* Correspondance. Adresse e-mail : ayavchitz@gmail.com

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Revue de chirurgie orthopédique et réparatrice de l’appareil moteur (2010) 96, 12-18

Le 51e Congrès de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) a eu lieu du 23 au 26 septembre au Palais des Congrès de Paris. Parmi les très nombreuses thématiques abordées certaines ont plus particulièrement marqué notre attention.

Premièrement, la prise en charge du risque throm-boembolique durant la période péri-opératoire. Une conférence parmi les « essentiels » du congrès SFAR 2009

thromboembolique postopératoire puis les différents types de prophylaxies existantes et les recommandations pour la prise en charge du risque thromboembolique veineux postopératoire.

Deuxièmement, les nouvelles problématiques concer-nant les prélèvements d’organes sur donneur à cœur arrêté. Il s’agit d’un sujet émergeant du fait du nouveau protocole mis en place par l’Agence de la biomédecine. Les trois

rencontrées lors de la prise en charge des patients décédés après un arrêt cardiaque et pour lesquels un prélèvement d’organe peut être envisagé.

septiques. La conférence d’actualisation présentée par A. Roquilly et K. Asehnoune fait le point sur la physio-pathologie du système endocrinien, notamment l’axe corticotrope, dans la réponse à l’agression septique, ainsi que sur les moyens d’évaluation de l’axe corticotrope chez les patients en réanimation. Ensuite sera abordée la place

choc septique, le syndrome de détresse respiratoire aiguë/agression pulmonaire aiguë (SDRA/ALI), les pneumopathies sévères et les méningites aiguës communautaires.

Les temps forts du 51e Congrès de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (Paris, 23-26 septembre 2009)Amélie Yavchitz

Centre d’épidémiologie clinique, INSERM U738, Hôpital Dieu, 1 place du Parvis Notre-Dame, 75181 Paris Cedex

Thromboprophylaxie en période périopératoire

La prise en charge du risque thromboembolique est bien -

sieurs recommandations francophones (SFAR/HAS en 2005) [16] et anglophones (American College of Chest Physicians) [17] dont les données reposent sur de nombreuses études et méta-analyses publiées.

Le risque thromboembolique global post-opératoire est la résultante de deux risques : le risque lié au patient et le risque lié à l’intervention chirurgicale.

Risque lié au patient

Les principaux facteurs de risque liés au patient sont : l’âge (> 40 ans), l’immobilisation prolongée, l’obésité (IMV > 30), la présence d’un cancer (essentiellement les tumeurs pancréatiques, coliques et pelviennes), les anté-cédents d’événement thromboembolique veineux, la prise de contraception orale ou d’hormonothérapie substitutive, le tabagisme, la présence de varices, certaines pathologies comme la thrombophilie congénitale ou acquise, les mala-

myéloprolifératif, l’hémoglobinurie paroxystique nocturne, -

piratoire.

Risque lié à l’intervention chirurgicale

Le risque chirurgical est divisé en trois niveaux de risque : risque faible (exemple : chirurgie de la main,

Les temps forts du 51e Congrès de la SFAR 13

pour la prévention de la maladie thromboembolique vei-neuse (MTEV). Les héparines de bas poids moléculaires (HBPM) ont une activité anti-Xa 2 à 6 fois supérieure à l’HNF et un risque de thrombopénie induite par l’hépa-rine 10 fois moins importante. Plus simple d’utilisation mieux tolérées et d’efficacité comparable, les HBPM ont aujourd’hui supplanté l’HNF pour devenir la référence dans la prévention de la MTEV péri-opératoire. Le fon-daparinux est commercialisé en France depuis 2002, il est dérivé des HBPM. Son action est très puissante à de faibles doses et le risque de thrombopénie induite par l’héparine nulle [20]. Le fondaparinux est utilisé dans la prévention des MTEV et dans le syndrome coronaire aigu. Initialement utilisé en chirurgie orthopédique et abdo-minale, il a montré sa supériorité sur les TVP asympto-matiques mais est aussi associé à une augmentation du risque hémorragique. Sa place dans la prévention de la MTEV n’est pas encore complètement déterminée.

