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ournal de thérapie comportementale et cognitive (2012) 22, 92—96

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

RTICLE ORIGINAL

es thérapies de remédiation cognitive font-ellesartie des thérapies cognitivo-comportementales ?he link between cognitive remediation therapies and cognitive andehavioral therapies

ann Hodéa,∗, Marc Willardb

Pôle 8-9, centre hospitalier de Rouffach, 27, rue du 4e Spahis-Marocains, 68250 Rouffach, France6, rue des Arquebusiers, 67000 Strasbourg, France

ecu le 31 mai 2012 ; recu sous la forme révisée le 15 juillet 2012 ; accepté le 15 juillet 2012isponible sur Internet le 1er septembre 2012

MOTS CLÉSRemédiationcognitive ;Thérapie cognitivo-comportementale

Résumé Les thérapies de remédiation cognitive (TRC) et les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) ont toutes les dans leur dénomination leur terme « cognitif ». Bien quece terme soit employé dans chaque cas avec un sens différent, ces deux approches thérapeu-tiques entretiennent des liens étroits. Elles partagent un modèle scientifique commun, et destechniques communes. L’évolution naturelle des TCC devrait amener à poursuivre l’intégrationdéjà partiellement engagée des TRC dans son champ d’action.© 2012 Publié par Elsevier Masson SAS pour l’Association française de thérapie comportementaleet cognitive.

KEYWORDSCognitiveremediation;Cognitive andbehavioral therapy

Summary Cognitive remediation therapy (CRT) has many links with cognitive behavioral the-rapy (CBT). How pertinent is the relationship between these two types of therapy and what isits future? The most obvious link between CRT and CBT is that both approaches contain the word‘‘cognitive’’ in their names. However, this word is used with a different meaning in each case.When we talk about cognition in CBT, we are talking about the content of our thoughts and theidea that psychiatric problems are linked to errors in thinking, which can be corrected. In thecase of CRT, the term evokes, above all, information processing strategies. These strategies aredeficient in certain pathologies like schizophrenia. The therapeutic objective of CRT is the cor-rection or compensation of these deficiencies. Differentiating between action on content and

action on processing is not clear as information processing strategies contribute to the crea-tion of content, and content has repercussions on processing. Furthermore, CRT sometimesdirectly looks to modify the content of the information and CBT, even in its ‘‘traditional’’ form,sometimes directly looks to modify information processing. One of the strategies of CRT is toencourage the discovery of and/or lead to compensatory strategies with the idea that there areseveral possible paths to obtaining the same functional result, and deficiency in one path may

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : y.hode@ch-rouffach.fr (Y. Hodé).

155-1704/$ – see front matter © 2012 Publié par Elsevier Masson SAS pour l’Association française de thérapie comportementale et cognitive.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.jtcc.2012.07.004

Les thérapies de remédiation cognitive 93

be compensated by overdevelopment of another path. Discovering compensatory mechanismscan be considered as action on the conscious representation a person has of their resources andproblems and, in some way, is the alteration of the subject’s internal speech in relation to theirproblems. This change in thought content is similar to CBT strategy. The compensation strategymay also seek to change the environment, allowing the patient to use other resources. Properuse of resources and the search for new resources results in the modification of thought content,for example, with the problem-solving technique. The major role given to learning theory inCBT shows the attention therapists give to processes (learning is a process) and not just tocontent. The work of deconditioning the systematic production of negative thoughts or strongemotional reactions consists in altering these processes. CBT and CRT have approaches sharingstrong similarities. Furthermore, the wish to restrict the field of CBT to a purely cognitive andcomportmental approach seems highly questionable. CBT is set up in stages, by aggregation ofcommunities, techniques, innovations and concepts. The integration of these new concepts doesnot occur smoothly, causing multiple resistances. Faced with such resistances, it is importantto realize that integration of techniques aimed at acting on cognitive processes is already anold fact in CBT. The CRT approach adheres to the scientific model and has largely integratedCBT tools, so it is naturally destined to be part of CBT. The question of therapist training thenarises. The richer and more complex the techniques, the longer it will take to master them. Thisprobably means that after a common core curriculum integrating theoretical comportmentaland cognitive behavior, an introduction to the contributions of neuroscience and developmentof the scientific approach, different levels of specialization and expertise must be developedto enable the emergence of a modern, scientific psychotherapy.© 2012 Published by Elsevier Masson SAS on behalf of Association française de thérapie com-

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portementale et cognitive.

