Les tumeurs cardiaques primitives malignes

Une pathologie souvent méconnue, mais plus accessible au traitement avec les progrès de l'imagerie et de la chirurgie.

,.,eWQP Y 'ernan*/**, Roland Demana*/*: lsmail El Hamamsyl Bernard A l l ~ t * ~ Michel CanieP, Louis R Perraultw 1 bu/-And& Chaptal* (* CHU Montpellier - ** Institut de cardiologie, Montréau

L es tumeurs cardiaques primitives sont extrêmement rares, contraire- ment aux localisations cardiaques

métastatiques, 30 à 40 fois plus fré- quentes [ l ,2]. Elles sont malignes dans 25 % des cas, représentées de façon quasi exclusive par les sarcomes. Jusqu'à une période récente, le diagnostic n'était fait qu'après examen post mortem. Avec l'avènement de nouvelles techniques d'imagerie non invasives que sont I'écho- graphie transthoracique, l'échographie transœsophagienne [3], I'IRM [4, 51 et, à un degré moindre, le scanner, le diagnos- tic peut désormais être précoce. Les progrès de la chirurgie cardiaque ont rendu accessibles à un traitement curatif la plupart des tumeurs cardiaques primi- tives benignes. Ce n'est pas le cas des tumeurs malignes pour lesquelles le pro- nostic, malgré la prise en charge médico- chirurgicale précoce, l'association de trai- tements adjuvants à des résections chirurgicales agressives, reste très grave.

Malignes come, synoviosarcome, liposarcome, ostéosarcome) sont exceptionnelles.

dans 25 O/o des cas Chez l'enfant,. le rhabdomyosarcome est le plus fréquent, suivi du fibrosarcome

patients sont à un stade métastatique au moment du diagnostic [8]. Chez l'adulte, I'angiosarcome est le type histologique le plus fréquent (33 %), suivi du rhabdomyosarcome (21 %), du méso- théliome péricardique (16 %) puis du fibrosarcome (1 1 %). Le lymphome car- diaque primitif représente 6 % de ces tumeurs. Les autres tumeurs (Iéiomyosar-

puis du tératome malin. Les tumeurs cardiaques secondaires sont plus Mquentes, représentant 1,5 à 20,6 % des séries autopsiques des patients can- &eux. Les tumeurs à fort potentiel méta- statique cardiaque sont le melanome malin, les tumeurs germinales et les thy- mornes. Toutefois, les plus fréquentes sont les cancers du poumon et du sein (poten- tiel métastatique cardiaque faible contreba- lancé par leur grande fréquence) [9].

Ces tumeurs sont rares, l'incidence moyenne pour une population non sélec- tionnéa etant de 0,002 [6, 71. Elles peu- vent survenir à tout &gel mais surtout entre 30 et 50 ans, sans préférence de sexe. Ces tumeurs ont la particularité de se développer aux dépens du cœur droit essentiellement, et plus facilement sur l'oreillette que le ventricule. Leur exten- sion peut être épicardique, pariétale, intracavitaire ou mixte. Elles sont sessiles dans 20 % des cas. Leur evolution est rapidement defavorable, le décès surve- nant de 2 semaines à 2 ans après le début des symptbmes, 75 % des

Fig. 1 : L6iomyosarcome cardiaque, vue macroscopique. On peut remarquer la a gangue n néoplasique envahissant la totalit6 des structures cardiaques et gQnant leur identification.