• Nouveaux antithrombotiques oraux. Plusieurs molécules sont en développement ou seront bientôt disponibles. Elles se repartissent en deux classes : anti-IIa (dabiga-tran) et anti-Xa (rivaroxaban et apixaban) : - rivaroxaban (Xarelto®) : Cette molécule possède une bonne biodisponibilité de 80 à 100 % avec une élimi-nation mixte rénale et fecale. Sa demi-vie est de 7 à 11 heures avec un T-max entre 2 et 4 heures. Dans l’étude RECORD 3 randomisée en double aveugle et portant sur 2 500 patients, le rivaroxaban 10 mg était comparé à l’enoxaparine 40 mg [21]. Dans le groupe rivaroxaban le taux d’événements thromboemboliques symptomatiques est de 0.7 % par rapport à 2 % dans le groupe énoxaparine, soit une diminution de plus de 50 % sans augmentation du risque hémorragique. Il n’a pas été rapporté de toxicité de ce produit à ce jour,

- apixaban : Anti-Xa direct réversible actif par voie orale, sa biodisponibilité est de 50 à 85 % avec une demi-vie de 10 à 15 heures. Son élimination est à 25 % rénale et à 75 % hépatobiliaire et par excrétion rénale. Il actuel-lement en étude de phase III,

- dabigatran (Pradaxa®) : Seule antithrombine orale ac-tuellement disponible, elle a une biodisponibilité entre 6 et 8 % avec un pic plasmatique à 2 h et une demi-vie terminale de 14 à 17 h, son élimination est rénale. Sa zone d’efficacité se situe entre 100 et 300 mg, le risque hémorragique augmente avec la dose. Il a été utilisé à la dose de 150 mg × 2/j et de 220 mg/j en postopéra-toire immédiat. Plusieurs études ont comparé le dabi-gatran à l’énoxaparine, les deux molécules semblent équivalentes [22]. Son utilisation est pour le moment recommandée uniquement pour la chirurgie orthopé-dique (PTH et PTG).

Controverse

De nombreuses études ont utilisé comme critère de jugement principal un critère de substitution : les throm-bophlébites diagnostiquées à la phlébographie. Ce critère est discutable car il ne reflète pas le risque de thrombose symptomatique puisque le nombre d’événements phlébo-graphiques est bien supérieur aux événements symptoma-tiques. L’utilisation de ce critère de substitution permet

ablation d’ostéosynthèse), risque modéré (exemple : frac-ture des extrémités distales des membres) et risque élevé (exemple : fracture du col du fémur, chirurgie carcinolo-gique). Le niveau de risque est dans l’ensemble bien défini mais reste controversé pour certains types d’interventions comme la chirurgie sous cœlioscopie.

Risque global

Le risque global combine le risque lié au patient et celui lié à la chirurgie. Il est réparti en trois niveaux de risque : faible, modéré ou élevé. La thromboprophylaxie est choisie en fonction de ce risque global.

Prévention du risque thromboembolique

La prévention a pour objectif d’empêcher la formation de thrombus ou du moins son extension.

La première et la plus importante méthode de préven-tion est la mobilisation précoce du patient avec déambula-tion. En l’absence de mobilisation, il existe deux types de prophylaxies : mécanique et médicamenteuse.

Prophylaxie mécanique

La prophylaxie mécanique agit en augmentant le flux veineux et en réduisant la stase. Elle n’a que très peu de contre-indications et contrairement à la prophylaxie médi-camenteuse elle n’augmente pas le risque hémorragique.

Il y a trois techniques principalement utilisées :• la contention élastique graduée, ou plus communément

appelée le bas de contention. Son efficacité est prouvée, elle permet de diminuer de 64 % le nombre de throm-boses veineuses totales lorsque le bas est utilisé seul et de 78 % quand il est utilisé en association avec une autre méthode. La contention élastique est recommandée par le référentiel britannique « NICE 2007 » de façon systé-matique chez les patients opérés [18] ;

• la compression pneumatique intermittente, permet une réduction du risque de 56 % (44 % pour les thromboses proximales). La réduction du risque d’embolie pulmo-naire n’a pas été démontrée ;

• la compression plantaire donne des résultats plus iné-gaux. Elle ne doit être proposée qu’en cas de contre-indi-cation aux anticoagulants.

