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ournal de pédiatrie et de puériculture (2018) 31, 154—159

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

ISE AU POINT

es œsophagites à éosinophilesosinophilic esophagitis

J. Lemale

Service de nutrition et gastroentérologie pédiatriques, hôpital Trousseau, groupe hospitalierEst-parisien, AP—HP, 26, avenue du Dr-A.-Netter, 75571 Paris cedex 12, France

Accepté le 26 fevrier 2018

MOTS CLÉSŒsophagites àéosinophiles ;Allergie alimentaire ;Enfant ;Nutrition

Résumé Les œsophagites à éosinophiles sont des pathologies chroniques, immunes, médiéespar un antigène entraînant une dysfonction de l’œsophage et caractérisée par la présenced’une inflammation de la muqueuse avec une prédominance d’éosinophiles à l’histologie. Lesmanifestations cliniques sont non spécifiques et varient selon l’âge. Chez le jeune enfant, desvomissements, un reflux gastro-œsophagien atypique ou encore des difficultés alimentairessont observées. Chez l’enfant plus grand et l’adolescent, la symptomatologie est dominée parune dysphagie avec parfois des impactions alimentaires. La physiopathologie reste imparfai-tement comprise, il existe une composante génétique indéniable et un terrain atopique estsouvent observé. L’étude histologique de la muqueuse œsophagienne permet de faire le dia-gnostic après la réalisation de biopsies œsophagiennes multiples lors d’une fibroscopie digestivehaute. La présence de plus de 15 éosinophiles par champ à fort grossissement est considéréecomme pathologique. Un traitement d’épreuve de 2 mois par inhibiteurs de la pompe à pro-tons est nécessaire pour éliminer une éosinophilie œsophagienne sensible aux inhibiteurs de lapompe à protons. En cas de persistance des éosinophiles au-delà du seuil pathologique, une priseen charge diététique ou médicamenteuse est nécessaire. Selon les cas, une solution d’acidesaminés, un régime éliminant les 6 aliments les plus allergisants ou une éviction ciblée de cer-tains aliments sont proposés. Sinon, les traitements par corticoïdes déglutis ont une efficacitéprouvée. Les autres traitements, notamment les biothérapies, n’ont pas encore d’indication.

© 2018 Publie par Elsevier Masson SAS.

Adresse e-mail : julie.lemale@aphp.fr

https://doi.org/10.1016/j.jpp.2018.02.006987-7983/© 2018 Publie par Elsevier Masson SAS.

Les œsophagites à éosinophiles 155

KEYWORDSEosinophilicesophagitis;Food allergy;Children;Nutrition

Summary Eosinophilic esophagitis is a chronic immune mediated esophageal disease charac-terized clinically by symptoms related to esophageal dysfunction and histologic evidence ofeosinophilic inflammation of the mucosa. It is one of the most prevalent esophageal diseaseswhich can manifest by vomiting, atypical regurgitations, feeding difficulties in young childrenand by heart burn, dysphagia, nighttime cough and food impaction in older children and ado-lescent. Pathogenesis is not totally understood, genetic inheritance is observed and the diseaseis strongly associated with atopy. The diagnosis can be made only by endoscopy with biopsiesobtained from multiples places in the esophagus. The presence of greater than 15 eosinophilsper high-powered field is necessary to confirm the diagnosis. Allergy testing has poor correlationto disease activity. When the diagnosis is suspected, proton pump inhibitor-responsive esopha-geal eosinophilia should be eliminated by a 2-months proton pump inhibitor test before a newupper endoscopy. If the diagnosis is confirmed, both medication and dietary therapy treatmentshould be considered. Dietary elimination can induced clinical and histological remission andis better tolerated in young children. Several forms of elimination diet are possible: the useof an elemental diet with a strict amino acid-based formula, eliminating the six most com-mon food allergens (milk, eggs, wheat, soy, nuts, shellfish) or selectively eliminating particularfoods from the diet. Another management consists to use swallowed, topical corticosteroids.Theses treatments are effective at reducing mucosal eosinophil counts and probably at limitingsubmucosal fibrosis. Other therapies like biologics or immunosuppresses are currently limited.© 2018 Published by Elsevier Masson SAS.

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Introduction

Les œsophagites à éosinophiles (OE) sont des maladieschroniques inflammatoires de l’œsophage entraînant unedysfonction de celui-ci en rapport avec une infiltration éosi-nophilique de la muqueuse. Elles atteignent aussi bien lesadultes que les enfants. Même si les premières descriptionsdatent des années 1970, elles ont été décrites comme uneentité clinico-pathologique distincte au début des années1990 [1].

