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PLAN ALZHEIMER QUÉBEC - TRONC COMMUN DE FORMATION PROVINCIALE PROJETS D’IMPLANTATION CIBLÉE EN 1RE LIGNE : MALADIE ALZHEIMER ET MALADIES APPARENTÉES

LES SYMPTÔMES COMPORTEMENTAUX ET PSYCHOLOGIQUES DE LA DÉMENCE

RÉDIGÉ PAR M. Philippe Voyer

Professeur titulaire à la Faculté des sciences infirmières de l’Université Laval

et chercheur au Centre d’excellence sur le vieillissement de Québec

Dre Marie-Andrée Bruneau Gérontopsychiatre, Institut universitaire de gériatrie de Montréal

Professeur agrégé de clinique, Directeur adjoint pour la gérontopsychiatrie, Faculté de médecine, Département de psychiatrie , Université de Montréal

Mme Caroline Ménard Psychologue, Équipe SCPD

Institut universitaire de gériatrie de Montréal

Juillet 2015


OBJECTIFS

Suite à cette activité, le participant pourra :

• Décrire la trajectoire clinique sur les SCPD en GMF

• Utiliser l’arbre décisionnel sur la prise en charge des SCPD

• Décrire le contenu des évaluations infirmières et médicales dans le contexte des SCPD

• Établir la pertinence des interventions non pharmacologiques et pharmacologiques pour traiter les SCPD

2

L’acronyme SCPD sera utilisé tout au long de cette présentation pour nommer les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence.


Plan de présentation

Dans une perspective SCPD:

• Processus clinique interdisciplinaire en GMF

• Vignette clinique et questions liées à l’évaluation et le traitement des SCPD

• Éléments clés à retenir

• Lectures suggérées et références

• Pré-test/Post-test

3


LE PROCESSUS CLINIQUE INTERDISCIPLINAIRE EN GMF

4

SCPD


LES SCPD

5

http://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/alzheimer/processus-cliniques-et-outils









Le processus clinique interdisciplinaire en GMF - SCPD -

Le processus interdisciplinaire en GMF pour la maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées s’appuie sur le tandem médecin-infirmière, duo présent à l’intérieur de tous les GMF.

Or, selon la complexité du SCPD, il pourra s’avérer utile et pertinent de s’adjoindre d’autres types d’expertises tels que la pharmacie, le travail social, l’ergothérapie ou la psychologie.

Toujours selon la complexité du SCPD, une intervention de 2e ligne ou de 3e ligne pourrait s’avérer requise en soutien à la 1ère ligne.

6


VIGNETTE CLINIQUE DE MADAME C.

7

SCPD


Madame C.

• Madame C. est atteinte de la maladie d’Alzheimer et reçoit du soutien de son conjoint, monsieur N. Ils sont tous deux suivis depuis plus d’un an dans un GMF par leur infirmière et leur médecin qui travaillent en équipe.

• Depuis un mois, madame C. présente davantage d’agitation verbale et son conjoint rapporte avoir de la difficulté à l’aider pour l’habillement et le coucher. Elle se relève souvent la nuit et ceci épuise monsieur. Elle se choquerait aussi plus souvent envers lui et elle aurait même crié à quelques reprises. Ceci met monsieur N. mal à l’aise par rapport à ses voisins de condo.

• C’est monsieur qui a demandé le R-V avec l’infirmière car il est découragé par la situation.

8


Madame C. Est-ce que les comportements présentés par madame

C. requièrent d’emblée un examen médical?

Voir éléments d’information et de réponse aux diapositives 9 à 11

9

Rappelons ici que Madame C. et son époux bénéficient d’un

suivi interdisciplinaire dans leur GMF, en lien avec la maladie

d’Alzheimer de Mme, depuis maintenant plus de 1 an.

Ainsi, il faut se questionner si les symptômes présentés

relèvent d’un autre processus pathologique sous-jacent ou

encore, si une intervention pharmacologique serait

bénéfique?


Les conditions pour demander un examen médical urgent

Y a-t-il :

• Un changement brutal de l’état mental, de l’autonomie et du comportement ?

• Une santé physique instable ?

• Des signes vitaux anormaux ?