Prophylaxie médicamenteuse

Trois familles d’anticoagulants sont utilisées dans ce domaine : les antivitamines K, les héparines (HNF et HBPM) et les nouveaux antithrombotiques oraux :• Antivitamine K (AVK). Le plus largement utilisé est la

warfarine. De nombreuses interactions médicamenteuses et une majoration parfois importante du risque hémorra-gique rendent sont utilisation peu aisée et de plus en plus rare dans cette indication [19] ;

• Héparine – fondaparinux (HNF). L’HNF a une activité anti-IIa et anti-Xa en se fixant a l’antithrombine. L’héparine est administrée en 2 à 3 injections sous-cutanées par jour

14 A. Yavchitz

et représente 12 % des d’événements thromboemboliques diagnostiqués dans cette série. Trente-huit pour cent des événements thromboemboliques avaient lieu après une chirurgie majeure et 28 % après une chirurgie mineure.

Deux études présentées par l’équipe d’anesthésie et réanimation de l’hôpital Cochin portaient sur des patients traités par dabigatran etexilate qui a récemment reçu l’AMM dans l’indication thromboprophyalxie postopératoire après PTH ou PTG à deux doses : 150 mg/j chez les patients de plus de 75 ans, insuffisants rénaux modérés ou sous amiodarone et 220 mg/j chez les autres.

L’objectif de la première étude était de montrer que la dose de réduite (150 mg/j) de dabigatran etexilate s’adapte bien au patients fragiles [24]. L’étude consiste en une analyse post hoc des données des deux études de phase III après PTG [22] et PTH [25] qui ont comparé l’efficacité et la tolérance des deux doses de dabigatran à l’énoxaparine 40 mg/j. Les deux études ont montré une efficacité non inférieure sur l’incidence des événements thromboembo-liques veineux totaux et sur les décès toutes causes et une tolérance associée similaire sur les événements hémor-ragiques majeurs. Chez les patients fragiles, dabigatran etexilate 150 mg/j par voie orale est de la même façon non inférieur à l’énoxaparine 40 mg/j en sous-cutanée avec un profil de tolérance favorable en terme de saignement majeur et qui semble même significative dans la sous population des insuffisants rénaux. Des études plus larges dans cette population sont nécessaires pour confirmer ces résultats exploratoires.

La deuxième étude du même auteur compare le risque thromboembolique et le saignement majeur lors de diffé-rents types d’anesthésie (rachianesthésie, anesthésie géné-rale et bloc périphérique + anesthésie générale) et chez des patients sous dabigatran [26]. Dans cette analyse post hoc des études de phase III qui ont permis d’obtenir l’AMM du dabigatran [27] il n’y a pas de différence significative sur les thromboses majeures et les saignements majeurs entre les 3 types d’anesthésie.

Prélèvements d’organes sur donneur à cœur arrêté

La réintroduction du prélèvement sur donneur décédé après un arrêt cardiaque est effective depuis octobre 2006 (décret du 2 août 2005). Onze centres hospitaliers pilotes participent à ce protocole national de prélèvement d’or-ganes sur donneurs décédés après arrêt cardiaque. Ce pro-tocole a été mis en place par l’Agence de la biomédecine. Son principal objectif est de permettre l’augmentation du nombre de transplantations et ainsi de diminuer le temps d’attente des patients inscrits sur la liste des candidats à une greffe. Ce protocole ne concerne dans un premier temps que la greffe rénale. En 2008, le nombre de sujets décédés après un arrêt cardiaque et déclarés à l’Agence de la biomédecine était de 122 contre 78 en 2007. Parmi les donneurs recensés, 47 donneurs ont fait l’objet d’un prélèvement de rein ce qui a permis 52 greffes rénales [1] (42 en 2007), soit 1,9 % des greffes de reins.

L’opposition est la première cause de non prélèvements (32,8 %).

de diminuer le nombre de sujets à inclure, ce qui d’une part diminue la puissance de ces études et d’autre part diminue les chances d’observer des effets indésirables. Désormais, les référentiels européens proposent d’utiliser comme critère de jugement principal dans les essais qui étudient le risque thromboembolique postopératoire, un critère combiné : thrombose proximale symptomatique et asymptomatique évaluée par l’écho-Doppler.

En pratique

Le NICE recommande la prophylaxie mécanique en pre-mière ligne, tandis que l’ACCP recommande les méthodes mécaniques uniquement chez les patients à haut risque hémorragique ou en association avec les méthodes phar-macologiques.

L’ACCP et les recommandations de la SFAR/HAS ne trou-vent pas de bénéfice à l’injection préopératoire d’HBPM.