La définition de l’OE est histologique et correspondà la présence de plus de 15 éosinophiles par champ àfort grossissement (HPF) sur au moins une biopsie de lamuqueuse œsophagienne associée ou non à d’autres signesmicroscopiques comme des micro-abcès éosinophiliques,des éosinophiles intra-épithéliaux ou des granules éosino-philiques extra-cellulaires [2].

Données épidémiologiques

Une méta-analyse récente réalisée avec des étudesd’Amérique et d’Europe du Nord a retrouvé un tauxd’incidence de 5,1/100 000/an chez l’enfant mais unegrande hétérogénéité existait entre les travaux [3]. Toutesles études épidémiologiques tendent cependant à direque l’incidence des OE a augmenté ces dernières annéesindépendamment de l’augmentation du nombre de cas

diagnostiqués grâce à une meilleure reconnaissance dessymptômes [4]. La prévalence actuelle chez l’enfant seraiten Amérique et Europe du Nord de 29,5/100 000 individus[3].

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acteurs de risque

l existe une prédisposition génétique indéniable comme enémoignent les études réalisées chez les jumeaux monozy-otes qui retrouvent une atteinte concomitante dans 58 %es cas [5]. Il existe une prédominance chez les garcons avecn ratio 3:1 [2]. Un terrain atopique (allergie alimentaire,sthme, rhinite allergique, eczéma) personnel ou familialst retrouvé à l’interrogatoire dans 26 à 50 % des cas [6].e facon plus récente, une immunothérapie orale ou sub-

inguale a été associée au risque de développer une OE [7].es autres associations évoquées comme une naissance parésarienne, une co-infection par un Helicobacter pylori, desaux abaissés de vitamine D ou encore des associations avec’autres pathologies auto-immunes doivent être confirméesar d’autres études.

hysiopathologie

ne prédisposition génétique est maintenant reconnue.armi les gènes candidats, le gène CCL26 codant pour’eotaxim-3 est associé aux OE. Cette protéine est surex-rimée dans les cellules épithéliales œsophagiennes desatients et joue un rôle important dans le chémotac-isme des éosinophiles. D’autres gènes comme celui codantour la filagrine ou le TSLP pourraient être impliqués. Parilleurs, l’association des OE à certaines maladies du tissu

onjonctif suppose un rôle du TGF�. Différents acteurse l’inflammation sont impliqués, notamment les cytokinesL5, IL 13 et le GMCSF produits par différentes cellulesnflammatoires après stimulation des cellules présentatrices

1 J. Lemale

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Figure 1. Aspect endoscopique de l’œsophage avec stries longi-tudinales et trachéalisation.

Figure 2. A. Infiltration éosinophilique de la lamina propria

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’antigènes. Cette stimulation serait favorisée par une alté-ation de la perméabilité de l’épithélium œsophagien. Laroduction de ces cytokines déclencherait une réaction deype Th2 qui permettrait la prolifération des éosinophiles,astocytes et basophiles. La sécrétion d’eotaxim-3 et deSLP par les cellules épithéliales favoriserait l’attraction desellules éosinophiles dans la muqueuse œsophagienne [8].es dernières en sécrétant différents médiateurs seraient

l’origine des lésions de la muqueuse et du remodelageissulaire.

résentation clinique et diagnostic

l n’existe pas de signes cliniques spécifiques pour affir-er le diagnostic. La présentation clinique diffère selon

’âge. Chez le nourrisson ou le petit enfant, les troublese l’alimentation prédominent avec des vomissements,es régurgitations ou des refus alimentaires pouvant êtreesponsables d’une altération de la croissance staturo-ondérale. Chez l’enfant plus grand, les vomissementsouvent associés à des douleurs abdominales ou rétro-ternales sont retrouvés. À l’adolescence, des symptômese reflux gastro-œsophagien (RGO), une dysphagie ou desmpactions alimentaires sont au premier plan. Une touxocturne persistante doit également faire évoquer le dia-nostic. L’interrogatoire doit également rechercher uneodification du comportement alimentaire avec une priselus abondante de boisson au cours des repas, une diffi-ulté pour avaler les morceaux ou encore une masticationxcessive.

Sur le plan biologique, les éosinophiles sont souventugmentés (> 700/mm3) dans le sang. Des IgE spécifiquesositives pour des aliments, signant une sensibilisation,euvent être présentes, l’aliment en cause étant respon-able ou non de la maladie. De même, les tests cutanésllergologiques ont une faible corrélation avec l’activité dea maladie et ont peu d’intérêt en pratique [9].