• Une souffrance ou une détresse psychologique ?

• Une dangerosité pour la personne ou pour autrui ?

Si l’une des réponses est oui, un nouvel examen médical est requis rapidement.

Si toutes les réponses sont non, l’infirmière peut continuer son évaluation des causes avec l’aide des proches et adapter le plan d’intervention, si nécessaire.

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Dans l’une ou l’autre des situations, il importe que les cliniciens se communiquent leurs évaluations et interventions afin d’assurer des services personnalisés et coordonnés

d’évaluation, de traitement et de suivi dans une approche collaborative.

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L’évaluation infirmière en présence d’un SCPD


ÉVA

LUA

TIO

NPL

AN

IFIC

ATI

ON

ET

INTE

RVEN

TIO

N

Non

Réévaluation: reprendre à « Identification des causes »

Amélioration

Intervention non pharmacologique

Ou orientation vers un service ambulatoire SCPD si § problème pour lequel l’équipe requiert du soutien§ SCPD complexes: complexité diagnostique,

thérapeutique, comorbidités complexes, évaluation de l’aptitude§ diagnostic de démence ou trouble cognitif associé à une

comorbidité psychiatrique§ résultats non satisfaisants des interventions§ risques sur les plans physique et psychosocial

Pas d’amélioration

Dangerosité, souffrance ou santé physique instable ?

Oui

Gestion de la situation avec les partenaires du réseau

Hospitalisation si nécessaire


Intervention pharmacologique (incluant la possibilité de prescrire

un antipsychotique en 1re intention)

Et

Ou


Intervention pharmacologique

Adapter la surveillance selon l’évolution clinique

OuSi inefficace, compléter par

Identification des causes

Consultation d’autres professionnels

au besoin

*En toute circonstance, le jugement clinique a préséance.

Demande de services au soutien

à domicile (SAD) au besoin

Description des comportements

Élaboration du plan d’intervention

Symptômes pour lesquels la médication n’est pas indiquée comme premier choix ou est

inefficace

SCPD modérés avec souffrance importante sans dangerosité

SCPD graves: présence de risques pour la santé et la sécurité du patient ou d’autrui; avantages dépassant les

risques associés aux médicaments

Surveillance de la réponse comportementale

Personne qui présente des SCPD

Évaluation de l’infirmière

Évaluation médicale

A

D

E

G

B

F

C

F

F

G

SCPD légers sans dangerosité

Première étape : la trajectoire sur les SCPD

12


Madame C. Est-ce que l’approche à l’habillement et au coucher par

monsieur N. est appropriée?

Voici quelques question à aborder avec lui :

• De quelle manière est-ce qu’il communique avec elle ?

• Vérifie-t-il si les besoins de base de son épouse sont répondus? (faim, élimination, sommeil, etc.)

• Comment agit-il pour gérer les refus?

Selon les réponses de monsieur N., vous pouvez adapter votre stratégie d’intervention, notamment en fonction des deux schémas suivants.

13


Changer la vision des aidants et des

soignants concernant le comportement

Oui

Oui

Non

Non

Recourir à une intervention non pharmacologique

Interventions sensoriellesActivités structuréesActivités physiques

Contacts sociauxApproche environnementaleApproche comportementale

L’approche est-elle appropriée ?

Modifier l’approcheLe recadrage est-il

possible ?

Faire l’essai de stratégies d’intervention de base

ValidationDiversion

Adaptation de l’environnementExamen de la personnalité pré-

morbide et histoire biographique

Si le comportement persiste

Procéder à l’évaluation selon le processus clinique établi :

description du comportement et identification des causes

ARBRE DÉCISIONNEL EN PRÉSENCE DE SCPD

14

Source: Adapté de Voyer, P. (2013). Soins infirmiers aux aînés en perte d’autonomie, 2e édition. Saint-Laurent : Pearson ERPI. 753 p.

Une approche inadéquate par le soignant ou le proche est la

cause la plus fréquente de SCPD en 1ère ligne!

