Les troubles de la reconnaissance des images chez l’enfant IMC

© Masson, Paris, 2004 Motricité cérébrale 2004 ; 25(1) : 31-45Tous droits réservés www.e2med.com/moce

Psychologie et neuropsychologie

Les troubles de la reconnaissance des images chez l’enfant IMC

Intérêt du protocole « Ducarne »(à propos de 25 cas)

M. Mazeau (1), A. Meurant (2), C. Le Lostec (3), M.-O. Jouy (3)(1) Médecin de rééducation, SESSD, LADAPT, 185 bis rue Ordener, 75018, Paris.

(2) Étudiante en orthophonie, Académie Orléans, Tours.

(3) Ergothérapeutes, SESSD, LADAPT, 185 bis rue Ordener, 75018, Paris.

Tirés à part : M. Mazeau, à l’adresse ci-dessus.

Résumé

Nous avons proposé à 25 enfants IMC de 41/2 ans à 111/2 ans la tâche de reconnaissance des images« Ducarne » (Ducarne et Barbeau, 1993), précédemment étalonnée auprès de 100 enfants normaux de 3 à8 ans (Dalens et al., 2004). Les réponses des enfants et les différents types d’erreurs sont analysés, ainsique la démarche diagnostique qui permet de porter le diagnostic d’agnosie des images.S’il est certain que la sensibilité de cette épreuve est faible – ne permettant certainement pas de diagnos-tiquer toutes les sortes d’agnosies, surtout les plus discrètes – ce travail en confirme cependant l’intérêtindiscutable pour objectiver les agnosies les plus fréquentes, encore très souvent méconnues. Cetteépreuve, simple, de passation rapide et facile à administrer constitue donc un précieux outil de premièreintention pour les cliniciens.

Mots-clés : IMC, neuropsychologie infantile, agnosie visuelle, agnosie des images.

INTRODUCTION

Les troubles neuro-visuels des enfants atteints delésions cérébrales précoces sont extrêmement fré-quents et complexes (Mazeau, 1995 ; Ahmed etDutton, 1996 ; Dutton et al., 1996 ; Houliston etal., 1999 ; Jacobson et Dutton, 2000 ; Mazeau,2003), réalisant, pour chaque enfant, une confi-guration particulière, souvent difficile à analyser.Les troubles de l’oculomotricité et du regard ontété particulièrement étudiés et décrits (Foremanet al., 1997). Mais les troubles gnosiques visuels,plus difficiles à mettre en évidence, sont encore

très souvent sous-estimés ou complètementméconnus, voire interprétés dans un cadre psy-chiatrique (Motton et al., 1997). En effet, contrai-rement aux troubles optomoteurs, les troublesgnosiques visuels ne se laissent pas deviner lorsde l’observation de l’enfant ; ils nécessitent uneexploration volontariste et systématique de la partdu clinicien.

Or, jusqu’à présent il n’existait aucun testsimple et fiable, étalonné chez l’enfant, en per-mettant le diagnostic.

Quelques tests étalonnés au sein de batteriescomposites (par exemple, sub-test « reconnaissance

32 / M. Mazeau et al.

de formes » du K-ABC1 ou « reconnaissance desvisages ») sont certes reliés aux capacités neuro-visuelles de décoder et identifier des images, maisil n’existe aucune épreuve utilisant des images« naturelles », telles que celles auxquelles lesenfants sont normalement soumis dans la vie cou-rante, en situation écologique.

Le pré-étalonnage des images « Ducarne »chez 100 enfants de 3 à 8 ans (Dalens et al., 2004)est une des premières tentatives pour remédier àce manque. Nous disposons ainsi désormaisd’une référence à la norme en fonction de l’âge,ce qui devrait permettre d’affirmer la normalitéou la pathologie gnosique visuelle chez lesenfants cérébro-lésés.

C’est pourquoi nous avons cherché, à partirde ce panel d’images, à établir un diagnosticd’agnosie des images chez 25 enfants IMC.

RAPPELS THÉORIQUES

Le substratum cérébral

Les aires spécifiquement dédiées au traitement del’information visuelle sont essentiellement situéesdans les lobes occipitaux (analyse générale dansles aires V1 et V2, celle des formes en V3, descouleurs en V4, du mouvement en V5). La lésionde ces zones est responsable de la cécité corticale.L’aire V1 serait aussi le lieu de la sensationconsciente de la vision.

Ces aires sont interconnectées (fig. 1),échangent des informations avec l’ensemble desautres aires (oculomotricité, langage, mémoire…)et sont partie intégrante de deux grands réseauxde traitement des stimuli visuels (Bruyer, 1994 ;Bullier, 1995 ; Thorpe, 1995) : i)– le systèmemédio-dorsal (pariétal) est dévolu à l’attentionvisuelle et à la localisation spatiale des élémentset ii)– le système inféro-temporal, dédié à lareconnaissance de formes, plus spécialementdévolu au traitement sémantique de l’informationvisuelle.

Toutes ces structures sont déterminées trèsprécocement chez le fœtus et le bébé : « des spé-cialisations hémisphériques précoces, c’est-à-direà l’âge de quelques jours ou quelques mois ontpu être démontrées pour le traitement de certains

patterns visuels et le traitement des visages »(Zesiger et Hirsbrunner, 2000).

Mais ces réseaux doivent maturer, être initiéset confirmés par l’expérience visuelle, pouratteindre progressivement le niveau de perfor-mance et d’expertise « adulte », ce qui se mani-feste par une évolution des performances avecl’âge.

Les processus normauxde reconnaissance des images

On sait que la dénomination d’images requiertplusieurs processus, pris en charge à différentsniveaux : l’altération de n’importe lequel de cesniveaux peut être responsable d’une non-réponseou d’une réponse erronée.

Étape sensorielle (les « entrées »)

Il faut d’abord une inscription nette du stimulussur la rétine (orientation de l’attention visuelle etcapacités oculomotrices de saisie et d’explorationde l’item-cible, champ visuel, acuité visuelle deprès).

L’information doit ensuite être transcodée etacheminée dans les régions cérébrales qui doiventen assurer le traitement (intégrité du nerf optiqueet des voies optiques intra-cérébrales).

Traitements cérébraux de l’image rétinienne(= gnosies visuelles)

(Humphreys et Riddoch, 1987 a, b et c ; Bruyer,1994, 1995 ; Thorpe, 1995 ; Boucart, 1996 ; Rid-doch, Humphreys et Boucart, 1998).