Une fibroscopie oeso-gastro-duodénale doit être réali-ée pour porter le diagnostic. L’aspect endoscopique eston pathognomonique. Il retrouve classiquement des striesongitudinales de l’œsophage, des dépôts blanchâtres, unspect de trachéalisation de l’œsophage, une muqueusepaissie réduisant le calibre de l’œsophage jusqu’à deéritables sténoses empêchant le passage de l’endoscopeFig. 1). Un aspect endoscopique normal est égalementossible. La réalisation d’au moins 6 biopsies étagées de’œsophage permettrait le diagnostic dans 97 % des cas.ur le plan histologique, on observe une infiltration éosi-ophilique dense tendant à s’étendre sur tout l’œsophagevec parfois une hyperplasie de la zone basale. Outre leombre d’éosinophiles supérieurs à 15/HPF, la présence’éosinophiles intra-épithéliaux, une fibrose de la laminaropria et des micro-abcès à éosinophiles doivent êtreecherchées (Fig. 2). La sévérité de l’atteinte histologique’est pas corrélée à l’activité de la maladie.

Le diagnostic différentiel principal chez l’enfant à toutge est le RGO pathologique. La présence d’ulcérations

u érosions à l’endoscopie évoque avant tout ce dia-nostic. Devant la présence d’éosinophiles au niveau duas œsophage, certains auteurs ont proposé des scorese critères cliniques et endoscopiques pour permettre de

(> 15/HPF) avec regroupement en amas des éosinophiles (flèchebleue). B. Présence d’éosinophiles intra-épithéliaux (flèche noire).Coloration HES, X400.

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Les œsophagites à éosinophiles

différencier les deux entités. Les autres diagnostics dif-férentiels chez l’enfant plus grand concernent toutes lesautres causes de dysphagie (achalasie, sténose congénitalede l’œsophage. . .).

Prise en charge

Pour établir le diagnostic de facon formelle, un test auxinhibiteurs de la pompe à protons (IPP) à fortes doses(2 mg/k/j) pendant 8 semaines est utile pour éliminerune entité distincte des OE, l’éosinophilie œsophagiennesensible aux IPP. Le mécanisme est peu clair, les IPP modu-leraient le statut inflammatoire en inhibant l’expressionde molécules d’adhésion vasculaire et en limitant la pro-duction de cytokines pro-inflammatoires et notamment del’IL4 qui stimule l’eotaxime 3. Les symptômes pourraientêtre améliorés jusque dans 39 % des cas [10]. Après cetraitement de 2 mois par IPP, une seconde endoscopie diges-tive haute est recommandée y compris si les symptômessont améliorés. Si les éosinophiles ont disparu, le diagnosticd’éosinophilie œsophagienne sensible aux IPP est posé etun traitement par anti-sécrétoires est préconisé au longcours. Si les critères histologiques d’OE sont toujours pré-sents, le diagnostic peut être posé. Deux types de prisesen charge sont alors possibles, un régime spécifique ou untraitement par des corticoïdes (Fig. 3) [11]. Chez le nourris-

son ou le jeune enfant ayant une altération de la croissancestaturo-pondérale une prise en charge diététique sera pré-férée. Les modifications diététiques peuvent se faire selon3 techniques différentes, la mise en place exclusive d’une

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Figure 3. Prise en charge d’une œsophagite à éosinophiles, FOGD : fib

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olution d’acides aminés, l’exclusion des 6 aliments les plusllergisants (lait, blé, œuf, poisson, fruits à coque, soja)u une éviction ciblée des aliments dans l’alimentation paréduction ou devant d’éventuels résultats positifs des testsllergologiques. L’administration d’une solution d’acidesminés par voie orale ou par sonde nasogastrique pendantu moins 4 à 12 semaines permet une résolution des symp-ômes dans 95 % des cas chez l’enfant avec une bonneicatrisation de la muqueuse [12]. Au décours du régime,ne réintroduction progressive des aliments est tentée etermet parfois d’identifier les aliments responsables. Cetteechnique facile d’utilisation chez le nourrisson est plusompliquée chez l’enfant plus grand ou à l’adolescenceompte tenu de la monotonie de l’alimentation mais égale-ent des volumes importants devant être consommés pour

voir un apport calorique adéquat. L’élimination empiriquees 6 aliments les plus allergisants est un régime restric-if difficile à mettre en œuvre en pédiatrie, les étudesionnières avaient montré une amélioration des symptômeshez 75 % des patients mais une disparition inconstante desosinophiles dans la muqueuse [13]. Idéalement, chaqueéintroduction d’aliment doit être suivie d’une endoscopiefin de trouver l’allergène en cause, ce qui reste difficile

réaliser chez l’enfant. De facon plus récente, les mêmesuteurs ont montré qu’une alimentation excluant les 4 ali-ents les plus allergisants (lait, blé, soja et œuf) était un

égime moins contraignant et quasiment aussi efficace [14].