Diagnostic clinique

La plupart du temps, I'examen clinique est pauvre [1 O], le mode de révélation cli- nique de ces tumeurs est généralement lié à leur localisation et leur extension locorégionale. Le tableau clinique le plus fréquemment retrouvé est l'insuffisance cardiaque droi- te, progressive, d'origine indéterminée, rapidement incontrôlable. II peut aussi s'agir d'un tableau d'hypertension arté- rielle pulmonaire (HTAP) isolée et inexpli quée. L'extension locorégionale peut se révéler par une péricardite hémorragique, abon- dante, récidivante, 6voluant rapidement vers la tamponnade. L'étude du liquide de ponction est, dans ce cas, souvent décevante. Des douleurs thoraciques peuvent témoigner d'une péricardite réactionnelle ou d'un envahissement concomitant. Dans certains cas, des douleurs angineuses sont présentes, témoignant de l'envahissement intrapa- riétal massif (compression extrinsèque) ou du caractère obstructif ou embolique (ostiums coronaires) de la tumeur. Les troubles du rythme et de la conduc- tion sont fréquents mais peu spécifiques, témoins, là aussi, du potentiel infiltrant de la tumeur. L'installation rapide d'un syn- drome cave supérieur ou inférieur doit faire évoquer de principe une tumeur car- diaque. Selon le degré d'obstruction et la locali- sation de la néoformation, un souffle car- diaque de rétrécissement ou d'insuffisan- ce peut être le premier point d'appel [ I l ] , réalisant alors un syndrome d'obstruction orificielle (surtout tricuspide) ou de régur- gitation. Dans les formes endocavitsres ou mixtes, l'embolie néoplasique peut révéler la maladie. Des cas de rupture myocardique spontanée sur forme infil- trative ont été décrits [12]. Les syncopes au changement de position et les morts subites sont typiques dans les tumeurs cardiaques pédiculées. On retrouve assez fréquemment ce signe dans les tumeurs cardiaques bénignes myxomateuses, mais il ne préjuge en rien du caractère bénin de la tumeur. L'extension générale de la tumeur peut, comme dans tout mécanisme carcinolo- gique, se dévoiler par une localisation métastatique ganglionnaire, osseuse, cérébrale, hépatique, pleurale ou pulmo- naire. Une fièvre prolongée ou une altéra- tion de l'état général est, dans certains cas, le seul signe clinique révélant sou-

Fig. 2 : Angiosarcome cardiaque : localisatic

vent une forme d'emblée métastatique. Les signes généraux pourraient être cor- rélés à la nécrose tumorale ou à une sécrétion tumorale intrinsèque. Enfin, l'expression clinique varie avec la locali- sation préférentielle de certains types his- tologiques. Typiquement, I'angiosarcome se révèle par un syndrome d'obstruction valvulaire droit et d'hémopéricarde ; son site d'im- plantation se localise préférentiellement sur le péricarde et l'oreillette droite. Cette entité histologique s'exprime quelquefois par un souffle vasculaire continu, témoi- gnant de I'hypetvascularisation tumorale. Le rhabdomyosarcome est souvent multi- localisé, mais 50 % des patients atteints ont une localisation valvulaire. L'expres- sion clinique est donc souvent poly- morphe, mais la prolifération infiltrante et longtemps silencieuse est un point com- mun retrouvé à bien des tumeurs car- diaques malignes.

m e s histologiques

Ce sont des tumeurs mésenchymateuses semblables à celles des muscles striés et du tissu conjonctif. Seul I'examen anato- mo-pathologique peut différencier une masse cardiaque bénigne d'une tumeur primitive maligne. Toutes peuvent se pré- senter dans une forme épicardique, pariétale, intracavitaire ou mixte. L'angio- sarcome représente plus du tiers de ces tumeurs. II prédomine chez l'homme de 40 ans avec une localisation auriculaire (60 %) droite et péricardique (20 %) [13, 141. 11 est intracavitaire avec symptomato- logie obstructive dans 25 % des cas. Son hypetvascularisation lui confère, à I'aus- cultation, un murmure systolo-diastolique précordial typique. II s'exprime dans 25 % des cas par une insuffisance cardiaque

droite et un hémopéricarde [15-171. Son évolution est rapidement métastatique, conduisant toute option thérapeutique à l'échec. Le rhabdomyosarcome siège aussi bien à droite qu'à gauche, chez l'enfant comme l'adulte [18]. C'est une tumeur se carac- térisant par une atteinte multiple très étendue et infiltrante, sans site de prédi- lection. II envahit une valve chez 50 % des patients atteints. Son marqueur his- tologique pathognomonique est le rhab- domyoblaste [19]. Le liposarcome peut, jusqu'à la dernière étape de son évaluation (examen anato- mo-pathologique postopératoire) être pris pour un lipome. II reste exceptionnel. Le lymphome cardiaque primitif se locali- se préférentiellement dans le cœur droit, chez les immunodéprimés (transplantés cardiaques compris) et notamment les sidéens [20]. Cette tumeur infiltrante, polyploïde a la particularité d'être une des seules à répondre à la radio-chimio- thérapie, octroyant aux patients des rémissions complètes ou prolongées. Elle reste tout de même très exceptionnelle.