Les premières étapes du traitement cérébrald’une image concernent les caractéristiques phy-siques du stimulus (taille, contrastes, orientationsdes lignes, solutions de continuité, brillance,…).

1 K-ABC : Batterie pour l’examen psychologiquede l’enfant, Kaufman A.S. et Kaufman N.L.,ECPA éditeur.

FIG. 1. — Les voies dorsales et ventrales du traite-ment visuel.

LOBE

FRON TA L

LO BE

TE MPORAL

LOBE PARIET AL

LOBE

OC CIPITA L

Cervelet

Traitementsperceptifs

AttentionSélectionStratégie

Où ?

Quoi ?

Les troubles de la reconnaissance des images chez l’enfant IMC / 33

Ces traitements permettent l’extraction de laforme par rapport au fond et le repérage des zonesfrontières. Ces traitements initiaux aboutissent àla constitution d’un contour.

À ce stade l’image n’est encore qu’une sil-houette, une forme globale : elle n’est pas encoreidentifiée, mais elle peut être décrite en termes detaille, couleurs, constituants élémentaires (repé-rage des formes, orientations, contrastes et cou-leurs des diverses zones de l’image, leurs rapportsrespectifs,…), appariée à son identique, et l’onpeut même spécifier la catégorie de l’objet repré-senté : être vivant, fruit ou légume, objet manu-facturé,… Le contour peut en effet être comparéà une image prototypique, déjà en mémoire.

On comprend donc que la reconnaissance dedessins aux contours fragmentés (comme le sub-test « reconnaissance de forme », étalonné au seindu K-ABC) ne fait pas appel exactement auxmêmes mécanismes sous-jacents que la recon-naissance d’images « naturelles ».

Nous appelons images naturelles celles aux-quelles est normalement confronté tout sujet,adulte ou enfant, dans la vie courante : illustra-tions de livres, publicités, affiches, bandes dessi-nées, etc2… Il s’agit toujours d’imagescomplexes, aux relations fond/formes variables,plus ou moins colorées, à contours déterminés ounon. Les images-tests doivent donc, pour avoirune validité écologique, répondre à cette diversiténaturelle afin de spécifier quel type d’image meten difficulté tel ou tel enfant, ce qui permet d’eninférer quels processus sont probablementatteints ou intacts.

Lorsque ces premières étapes sont intactesles tâches d’appariement d’images identiquessont donc réussies, mais peuvent se faire jour deserreurs « morphologiques » lors du décodage pré-cis de l’image, avec réponse dans la même caté-gorie que l’objet-cible (Charnallet et Carbonnel,1995). La réponse (erronée) respecte alors laforme globale de l’objet représenté. Par exemple,le dessin d’un lapin sera pris pour celui d’un chat(mais jamais pour une fusée ou une tomate) ; unefusée sera interprétée comme une cheminée, uncapuchon de stylo ou un chapeau de clown, maisjamais comme un animal, etc.

Ensuite, l’accès au niveau sémantique per-met d’accéder à la signification précise de cetteimage-là (représentation mentale d’un lapin, duconcept « animal avec de grandes oreilles quimange des carottes »). Il est, à ce stade, trèsimportant de distinguer l’accès au sens del’image (le concept) et l’accès au mot qui le dési-gne (fig. 2).

Traitements langagiers (de « sortie »)En effet, en dernier ressort, il faudra trouver lemot précis (ou la phrase : « c’est un lapin »),avoir accès au lexique : il s’agit là d’une tâche denature langagière, qui requiert l’ensemble descompétences linguistiques du sujet (accès lexical,syntaxique, production phonologique, puis paroleet articulation).

La pathologie au décoursdes lésions cérébrales

Diverses sortes d’agnosies (fig. 2) peuvent doncsurvenir :

– dans les suites séquellaires d’une cécité corti-cale néonatale (= agnosie visuelle à tous lesmodes quel que soit le stimulus visuel), quellequ’en soit la cause ;

– lors de lésions pariéto-occipitales (leucomala-cies des prématurés, anoxies, accidents vasculai-res cérébraux postérieurs) ;

– au décours de certaines formes graves d’épi-lepsie (syndromes de West) ;

– et chaque fois que des lésions cérébrales dif-fuses ou mal systématisées sont responsables detroubles neuro-visuels complexes (traumatismescrâniens, tumeurs cérébrales ayant nécessité uneirradiation postérieure, anoxie cérébrale,…).

Ces agnosies peuvent donc être isolées ous’accompagner d’autres signes neurologiques(neuromoteurs, par exemple comme dans l’IMC).

Par ailleurs, les traitements cérébraux del’image rétinienne sont pris en charge par desréseaux différenciés en fonction de la nature dustimulus visuel à décoder (mouvement, couleur,visage, objet en trois dimensions ou représenta-tion imagée en deux dimensions). Ceci impliquequ’il existe, en pathologie, des agnosies indépen-dantes les unes des autres : agnosie des images(cliniquement la plus fréquente), agnosie desvisages ou prosopagnosie (De Hann et Cambelle,1991 ; Tiberghien et Renault, 1994 ; Raya etDadeh, 1996), agnosie des objets (Van Effelterre,1994 ; Stiers, De Cock, Vandenbussche, 1998),

2 Les images mouvantes (cinéma, vidéos, …), quiimposent une reconnaissance extrêmement rapide(films = 24 images/seconde), peuvent mettre engrande difficulté des enfants dont les traitementsde l’image seraient anormalement longs.


etc. Chaque type d’agnosie peut, chez un enfantdonné, être isolé ou diversement associé.

Cliniquement, l’agnosie visuelle est caracté-risée par un défaut d’identification du stimulus,et ce, uniquement lors d’une présentation visuelle,alors qu’ont été éliminées les autres causes possi-bles, visuelles et/ou cognitives :

– acuité visuelle de près normale ou suffisante(le trouble ne peut être expliqué par un troublede la réfraction, une amblyopie) ;

– exploration correcte de la cible ou de la scènevisuelle (absence d’amputation importante duchamp visuel, balayage suffisant de l’ensembledu stimulus) ;

– niveau intellectuel normal, ou suffisant(l’enfant comprend la consigne, est participant) ;le trouble ne peut pas être expliqué par un trou-ble de la compréhension et/ou du comporte-ment ;

– connaissance du stimulus cible et du vocabu-laire y afférent ;

– accès lexical normal (le trouble ne peut pasêtre expliqué par une pathologie du secteur lin-guistique, tel que dysphasie, manque du mot,paraphasies, « aphasie optique », etc.) ;

– spécificité du trouble pour la modalité visuelle,attestée par des réponses adaptées, dans les autresmodalités auditive, verbale, tactile, olfactive oumanipulatoire.

