Urgences en chirurgie digestiveUrgences en chirurgie digestive

Dr Jean Marc HoangService de chirurgie digestive et généraleCHI le Raincy Montfermeil01 41 70 81 10

Cours IFSI de Maison Blanche mai 2005

PlanPlanUrgences infectieuses

appendicitepéritonites

Urgences occlusiveshernie étrangléedu grêle sur bridetumeur rectocolique

Urgences traumatiquesrupture de rateplaie par arme

Appendicite Appendicite aigüeaigüe

Urgence de base et modèle d’approche

Crise typique du sujet jeune

. Douleur (ou défense) de la Fosse Iliaque Droite+/-. Fièvre. Signes digestifs (vomissements)

. Examens complémentaires : GB > 10 000ASP : iléus, stercolithe +/- TDM

Formes cliniques

. Abcès, Plastron

. Péritonite : contracture généralisée, s.infectieux +, ileus +formes asthéniques : AEG, normo ou hypothermie, peu de s.locaux

. Appendicites ectopiques : rétro-caecale : douleur lombaire, psoitissous-hépatique, méso-coeliaque

. Formes atténuées : douleur isolée (appendicite chronique ?)

Diagnostic différentiel

. Colique néphrétique, pyélonéphrite -> BU négative

. Pathologie tubaire (salpingite, torsion, GEU) -> écho, β HCG <5

. Lymphadénite mésentérique (inf° ORL)

. Maladie de Crohn

. Diverticule de Meckel

. Cancer colique (sujet âgé)

Traitement

. exploration chirurgicale : Mc Burney, médiane ou laparoscopie

. vérifier le grêle, les annexes

. toilette +/- drainage

. ABthérapie (pénicilline, Flagyl)

Autres péritonites ?..

Perforation d’ulcère gastro-duodénal

Sujet tout âge, atcd ulcère ou mdcm gastrotoxique

Clinique : défense généralisée/épig.+/- s.infectieux +/- vomissements

Dg différentiel : ulcère hyperalgique,pancréatite, cholécystite

Paraclinique : ASP (coupoles) + TDM

Traitement : chirurgical (coelioscopie)parfois médical (méthode de Taylor)= aspiration, AB et IPP

Diverticulite sigmoïdienne

Diverticulose -> diverticulite -> abcès -> perforation

Sujet d’âge mûr

Clinique : « appendicite gauche », défense, fièvre et GB+/- occlusion

Dg différentiel : cancer (et inversement)

Paraclinique : TDM ++ et NFS – CRP

Traitement : laparotomie/Hartmann +/- coelioscopieet AB

Occlusion intestinale Occlusion intestinale aigaigüüeeDiagnostic

. Vomissements (+/- intenses, fécaloïdes)

. Douleur (strangulation, distension)

. Arrêt du transit (gaz++, selles +/-)

. Distension abdominale (+/- selon hauteur obstacle)

. Déshydratation

. Radios : ASP : niveaux hydro-aériques, segment d’aval videTDM : niveau obstacle, nature, souffrance viscéraleLavement aux HS (?) : obstacle RS, sigmoïdite

Etiologies

. Grêle : bride (atcd chir)hernies étranglées (palper orifices ++)Crohn, ischémie, tumeurs..Ileus (colique néphrétique..)

. Colon : Cancer (recto-sigmoïde, sujet âgé..) Sigmoïdite (infection, défense, TDM)Volvulus (radios, défense)FécalomeOcclusion fonctionnelle (distension globale, causes neurologiques

mdcm..)

couché

debout

Bride

Volvulus

Tumeur recto-sigmoïdienne

Traitement

. médical : SNG, jeûneréanimation hydro-électrolytiqueantalgiques (attention à la morphine)Tt de la cause (AB..)

. chirurgical : laparotomie plus que laparoscopiesection de bride, viscérolysecure de hernie +/- résection de grêleTt de la cause (sepsis, cancer qs..)

. de l’occlusion fonctionnelle contextelavements, sonde rectale, coloscopie d’exsufflation+/- mdcm colostomie rare

Traumatismes abdominauxTraumatismes abdominaux

Plaies (par armes) et contusions (par AVP)

Organes pleins (hémorragie) et creux (péritonite)

Problème des lésions associées (thorax, pelvis, rétropéritoine,tête et cou, membres)

1er souci : assurer les fonctions vitales +++ (abords veineux + bilan, ventilation, rachis cervical..)

-> l’urgence abdominale est souvent prioritaire..

Modèle de contusion : la rupture de rateModèle de contusion : la rupture de rate

Accident 2 roues ou piétonle plus souvent isolée, avec ou sans fracture de côtes

Clinique : syndrome hémorragique (pâleur, dyspnée, tachycardie, hypotension) +/- irritation péritonéale

Paraclinique : échographie + TDM, NFS (+ groupe hémostase)

Traitement : chirurgical = splénectomie par laparotomie (lps)ou médical (hémodynamique, lésions associées, TDM)et toujours mesures de réanimation (commande de sang..)

Modèle de plaie : par arme blancheModèle de plaie : par arme blanche

Agression, rixelps isolée mais une plaie peut en cacher une autre..

Notion de trajet, attention aux plaies thoraco-abdominales.. Pb = organes creux, +/- pneumopéritoine/thorax, irritation p.

Paraclinique = TDMMais a priori, toute plaie de l’abdomen doit être explorée

chirurgicalement (coelioscopie, si + => laparotomie lps)

Un coup.. deux étages..

des questions ?..des questions ?..

Venez nous voir !…