(CEVQ, 2015; Bourque M. & Voyer, P., 2013)


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DÉMARCHE DE GESTION DES REFUS

Source: Voyer, P. (2013) Formation SCPD. Centre d’excellence sur le vieillissement de Québec. Québec. Document préparé par Guylaine Belzil et Nadia Duchaine, CSSS Alphonse-Desjardins.


Madame C. Est-ce que les SCPD présentés par madame C. sont une indication

pour recourir à des antipsychotiques?


16

PLA

NIF

ICA

TIO

N E

T IN

TER

VEN

TIO

N

Réévaluation: reprendre à « Identification des causes »

Amélioration


Ou orientation vers un service ambulatoire SCPD si § problème pour lequel l’équipe requiert du soutien§ SCPD complexes: complexité diagnostique,

thérapeutique, comorbidités complexes, évaluation de l’aptitude§ diagnostic de démence ou trouble cognitif associé à une

comorbidité psychiatrique§ résultats non satisfaisants des interventions§ risques sur les plans physique et psychosocial

Pas d’amélioration

Gestion de la situation avec les partenaires du réseau

Hospitalisation si nécessaire


Intervention pharmacologique (incluant la possibilité de prescrire

un antipsychotique en 1re intention)

Et

Ou


Intervention pharmacologique

Adapter la surveillance selon l’évolution clinique

OuSi inefficace, compléter par

Élaboration du plan d’intervention

Symptômes pour lesquels la médication n’est pas indiquée comme premier choix ou est

inefficace

SCPD modérés avec souffrance importante sans dangerosité

SCPD graves: présence de risques pour la santé et la sécurité du patient ou d’autrui; avantages dépassant les

risques associés aux médicaments

Surveillance de la réponse comportementale

D

E

G

F

F

F

G

SCPD légers sans dangerosité

Mme C. se situe au niveau des SCPD modérés, une intervention non pharmacologique est recommandée pour commencer.


LES ANTIPSYCHOTIQUES : UTILISÉS AVEC PRÉCAUTION

• Comportements relatifs à l’élimination (selles et urine) ou à l’habillage inappropriés

• Cris répétitifs non liés à la douleur ni à la dépression

• Désinhibition verbale

• Errance

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• Fugues

• Mouvements répétitifs

• Oralité

• Résistance aux soins (hygiène, habillement)

• Rituels d’accumulation

Symptômes ne répondant pas à la médication ou pour lesquels la médication n’est pas indiquée en première intention :


L’évaluation médicale en présence d’un SCPD

• Formule sanguine complète

• Électrolytes

• Glycémie

• Fonction rénale (BUN, créatinine)

• Fonction hépatique

• Fonction thyroïdienne

• Dosage des folates et de la vitamine B12

• Calcium, phosphore, magnésium

• Culture et analyse d’urine

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Évaluation médicale

Si persistance des SCPD

Diagnostic cognitif§ Établir le type de démence et son stade§ Éliminer ou contrôler le délirium

Diagnostic SCPD§ Condition physique ou psychiatrique à traiter ?§ Condition médicale à stabiliser ? Traitement à

optimiser ?§ Traitement sous-optimal de la douleur ?§ Médication : effets secondaires, sevrage,

interactions médicamenteuses ?§ Pathologie pré-morbide psychiatrique à stabiliser

? (Vérifier dossiers antérieurs ; informations complémentaires et longitudinales de la famille)

§ Abus de substance ?

Évaluer les conséquences des comportements

(pour l’usager et les autres)

Évaluer les antécédents possibles (déclencheurs)

Procéder au bilan de base

Prioriser selon l’urgence et la dangerosité

Faire les interventions appropriées

Bilan

Bilan

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Les approches pharmacologiques en 1ère ligne Pour plus de détails, se référer au guide : Approche

pharmacologique visant le traitement des SCPD (MSSS, 2014,)


Madame C. Est-ce que monsieur N. devrait commencer à considérer placer sa

conjointe dans une résidence car il n’est plus en mesure de dormir?

Bien que pour l’habillement et le coucher la situation soit problématique, lors de la rencontre avec l’infirmière, monsieur N. exprime que sa femme est plus calme le matin. Elle réalise sa toilette, fait du lavage et un peu de ménage avec sa supervision. Toutefois, après le dîner, elle devient beaucoup plus irritable; possiblement en raison de sa fatigue accumulée et de l’ennui. À ce moment de la journée, elle tourne en rond dans le condo. De plus, il observe qu’elle est plus agitée quand il y a beaucoup de bruit dans la maison (ex.: télévision ou radio qui fonctionne).