Le consensus SFAR/HAS recommande selon le risque global soit :• l’absence de prophylaxie (risque patient faible et risque

chirurgical faible) ;• HBPM à doses élevées (risque chirurgical modéré à élevé

ou risque chirurgical faible si le risque patient est élevé) ;• fondaparinux en post-opératoire des PTH et PTG ;• la compression pneumatique intermittente est recom-

mandée quand le risque hémorragique est important (po-lytraumatisme).

Les résumés présentés au congrès dans ce domaine

Les recommandations pour la prise en charge de la thromboprophylaxie post-opératoire sont nombreuses et précises mais néanmoins pas toujours bien suivies. L’étude du registre Optimev a permis de décrire la présentation et les caractéristiques cliniques des patients présentant un évènement thromboembolique veineux au décours d’une intervention chirurgicale. Les principaux résultats de cette étude ont été présentés lors du congrès [23]. Optimev est une étude épidémiologique, prospective et multicentrique, réalisée dans 50 centres hospitaliers et chez 300 angiolo-gues. L’étude inclut tous les patients suspects d’événe-ments thromboemboliques veineux et dont le diagnostique est positif, puis sont décrits la présentation clinique, les facteurs de risque et la conformité aux recommandations de ceux qui ont consultés au décours d’une intervention chirurgicale.

Une thrombose veineuse profonde distale ou proximale ou une embolie pulmonaire a été diagnostiquée chez 379 patients parmi les 1 141 qui ont consulté pendant la période d’observation. La conformité aux recommandations de la prescription thromboprophylactique était la meilleure après chirurgie orthopédique majeure (92 %). Malgré le bon suivi des recommandations, le nombre d’événements thromboemboliques reste important. Douze pour cent des événements thromboemboliques diagnostiqués l’était au décours d’une prothèse totale de hanche et 10 % après une prothèse totale de genou. En chirurgie carcinologique, la conformité aux recommandations est moins bonne (71 %),

Les temps forts du 51e Congrès de la SFAR 15

Utilisation des corticoïdes chez le patient septique

L’utilisation des corticoïdes chez le patient septique est un sujet souvent débattu qui a fait l’objet d’une mise au point lors du dernier congrès de la SFAR [5]. Après un bref rappel sur la physiologie et de la physiopathologie de l’axe corticotrope chez le patient septique, la place des corti-coïdes dans le choc septique, le SDRA, les pneumopathies sévères et dans les méningites aigues communautaires sera abordée.

Aspects physiopathologiques

Le système endocrinien joue un rôle essentiel dans la réponse à l’agression septique, et notamment l’axe corti-cotrope.

Au stade précoce du sepsis, les médiateurs de l’inflam-mation activent l’axe hypothalamo-hypophysaire et entraî-nent ainsi une libération de CRH (corticotropin-releasing hormone) et d’ACTH (Adrenocorticotropic hormone). Cet hypercorticisme initiale induit associé à une perte du rythme nycthéméral de sécrétion du cortisol constitue un mécanisme essentiel d’adaptation au sepsis [6]. Vingt-cinq à 65 % des patients en choc septique présentent une insuf-fisance surrénalienne relative dont l’étiologie n’est pas connue. Elle se manifeste par une élévation insuffisante de la cortisolémie en réponse au stress induit par le sepsis. L’inflammation systémique n’est pas contrôlée et s’associe à une immunodépression et à une sensibilité accrue aux infections. L’hypercorticisme initial semble être un élément essentiel de la réponse à l’agression.

Au stade avancé du sepsis, alors que le taux d’ACTH se normalise, la cortisolémie reste élevée. L’hypercorticisme est alors responsable d’un retard de cicatrisation lié à la poursuite du catabolisme azoté et à une augmentation de l’incidence des infections nosocomiales.

Les glucocorticoïdes ont la faculté de passer librement à travers les membranes cellulaires. La plupart des cellules de l’organisme possèdent des récepteurs cytoplasmiques aux glucocorticoïdes. La fixation du glucocorticoïde à son récepteur entraîne une cascade de réactions qui aboutie à l’inactivation du promoteur de gènes médiateurs de la réponse inflammatoire (cytokines, lipooxygénase…) et à l’activation de promoteurs de gènes anti-inflammatoires (lipocortine-1, thymosine-β4, sulfoxide). Les glucocorti-coïdes ont donc une action fortement anti-inflammatoire.