Étant donné la fréquence de l’agnosie desimages (en particulier dans la population desjeunes IMC (Mazeau, 1995, 2003))notre travailne concerne ici que le repérage des agnosies desimages.

L’agnosie des images peut revêtir tous lesdegrés en terme d’intensité : bien sûr, les agno-sies discrètes (= limitées à certains types d’ima-ges) passeront facilement inaperçues si elles nedonnent pas lieu à une investigation systémati-que. Cependant, il est à noter que même des agno-sies des images massives peuvent être longtempsméconnues, interprétées comme des bizarreriescomportementales ou relationnelles.

Il faut surtout souligner que, même qualifiéede « discrète » ou « modérée », toute agnosie desimages constitue un handicap sévère, tant dans lavie quotidienne qu’au cours de la scolarité. Lagravité des conséquences fonctionnelles tientessentiellement à la spirale très péjorative induitepar la méconnaissance du trouble, qui va conduireà des interprétations erronées du comportementde l’enfant et des conduites éducatives et péda-

FIG. 2. — Principaux traitements cérébraux de l’image rétinienne et différentes sortes d’agnosies (AGN.)– Schéma n° 2, inspiré de Humpreys et Riddoch (1987a et b).

NIVEAU LEXICAL

EXTRACT°

FIGURE / FOND

TRAITEMENT

CONTOURS

REPRESENTATION STRUCTURALE

INTERPRETATION SIGNIFICATION

RE-CONNAISSANCE

(DENOMINATION)

AGNOSIES

AGNOSIES

AGN. INTEGRATIVE

AGN. DES FORMES

AGN. DE TRANSFORMAT°

AGN. D'ACCES SEMANTIQ.

A-PERCEPTIVES

ASSOCIATIVES

- APPARIEMENT (+)

-DESCRIPTION STRUCTURALE (+)

DEDUCTION

ERREURS MORPHOLOGIQUES

CONTEXTE

LES DIFFERENTES AGNOSIES

REPERABLES EN PATHOLOGIE

(constitut° image prototypique)


gogiques inappropriées qui, à leur tour, renforce-ront chez l’enfant le sentiment d’imprévisibilitéet d’incohérence, et donc les troubles du compor-tement. Ainsi, la simple information de l’enfantet de son entourage au sujet de ce trouble sidéroutant est, en soi, thérapeutique.

La mise au point de tests et de protocoles àvisée diagnostique est donc, dans ce domaine, unobjectif d’une grande importance clinique.

L’ÉPREUVE

DE RECONNAISSANCE D’IMAGES

« DUCARNE »

En l’absence de matériel spécifique étalonné pourévaluer la reconnaissance d’images chez l’enfant,le choix s’est porté sur le matériel mis au pointpar Ducarne B. et M. Barbeau (1993) pour mettreen évidence des difficultés gnosiques visuelleschez l’adulte cérébrolésé. Il s’agit d’un panel de54 images « naturelles » présentant diversescaractéristiques pertinentes sur le plan neuropsy-chologique, à savoir, selon la terminologie desauteurs : images fond-forme bien différencié (5),images fond-forme mal différencié (5), imagesavec beaucoup d’informations (5), images avecpeu d’informations (5), images prêtant à la sco-tomisation (5), images dont la couleur est signi-ficative (5), images ayant une ressemblancemorphologique (6), images comportant un détailspécifique (4), images impliquant la troisièmedimension (3), images comportant un élémentsignifiant d’une structure (3), images ayant uneprésentation ambiguë (2), images dont la taille estinsolite (1), images insolites dans leur actualisa-tion (2), images silhouettes stylisées (3).

Dans un but de validation auprès des enfantset pour disposer d’une référence standardisée enfonction de l’âge, ces images ont été présentées(Dalens et al., 2004) à 100 enfants normaux3 de3 à 8 ans (10 enfants par classe d’âge, de 6 moisen 6 mois) avec la consigne « je vais te montrer

des images, tu vas me dire ce que tu vois sur cesimages ».

Leurs réponses ont été analysées et classéesen 7 catégories (1, 2 et 3 : Réponses attestant dela reconnaissance visuelle de l’image ; 5, 6 et 7 :Réponses traduisant une difficulté d’identifica-tion visuelle) :

1 – Réponse attendue, précise : c’est la dénomi-nation précise de l’objet ou de l’animal repré-senté (ex : « sapin », « abeille ») ;

2 – Réponse approximative par proximitésémantique (ex : « lion » pour tigre, « guitare »pour violon). Les définitions ou phrases explica-tives ont également été rangées dans cette caté-gorie (ex pour loupe : « c’est pour que lespoliciers regardent les empreintes » ou pour hor-loge : « c’est pour dire l’heure ») ;

3 – Réponse exacte mais nom générique de lacatégorie (ex : « arbre » pour sapin) ;

4 – Non-réponse, « je ne sais pas, je connaispas » (après avoir essayé de faire préciser laréponse et avoir sollicité une périphrase, unedéfinition par l’usage, une définition par l’exem-ple, etc.) ;

5 – Erreur morphologique (ex : « poulet rôti »pour pomme de terre, « danseuse en tutu » pourmarguerite) ;

6 – Non-réponse, mais précision sur la forme et/ou la couleur (ex : « c’est un truc rouge » pourla fraise) ;

7 – Non-réponse mais reconnaissance parcel-laire (ex : « là, je vois des sortes d’ailes » pourl’abeille).

Comme il ne s’agit pas d’une épreuve visantà tester les connaissances lexicales de l’enfant nises capacités de dénomination, toute formulationpermettant d’inférer la reconnaissance visuelle dustimuli a été considérée comme acceptable : c’estle cas pour les réponses des catégories 1, 2 et 3.Au contraire, les réponses des catégories 5, 6 et7 font douter de l’identification visuelle de toutou partie de l’item cible. Les réponses de type 4ont été considérées comme ininterprétables,l’enfant pouvant aussi bien ne pas connaîtrel’item cible, ne pas reconnaître sa représentationimagée, et/ou ne pas savoir comment le dénom-mer.

