l’exclusion sociale, exercées plus souvent à l’encontre des personnes souffrant de troubles mentaux que de n’importe qui d’autre dans une population. En termes de santé, la survenue ou la présence d’un trouble mental augmente les risques de handicap et de décès prématuré résultant d’autres affections comme les maladies cardiovasculaires, le diabète, le VIH/sida et d’autres maladies chroniques.8 La fréquence supérieure à celle prévue de ces maladies chez les personnes souffrant de troubles mentaux peut être attribuée à différents facteurs, notamment la négligence de leur santé physique (par elles-mêmes, leurs familles ou les soignants), les taux élevés de consommation de substances psychoactives dans cette population, l’exercice physique réduit, un régime alimentaire malsain et, bien souvent, les effets secondaires des médicaments. La situation sanitaire des personnes atteintes de troubles mentaux associés à des affections physiologiques est bien plus désastreuse : ces personnes sont moins soucieuses de leur santé, observent moins bien leurs traitements et le suivi de ces cas est limité. Avec le suicide, ces maladies chroniques génèrent une mortalité prématurée bien supérieure à celle de la population en général. Même dans le contexte de relative abondance des pays nordiques, l’écart déterminé entre les taux de mortalité est de 20 ans pour les hommes et de 15 ans pour les femmes.21 En d’autres termes, l’espérance de vie des personnes atteintes de troubles mentaux est considérablement réduite et encore, les événements mortels directement liés à un diagnostic de maladie mentale (y compris le suicide) ne sont-ils qu’une explication partielle de ce constat.

5. Agir sur les risques : promotion et protection de la santé mentale À la lumière de ce que nous venons d’exposer, il apparaît clairement que le bien-être mental peut se trouver menacé par un large éventail de facteurs se manifestant non seulement la vie durant mais aussi dans différents aspects de la vie, en particulier : au niveau individuel, dans les connaissances et les comportements, au niveau social, dans les conditions de vie et de travail et plus largement, au niveau environnemental, dans les perspectives et les droits. Ainsi, les interventions du secteur public visant à protéger la santé mentale de ces risques doivent être mises en place à ces différents niveaux et dans ces groupes sociaux. La nature exacte de ces interventions dépendra de leur but spécifique et du groupe cible, mais elles peuvent être décomposées en mesures de promotion ou de protection de la santé mentale, par opposition à celles qui visent à la restaurer ou à l’améliorer au moyen de traitements et de soins adaptés aux personnes atteintes de troubles mentaux.


Le concept et la base factuelle des activités de promotion de la santé mentale ont fait l’objet de publications et d’études de la part de l’OMS et de ses partenaires.2 11 22 23 C’est pourquoi nous ne présentons ici qu’un large aperçu des stratégies essentielles d’action sur les risques et les vulnérabilités en matière de santé mentale, en faisant référence aux études les plus récentes pour établir un bilan plus détaillé des données factuelles disponibles. Le Tableau 2 présente l’ensemble des stratégies de promotion et de protection de la santé mentale visant à accroître le bien-être mental et qui, dans certains groupes cibles, peuvent également prévenir l’apparition de troubles mentaux. Ces interventions doivent être menées dans le cadre très large de la santé publique, être étayées par une compréhension des forces sociales, économiques, culturelles et politiques en présence dans un environnement particulier et être menées à bien conjointement avec d’autres secteurs (notamment l’éducation, le logement, l’emploi et la protection sociale). Tableau 2 Principales orientations des interventions de promotion et de protection de la santé mentale

Orientation stratégique Principales interventions

Développement et protection des ressources psychiques de chaque individu

Mères et nourrissons : Favoriser un lien d’attachement précoce, apporter une formation adaptée aux parents et des soins à la naissance (y compris les soins en cas de dépression postnatale), instaurer une relation sûre, stable et épanouissante entre les enfants et leurs parents ou les soignants ;

Enfants et adolescents : Assurer une nutrition et une stimulation suffisantes ;

Personnes âgées : Politiques permettant de vieillir en bonne santé et activités communautaires ;

Tous les groupes d’âge : Exercice physique régulier / alimentation saine, décourager / restreindre la consommation de tabac, d’alcool et d’autres substances psychoactives.

Soutien aux ménages et aux communautés

Familles : Offrir des conditions de vie sécurisantes aux enfants et aux adolescents, cibler les mesures de prévention sur ceux présentant des troubles du comportement ou dont un parent est atteint d’un trouble mental, prévenir la violence exercée par un partenaire intime ;

Travailleurs / employés : Favoriser de plus larges perspectives d’emploi et promouvoir des conditions de travail favorables (notamment la gestion du stress) ;

Ménages à faible revenu : Combler les besoins primaires (abri, eau et assainissement), offrir une protection sociale et financière ;

Communautés : Rendre les quartiers sûrs, promouvoir les valeurs civiques / les réseaux sociaux, restreindre l’accès à l’alcool, aux drogues et au tabac.

Soutien aux groupes vulnérables dans la société

Élaborer et mettre en œuvre des politiques d’intégration sociale ;

Faire appliquer les lois et politiques antidiscriminatoires ;

Rendre l’éducation disponible et accessible à tous ;

Promouvoir les droits et la liberté de la femme et les politiques favorisant l’égalité entre les sexes ;

Intervenir le plus tôt possible auprès des réfugiés à la suite de traumatismes (y compris ceux qui se trouvent pris dans des conflits) ;

Mettre en place des campagnes de sensibilisation ;

Développer le sens des responsabilités des médias en matière de publication d’informations.