En plus du problème de sommeil qui cause probablement de l’agitation, l’infirmière identifie que l’ennui pourrait expliquer ce changement de comportement et explore avec le conjoint l’histoire de vie de madame.

20



Compte tenu que:

• Madame a toujours été active. Elle avait pour habitude de prendre une longue marche tous les jours

• Elle assistait régulièrement à des concerts en compagnie de son mari

• Elle adore parler de sa famille et de ses parents

21

Madame C. Plan d’intervention


Interventions élaborées avec le conjoint

• Immédiatement après le dîner, aller prendre une marche avec elle. Des amies habitent tout près et pourraient prendre la relève quelques fois par semaine

• Au retour, l’installer confortablement dans son fauteuil pour écouter sa musique préférée. Son fils l’aidera à créer un CD personnalisé des chansons qu’elle préfère

• Mettre à sa disposition ses albums photos préférés qu’elle pourrait regarder et qui lui procurent beaucoup de plaisir. De plus, monsieur pourrait les utiliser pour faire diversion lorsqu’elle devient plus irritable

• Lorsqu’elles ne sont pas utilisées, s’assurer de fermer la télévision et la radio

• Utiliser un bruit ambiant afin de favoriser un environnement calme, comme le bruit de la mer et des vagues

22

Madame C. Plan d’intervention


23

Principales interventions non pharmacologiques


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Activités ressemblant au travail

Photos ou vidéos de personnes connues

Environnement relaxant

Aromathérapie

Pratique d’un instrument

Thérapie musicale avec un clinicien

Écoute musicaleMusique

Thérapie multisensorielle

Salle Snoezelen

Massage des pieds

Massage des mains

Autre toucher thérapeutique

Toucher et massage

Stimulation sensorielle

Ennui, privation sensorielle ou

besoin de détente

Activités structurées

En groupe

Individuelles

Reading roundtableManipulation

d’objets

BlocsJeu de balle captive

(tetherball)

Marche

Marche et conversation*

Danse

Activités physiques

Arrangement floral

Tri d’enveloppes

Pliage de serviettes

© Jiska Cohen-Mansfield, Ph. D., 2013

Traduit et reproduit avec l’aimable autorisation de l’auteure

Interventions possibles lorsque les SCPD expriment de l’ennui, de la privation sensorielle ou un besoin de détente


LES ÉLÉMENTS CLÉS À RETENIR

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SCPD


Éléments clés des SCPD

• Les SCPD sont la manifestation d’un besoin compromis

• La démarche clinique n’est pas aléatoire

• Le travail d’équipe entre l’infirmière et le médecin est crucial pour favoriser un accompagnement de qualité

• Il faut aussi solliciter les autres professionnels de la santé au bon moment ainsi que les experts de la 2e et 3e ligne si requis

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LECTURES SUGGÉRÉES ET RÉFÉRENCES

27

SCPD


Liens suggérés

Capsules de formation WEB sur les SCPD (MSSS, 2014)

www.capsulesscpd.ca

• Capsule 1 : Introduction aux SCPD

• Capsule 2: Évaluation des SCPD

• Capsule 3: Approche de base

• Capsule 4: Interventions non pharmacologiques

• Capsule 5: Interventions pharmacologiques

Guides de pratique en 1ère ligne pour les SCPD (MSSS, 2014)


• Approche non pharmacologique visant le traitement des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence.

• Approche pharmacologique visant le traitement des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence.

• Outils d’observation ou d’évaluation recommandés en version intégrale pour le traitement des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence.

• Processus clinique visant le traitement des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence.

28

http://www.capsulesscpd.ca/



















Bibliographie • Bourque, M., Voyer, P. (2013). La gestion des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (p. 451-478), dans

Voyer, P. (directeur), Soins infirmiers aux aînés en perte d’autonomie, 2e édition. Saint-Laurent : Pearson ERPI. 753 p.