Les thérapies de remédiation cognitive (TRC) sont uneapproche thérapeutique qui entretient des liens ambigusavec les thérapies cognitivo-comportementales (TCC). Ainsicette approche est présentée dans les cours sur la prise encharge des troubles psychotiques à l’AFTCC, elle fait l’objetde présentations aux congrès de l’AFTCC et de publicationsdans le JTCC. Pourtant, de nombreuses personnes forméesaux TCC ne font pas de TRC et en connaissent peu les bases etde nombreuses personnes pratiquant les TRC ne font pas deTCC et n’en connaissent que peu les bases. Alors quelle estla pertinence de ce rapprochement et quel est son avenir ? Iln’existe pas à notre connaissance de publications critiquantle rapprochement des TRC et TCC ni aucune qui analyse sice rapprochement est justifié et si oui, jusqu’à quel point.

Le lien le plus apparent qui existe entre TRC et TCCest que ces deux approches contiennent le mot « cognitif »dans leur dénomination. Pourtant, ce mot est employé danschaque cas avec un sens différent. Quand on parle decognition dans le champ des TCC, on évoque surtout lecontenu de la pensée, avec l’idée que les troubles psy-chiatriques seraient liés à un contenu erroné de la penséequ’il s’agit de corriger. Les TCC ont ainsi développées desapproches visant à modifier le contenu d’idées délirantes ouà modifier les interprétations erronées qui conduisent à descomportements d’isolement ou d’hostilité qui maintiennentvoire renforcent les erreurs de jugement. Turkington et Tar-rier ont ainsi fortement contribué à adapter les TCC autraitement des troubles psychotiques [1—4]. Dans le casdes TRC, le terme cognition évoque avant tout les proces-sus de traitement de l’information, faisant intervenir parexemple les mécanismes de mémorisation, d’attention, deplanification, de filtrage et de vitesse de traitement. Neuch-

terlein et Dawson ont été parmi les premiers, au milieu desannées 1980, à montrer l’importance du dysfonctionnementdes processus cognitifs dans les troubles psychotiques et les

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onséquences de ces dysfonctionnements [5,6]. L’idée dehercher à corriger ces dysfonctionnements est donc appa-ue comme un objectif thérapeutique intéressant et les TRCnt fait l’objet de recherche pour trouver comment agir sure processus des cognitions.

La différence entre TCC et TRC semble donc évidente,’une ayant une action sur les contenus et l’autre sur les pro-essus cognitifs. D’ailleurs, les TCC sont plutôt une pratiquees psychiatres et des psychologues psychothérapeutes etes TRC une pratique à l’origine plutôt des neurologues etes neuropsychologues [7], même si les applications à lasychiatrie sont déjà anciennes. Les rapprochements obser-és entre ces deux approches ne seraient-ils qu’un effet lié

une confusion dans l’emploi des termes cognitifs ? Cetteypothèse nous paraît peu étayée et nous allons essayer deontrer qu’il existe des points de rencontre beaucoup plus

ssentiels entre les deux approches, avec en perspective lauestion de leur possible convergence dans une forme desychothérapie qui les englobe toutes les deux.