Le dépouillement des réponses des enfantstout-venant a permis de classer ces 54 images en4 groupes.

3 Ont été exclus les enfants présentant des anté-cédents neurologiques, une prématurité, un retardde développement, un retard scolaire, uneamblyopie organique bilatérale, un nystagmusmanifeste latent ou congénital essentiel. Les trou-bles de la réfraction mineurs et corrigés, ou lesstrabismes banals ont été tolérés pour l’inclusiondans l’étude.


Vingt-cinq imagessont utilisables dès 3 ans

– 10 images sont reconnues par 100 % desenfants normaux dès l’âge de 3 ans : 6 sonttoujours dénommées précisément selonl’attente (chat, livre, fraise, téléphone, maison,carotte), alors que les 4 autres font quelquefoisl’objet de dénomination proche (proximitésémantique, définition par l’usage…) quiatteste cependant de la bonne reconnaissancevisuelle de l’item cible (camion, lit, chaise,sapin) ;

– 15 autres images sont correctement reconnueset dénommées par plus de 80 % des enfants nor-maux dès 3 ans (marguerite, bateau, maison,moto, avion, téléviseur, violon, verre de lait, voi-ture ancienne, voiture de sport, abeille, tomate,valise, horloge, cheveux tressés) ;

Dix images supplémentairessont utilisablesdès l’âge de 5 ans

Ces images sont reconnues par 80 à 100 % desenfants de 5 ans et plus (tigre, citron, tortue, ser-pent, allée, falaise, train, genou, pouce, chevelure).

Quatorze autres imagesà réserver aux enfantsà partir de 7 ans

Il s’agit de : vigne, tourne-disque, allumette, élas-tique, canne, loupe, chocolat, steak, pomme deterre, nœud, petits pois, sac, télévision avec unepièce de monnaie, panthère, dont le taux de déno-mination satisfaisante (catégories 1, 2 ou 3)n’atteint 80 à 100 % que pour les enfants de 7 anset plus. On notera qu’il s’agit essentiellementd’images possédant peu de détails significatifs(peu d’information) ou ayant une présentationinhabituelle : ces images sont échouées par denombreux enfants de 5-6 ans normaux, qui pro-duisent soit des non-réponses, soit des erreursmorphologiques.

Cinq imagesne sont pas utilisables

Enfin, 5 images ne sont pas utilisables dans laprésentation aux enfants, car elles donnent lieuà des pourcentages de reconnaissance faibles(40 à 70 %), aléatoires et sans aucune corréla-tion avec l’âge : serviette, savon, tartine, goulotet gland.

POPULATION

Il s’agit de 25 enfants IMC, âgés de 4,4 ans à11,7 ans au moment de l’examen. Quatorze fai-saient partie de la population du SESSDLADAPT-Ordener et le protocole d’examen leura été appliqué par M. Mazeau. Les onze autressont issus du département du Nord (CAMSP,IEM, SESSD4) et le protocole leur a été appliquépar A. Meurant (2002).

Les enfants devaient satisfaire simultanémentquatre critères d’inclusion : i) acuité visuelle deprès satisfaisante ; ii) absence de déficienceintellectuelle. Ce critère a été évalué à partir dela note standard (NS) obtenue par les enfants ausubtest « similitudes » de l’échelle verbale desépreuves de Wechsler adaptées à l’âge (WPPSI-R ou WISC-III), iii) âge supérieur à 4 ans (âgeplancher de passation de la WPPSI) et iv)absence de troubles de langage ou de la parolecompromettant l’intelligibilité.

Les principales caractéristiques de cettepopulation au moment de l’examen sont résu-mées ci-dessous (tableau I).

LE PROTOCOLE

Les bilans préalablesà l’inclusion dans le groupe

Lorsque les bilans antérieurs dataient de moinsd’un an, nous avons considéré comme valides leschiffres existants. Dans le cas contraire (absencede bilan, évaluation ancienne), nous avons pro-posé :– une évaluation de l’acuité visuelle de près, en utilisant le test de Rossano. Seuls ont été retenus les enfants ayant une acuité au moins égale à R4 (NB : vision excellente = R2).

Les troubles de l’oculomotricité touchent,avec une intensité variable, tous les enfants de cegroupe. Cependant, dans cette tâche ils n’ontjamais constitué une gêne particulière, tous lesenfants arrivant à orienter leur regard sur l’imagecible et à l’explorer du regard (quelquefois avecl’aide de l’examinateur, qui pointait l’image et/ou la balayait du doigt) ;

4 CAMSP = Centre action médico-social précoce– IEM : Institut d’Éducation Motrice – SESSD :service de soins à domicile pour enfants handica-pés moteurs.


TABLEAU I. — Caractéristiques de la population.