Les glucocorticoïdes contrôleraient aussi la synthèse des catécholamines [7]. Cette régulation expliquerait la rapide restauration d’une activité vasculaire aux catécholamines exogènes lors du choc septique après administration d’hy-drocortisone.

Les défaillances d’organes comme le syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) observées au cours du sepsis sont le fait d’une réponse inflammatoire exacerbée avec une infiltration massive de polynucléaires neutrophiles médiés par NF-κB. En inhibant l’activation de NF-κB, les glucocorticoïdes diminuent la réponse inflammatoire exces-sive observée chez les patients en réanimation.

L’évaluation de l’axe corticotrope chez les patients en réanimation est facile à réaliser et peut se faire à

Les équipes des SAMU 77 et SAMU 91 on évalué la faisabilité et l’intérêt du transport des patients pour prélèvement sur donneur à cœur arrêté depuis une zone géographiquement éloignée d’un centre receveur [2]. Parmi les 18 patients décédés après arrêt cardiaque et éligibles pour un prélèvement à cœur arrêté pendant un an, seuls 2 seront prélevés. Sur les 18 patients, 2 n’ont pas été transportés après décision du procureur pour dépassement des délais, 7 ont été orientés vers une assistance circulatoire thérapeutique, 9 ont été transportés pour prélèvement sur donneur à cœur arrêté (dont trois par hélicoptère), tous ont bénéficié d’une planche à masser. Parmi les 9 patients arrivés au centre de prélèvement, 3 ont accusé un refus de la famille, 2 étaient hors délai, 2 présentaient des contre-indications. Au total deux sujets ont été prélevés de leurs reins en vue d’une greffe.

L’équipe d’Angers a ainsi mené une enquête pros-pective qui compare les prélèvements chez les sujets en état de mort encéphalique avec ceux à cœur arrêté durant les 18 premier mois de la mise en place du protocole de l’Agence de la biomédecine [3]. Pendant cette période, 84 sujets en état de mort encéphalique (SME) et 16 donneurs décédés après arrêt cardiaque (DDAC) ont été recensés. Le taux de rein prélevé et greffé est plus faible chez les DDAC que chez les SME, le taux de refus est aussi plus élevé. Ces résultats moins performants chez les DDAC s’expliquent par une pro-cédure plus lourde et encore nouvelle. Les DDAC sont cependant, en moyenne, plus jeunes que les SME. Le protocole de prélèvement sur donneur à cœur arrêté a permis d’augmenter le nombre de greffons disponibles de 6,6 %.

Une autre étude s’est intéressée à la difficulté d’an-nonce aux proches d’un projet de prélèvement d’or-gane chez les patients décédés après arrêt cardiaque réfractaire aux manœuvres de réanimation [4]. Douze patients ont été inclus sur 10 mois. Dans 6 cas, l’an-nonce du décès ainsi que la possibilité de prélèvement a été faite par le médecin du SAMU sur les lieux de la prise en charge. Parmi ces 6 cas, la famille a refusé le prélèvement dans 2 cas, les 4 autres ont été transpor-tés à l’hôpital où la famille s’est rétractée. Dans les 6 cas où l’annonce n’a pas été faite sur place, 3 ont été prélevés. Parmi les 6 reins prélevés, seuls 2 ont été greffés, les autres ne l’ont pas été pour des problèmes de résistance vasculaire et de perfusion du liquide de préservation. Cette étude montre la grande difficulté de la gestion des proches en milieu pré-hospitalier à cause des délais très courts à respecter et d’équipes médicales peu habituées à aborder le don d’organe.

Ces trois études, présentées lors du dernier congrès de la SFAR, montrent les difficultés du prélèvement d’organes sur donneurs à cœur arrêté. Cette procédure est encore très récente mais a déjà montré qu’elle per-mettait d’augmenter le nombre d’organes disponibles pour les patients sur liste d’attente. La prise en charge des familles pour l’annonce du décès et la possibilité de prélèvement ainsi que le respect des délais très courts doivent encore être améliorée pour augmenter le taux de prélèvements en vue de greffes.

16 A. Yavchitz

détresse respiratoire aigu, ni à la phase initiale de son évolution. À ce stade elle augmente même l’incidence des infections et le taux de mortalité [11].