La différenciation entre action sur le contenu et actionur les processus n’est pas si évidente car les processus deraitement de l’information contribuent à former le contenut le contenu a des répercussions sur les processus. Ainsi unltrage inadéquat de l’information, la mobilisation inadé-uate des ressources mémoires entraînera la construction’un contenu erroné. De même, des croyances inadéquatese danger par exemple vont orienter les processus de trai-ement de l’information d’une facon différente que desroyances n’indiquant pas la possibilité d’une menace pro-able. D’ailleurs, un des principes fondamentaux à la baseu développement des ordinateurs tient à l’idée théoriséear Von Neumann [8] qu’il est possible de créer des machines

ù les données sont de même nature que les instructionslgorithmiques et donc que les processus (application deslgorithmes de traitement de l’information) agissent sur les

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ontenus et résultent aussi des contenus des informationsonnées à la machine. Pour des systèmes rudimentaires deraitement de l’information comme les ordinateurs, dont leupport matériel du fonctionnement des processus est figé,ontenus et processus ont de tels liens d’interactions réci-roques. Aussi, pour un système plus complexe comme leerveau où le support matériel peut s’automodifier, du faite la plasticité synaptique, sous l’effet des processus et desontenus, il est probable que les liens d’interaction entrerocessus et contenu soient encore plus intriqués.

D’ailleurs nous allons voir que les TRC agissent par-ois en recherchant directement une modification duontenu de l’information et les TCC même dans leur formetraditionnelle » agissent parfois en recherchant une modifi-ation directe des processus de traitement de l’information.

es thérapies de remédiation cognitive (TRC)

l existe plusieurs approches et plusieurs termes derrièreette notion de « remédiation cognitive » et c’est pour celaue nous avons employé le terme de thérapies au pluriel.ans un domaine en plein développement, les concepts’ont pas encore de sens unanimement acceptés et chaquecole essaye d’imposer sa lecture sémantique des termestilisés. Ainsi on parlera dans les traitements de la schizo-hrénie de thérapie d’amélioration cognitive, de thérapiee réhabilitation cognitive ou de remédiation cognitive [9].l y a plusieurs approches pour améliorer les processus deraitements de l’information :

des actions d’entraînement des processus déficients, avecl’idée qu’il existe une réserve de plasticité neuronale pouraméliorer la performance de fonctions insuffisammentdéveloppées. Dans de nombreux domaines, on peut amé-liorer ses apprentissages par la pratique et donc la pertede performance peut être en partie récupérée en sur-développant les capacités résiduelles. On observe ainsiaprès des accidents vasculaires cérébraux mineurs desrécupérations quasi-normales des fonctions langagières ;

des actions visant à faire découvrir et/ou à entraîner desprocessus compensateurs avec l’idée qu’il existe plusieursvoies possibles pour obtenir un même résultat fonction-nel et que la déficience d’une voie peut être compenséepar le surdéveloppement d’une autre voie. Par exemplepour faire une multiplication il existe deux voix pos-sibles, utiliser la mémoire de résultats de multiplicationssimples (c’est l’utilisation des tables de multiplications)et combiner ces résultats en faisant des additions, oufaire itérativement autant d’additions du même nombreque l’indique le deuxième nombre de la formule del’opération. Celui qui n’a pas la capacité de retenir destables de multiplication peut faire 4 × 8 en additionnant8 + 8 + 8 + 8. Il est intéressant de noter que faire décou-vrir des mécanismes compensateurs peut être considérécomme une action sur la représentation consciente que lapersonne a de ses ressources et de ses problèmes et qu’ils’agit d’une certaine manière d’un changement du dis-

cours interne que le sujet a par rapport à ses problèmes.Il s’agit de ce point de vue d’un changement sur le contenudes pensées ce qui se rapproche de la stratégie des TCC.La stratégie de compensation peut également chercher à

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Y. Hodé, M. Willard

modifier l’environnement, en permettant à la personnehandicapée de bénéficier d’aides extérieures (dispositifsmatériels ou aides humaines) pour compenser ses déficitsfonctionnels. L’utilisation adéquate des ressources et larecherche de ressources nouvelles résulte d’une modifi-cation du contenu de la pensée opérée par exemple avecla technique dite de résolution de problème.