’élimination ciblée de certains aliments est réalisée selon’histoire clinique et plus ou moins avec l’aide des tests aller-ologiques. En pratique, elle consiste souvent à éliminer leait et blé pendant une période déterminée.

roscopie oeso-gastro-duodénale.

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L’autre option thérapeutique est l’utilisation des corti-oïdes en topiques, déglutis, soit le fluticasone propionate,oit le budésonide visqueux [15—16]. Ces traitementsntraînent une amélioration des symptômes et une normali-ation de l’histologie pendant plusieurs semaines. Les dosesecommandées de fluticasone varient selon l’âge, soit de8 à 440 �g, 2 à 4 fois par jour chez le jeune enfant et entre40 et 880 �g 2 fois par jour chez l’adolescent. Pour le budé-onide, les doses dégluties sont de 1 mg avant 10 ans et 2 mgprès 10 ans à administrer en 2 prises, les doses peuventtre doublées graduellement en cas d’absence de réponse11]. Les effets secondaires sont moins importants qu’auours d’une corticothérapie systémique mais des candidosessophagiennes, des épistaxis ou des sécheresses buccales

ont décrits. Le traitement est mis en place pour une duréeaximale de 3 mois, au-delà de laquelle une endoscopie estréconisée pour voir si le traitement peut être arrêté.

En cas d’atteinte sévère notamment avec une dysphagienvalidante, une corticothérapie systémique peut être misen place.

En cas de sténoses œsophagiennes, situation beaucoupoins fréquente que chez l’adulte, des dilatations endosco-iques itératives sont réalisées.

Actuellement, la place des autres traitements est limi-ée. Les anticorps anti-IgE comme l’omalizumab n’ont pas’effets sur les symptômes cliniques [17]. Les anticorpsonoclonaux anti-IL5, cytokine impliquée dans le trans-

ert des éosinophiles vers l’œsophage, ont, dans 2 étudesédiatriques, permis une amélioration histologique mais lescores de symptômes n’étaient pas modifiés avec le trai-ement [18—19]. Chez l’adulte, des essais thérapeutiquesvec des anticorps monoclonaux anti-IL13 ne mettaient pasn évidence d’amélioration clinique [20].

volution

ien que quelques cas d’évolution spontanément favorableoient décrits, les OE sont des pathologies chroniques.on traitées, elles entraînent une inflammation et desymptômes persistants conduisant à un remodelage de lauqueuse œsophagienne avec une évolution vers la fibroseans certains cas. Chez 58 jeunes adultes, dont l’âge moyentait de 21 ans, et pour lesquels une OE avait été diag-ostiquée dans l’enfance, 47 % décrivaient une résolutiones symptômes après un suivi moyen de 8 ans, alors quearmi eux 2/3 ne recevaient plus de traitement actif. Uniers des patients rapportaient un épisode de dysphagie plus’une fois par mois et seulement 2 % déclaraient avoir uneggravation des symptômes [21].

onclusion

es OE sont des pathologies œsophagiennes dont l’incidencest en augmentation. Elles surviennent sur un terrain géné-ique prédisposé et sont déclenchées par des facteursnvironnementaux, notamment des allergènes alimentaires

t/ou respiratoires. Leur diagnostic est fait par des biopsiessophagiennes réalisées par voie endoscopique avec des

ritères histologiques précis. Les traitements sont actuel-ement soit diététiques soit médicamenteux. Il s’agit d’une

[

J. Lemale

aladie chronique, évolutive avec des rechutes fréquentes l’arrêt des traitements.

éclaration de liens d’intérêts

’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

éférences

[1] Attwood SE, Smyrk TC, Demeester TRJJ, Jones JB. Esopha-geal eosinophilia with dysphagia. A distinct clinicopathologicsyndrome. Dig Dis Sci 1993;38:109—16.

[2] Liacouras CA, Furuta GT, Hirano I, Atkins D, Attwood SE, BonisPA, et al. Eosinophilic esophagitis: updated consensus recom-mandations for children and adults. J Allergy Clin Immunol2011;128:2—20.

[3] Arias A, Perez-Martinez I, Tenias JM, Lucendo AJ. Systematicreview with meta-analysis: the incidence and prevalence ofeosinophilic oesophagitis in children and adults in population-based studies. Aliment Pharmacol Ther 2016;43:3—15.

