LES TROUBLES DE LA PERSONNALITÉ

IFSI-

Dr Maud Rothärmel

DÉFINITIONS ET CLASSIFICATIONS

¢ Personnalité: instance intégrative des aspects affectifs, cognitifs, conatifs, mais aussi physio-morphologiques de l’individu

¢ Caractère: marques visibles de la personnalité du sujet, ce qui le rend socialement repérable; ensemble des traits psychologiques fixés et répétitifs de la personnalité

¢ Tempérament: facteurs biologiques (Galien, Cloninger)

Personnalité: intégration caractère et tempérament

LES TRAITS ET LES TROUBLES DE LA PERSONNALITÉ

¢ Le trait :

�  Spécifique �  Stable �  Permanent �  Inexpliqué par une situation

¢ Le trouble : lorsqu’il y a un retentissement fonctionnel important

CRITÈRES DSM-IV DES TROUBLES DE LA PERSONNALITÉ

¢  Conduites inadaptées de façon durable dans au moins 2 domaines : �  Cognition �  Affectivité �  Fonctionnement interpersonnel �  Contrôle des impulsions

¢  Rigides, envahissantes ¢  Souffrance significative, altération du

fonctionnement ¢  Stable et prolongé, début chez ado ou adulte jeune (pas de dg avant 18 ans) ¢  Pas expliqué par un trouble psychique ¢  N’est pas dû à une substance ou affection générale

CLASSIFICATION

¢ Approche catégorielle: DSM-IV et CIM-10; information claire et facile à communiquer mais exagération de la similitude entre les individus d’une même catégorie, perte d’informations pour les formes frontières

¢ Approche dimensionnelle: profil correspondant à un éventail de traits normaux ou pathologiques par leur intensité

EVALUATION ET ÉPIDÉMIOLOGIE

¢  Instruments standardisés de dg: auto-questionnaire PDQ-4, entretiens semi-structurés (SIDP-IV, SCID-II, IPDE)

¢ Taux de prévalence: entre 6 et 14%, sexe ratio de 1 pour l’ensemble

¢ Peuvent être associés entre eux ¢ Coexistent avec d’autres pathologies

psychiatriques: troubles de l’humeur, troubles anxieux, TCA, addictions

CLUSTER A : « BIZARRES ET EXCENTRIQUES »

¢ Personnalité paranoïaque ¢ Personnalité schizoïde ¢ Personnalité schizotypique

PERSONNALITÉ PARANOÏAQUE (1) Méfiance soupçonneuse envahissante

avec au moins 4 manifestations parmi :

¢  Attente que les autres lui nuisent, le trompent… ¢  Préoccupé par les doutes de loyauté ou fidélité de ses

amis ou associés, conjoint ¢  Réticent à se confier ¢  Discerne les significations cachées, humiliantes ou

menaçantes ¢  Garde rancune ¢  Perçoit des attaques contre sa personne ou sa réputation,

réagit avec colère

PERSONNALITÉ PARANOÏAQUE (2) : 2 FORMES CLINIQUES

Personnalité paranoïaque de combat

¢  Surestimation du moi :

�  hypertrophie, orgueil, égoïsme, mégalomanie

�  intolérance, mépris ¢  Méfiance :

�  Idées de persécution, hypervigilance, réticence

�  Susceptibilité �  Rancune, hostilité, irritabilité,

froideur affectif ¢  Fausseté de jugement :

�  Psychorigidité, pas d’autocritique ¢  Inadaptation sociale : isolement ¢  Complication : épisodes

psychotiques

Personnalité sensitive type Kretschmer

¢  Complexe d’infériorité : �  sensibilité, hyperesthésie de

contact

¢  Complexe de frustration : �  Scrupules, timidité, sentiment

d’être humilié �  Infériorité

¢  Indécision ¢  Complication : dépression

PERSONNALITÉ PARANOÏAQUE (3): COMPLICATIONS

¢  Conflits relationnels, repli social, isolement

¢  Abus et dépendance aux psychotropes et à l’alcool

¢  Dépression secondaire

¢  Délires chroniques paranoïaques interprétatifs et passionnels

¢  Passage à l’acte hétéro-agressifs

¢  Dépression ¢  Plaintes hypochondriaques

¢  Délire chronique paranoïaque de relation des sensitifs de Kretschmer

¢  Passage à l’acte suicidaire

Paranoïaque de combat Sensitif

PERSONNALITÉ SCHIZOÏDE (1)

Détachement, diminution d’expression émotionnelle

Avec au moins 4 manifestations parmi :

•  Ne recherche et n’apprécie pas de relation proche

•  Activités solitaires, introspection

•  Pas d’ami proches, ni confident en dehors des parents

•  Peu d’intérêt pour relations sexuelles

•  N’éprouve pas de plaisir dans les activités

•  Indifférence à la critique

•  Froideur, détachement, émoussement affectif

•  Difficulté à exprimer ses sentiments

PERSONNALITÉ SCHIZOÏDE (2)

