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LES TRANSMISSIONS

Pour une qualité de soins

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IntroductionHistoire de l’infirmière marquée par

- rôle d’auxiliaire du médecin

- tradition orale de sa pratique

Écrit infirmier

- apparu tardivement

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Les transmissions

Orales, c’est quand, pourquoi, de quoi parle t-on ?

Ecrites, où, pourquoi, que doit-on écrire ?

Quels sont les outils de traçabilité ?

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I DEFINITIONS

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Définitions

Les transmissions sont :

«Un ensemble de moyens destinés à faire passer des informations entre les différents membres de l’équipe soignante, pour assurer la continuité des soins donnés à la personne soignée »

Guide du service infirmier, n° 1, série Soins infirmiers

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Définitions

« des informations orales et/ou écrites permettant à chaque membre de l’équipe soignante de connaître les éléments nécessaires pour dispenser des soins infirmiers adaptés à l’évolution de l’état de santé de la personne soignée. Elles sont indispensables à la continuité des soins […] »

dictionnaire des soins infirmiers (1995)

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II OBLIGATIONS LEGALES ET REGLEMENTAIRES

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Code de Santé Publique :Rôle propre : l’IDE est « chargéchargé de la

conception, de l’utilisationde l’utilisation et de la et de la gestiongestion du dossier de soins infirmiers » - article R4311-3

Certains actes font l’objet d’unCertains actes font l’objet d’un compte rendu compte rendu écritécrit , daté et signédaté et signé par l’IDE

Précision apportée dans différents articles : R 4311-7 relatif aux actes sur prescription, et R4311-14 relatif aux

situations d’urgence notamment,

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Aussi

- « Dès qu’il a accepté d’effectuer des soins, l’infirmier ou l’infirmière est tenu d’en assurer la assurer la continuitécontinuité[…] » - article R4312-30

- « L’infirmier ou l’infirmière a le devoirdevoir d’établir d’établir correctementcorrectement les documents les documents qui sont nécessaires aux patients […] – article R4312-16

Le dossier de soins, outil de transmissions

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Les éléments constitutifs du dossier de soins infirmiers :

Une fiche d’identification administrative Une fiche de recueil de données du patient Les prescriptions médicales Le suivi des soins (fiche de pansement, de

surveillance, fiche de liaison, transfert) Les transmissions IDE et diagramme de soins Les étiquettes d’identification

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Mémoire de l’itinéraire du patient

Il représente un support d’informations à l’usage des professionnels

Le contenu légal minimal du dossier du patient est précisé par la loi du 04 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé

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Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des patients , article. L. 1111-7.

«Toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées et ont contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d'une action de prévention, ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d'examen, comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en oeuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, […] »

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Le manuel de certification:

Référence 33 : La continuité des soins est assurée. Il s’agit de la continuité des soins au sein de

l’établissement, mais aussi à l’occasion des transferts du patient vers d’autres structures.

La coordination et la continuité des soins s’appuient notamment sur les transmissions orales et écrites entre les diverses équipes.

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Obligation d’écriture dans l’exercice du rôle propre :Article R 4311- 3 du CSP: Dans le cadre de son rôle propre l’IDE – « Identifie les besoins de la personne, – Pose un diagnostic infirmier, – Formule des objectifs de soins, – Met en œuvre les actions appropriées et les

évalue »,

DONC

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Aussi il convient de différencier

Les transmissions orales

Les transmissions écrites

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IV LES TRANSMISSIONS ORALES

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Complémentaires des transmissions écrites

Moment privilégié d’échange entre des soignants à des moments précis.

Elles permettent : Le partage d’informations entre

professionnels sur la situation d’un patient, le réajustement rapide du contenu de

l’information et des interventions de soins.

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Il s’agit alors de présenter :

synthétiquement les personnes, leurs problèmes les principales actions mises en place Les résultats obtenus ou attendus

La qualité de l’information repose alors sur l’exactitude des données, leur pertinence, leur suffisance

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Mais elles ne laissent pas de trace

Aussi

Les décisions qui y sont prises doivent faire l’objet d’un écrit et être tracées dans le dossier de soins

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III LES TRANSMISSIONS ECRITES

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Valeur juridiqueSuite logique de la réalisation et de

l’évaluation des soins

Reflet de l’analyse des problèmes présentés par le patient, des décisions prises par les soignants, des soins réalisés et de leur évaluation.