Enfant/âgePathologie

neuromotrice ScolarisationNS aux similitudes

11 enfants du département du NORD

Be – 4;5 ans Diplégie spastique JE de l’IEM 8

Al – 4;5 ans Diplégie spastique MSM, Intégration individuelle

11

Ro – 4;5 ans Diplégie spastique JE de l’IEM 9

Jé – 5;5 ans Diplégie spastique CP, CLIS 4 10

Li – 5;5 ans Hémiplégie G GSM, Intégration individuelle

10

Cé – 6;11 ans Diplégie spastique GSM, CLIS 4 12

Em – 8;7 ans Quadriparésie CE1, CLIS 4 14

Cl – 8;7 ans Diplégie spastique CE1, Intégration individuelle

10

Ma – 9;3 ans Diplégie spastique CP/CE1, CLIS 4 10

Vi – 10;10 ans Quadriparésie CP/CE1, CLIS 4 8

Da – 11;1 ans Diplégie spastique CE1, CLIS 4 11

14 enfants du SESSD 75018

Me – 5;5 ans Quadriparésie GSM, CLIS 4 15

Bi – 5;7 ans Diplégie spastique GSM, Intégration individuelle

10

Fr – 6;1 ans Quadriplégie CP, CLIS 4 11

Sl – 6;5 ans Diplégie spastique CP, CLIS 4 10

Ju – 7;3 ans Hémiplégie G CP, Intégrationindividuelle

12

Br – 7;5 ans Hémiplégie G CE1, Intégration individuelle

12

Pi – 7;8 ans Quadriplégie CE1, CLIS 4 10

Na – 7;8 ans Hémiplégie D CE1, Intégration individuelle

9

Sa – 8;7 ans Diplégie spastique CE1/CE2, CLIS 4 8

Mx – 9;3 ans Diplégie spastique CE2, Intégration individuelle

10

Be – 9;4 ans Diplégie spastique CE, CLIS 4 11

Lu – 9;9 ans Diplégie spastique CM1, Intégration individuelle

15

Mi – 10;3 ans Diplégie spastique CM2, CLIS 4 12

Vm – 11;6 ans Diplégie spastique 6e, UPI 10

Les âges sont indiqués selon les conventions habituelles : 4;5 ans = 4 ans et 5 mois.– JE = Jardin d’enfants – MSM = moyenne section de maternelle, GSM = grande section de maternelle ;– CLIS 4 = Classe d’intégration scolaire (intégration collective) pour la scolarité primaire, pour enfants handicapésmoteurs – UPI = unité pédagogique d’intégration pour jeunes handicapés moteurs, équivalent des CLIS 4 pour leniveau collège.


– le subtest « similitudes » de l’échelle verbaledu test de Wechsler5. Nous n’avons pas souhaitéprendre le QI verbal (QIV) global comme refletdes capacités intellectuelles des enfants. Eneffet, certaines épreuves de cette échelle « ver-bale » sont paradoxalement très dépendantes descompétences visuo-spatiales et neurovisuellesdes enfants (Mazeau, 2003). Il s’agit en particu-lier de l’épreuve d’arithmétique et du subtest« vocabulaire ». Aussi, la note globale obtenueau QIV risque de ne pas refléter, chez cesenfants, leurs capacités verbales. Pour éviter cesbiais dans l’évaluation des capacités verbales deces enfants, nous avons donc choisi de nous limi-ter à la note obtenue aux « similitudes », épreuveverbale de facteur G, indépendante du niveauscolaire de l’enfant, du niveau socio-culturel etdes troubles visuo-spatiaux ou practo-gnosiques,excellent reflet du niveau intellectuel, des capa-cités de raisonnement et de conceptualisation.

Nous avons retenu les enfants qui avaientobtenu une note standard au moins égale à 8 à cesubtest, éliminant ainsi toute déficience intellec-tuelle ;– enfin, nous avons également considéré la note standard obtenue au sub-test « vocabulaire » des échelles de Wechsler (définitions de mots), qui nous donnait rapidement une évaluation du niveau de vocabulaire des enfants. Cependant, cette note ne constituait pas un facteur d’inclu-sion ni d’exclusion dans le groupe : ainsi, deux enfants (Ro, NS = 6 et Li, NS = 7) ont une note faible ou à la limite inférieure de la norme. Comme précédemment, si nous disposions d’un score à cette épreuve datant de moins d’un an, nous n’avons pas reproposé le test.

Le protocole neuro-visuel

Nous avons présenté à chaque enfant les imagesDucarne correspondant à son âge, soit 25 imagesaux enfants de moins de 5 ans, 35 images auxenfants de 5,1 ans à 7 ans et 49 images aux enfantsde 7,1 ans et plus.

La consigne était : « je vais te montrer desimages, dis-moi ce que tu vois ». Si l’enfant disait« je ne sais pas, je connais pas », on l’incitaitalors à décrire ce qu’il voyait et/ou à produire unedéfinition par l’usage et/ou à dire quelque chose

se rapportant à ce qu’il voyait. Les réponsesétaient notées par écrit et classées selon l’une des7 catégories pré-établies.

Par ailleurs, nous nous sommes demandéss’il y aurait – ou non – des corrélations entre lescapacités des enfants à identifier les images natu-relles (images Ducarne) et le score obtenu au sub-test « reconnaissance de formes » du K-ABC oùil s’agit d’identifier (dénommer) des dessins auxcontours fragmentés. Aussi, si le K-ABC n’avaitjamais été proposé à l’enfant ou si les résultatsdataient de plus d’un an, nous avons reproposécette épreuve.

L’ensemble des épreuves était administré enune ou deux séances, selon l’âge de l’enfant et lesbilans antérieurs dont nous disposions ou non.

LES RÉSULTATS

Le protocole Ducarne

Il s’est révélé de passation rapide, facile et trèsbien accepté des enfants. Tous les enfants ayantde bonnes compétences conversationnelles, il aété facile de leur faire dénommer, décrire, définirou expliquer ce qu’ils voyaient.

Les différents types de réponsesL’ensemble des réponses est récapitulé dans letableau ci-dessous (tableau II) :

Exemples de réponses « satisfaisantes »(types 2 et 3)– Proximité sémantique ou périphrase : Tourne-disque (Lu) : « un truc pour les CD » ; (Na) : « de la musique » – Abeille (Ma) : « une mouche… qui pique » –Citron (Na) : « on peut faire du jus » – Panthère (Vm) : « une lionne ou un puma » – Train (Ju) : « le métro » –

– Nom générique : Genou (Na) : la jambe – Pouce (Mx) : un doigt – Tortue (Mi) : « un ani-mal de mer » – Abeille (Lu) : « une bestiole » – Carotte (Be) : « une plante qu’on râpe ».

Exemples de réponses « visuelles »(types 5, 6 et 7)– Forme/couleur : Fraise (Fr) : « c’est un peu rond, c’est rouge, je sais pas » – Allumette (Bi) : « une barre avec un point rouge au bout » – Pan-thère (Fr) : « y a du rouge, une traînée rouge… du sang ? »

– Reconnaissance parcellaire : Pouce (Be) :« là, on dirait un ongle » – Vigne (Cé) : « des

5 WPPSI-R (échelle révisée d’intelligence pour lapériode préscolaire et primaire) et WISC-R ouWISC-III, (échelle d’intelligence 6-16 1/2 ans),ECPA éd.


feuilles… » – Falaise (Ma) : « là, y a de l’eau…un fleuve ? »– Erreurs morphologiques : Vigne (Mi) : « dessortes de chenilles ? » – (Ju) (Sl) : « des ser-pents » – (Mx) : « un igloo » – Sapin (Be) : « dufeu ? » – (Me) : « un oiseau ? » – Tourne-disque(Bi) : « une cuisinière » – (Me) : « un cartable »

– Abeille (Be) : « des feuilles » – Allumette(Be) : « un petit couteau » – (Br) : « unbâton ? » – (Fr.) : « un thermomètre ? » – Elas-tique (Be) : « un tournevis ? » – (Mi) : « unecorde ou une médaille ? » – (Fr) : « des lunet-tes » – Canne (Mi) : « parapluie » – (Fr.) : « uneclé ? »

TABLEAU II. — Réponses.