Examens paracliniques y-*a7-2>s4

Le cliché radiographique standard est $$&;;: aspécifique, montrant dans de rares cas, " et surtout dans les tumeurs bénignes, des calcifications. On peut retrouver une cardiomégalie ou des contours irréguliers de la silhouette cardiaque. L'angiocardio- graphie n'est quasiment plus utilisée depuis l'expansion de I'IRM. L'échocardiographie transthoracique et surtout transœsophagienne permet géné- ralement de révéler l'existence d'une tumeur cardiaque. Ce sont des examens clés non invasifs, rapides et fiables. Le mode bidimensionnel (BD) est le plus

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intéressant pour les formes intracavitaires et pariétaies. Les arguments en faveur du caractère malin d'une masse cardiaque sont : I'hémopéricarde, l'infiltration akiné- tique des 3 tuniques cardiaques, sa croissance rapide, l'envahissement simultané de plusieurs cavités et I'enva- hissement de la veine cave. C'est avec l'avènement de I'IRM que les explora- tions des tumeurs cardiaques ont pu connaître un nouvel essor. En IRM, le sar- come se présente comme une masse hétérogène et infiltrante. L'extrême fiabili- té de cet examen permet de préciser la taille, le site d'implantation, l'extension par rapport aux structures avoisinantes et le degré de la vascularisation lorsqu'on l'associe à l'injection de gadolinium. On peut surtout éliminer les faux positifs que sont, pour l'oreillette droite, un réseau de Chiari hyperdéveloppé, une hypertrophie du crista terminalis, de la valvule de Thé- bésius ou de la valvule d'Eustache. Au niveau du ventricule gauche, il pourra éli- miner une hypertrophie des muscles papillaires ou une hypertrophie lipoma- teuse du septum interauriculaire. Enfin l'injection de gadolinium lèvera le doute sur un thrombus intracavitaire. L'lRM peut, dans certains cas, définir une caractérisation tissulaire : permettant le diagnostic de lipome, de fibrome et de kyste péricardique. Les arguments en faveur d'un caractère malin sont l'hétérogénéité après injection de gadolinium, l'épanchement péricar- dique hémorragique, le caractère infiltratif akinétique ou dyskinétique, et la crois- sance rapide. La biopsie endomyocar- dique, nouvellement utilisée, va permettre d'obtenir une histologie. Elle se fait par voie jugulaire interne en cas de tumeur du cœur droit et par voie transseptale pour celle du cœur gauche. Bien que très séduisante, on peut toutefois émettre 2 réserves sur cette élégante méthode : la taille des fragments prélevés souvent insuffisante et les risques d'embolies, majeurs en cas de tumeur friable. Elle est particulièrement intéressante, en cas de nécessité stratégique thérapeutique, pour avoir une certitude histologique (absten- tion, chirurgie, radiothérapie, chimiothéra- pie). II existe toutefois des faux négatifs, notamment si les biopsies sont faites en territoire u sain u. Techniquement délica- te, d'interprétation diicile, cette méthode diagnostique, pourtant efficace, reste encore peu réalisée. Dans de rares cas, la chirurgie est proposée à titre diagnos- tique et histologique.

On la pratique alors par voie médiastino- scopique, vidéothoracoscopique ou par thoracotomie.

La chirurgie est la clé de voûte de la stra- tégie thérapeutique des tumeurs car- diaques primitives malignes, constituant le seul traitement réellement efficace. Elle consiste en I'exérèse chirurgicale. Elle doit être totale pour être satisfaisante [21, 221. Cet objectif est rarement atteint : la résection est partielle dans plus de 50 % des cas. Moins de 50 % des patients sont opérables. Le chirurgien doit, à tous les moments de l'intervention, évaluer la qualité carcinologique de sa résection et la limite fonctionnellement viable de son exérèse. La chirurgie ne se contente pas d'augmenter la survie, elle améliore aussi la qualité de vie. Cette dernière notion prend toute son importance lorsque l'on sait que la moyenne de survie de ces tumeurs, à partir du premier symptôme, est inférieure à 9 mois. La chirurgie est retenue pour toutes les tumeurs car- diaques primitives malignes a priori extir- pables et non métastasées. L'indication chirurgicale peut être retenue pour amé- liorer la symptomatologie et par la même occasion, la qualité de vie du patient. Certains la préconisent pour améliorer l'efficacité des traitements adjuvants (chi- rurgie de réduction) et augmenter la sur- vie. Les résections, quelles qu'elles soient, doivent être compatibles avec un respect de la physiologie cardiaque et d'une bonne hémodynarnique postopéra- toire. Les patchs synthétiques (Dacron, Téflon, Goretex) et naturels (péricarde autologue, péricarde bovin, dure-mère lyophilisée) autorisent les réparations nécessaires après l'exérèse quelquefois très délabrante. La place de la chimiothérapie est loin d'être codifiée dans la prise en charge des tumeurs cardiaques primitives malignes. Son indication est retenue, dans la plupart des séries, pour les tumeurs non résécables, les tumeurs au stade métastatique, en traitement adju- vant ou néoadjuvant. En traitement adju- vant, elle agirait en diminuant le risque de dissémination métastatique et de récidive locale. En traitement néoadjuvant, elle réduirait le volume tumoral. Pour les sar- comes des tissus mous, tous confondus, le protocole MAlD (doxorubicine, cyclo- phosphamide et dacarbazine) offre le taux de réponse le plus important : 47 %.