Par contre, elle recommande l’utilisation de corti-coïdes uniquement à la phase fibro-proliférative du SDRA, quand celui-ci évolue depuis plus de 7 jours, en l’absence d’amélioration malgré une prise en charge optimale et en l’absence d’infection pulmonaire ou extra-pulmonaire non contrôlée. La durée du traitement est alors de trois à quatre semaines avec une diminution progressive. Le succès du traitement sera jugé sur l’évolution clinique et sur la diminution du LIS (Lung Injury Score) d’au moins un point. La diminution des défaillances viscérales est généralement plus tardive entre le 5 et le 14 jour de traitement. Le risque principal de se traitement est l’infection surajoutée ; la recherche d’une infection doit donc être systématique.

Corticothérapie et pneumopathies sévères

Il n’est pas rapporté d’effets secondaires à l’utilisation des corticoïdes dans les pneumopathies communautaires sévères. En cas de terrain comportant un traitement de fond par stéroïdes comme chez l’asthmatique ou le BPCO, l’adjonction de faibles doses de corticostéroïdes au traite-ment antibiotique semble licite.

Méningite aiguë communautaire

La déxaméthasone comme co-traitement de la méningite à streptoccocus pneumoniae de l’adulte et à haemophilus influenzae de l’enfant est bien évaluée dans la littérature.

Il est aujourd’hui recommandé [12] d’administrer de la déxaméthasone immédiatement avant ou de façon conco-mitante à la première injection d’antibiotique en cas de :• méningite documentée à pneumocoque ou à méningo-

coque et chez l’enfant en cas de méningite à pneumo-coque ou à Heamophilus influenzae ;

• suspicion de méningite bactérienne sans certitude mi-crobiologique mais avec une décision d’antibiothérapie probabiliste chez l’adulte ou le nourrisson de 3 à 12 mois.

La dose de déxaméthasone recommandée est de 10 mg (0,15 mg/kg chez l’enfant) toutes les 6 heures pendant 4 jours.

Le traitement par déxaméthasone n’est pas recom-mandé chez l’immunodéprimé et chez les patients ayant reçu une première dose d’antibiotique par voie parentérale. Le traitement sera arrêté en cas de méningite à méningo-coque ou après avoir écarté le diagnostique de méningite bactérienne.

Résumés présentés au congrès dans ce domaine

Plusieurs travaux portant sur les corticoïdes chez le patient septique ont été présentés lors du congrès de la SFAR 2009. L’un d’entre eux a été reçu au concours des résidents.

Deux études menées par l’équipe de la faculté de médecine de Rennes portaient sur la réactivité vasculaire en réponse à la phénylephrine avec de faibles doses d’hy-

n’importe quel moment de la journée, puisque le rythme nycthéméral est aboli chez ce type de patients. L’éva-luation de la fonction surrénalienne se fait à l’aide d’un test standard au Synactène® qui consiste en une injection intraveineuse de 250 µg d’ACTH, puis d’un dosage de la cortisolémie à T0 et à T30 min. Une cortisolémie basale inferieure à 3 µg/dl définit une insuffisance surrénalienne absolue. Une insuffisance surrénalienne relative est définie par une cortisolémie de base (à T0) inférieure à 20 µg/dl ou par une augmentation inférieure à 9 µg/dl à T 30min. Une altération de la réponse à l’ACTH signifie que les glandes surrénaliennes ne sont plus capables de s’adapter en situa-tion de stress. Il n’est pas recommandé de doser le cortisol libre car il n’y a pas de consensus quant au seuil définissant une insuffisance surrénalienne en réanimation. Les résul-tats de l’étude princeps de D. Annane [8] montrent qu’une cortisolémie à T0 supérieure à 34 µg/dl avec une réponse à T 30min inférieure T1 + 9 µg/dl est un facteur de gravité, le taux de mortalité est plus important chez ces patients. Il faut se rappeler avant d’effectuer le test à l’ACTH que de nombreux médicaments peuvent interagirent avec les résultats du test. L’étomidate (hypnotique de référence pour l’anesthésie lors de l’intubation des patients choqués) entraîne une insuffisance surrénalienne relative et transi-toire qui dure moins de 24 heures