• Centre d’excellence sur le vieillissement de Québec (2015). Rapport annuel des activités de l’équipe de mentorat. CHU de Québec, Québec.

• Coalition canadienne pour sur la santé mentale des personnes âgées (2006; 2014). Lignes directrices nationales : Évaluation et prise en charge des problèmes de santé mentale en établissement de soins de longue durée (particulièrement les troubles de l’humeur et du comportement). Toronto : Baycrest Centre for Geriatric Care. www.ccsmh.ca

• Cohen-Mansfield, J., Dakheel-Ali, M., Marx, MS., Thein, K. & Regier, NG. (2015). Which unmet needs contribute to behavior problems in persons with advanced dementia? Psychiatry Res. 2015 Jul 30;228(1):59-64.

• Cohen-Mansfield, J., Marx, MS., Dakheel-Ali, M. & Thein, K. (2014). The use and utility of specific nonpharmacological interventions for behavioral symptoms in dementia: an exploratory study. Am J Geriatr Psychiatry. Feb;23(2):160-70.

• Cohen-Mansfield, J., Thein, K., Marx, MS., Dakheel-Ali, M. & Freedman, L. (2012). Efficacy of nonpharmacologic interventions for agitation in advanced dementia: a randomized, placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry. Sept.,73(9):1255-61.

• International psychogeriatric association (2012). The IPA complete guides to behavioral and psychological symptoms of dementia. www.ipa-online.org

• Ministère de la santé et des services sociaux (2014) http://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/alzheimer/processus-cliniques-et-outils

• Société Alzheimer du Canada (2011). Lignes directrices sur les soins centrés sur la personne. http://www.alzheimer.ca/fr

• Rosenberg, PB. & al. (2015). Change in agitation in Alzheimer's disease in the placebo arm of a nine-week controlled trial. Int psychogeriatr. Aug 25:1-9.

• Voyer, P. (2013). Soins infirmiers aux aînés en perte d’autonomie (2e édition) Saint-Laurent : Pearson ERPI.

29

http://www.ccsmh.ca/





http://www.ipa-online.org/
























http://www.alzheimer.ca/fr








PRÉ-TEST/POST-TEST

30

SCPD


Questions à poser en pré-test

Question 1 : Quelle est la première cause des SCPD?

Question 2 : Quelles sont les indications pour l’utilisation des antipsychotiques dans la démence (2)?

Question 3 : Est-ce qu’il est toujours nécessaire de combiner les interventions non pharmacologiques à des interventions pharmacologiques?

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Post-test : Question 1

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Quelle est la première cause des SCPD?

Réponse :

La cause la plus fréquente des SCPD est une approche inadéquate du soignant ou du proche. Il ne sait pas généralement comment assurer une bonne compréhension de ses consignes auprès d’une personne atteinte d’une démence.


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Quelles sont les indications pour l’utilisation des antipsychotiques dans la démence(2)?

Réponse :

• Agressivité sévère qui entraîne un danger pour elle ou autrui

• Symptômes psychotiques sévères entrainant un danger pour la personne elle-même ou autrui, ou encore causant une détresse psychologique sévère


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Est-ce qu’il est toujours nécessaire de combiner les interventions non pharmacologiques à des interventions pharmacologiques?

Réponse :

Non, car si les SCPD sont légers, sans dangerosité ou qu’il s’agit de symptômes pour lesquels la médication n’est pas indiquée comme premier choix ou est inefficace (ex.: l’errance), il est tout à fait justifié de considérer les interventions non pharmacologiques uniquement

Dans le cas de SCPD modérés avec souffrance importante, sans dangerosité, il est recommandé d’utiliser d’abord les interventions non pharmacologiques et de compléter par des interventions pharmacologiques si elles ne sont pas efficaces


TRONC COMMUN DE FORMATION PROVINCIALE

Pour plus d’informations sur les différentes présentations disponibles dans le cadre du tronc commun de formation provinciale pour la maladie Alzheimer/maladies apparentées et pour toutes autres documentations liées aux projets d’implantation ciblée en GMF, visitez le site du MSSS : http://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/alzheimer/

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http://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/alzheimer/

Documents

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