es thérapies cognitivo-comportementalesTCC)

e rôle important accordé aux théories de l’apprentissageans les TCC montre l’attention que les thérapeutes donnentux processus (l’apprentissage est un processus) et paseulement aux contenus. Le travail de déconditionnemente la production systématique de pensées négatives oue la production systématique de réactions émotionnellesortes est un travail de modification des processus de pro-uction des pensées ou des réactions émotionnelles. LesCC traditionnelles combinent habituellement comme leurom l’annonce, des approches cognitives et des approchesomportementales. Pour ces deux approches, nous allonsxaminer des exemples de techniques classiques employéesar les thérapeutes et qui visent à modifier les processus deraitement de l’information. Voici d’abord deux exemplesans le cadre d’approches comportementales :

lorsqu’on demande à un patient de faire régulièrement del’exercice physique et qu’on met en place des stratégiespour qu’il y arrive, on modifie directement les capaci-tés de traitement de l’information. La pratique de 30 minde vélo trois fois par semaines pendant 12 semaines suffità modifier la taille des hippocampes de patients souf-frant de schizophrénie, et on observe une améliorationdes performances mnésiques corrélée à l’augmentationde la taille des hippocampes [10] ;dans le traitement des dysthymies, certaines techniquescomportementales font l’hypothèse que le patient nefait pas le lien de causalité entre certains de sescomportements et leurs conséquences négatives, cequi ne leur permet pas d’apprendre à corriger descomportements aux conséquences négatives. Il main-tient ainsi des situations aversives dans les relationsinterpersonnelles par défaut de renforcement négatif.Le but de la thérapie va être d’entraîner le patientà décrire ses comportements d’interaction sociale entermes purement comportementaux et de décrire sesattentes également en termes comportementaux, avecl’idée que l’observation répétée des comportements et del’écart entre résultats attendus et résultats observés vadévelopper une capacité à établir des liens de causalité. Ils’agit donc par une répétition d’exercices de faire naîtreune fonctionnalité de traitement de l’information quiétait absente [11].

Voici enfin trois autres exemples qui illustrent une actionur les processus dans le cadre d’approches cognitives :

lorsqu’on demande au patient de réaliser certainestaches, comme des taches de lecture, d’interactionsociales, ou d’utilisation de certains outils, dans une

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Les thérapies de remédiation cognitive

stratégie d’apprentissage sans échec, et de réaliser desrépétitions des taches pour en consolider l’apprentissage,on l’amène à mobiliser des processus de traitement del’information et à développer la performance de ces pro-cessus. La mémoire procédurale qu’il acquiert est unemémoire d’algorithme donc de processus plus que decontenu ;

• lorsqu’on demande aussi aux patients de réaliser de faconrépétée certaines taches observationnelles, on modifieles processus de traitement de l’information activés pardéfaut ;

• lorsqu’on demande de réaliser des taches de remémora-tion de certains événements, on modifie temporairementle contenu de la mémoire de travail avec comme consé-quence une modification de l’organisation des souvenirset de leur accessibilité et par une action « top-down » unemodification des processus de bas niveau de traitement del’information.

Ces exemples montrent bien que les TCC ne limitent pasleur action à interroger les contenus inadéquats de la penséeou les erreurs de logique, mais cherchent également à agirsur les processus.

Vers une convergence des approches ?