¢ Complications: �  Isolement affectif et désinsertion socio-

professionnelle �  Schizophrénie �  Dépression secondaire

PERSONNALITÉ SCHIZOTYPIQUE

Déficit social et interpersonnel par distorsions cognitives et perceptuelles et

conduites excentriques Avec au moins 5 manifestations parmi :

�  Idées de référence �  Croyances bizarres et pensées magiques qui influencent le

comportement �  Perceptions inhabituelles, illusions corporelles �  Pensées ou langage bizarre �  Idéation méfiante ou persécutoire �  Inadéquation des affects �  Comportement ou aspect bizarre, excentrique �  Pas d’ami proche, ni confident en dehors de parents �  Anxiété excessive en situation sociale qui ne diminue pas avec la

familiarisation �  Vie imaginaire intense

PERSONNALITÉ SCHIZOTYPIQUE (2)

¢ Complications: �  Isolement affectif et désinsertion socio-

professionnelle �  Abus et dépendance aux substances psychoactives �  Dépression secondaire �  Schizophrénie

CLUSTER B « DRAMATISATION, ÉMOTIVITÉ ET DÉSORDRE »

¢ Personnalité anti-sociale ¢ Personnalité borderline ¢ Personnalité histrionique ¢ Personnalité narcissique

PERSONNALITÉ ANTI-SOCIALE (1)

Mépris et transgression des droits d’autrui Avec au moins 3 manifestations parmi :

�  Incapacité à se conformer à des normes sociales �  Tendance à tromper, blesser, mentir, utiliser pseudonymes,

escroquerie �  Impulsivité, incapacité de planifier �  Irritabilité, faible tolérance à la frustration, agressivité,

récidives multiples �  Mépris pour sa sécurité et celle des autres �  Irresponsabilité �  Absence de remords, de culpabilité

¢  Âge ≥ 18 ans. Si survenue avant 15 ans on parle de trouble des conduites

PERSONNALITÉ ANTI-SOCIALE (2)

Évolution ¢  Ruptures répétées avec des conséquences sur le plan de

l’adaptation sociale : actes médico-légaux, incarcérations … ¢  Complication ++ : abus de substances. ¢  Le risque de décès est élevé (accident, suicide). ¢  Atténuation progressive des troubles après 40 ans

Diagnostics différentiels ¢  Héboïdophrénie. ¢  Personnalité borderline, schizoïde, histrionique chez

l’homme quand la mythomanie est au 1er plan. ¢  Délinquance simple

PERSONNALITÉ BORDERLINE (1)

Instabilité des affects et des relations, impulsivité

Avec au moins 5 manifestations parmi :

•  Perturbation de l’identité •  Sentiment chronique de vide •  Impulsivité dans 2 domaines potentiellement

dommageables (conduit automobile, sexe, boulimie, toxico, dépenses…)

•  Répétitions de TS ou automutilations •  Colères intenses et inappropriées •  Instabilité affective : réactivité de l’humeur •  Efforts effrénés pour éviter les abondons réels ou

imaginaires •  Mode de relations interpersonnelles instables,

idéalisation ou dévalorisation •  Survenue transitoire de symptômes dissociatifs ou idéation

persécutoire dans une situation de stress

PERSONNALITÉ BORDERLINE (2)

Évolution ¢  Chaotique marquée par les conséquences de l’impulsivité

(addiction, prise de risques …). ¢  Actes médico-légaux, TS ¢  Attaque de panique avec déréalisation (état crépusculaire) ¢  Episodes hallucinatoires brefs ¢  Dépression

Diagnostic différentiel ¢  Trouble de l’humeur sans trouble de la personnalité ¢  Autres troubles de la personnalité (antisociale, narcissique,

histrionique…)

PERSONNALITÉ HISTRIONIQUE Réponse émotionnelle excessive et quête

d’attention Avec au moins 5 manifestations parmi :

¢ Mal à l’aise si n’est pas le centre de l’attention ¢  Interaction avec autrui : séduction sexuelle

inadaptée ou provocation ¢ Expressions émotionnelles superficielles,

labiles ¢ Utilise l’aspect physique pour attirer

l’attention ¢ Discours : trop subjectif, pauvre en détails ¢ Dramatisation, théâtralisation, exagération

des émotions ¢ Suggestibilité ¢ Considère ses relations plus intimes qu’elles ne

le sont en réalité

PERSONNALITÉ HISTRIONIQUE (2)

¢ Complications: �  Troubles conversifs �  Dépression secondaire �  Troubles anxieux �  Abus et dépendance aux psychotropes et à l’alcool �  Tentatives de suicide