Utilisation des corticoïdes au cours du choc septique

Selon les résultats du test au Synactène®, les patients peuvent être classés en répondeurs ou non répondeurs. Les résultats de plusieurs études montrent que les patients non répondeurs ont une mortalité plus importante que les patients répondeurs [8]. Alors que l’administration de glu-cocorticoïdes à forte dose et sur une courte durée au cours du sepsis n’a pas montré de bénéfice en termes de survie, l’administration prolongée de faibles doses pendant 7 jours semble être plus prometteuse. Différentes études ont été publiées avec des résultats contradictoires, en attendant que de nouvelles études puissent trancher définitivement. Une méta-analyse incluant 5 études randomisées conclut qu’un traitement prolongé par de faibles doses d’hydro-cortisone pendant 10 jours améliore la survie des patients en choc septique à 28 jours [9]. L’étude CORTICUS publiée en 2008 n’a pas retrouvé ces résultats, la mortalité dans le groupe avec glucocorticoïdes et celle dans le groupe placebo est statistiquement différente [10], néanmoins des différences sur les critères d’inclusion et sur le délai du traitement peuvent expliquer ces résultats qui semblent contradictoires. Il est aujourd’hui toujours recommandé de traiter les patients en choc septique et non répondeurs au test au Synactène® par de l’hydrocortisone 200 à 300 mg/j pendant une semaine.

Utilisation des corticoïdes au cours du syndrome de détresse respiratoire aiguë/agression pulmonaire aigue (SDRA/ALI)

La conférence de consensus SRLF/SFAR ne recommande pas la corticothérapie dans la prévention du syndrome de

Les temps forts du 51e Congrès de la SFAR 17

Ces deux études nous indiquent que la physiopathologie du choc septique et de l’action des corticoïdes chez ces patients est encore mal connue. Il est nécessaire de pour-suivre la recherche aussi bien clinique que fondamentale dans ce domaine afin de mieux comprendre les mécanismes impliqués et de mieux prendre en charge cette pathologie dotée d’un fort taux de mortalité. L’étude portant sur le volontaire sain suggère le rôle de l’HC et la FC sur la réacti-vité vasculaire à la phényléphrine même si aucun effet sur l’hémodynamique n’a pu être mis en évidence. Ces effets n’ont pas été relevés dans le modèle animal.

Une autre étude portant sur la pratique du test à l’ACTH en réanimation médicale a été rapportée [15]. Cette étude rétrospective portait sur les 205 patients chez qui au moins un test à l’ACTH a été pratiqué (soit 303 tests réalisés dont 258 analysables car complets) parmi les 2 680 patients hos-pitalisés entre le 1er janvier 2000 et le 31 décembre 2008 dans le service de réanimation chirurgicale de l’hôpital Cochin. Elle avait pour objectif de décrire la population ayant bénéficié d’un test à l’ACTH. Les caractéristiques générales de l’ensemble de la population étaient : 59 % d’hommes, âge = 58 ± 18 ans, IGS II = 33 ± 19, 11 % en état de choc lors du test, la mortalité globale est de 10 %. Dans la sous population où le test à l’ACTH a été réalisé, l’âge moyen était de 63 ± 15 ans, la proportion d’hommes est de 62 %, et l’IGS II= 47 ± 19, tous les patients étaient choqués et la mortalité était de 35 % ; toutes ces différences sont statistiquement significatives. La proportion de répondeurs, non répondeurs est de 50 %. Parmi les 205 patients ayant bénéficié d’un test à l’ACTH, il y a eu 73 décès. Les patients décédés étaient significativement plus âgés (67 ans vs 62 ans), avec un score IGS II plus élevé (58 vs 41), avec une cortisolémie basale plus élevée (32 µg/dl vs 23 µg/dl), un taux de répondeurs plus bas (35 % de répondeur vs 58 %). Cette étude a mis en évidence le caractère pronostique des résultats du test à l’ACTH.

Conflits d’intérêts

L’auteur a déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêts pour cet article.

Références[1] Rapport d’activité de l’Agence de la Biomédecine 2009.[2] Sapir D, Briole N, Dekadjevi H, Robart JC, Laborne FX, Thouvay

C, et al. Prise en charge pré-hospitalière de patients pour prélè-vement d’organes à cœur arrêté à distance d’un centre receveur. Ann Fr Anesth Réa 2009;28 (Suppl):S168-71 [Abs n° R365].

[3] Foucher-Lezla A, Jacob J, Granry J, Azau A, Fleury C, Gour-gues M, et al. Place des prélèvements de reins sur donneurs décédés après arrêt cardiaque dans l’activité globale de pré-lèvement : étude monocentrique sur 18 mois. Ann Fr Anesth Réa 2009;28 (Suppl):S168-S171 [Abs n° R368].