Développer et protéger les ressources psychiques de chaque individu Au coeur de la santé mentale et du bien-être psychologique réside la capacité des individus à maîtriser leurs pensées, leurs sentiments et leur comportement ainsi que leurs relations à autrui. Il est essentiel que ces ressources psychiques fondamentales de maîtrise de soi, de résistance à l’adversité et de confiance puissent être développées et consolidées aux stades de développement de la personnalité, pour que les individus soient à même de faire des choix difficiles et de gérer les moments d’adversité auxquels ils risquent d’être confrontés au cours de leur vie. Il est donc vital de favoriser un départ dans la vie en bonne santé et de nombreuses données factuelles montrent que les programmes prévoyant des interventions à un stade précoce de la vie ont un effet protecteur et préventif certain. Les programmes de gestion des risques et des facteurs favorables qui ont donné de bons résultats s’adressaient aux enfants vulnérables, en particulier à ceux issus de familles ayant des revenus modestes et peu d’instruction et comprenaient des interventions à domicile pendant une grossesse et la période néonatale, des mesures visant à réduire la consommation de tabac et d’alcool pendant une grossesse, la formation des parents à la prise en charge de ces problèmes et des programmes préscolaires.2 11 20 Des études récentes de données factuelles issues de pays à revenu faible ou intermédiaire ont constaté les effets positifs des interventions réalisées par des membres de la communauté dans le domaine du développement des enfants et des fonctions psychosociales des mères et des enfants.6 22 24 La consommation d’alcool, de tabac et de drogues présente des risques pour la santé mentale et physique, en particulier chez les femmes enceintes et les adolescents. La sensibilisation au risque sanitaire de la consommation de substances peut être associée à la mise en œuvre de différentes stratégies qui ont fait leurs preuves et visent à réduire ce type de consommation, notamment par des mesures fiscales (l’augmentation des droits d’accise par exemple) et au moyen d’instruments de réglementation (restrictions globales sur la publicité, âge minimum exigé et interdictions de fumer dans les lieux publics).25 Un régime alimentaire sain et la pratique régulière d’un exercice physique sont également des facteurs de protection de la santé mentale et peuvent être considérés comme faisant partie d’une approche globale de promotion et de protection de la santé dans la population. Soutenir les familles et les communautés Au niveau individuel, la santé mentale et le bien-être psychologique sont fortement conditionnés par le contexte social immédiat dans lequel les gens vivent, travaillent et exercent leurs activités quotidiennes. L’attention portée plus particulièrement sur la famille et la communauté vise donc à favoriser les conditions de vie et de travail qui permettent le développement psychosocial (en particulier chez les personnes vulnérables) et à encourager les interactions positives entre familles et groupes sociaux et au sein de chacun d’eux. Certaines stratégies de promotion et de protection de la santé mentale s’adressent à des groupes spécifiques. Il s’agit en particulier des interventions réalisées au domicile de familles défavorisées sur le plan socio-économique ou d’enfants dont un parent présente des troubles mentaux, des mesures de prévention de la violence exercée par le partenaire intime, des interventions dans les écoles en faveur d’enfants et d’adolescents qui manifestent des problèmes émotionnels ou comportementaux, des interventions sur le lieu de travail en faveur d’adultes qui recherchent un emploi ou qui ont du mal à faire face à leur travail, des interventions réalisées dans la communauté en vue d’inciter les personnes âgées à participer à la vie sociale et enfin du soutien psychosocial apporté aux personnes touchées par un conflit ou une catastrophe.2 11 26 D’autres stratégies sont de nature plus universelle et proposent, entre


autres, l’extension des systèmes de protection sociale aux pauvres ou à d’autres groupes vulnérables, la sauvegarde de la sécurité des quartiers, la construction d’équipements communautaires et la création de réseaux sociaux. 20 Soutenir les groupes vulnérables dans la société S’agissant des déterminants sociaux et environnementaux, les principaux signes prédictifs – et aussi les conséquences – d’une maladie mentale sont notamment l’impossibilité d’accéder aux équipements et services de base, l’exclusion sociale, la discrimination et l’exposition à la violence, aux conflits ou aux catastrophes. Les instruments politiques disponibles au niveau de l’État, capables d’agir sur ces défaillances et de contribuer à l’égalité sociale, à l’intégration et à la sécurité sont notamment les lois et les campagnes anti-discrimination, la protection sociale des pauvres et l’instauration de relations pacifiques de part et d’autre des frontières nationales ou ethniques et dans les territoires correspondants.19 20 Le risque plus élevé de morbidité psychiatrique au sein des populations minoritaires, des réfugiés, des personnes prises dans un conflit ou une catastrophe et dans d’autres groupes vulnérables d’une société (très souvent des femmes) garantit l’application ciblée de ces instruments politiques généraux à ces groupes identifiés. De même, les droits et les perspectives des personnes atteintes de troubles mentaux doivent être respectés et plus particulièrement leur accès à des soins de santé et à des services sociaux satisfaisants et adaptés, leurs perspectives d’instruction, de logement et d’emploi et leur participation aux activités communautaires.20 27 Compte tenu du mépris manifesté le plus souvent à l’égard des personnes atteintes de troubles mentaux, les campagnes de sensibilisation ou antidiscriminatoires (en particulier les mesures prises pour inculquer aux médias le sens des responsabilités lorsqu’ils diffusent les informations) peuvent contribuer utilement à faire évoluer les attitudes du grand public. De tels changements macrosociaux dans les attitudes et les politiques sont souvent difficiles et lents à obtenir et pour cela, il est impératif de pouvoir s’appuyer sur un engagement politique résolu des principaux décideurs agissant au niveau national et sur les ressources financières qu’ils alloueront. Il est important également de mieux comprendre les relations complexes qui existent entre l’exposition à ces déterminants sociaux de la santé et les résultats obtenus dans le domaine de la santé mentale.


Références

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27 OMS (2008b). Convention des Nations Unies relative aux droits des personnes handicapées – Un grand pas en

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