PERSONNALITÉ NARCISSIQUE

¢ Sens grandiose de sa propre importance ¢ Absorbé par des fantaisies de succès

illimité, pouvoir, splendeur, beauté, amour idéal

¢ Pense être spécial, unique ; ne peut être compris que par des gens de haut niveau

¢ Besoin ++ d’être admiré ¢ Pense que tout lui est dû ¢ Exploite l’autre dans la relation

interpersonnelle ¢ Manque d’empathie ¢ Envie les autres ¢ Comportements arrogants, hautains

PERSONNALITÉ NARCISSIQUE (2)

¢ Complications: �  Dépression secondaire �  Troubles anxieux �  Isolement affectif et désinsertion socioprofessionnelle �  Abus et dépendance aux psychotropes et à l’alcool

CLUSTER C « APPARENCE ANXIEUSE ET CRAINTIVE »

¢ Personnalité évitante ¢ Personnalité obsessionnelle ¢ Personnalité dépendante

PERSONNALITÉ ÉVITANTE Inhibition sociale et

hypersensibilité au jugement négatif

Avec au moins 4 manifestations parmi :

�  Se perçoit comme socialement incompétent, inférieur �  Hypersensibilité à la critique �  Évite des activités sociales, professionnelles par crainte

d’être critiqué ou rejeté �  Réticence à s’impliquer avec autrui si pas certain d’être

aimé �  Réservé dans les relations intimes �  Inhibé dans les situations interpersonnelles nouvelles :

peur de ne pas être à l’hauteur �  Réticent à prendre des risques ou nouvelles activités

PERSONNALITÉ ÉVITANTE (2)

¢ Complications: �  Phobie sociale �  Troubles anxieux �  Dépression secondaire �  Abus et dépendance aux psychotropes et à l’alcool

PERSONNALITÉ DÉPENDANTE

Besoin d’être prise en charge, comportements soumis, peur de

séparation, manque de confiance en soi

Avec au moins 5 manifestations parmi :

¢  Besoin d’être conseillé et rassuré de manière excessive lors prise de décision

¢  Besoin des autres pour assumer ses responsabilités ¢  Difficulté d’exprimer son désaccord par peur de

perdre son soutien ou approbation (et peur de formuler une demande)

¢  A du mal à initier les projets ou faire des choses seul ¢  Se sent impuissant seul ¢  Prêt faire des choses désagréables pour avoir le soutien

d’autrui ¢  Lorsqu’une relation proche se termine en cherche une

autre de manière urgente

PERSONNALITÉ DÉPENDANTE (2)

¢ Complications: �  Retentissement professionnel, évitement des

responsabilités �  Phobie sociale �  Troubles anxieux �  Dépression secondaire �  Abus et dépendance aux psychotropes et à l’alcool

PERSONNALITÉ OBSESSIONNELLE

Préoccupé par ordre, perfectionnisme, contrôle mental et interpersonnel

Avec au moins 4 manifestations parmi :

¢  Préoccupation pour les détails, règles, organisation de plans, méticulosité, scrupulosité avec perte de but principal de l’activité

¢  Perfectionnisme: entravant l’achèvement des tâches ¢  Dévotion excessive pour le travail et la productivité, à l’exclusion

des loisirs et des amitiés ¢  Trop consciencieux, scrupuleux et rigide sur la morale,

l’éthique et les valeurs ¢  Inhibition affective, besoin de réassurance ¢  Incapacité de jeter les objets usés ou sans utilité (collectionnisme) ¢  Hésitations, incapacité d’agir ¢  Réticence a déléguer les taches, veut que les autres fassent tout

dans sa manière ¢  Rigide et têtu ¢  Avare avec l’argent (conserver pour les catastrophes futures)

PERSONNALITÉ OBSESSIONNELLE (2)

¢ Complications: �  TOC �  Dépression �  Isolement affectif et désinsertion socioprofessionnelle �  Abus et dépendance aux psychotropes et à l’alcool

PRISE EN CHARGE

¢ Traitement de fond par psychothérapie: de soutien, TCC, d’inspiration analytique, relaxation

¢ Traitement symptomatique des décompensations: �  Délire: antipsychotiques �  Dépression: antidépresseurs �  Troubles anxieux: antidépresseurs et anxiolytiques �  TOC: antidépresseurs �  Trouble conversif: psychothérapie Suivi au long cours, hospitalisations si décompensations aigues

CONCLUSION

¢ Pas de dg de trouble de la personnalité avant 18 ans mais évoquer des traits de personnalité

¢ On parle de trouble quand il y a un retentissement fonctionnel significatif

¢ Le traitement de fond est la psychothérapie ¢ Le traitement symptomatique des

décompensations doit rester ponctuel ¢ Les indications d’hospitalisation sont rares