[4] Chollet-Xémard C, Soupizet F, Combes X, Brohon-Sayag S, Semoulin C, Le Roux B, et al. Prélèvements à cœur arrêté en SMUR : l’annonce aux proches doit-elle se faire en pré-hospitalier. Ann Fr Anesth Réa 2009;28 (Suppl):S168-S171 [Abs n° R369].

[5] Roquilly A, Asehnoune K. Utilisation des corticoïdes chez le patient septique. Congrès SFAR 2009.

drocortisone et ou de fludrocortisone au cours du choc septique, l’une dans un modèle expérimental [13], l’autre chez des volontaires sains [14].

L’étude de N. Nesseler, s’intéressant à la réactivité vasculaire in vitro à la phényléphrine après adminis-tration in vivo de fludrocortisone et d’hydrocortisone, seules ou associées dans un modèle endotoxinique de choc septique, a remporté le concours des résidents. L’objectif de l’étude était d’évaluer les effets de l’admi-nistration in vivo et à dose unique de la fludrocortisone (FC), de l’hydrocortisone (HC) ou de leur association sur la réactivité vasculaire in vitro à la phényléphrine dans un modèle « choc septique ». Il s’agit d’une étude randomisée avec un plan factoriel 2 × 2. La population de l’étude est une population de 48 rats mâles Wistar. Les rats étaient randomisés en 8 groupes de 6 :• lipopolysaccharide (LPS) (T0) puis NaCl 0,9 % ou FC (5 µg/

Kg) ou HC (4 mg/kg) ou FC (5 µg/kg) + HC (4 mg/kg) (T1H) ;

• NaCl 0,9 % (T0) puis NaCl 0,9 % ou FC (5 µg/kg) ou HC (4 mg/kg) ou FC (5 µg/kg) + HC (4 mg/kg) (T1H).

Le critère de jugement était la réponse contractile à la PE d’anneaux d’aorte thoracique et d’artère mésentérique mesurés ex vivo dans des cuves à organes isolées. Les ani-maux étaient sacrifiés à la 3e heure. Des courbes concentra-tion-réponses étaient établies pour chaque anneau.

Le LPS comparé au NaCl 0,9 % induit une chute plus rapide de la PAS qui était mesurée à 50 minutes, 1 heure et 10 minutes et à la 2e heure et induit une diminution de la réponse contractile maximale (Emax) à la PE sur les anneaux d’aorte et d’artère mésentérique. Cependant, il n’y a pas d’effet de la FC ou de l’HC ni d’interaction significative entre LPS, FC et HC et pas d’effet sur la concentration de PE induisant 50 % d’Emax.

La deuxième étude portant sur le volontaire sain avait pour objectif d’évaluer les effets d’une administration unique de fludrocortisone (FC) et d’hémisuccinate d’hy-drocortisone (HC), seules ou en association, sur la réponse pressive à la phényléphrine chez le volontaire sain en condition de suppression de l’aldostérone endogène induite par un remplissage hydrosodé.

Il s’agit d’une étude randomisée en double aveugle, contrôlé contre placebo et en cross-over avec 4 périodes de traitement (50 µg de FC, 50 mg de HC, 50 µg de FC + 50 mg de HC, placebo) et selon un plan factoriel 2 × 2. Vingt volontaires sains masculins ont été inclus dans l’étude. La suppression de l’aldostérone endogène était obtenue par un remplissage de 2 000 ml de sérum physiologique à 0,9 % sur 2 heures. La pression artérielle moyenne (PAM), la fréquence cardiaque, le débit cardiaque, et les résistances vasculaires systémiques étaient mesurées à T0, à T1 et après décroissance de doses de phényléphrine.

Le remplissage a permis de diminuer de 63 % en moyenne les concentrations plasmatiques d’aldostérone. Il n’a pas été observé de différence à T1 pour la PAM, la fréquence cardiaque, le débit cardiaque et les résistances vasculaires systémiques. La réactivité vasculaire à la phényléphrine (évaluée par la PAM) a significativement diminuée lors de l’administration de FC (p = 0,004) ou d’HC (p < 0,001). Les deux molécules avaient un effet additif avec une interac-tion FC × HC : p = 0,391.

18 A. Yavchitz

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