[4] Dellon ES, Hirano I. Epidemiology and natural history of eosi-nophilic esophagitis. Gastroenterol 2018;154(2) [319-332.e3].

[5] Alexander ES, Martin LJ, Collins MH, Kottyan LC, Sucha-rew H, He H, et al. Twin and family studies reveal strongenvironmental and weaker genetic cues explaining herita-bility of eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol2014;134:1084—92.

[6] Dalby K, Nielsen RG, Kruse-Andersen S, Fenger C, Bindslev-Jensen C, Ljungberg S, et al. Eosinophilic oesophagitis ininfants and children in the region of southern Denmark: a pros-pective study of prevalence and clinical presentation. J PediatrGastroenterol Nutr 2010;51:280—2.

[7] Lucendo AJ, Arias A, Tenias JM. Relation between eosinophilicesophagitis and oral immunotherapy for food allergy: a syste-matic review with meta-analysis. Ann Allergy Asthma Immunol2014;113:624—9.

[8] D’Alessandro A, Esposito D, Pesce m, et al. Eosinophilic esopha-gitis: from pathophysiology to treatment. World J GastrointestPathophysiol 2015;6:150—8.

[9] Spergel JM, Brown-Whitehorn T, Beausoleil JL, Shuker M, Lia-couras CA. Predictive values for skin prick test and atopypatch test for eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol2007;119:509—11.

10] Sayej WN, Patel R, Baker RD, Tron E, Baker SS. Treatmentwith high dose proton pump inhibitors helps distinguish eosi-nophilic esophagitis from noneosinophilic esophagitis. J PediatrGastroenterol Nutr 2009;49:393—9.

11] Papadopoulou A, Koletzko S, Heuschkel R, Dias JA, Allen KJ,Murch SH, et al. Management guidelines of eosinophilic esopha-gitis in childhood. J Ped Gastroenterol Nutr 2014;58:107—18.

12] Kelly KJ, Lazenby AJ, Rowe PC, et al. eosinophilic esophagi-tis attributed to gastroesophageal reflux: improvment with anamino acid-based formula. Gastroenterol 1995;109:1503—12.

13] Kagalwalla AF, Shah A, Li BU, Sentongo TA, Ritz S, Manuel-RubioM, et al. Identification of specific foods responsible for inflam-mation in children with eosinophilic esophagitis successfullytreated with empiric elimination diet. J Pediatr GastroenterolNutr 2011;53:145—9.

14] Kagalwalla AF, Wechsler JB, Amsden K, Schwartz S, Makhija M,Olive A, et al. Efficacy of a 4-food elimination diet for chil-

dren with eosinophilic esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol2017;15:1698—707.

15] Konikoff MR1, Noel RJ, Blanchard C, Kirby C, JamesonSC, Buckmeier BK, et al. A randomized, double-blind,

[

[

2015;135:500—7.

Les œsophagites à éosinophiles

placebo-controlled trial of fluticasone propionate for pediatriceosinophilic esophagitis. Gastroenterol 2006;131:1381—91.

[16] Aveces SS, Dohil R, Newbury RO, Bastian JF. Topical viscousbudesonide suspension for treatment of eosinophilic esophagi-tis. J Allergy Clin Immunol 2005;116:705—6.

[17] Loizou D, Enav B, Komlodi-Pasztor E, Hider P, Kim-Chang J,Noonan L, et al. A pilot study of omalizumab in eosinophilicesophagitis. PLoS One 2015;10:e0113483.

[18] Spergel JM, Rothenberg ME, Collins MH, Furuta GT, Markowitz

JE, Fuchs G, et al. Reslizumab in children and adolescentswith eosinophilic esophagitis: results of a double-blind, ran-domized, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol2012;129:456—63.

[

159

19] Assa’ad AH, Gupta SK, Collins MH, Thomson M, HeathAT, Smith DA, et al. An antibody against IL-5 reducesnumbers of esophageal intraepithelial eosinophils in chil-dren with eosinophilic esophagitis. Gastroenterol 2011;141:1593—604.

20] Rothenberg ME, Wen T, Greenberg A, Alpan O, Enav B, HiranoI, et al. Intravenous anti-IL-13 mAb QAX576 for the treat-ment of eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol

21] Bohm M, Jacobs Jr JW, Gupta A, Gupta S, Wo JM. Most chil-dren with eosinophilic esophagitis have a favorable outcomeas young adults. Dis Esophagus 2017;30:1—6.