Le Cyvadic (vincristine, adriamycine, dacarbazine, doxorubicine et cyclophos- phamide) confère un taux de réponse d'environ 40 %. Elles sont, malgré tout, d'une efficacité limitée. Les lymphomes restent les tumeurs les plus sensibles à cette thérapeutique. Elle est d'ailleurs souvent associée à la radiothérapie. Les tumeurs cardiaques primitives malignes sont peu radiosensibles, limitant nette- ment l'intérêt de la radiothérapie. La dose de 50 grays pendant 5 semaines est le protocole radiothérapeutique le plus sou- vent décrit. Son indication peut être posée à titre palliatif et symptomatique, dans les formes endoluminaies (envahis- sement cave) ou endocavitaire, permet- tant de traiter temporairement un syndro- me cave ou une dyspnée aiguë. On la réserve, plus classiquement, au traite- ment complémentaire d'exérèses chirur- gicales incomplètes. La radiothérapie occupe un rôle clé dans le traitement des lymphomes cardiaques non hodgkiniens, surtout dans les formes localisées et les formes de bas grade. Elle semble, en effet, plus efficace sur les tumeurs d'index mitotique faible. La place de la transplantation n'est absolu- ment pas définie. Cette technique est d'apparition récente dans l'arsenal théra- peutique des tumeurs cardiaques malignes [23, 25, 261. L'indication de choix est la tumeur inextirpable sans métastases décelables. De Saint-Florent a été le premier à évoquer cette possibili- té thérapeutique. La première transplan- tation d'indication carcinologique a été pratiquée par Jarnieson et Shumway, en 1981, pour un patient ayant une tumeur inextirpable du ventricule gauche. On retrouve dans la littérature 13 cas de transplantation cardiaque pour tumeurs, dont 8 pour sarcomes primitifs du cœur. Les survies rapportées s'étaient sur des périodes allant de 2 mois à 5,5 ans. Le décès de ces patients par flambée méta- statique est une évolution malheureuse- ment . assez classique de ce type de traitement. L'auto-transplantation a déjà été décrite [24]. Plus récemment, Chachques et al. ont proposé la cardiomyoplastie comme solution u intermédiaire u à la transplan- tation, avec des résultats encourageants [271. Les tumeurs cardiaques malignes primitives gardent, malgré un diagnostic précoce et les progres de la chirurgie cardiaque, un pronostic terrible avec une espérance de vie inférieure à 6 mois.

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Conclusion

Les tumeurs cardiaques sont rares. Ce diagnostic doit être évoqué devant toute insuffisance cardiaque inexpliquée (a for- tiori droite) rapidement évolutive, résis- tante aux traitements. L'échocardiogra- phie et I'IRM sont les 2 examens de référence. Malgré une prise en charge médico-chirurgicale précoce, le pronostic de ces tumeurs est très grave. Le traite- ment des tumeurs cardiaques primitives malignes est chirurgical, à la seule condi- tion que la tumeur s'y prête. Le traite- ment des tumeurs cardiaques primitives malignes se résume à une chirurgie agressive, carcinologiquement efficace et fonctionnellement viable. La seule limite réelle est la présence de localisations secondaires. La chimiothérapie associée à la radiothé- rapie constituent l'option thérapeutique de choix en première intention pour les formes chirurgicalement dépassées, et en traitement adjuvant pour les formes opérées. La transplantation et I'auto-transplanta- tion sont des techniques anecdotiques mais aux résultats encourageants, posant toutefois le problème non résolu de

flambée métastatique et de rareté des greffons. Les tumeurs cardiaques primi- tives malignes souffrent de leur rareté, tant sur le plan diagnostique que théra- peutique. La thérapie génique et l'immunothérapie pourraient offrir des perspectives nou- velles et séduisantes dans la prise en charge de ces malades.

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