Enfant / âge Nbre 1Réponseattendue

2Proximitésémantiq.

3Nom

générique

4non

réponse

5Erreur

morphol.

6Forme,couleur.

7Reconn.parcell.

Réponsesen %

Imagesprésentées

Reconnaissance visuelle = OK Erreurs visuelles OK Vis.

Be – 4;5 25 13 4 2 0 4 0 2 76 24

Al – 4;5 17 2 3 1 2 0 0 88 8

Ro – 4;5 12 2 3 2 6 0 0 68 24

Jé – 5;5 15 6 4 0 9 0 1 71 29

Li – 5;5 26 4 1 1 2 1 0 89 9

Me* 5;5 9 2 2 2 20 0 0 37 57*

Bi* 5;7 35 10 3 1 3 17 0 1 40 51*

Fr* 6;1 3 2 2 2 26 0 0 20 74*

Sl – 6;5 28 1 2 0 4 0 0 89 11

Cé – 6;11 21 5 2 0 4 1 2 80 20

Ju – 7;3 39 6 1 0 3 0 0 94 6

Br – 7;5 40 3 1 0 5 0 0 90 10

Pi – 7;8 38 1 1 2 7 0 0 82 14

Na – 7;8 39 5 2 0 3 0 0 94 6

Em* 8;7 19 4 3 1 22 0 0 53 45*

Cl – 8;7 31 5 5 3 5 0 0 84 10

Sa – 8;7 35 8 3 1 2 0 0 96 4

Ma* 9;3 49 17 1 0 0 28 1 2 37 63*

Mx – 9 ;3 39 3 3 0 4 0 0 92 8

Be* 9;4 30 0 2 0 16 0 1 65 35*

Lu – 9;9 35 4 0 2 8 0 0 79 16

Mi – 10;3 37 2 3 0 7 0 0 86 14

Vi – 10;10 28 4 3 4 8 1 1 71 20

Da – 11;1 34 3 6 0 5 1 0 88 12

Vm – 11;6 42 2 0 2 3 0 0 90 6

N.B. Lorsque l’enfant a produit des « non-réponses », la somme des pourcentages de réponses considérées commevalides (réponses de type 1 + 2 + 3) et des réponses « visuelles » (réponses de type 5 + 6 + 7) est < à 100 %.Réponses OK : types 1,2 ou 3. Réponses VIS. = visuelles : types 5, 6 ou 7.


Loupe (Lu) : « une casserole renversée »– (Bi) : « une assiette » – (Fr.) : « une ra-quette »

Carotte (Bi) : « des fleurs… vertes » (lesfanes)

Chocolat (Fr) : « un grillage »

Citron (Bi) : « une poire ? »

Tortue (Be) : « du poulet ? » – (Fr.) : « unegrosse araignée ? c’est bizarre… »

Pomme de terre (Lu) (Na) : « une bou-teille ? » – (Mx) : « une sorte de citron » – (Pi) :« du pain »

Falaise (Me) : « un feu d’artifice dans lamontagne » – (Fr) : « de la neige… avec descailloux »

Petits pois (Br) : « un étui pour ranger despetites billes »

Genou (Mx) : « un lion » – (Me) : « uncrabe » – Pouce (Be) : « une porte de placard, oualors des posters ? » – (Bi) : « une tête ? »

Chevelure (Be) : « un poney » – (Bi) : « unécureuil »

Sac (Ju) : « un éléphant » – (Pi) : « un rhino-céros qui baille » – (Bi) : « un chat »

Panthère (Be) : « une route » – (Ju) : « de lalave » – (Sl) : « un circuit de voitures »

Analyse des résultats

Les auteurs de l’étalonnage de la dénominationde ces images auprès des enfants normaux(Dalens et al., 2004) ont proposé de considérercomme « norme », non seulement les items où ilsobtenaient 100 % de réussite, mais tous les itemsoù ils obtenaient plus de 80 % de réponses satis-faisant à leurs critères (réponses de type 1 + 2+ 3).

Faute de disposer d’autres références pluséprouvées – en particulier concernant la sensibi-lité et la sélectivité de ce test –, nous adopteronsici les mêmes critères et nous proposons de répar-tir les enfants en trois groupes, en fonction de laproportion de réponses correctes et de réponses« visuelles ».– 14 enfants donnent plus de 80 % de réponses satisfaisantes (80 à 94 %).

Il nous semble qu’on peut considérer que cesenfants, en première approximation (par exempleen situation de consultation) et en l’absence designes cliniques particuliers dans ce domaine,sont indemnes d’une agnosie des images signifi-cative.

– 6 enfants se situent en deçà de la proportionde 70 % de bonnes réponses (20 à 65 % deréponses satisfaisantes).

Ces enfants, signalés par un astérisque* dansle tableau II (Me, Bi, Fr, Em, Ma, Be), peuventêtre considérés comme présentant une agnosiedes images, non seulement certaine mais sévère.Des examens cliniques complémentaires s’impo-sent pour i)– mieux caractériser leur trouble, ii)–évaluer les autres secteurs gnosiques visuels, telsl’agnosie des visages, des objets, des signes conven-tionnels… et iii)– leur proposer des adaptations etdes palliatifs efficaces aussi bien dans la vie quo-tidienne que dans les apprentissages.– 5 enfants se situent dans une zone intermé-diaire (68 à 79 % de réponses satisfaisantes).

Il n’est pas possible actuellement d’interpré-ter ces résultats en terme de « normalité » ou de« pathologie ». C’est donc en fonction de l’inter-rogatoire (regarde-t-il la télévision ?) et de la pré-sence d’éventuels signes cliniques associés(comportement, troubles des apprentissages, fai-ble niveau lexical – Jan et al., 1987 ; Mazeau,2003), qu’il faudra juger de l’intérêt d’approfon-dir le bilan neuro-visuel.

Corrélations

Les principaux résultats chiffrés sont résumésdans le (tableau III).