Nous venons de voir que les TRC comme les TCC tradi-tionnelles utilisent chacune des approches partageant defortes similitudes. Par ailleurs, vouloir restreindre le champdes TCC à l’abord uniquement cognitif et comportementalnous semble très discutable. Les TCC se sont construitespar étapes, par agrégation de communautés, de techniqueset d’innovations. À l’origine le courant comportementalistes’est enrichi d’approches à dominante cognitive, puis lesapproches dites « émotionnelles » et « corporelles » et plusrécemment « motivationnelles » sont venus enrichir les TCCau point que la dénomination « cognitives et comportemen-tales » paraît réductrice par rapport aux bases théoriques etaux pratiques des TCC d’aujourd’hui. Même s’il peut existerdes défenseurs radicaux de certaines techniques exclusivesou de certains modèles exclusifs, un consensus non formalisétend à considérer les TCC comme une approche psychothé-rapique intégrative fonctionnant dans le cadre d’un modèlescientifique :

• où les concepts comme les techniques peuvent s’évaluerexpérimentalement selon des modalités de preuve quisoient partageables et logiques ;

• où il ne peut pas y avoir de vérités contradictoiresmais seulement des hypothèses contradictoires en attented’élucidation ;

• où les concepts doivent nécessairement être en accordavec les autres concepts scientifiques notamment ceuxissus des neurosciences, et en tenir compte.

Cela n’empêche nullement l’existence temporaired’écoles différentes et l’émergence régulière de nouvellesécoles comme dans les autres disciplines scientifiques. Tantque les faits expérimentaux n’ont pas apporté des preuves

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onvaincantes en faveur d’une hypothèse par rapport à’autres, chacun poursuit la recherche des arguments enaveur des hypothèses auxquelles il croit.

Pour être synthétique, les TCC sont percues par uneartie importante de ceux qui les pratiquent comme lapsychothérapie scientifique », en opposition, d’une part,

une « psychothérapie dogmatique rationnelle » qui estondée sur la construction d’un discours rationnel cher-hant sa cohérence par rapport à ses dogmes fondateurslus qu’avec la prise en compte de faits observablest vérifiables, d’autre part, avec une « psychothérapientuitive » basée essentiellement sur la conviction de sesraticiens. Le terme de « psychothérapie scientifique » veutire qu’elle est ouverte à toute approche psychothéra-ique partageant le modèle scientifique, qu’elle est parssence intégrative et qu’elle ne peut pas laisser horse son champ des techniques dont les concepts et lesratiques ont été validés. Cela amène aussi à faire enermanence un travail de reformulation théorique pour inté-rer de facon cohérente les concepts nouveaux avec lesnciens.

Ces intégrations de concepts nouveaux ne se font pasans heurts, entraînant des résistances multiples. Le pre-ier îlot de résistance vient de ceux qui à l’extérieur de

a communauté des TCC comme à l’intérieur de celle-ciéfendent des positions radicales par rapport à leur orien-ation théorique. Le confort de certains acquis, l’inertieaturelle au changement et la défense d’intérêts plus cor-oratistes ou personnels sont des facteurs importants àrendre en compte dans ces résistances. Le deuxième îlote résistance vient de ceux qui craignent que le flou concep-uel qui entoure certains changements ne favorise une pertees références scientifiques et la floraison des pratiques peuigoureuses et peu fondées. Ils ont raison—nous le consta-ons régulièrement- car cette dérive est un biais naturel duonctionnement humain. Ils craignent que cette évolutionette en danger le projet collectif d’une psychothérapie

cientifique.Face à ces résistances, il est important de réaliser que

’intégration dans les TCC de techniques visant à agir sures processus cognitifs est un fait déjà ancien. On voit malourquoi les thérapeutes formés aux TCC se priveraient deette approche. Les TRC sont des approches qui adhèrent auodèle scientifique et qui ont largement intégré des outilse TCC, elles sont donc naturellement appelées à s’intégrerans les TCC. La question qui se posera alors est celle dea formation des thérapeutes. Plus les techniques serontiches et complexes, plus leur maîtrise sera longue. Celaignifie probablement qu’après un tronc commun de for-ation, intégrant les bases théoriques comportementales

t cognitives, une initiation aux apports des neurosciencest le développement de l’approche scientifique il fau-ra développer différents niveaux de spécialisation et deompétences pour qu’émerge une psychothérapie scienti-que moderne.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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