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Le dossier de soins du patient

C’est:

« un document unique et individualisé regroupant l’ensemble des informations concernant la personne soignée. Il prend en compte l’aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin »

Guide du service infirmier, n° 1, série Soins infirmiers

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Les transmissions écrites doivent permettre :

- - une approche globale de la personne soignée une approche globale de la personne soignée (vécu physique et psychologique)

- la communication- la communication entre professionnels de santé

- - la traçabilité traçabilité des soins en cas de problème légalproblème légal

- la planification des soinsplanification des soins

Et empêcher

- Toute perte d’information- Toute perte d’information

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Les transmissions écrites doivent donc :

- Comporter l’ensemblel’ensemble des éléments nécessaires à l’identification du patient (tout professionnel de santé peut y écrire)

- Comporter des informations actualiséesactualisées

- Etre classéesclassées et organiséesorganisées

- Lisible et accessible

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Elles engagent celui qui écrit, aussi elles doivent :

- Être horodatées et signées explicitement, par la personne qui transmet elle-même

- Ne comporter ni interprétation possible, ni ni interprétation possible, ni jugement de valeur, jugement de valeur, éviter les abréviations abréviations (source de confusions)

- Être rédigées en temps réel et surtout pas avanten temps réel et surtout pas avant

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Recommandations :

- Identifier chaque page constituant le dossier et les numéroter

- Ne pas utiliser de « blanco » ou d’effaceur- Ne pas laisser de « blancs » - Ne pas écrire entre les lignes ou raturer- Ecrire lisiblement- Etre précis et objectif (des faits, des actes, des

dires et non des interprétations)

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Rappelons nous que le dossier a une valeur juridique

Les transmissions doivent donc être claires et authentifiables

L’absence de données peut laisser à penser que les soins n’ont pas été dispensés

On ne peut pas tout écrire dans le dossier, seules doivent figurer les informations nécessaires à la prise en charge de la personne soignée (aucune information relevant de la vie privée ou tirée de confidence ne doit figurer sans l’accord de la personne soignée)

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Mais tout cela prend du temps, aussi

Ces exigences ont conduit les IDE françaises à s’approprier un système de transmissions utilisé par les canadiens depuis plusieurs années :

« les transmissions ciblées les transmissions ciblées »

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Transmissions ciblées Transmissions ciblées 

Ce système permet de distinguer :

– données répétitivesdonnées répétitives – données narrativesdonnées narratives

Les transmissions ciblées feront l’objet d’un cours prochainement

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V ECRITURE ET RECONNAISSANCE DE LA

PRATIQUE INFIRMIERE

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Pendant de nombreuses années les écrits IDE ont été limités à l’exécution des actes « techniques » prescrits par le médecin.

L’écoute, l’observation, le fait d’aider les malades à faire face à leur maladie ne faisaient pas l’objet de transmissions écrites

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or Notre aptitude à transcrire les notes relevant

du rôle propre est conditionnée par la valeur la valeur que nous accordons à ce que nous que nous accordons à ce que nous faisonsfaisons, notamment dans le cadre de notre rôle propre

L’écriture est donc un facteur déterminant facteur déterminant pour l’évolution de la prise en compte de pour l’évolution de la prise en compte de cette partie du travail infirmiercette partie du travail infirmier

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De plus

Écrire, c’est se distancier de sa pratique, c’est prendre le temps de réfléchir à ce que l’on fait, c’est donc aussi un facteur de progression de la qualité des soins et l’un des moyens de faire avancer la recherche dans le domaine des soins infirmiers.

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BIBLIOGRAPHIE: Les aide-mémoire du DEI, soins infirmiers I – concepts et théories,

démarche de soins et soins généraux, collection IFSI MEMO, Editions Vernazobres-Grego, Paris, 2003

Diagnostics infirmiers, interventions et résultats, Annie Pascal, Eliane Fricon-Valentin, Masson,1998

Monique Le Bars, Les transmissions dans une recherche de démarche qualité, Objectifs soins, n° 62, novembre 1998

Les essentiels en IFSI, raisonnement, démarche clinique et projet de soins infirmiers, UE 3.1 et 3.2, avril 2010

Recueil des principaux textes relatifs à la formation préparant au diplôme d’Etat et à l’exercice de la profession

Manuel de certification, version 2, Haute Autorité de santé « écriture infirmière et qualité des soins » document internet

« http://www.serpsy.org/piste_recherche/écrit_inf/anaes_ecriture2.htlm »

Concept du rôle propre infirmier, extrait du mémoire de Sylvie Delon – Ecole des cadres, 1997 – CH MAZAMET (site internet papidoc)