Les résultats de l’ensemble des enfants àl’épreuve « reconnaissance de formes » du K-ABC sont globalement très faibles, fait bienconnu dans la population des jeunes IMC. Seulsdeux enfants (Br et Sa) avec une note stan-dard = 7 se situent à la limite inférieure de lanorme. Tous les autres sont nettement en dessous,et il est à noter que quatre enfants ont une NS = 1,qui représente la note plancher. Ces résultats tra-duisent, pour ces enfants, leur difficulté à recons-tituer les contours fragmentés, et, lorsqu’ils yarrivent, leur impossibilité à dépasser le stade dela reconnaissance structurelle globale de l’enve-loppe visuelle, d’accéder à la reconnaissance pré-cise de l’item cible.

La différence très significative, pour chaqueenfant, d’avec la NS aux similitudes confirmequ’il s’agit bien d’un trouble spécifique.

En ce qui concerne les résultats au sub-testvocabulaire, les résultats obtenus éliminent toutesuspicion concernant le niveau lexical des enfants,dans tous les cas sauf pour 2 enfants Ro (NS = 6)et Li (NS = 7) dont les scores sont inférieurs aux


normes, et significativement faibles par rapport àleur note standard aux similitudes.

De ce fait, l’interprétation de leur NS à« reconnaissance de formes » peut être discu-tée : les faibles scores à « reconnaissanced’images » (et certaines réponses erronées aux

images « Ducarne ») pourraient être secondai-res à un déficit lexical. Cependant, il est possi-ble aussi, à l’inverse, que ce soient lesdifficultés neuro-visuelles de l’enfant qui soientà l’origine d’un déficit lexical… Comme tou-jours en neuropsychologie, il est pas possible de

TABLEAU III. — Synthèse des résultats.

Enfant / âge NS NS Recon-naiss. formes

(K-ABC)

Images Ducarne : en %

Similitudes Vocabulaire

(échelles de Wechsler) Réponses OK Réponses Visuelles

Be – 4;5 8 8 6 76 24

Al – 4;5 11 12 6 88 8

Ro – 4;5 9 6 6 68 24

Jé – 5;5 10 10 5 71 29

Li – 5;5 10 7 5 89 9

Me* 5;5 12 11 2 37* 57*

Bi * 5;7 10 9 1 40* 51*

Fr * 6;1 11 14 1 20* 74*

Sl – 6;5 10 9 5 89 11

Cé – 6;11 12 8 4 83 20

Ju – 7;3 12 11 6 96 4

Br – 7;5 12 10 7 90 10

Pi – 7;8 10 12 6 82 14

Na – 7;8 9 9 6 94 6

Em* 8;7 14 8 3 53* 45*

Cl – 8;7 10 14 6 84 10

Sa – 8;7 8 10 7 96 4

Ma * 9;3 10 14 1 37* 63*

Mx – 9 ;3 10 9 5 92 8

Be * 9;4 11 14 4 65* 35*

Lu – 9;9 15 14 6 79 16

Mi – 10;3 12 8 5 86 14

Vi – 10;10 8 8 1 71 20

Da – 11;1 11 9 5 88 12

Vm – 11;6 10 9 6 90 6

(NS = note standard)


conclure à partir des seuls résultats chiffrés,considérés isolément (c’est-à-dire en l’absenced’examen clinique et d’une évaluation neuro-psychologique).

Relations entre les scores à « reconnaissance de formes du K-ABC »et « images Ducarne »Pour tous les enfants, les performances (en % debonnes réponses) sont nettement meilleures avecles images naturelles, ce qui n’est guère étonnant.Elles contiennent en effet beaucoup plus d’infor-mations (contours intacts, éléments caractéristi-ques et éléments contextuels, couleur, familiarité),ce qui facilite manifestement leur décodage.

Cependant, hormis cette remarque générale,l’étude du tableau III ne permet pas de dégagerdes relations simples entre les résultats aux deuxépreuves.

Certains enfants obtiennent de bons scores (>80 %) aux images « Ducarne » alors que leur scoreà « reconnaissance d’images » est très pathologi-que (Al, Li, Sl, Ju, Pi, Na, Cl, Mx, Mi, Da, Vm).Ceci nous semble confirmer le manque de sensibi-lité de l’épreuve « Ducarne » dont la validité sesitue donc plutôt dans la zone des agnosies sévères.

Les 6 enfants dont les scores aux images« Ducarne » sont nettement dans la zone patholo-gique (20 à 65 % de réponses satisfaisantes) onttous des NS inférieures à 4 (comprises entre 1 et4) au subtest « reconnaissance d’images », maiscela ne les distingue pas des autres enfants quiont aussi une NS comprise entre 1 et 4 à « recon-naissance de formes » sans que leurs scores auximages « Ducarne » ne soit effondré.

Ces résultats confirment que ces deux épreu-ves sont relativement autonomes : manifeste-ment, elles recrutent des processus différents ettotalement ou partiellement indépendants

DISCUSSION ET CONCLUSIONS

Nous avons cherché à savoir quel était l’intérêt etla validité d’un test de reconnaissance d’imagesnaturelles – les images « Ducarne » – auprèsd’une population de 25 enfants IMC de 4 à 11 1/2 ans,d’intelligence normale, sans troubles du langageconversationnel, ayant une acuité visuelle de prèssatisfaisante.

Cette étude confirme la spécificité, la fréquence et l’intensité des troubles

de reconnaissance visuelledans cette population

L’échec au subtest « reconnaissance de formes »du K-ABC est général et massif (NS comprisesentre 1 et 7) ;

La spécificité des troubles gnosiques visuelsest attestée par les scores, normaux ou supérieursaux deux subtests verbaux des échelles deWechsler, « similitudes » (NS comprises entre 8et 15) et « vocabulaire » (NS comprises entre 7et 14).– 6 des 25 enfants commettent plus de 30 % d’erreurs visuelles plus lors de la reconnaissance des images du protocole Ducarne (confusions morphologiques : 35 % à 74 %), faisant ainsi la preuve d’une agnosie des images sévère.

Limites du protocole « Ducarne »

Ces limites tiennent à plusieurs facteurs.

– Parce que nous sommes partis d’un panel d’images déjà existant et constitué dans les années quatre-vingt, certains critères n’ont pas été pris en compte, alors qu’ils ont une validité certaine d’après nos connaissances actuelles concernant le traitement cérébral de l’informa-tion visuelle. Il s’agit par exemple du ratio des différentes catégories d’objets représentés (ani-maux versus objets manufacturés, par exemple – Charnallet et Carbonnel, 1995), de l’influence de la fréquence écologique de l’objet représenté et du terme lexical le désignant (Kremin et Del-latola, 1995), de certaines caractéristiques pictu-rales des images (représentation de la troisième dimension).

– Le pré-étalonnage sur 100 enfants tout-venant de 3 à 8 ans ne constitue qu’une première étape, décisive pour tester l’intérêt d’une épreuve mais insuffisante pour permettre un diagnostic fiable en toutes circonstances. En particulier, nous ne disposons pas de normes objectives en fonction de l’âge qui permettraient de déterminer avec certitude et précision une zone de normalité vs une zone de pathologie, puis de chiffrer l’inten-sité du trouble en cas d’anomalie.

C’est la raison pour laquelle, en premièreanalyse, nous avons choisi arbitrairement deuxseuils : vers le haut, celui de 80 % de bonnesréponses comme reflétant probablement la nor-malité (ou une pathologie discrète ?) et vers lebas, le seuil de 65 % de bonnes réponses en des-sous duquel nous estimons être si loin de la norme


que la pathologie est avérée. Entre les deux, nousne savons qu’en penser…– Il est donc très probable que cette épreuve, telle que, n’est pas assez sensible et qu’elle induit de nombreux faux négatifs : certains enfants considérés ici comme « indemnes » pré-sentent peut-être en fait une agnosie des images modérée, que ce protocole ne peut objectiver. Pour tous les enfants dont l’agnosie n’est pas massive, il est capital de confronter leurs résul-tats à cette épreuve aux autres éléments issus de l’examen clinique et neuro-psychologique.

Intérêts du protocole « Ducarne »

Ce protocole confirme l’intérêt de disposerd’images naturelles pour faire le diagnosticd’agnosie des images chez l’enfant, car ellessollicitent des processus en partie indépendantsde ceux requis par d’autres épreuves neuro-visuelles déjà étalonnées, telle « reconnais-sance de formes » du K-ABC : la réussite, oul’échec, à chacune de ces épreuves peut êtredissociée.

Le pré-étalonnage chez les enfants tout-venant fait clairement apparaître une évolutiongénétique, avec des images régulièrementéchouées chez les plus petits (non-réponses,mais aussi erreurs morphologiques), dont ladénomination est réussie à un âge ultérieur.Donc, la reconnaissance de certains types d’ima-ges évolue linéairement avec l’âge, semble-t-ilessentiellement fonction des caractéristiquesstructurelles de l’image. Cela a permis de dispo-ser en fait de 3 panels d’images en fonction del’âge de l’enfant : 25 images entre 3 et 5 ans,35 images de 5 à 7 ans, 49 images au-delà de7 ans où les performances de l’enfant semblentdonc rejoindre celles des adultes pour tous lestypes d’images.

Nous notons en particulier l’âge tardif dereconnaissance régulière pour les images avecpeu de détails significatifs (images avec peud’information) ; ce sont également ces images quisont le plus souvent échouées et qui font l’objetde confusions morphologiques systématiquesdans notre population d’enfants IMC.

Cliniquement, l’intérêt est majeur, permet-tant de comparer les performances de l’enfantIMC avec celles d’enfants normaux, et donc deconfirmer un diagnostic d’agnosie des imagessuspecté sur d’autres critères (désintérêt pour latélévision, échec massif au sub-test « reconnais-sance de formes » du K-ABC, réponses aberran-

tes devant les images, échec aux tests imagéscontrastant avec l’impression clinique favorablelors de tests purement verbaux).

En outre, ce protocole est facile d’utilisationet très rapide de passation : il est donc précieuxpour le clinicien, en situation de consultation etpermettra, à coup sûr, de reconnaître les agnosiesdes images intenses. Or, actuellement, mêmesévère voire massive l’agnosie des images resteencore méconnue dans la majorité des cas.

Cette première étude met aussi en évidencel’insuffisance de nos connaissances actuelles ence qui concerne la reconnaissance d’images natu-relles chez l’enfant normal, et les aspects déve-loppementaux liés à cette fonction. Qu’en est-ilde la reconnaissance d’images avant trois ans,chez l’enfant normal ? L’étude, très dépendantedes capacités linguistiques des enfants, ne peutêtre proposée avant que l’enfant ne dispose d’unlexique suffisamment étendu et disponible. Parailleurs, pour les images dont la reconnaissanceévolue linéairement avec l’âge, quels sont les fac-teurs qui régissent (ou influencent) cette évolu-tion ? Enfin, on peut se demander quelleconscience ont ces enfants de leur perceptionvisuelle (Farah et Feinberg, 1997) ?

L’absence de tout modèle du développementde la reconnaissance des images chez l’enfantconstitue actuellement l’obstacle principal à laconstitution d’un test valide en ce domaine.

Malgré ces réserves, les images testées icipeuvent d’ors et déjà être utilisées par les prati-ciens pour affirmer une agnosie sévère ou confir-mer une suspicion. En attendant la réalisation detests plus sensibles et bénéficiant d’un étalonnageplus rigoureux, les cliniciens doivent proposersystématiquement ce protocole aux enfants IMCou particulièrement susceptibles de développerune agnosie visuelle (prématurité, séquelles decécité corticale, de syndrome de West…). Eneffet, contrairement à ce qu’on pourrait redoutera priori, le diagnostic d’agnosie visuelle est géné-ralement un véritable soulagement pour l’enfant :le trouble qui envahissait de façon floue et impré-visible de nombreux aspects de sa vie se trouvealors nommé, reconnu, circonscrit. Quant auxadultes et aux pédagogues, une fois informés, ilsauront alors le souci de limiter le travail à partird’images, de toujours s’assurer de ce que l’enfantvoit – ou croit voir – et de lui fournir le feed-backnécessaire en cas de besoin.

En effet, s’il n’y a pas de rééducation effi-cace de l’agnosie des images, il y a par contre des


stratégies plus ou moins appropriées, tenantcompte du handicap visuel que constitue l’agno-sie et valorisant au maximum les palliatifs raison-nementaux et auditivo-verbaux dans lesquelsl’enfant est compétent.

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Documents

Les troubles de la reconnaissance des images chez l’enfant IMC