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LES UROSTOMIES

Ou les dérivations urinaires

LES UROSTOMIES OU LES DÉRIVATIONS

URINAIRES

I/ quand dérive-t-on les urines ?

II/ les dérivations non continentes du haut appareil urinaireA- au niveau du rein

1- les soins2- la surveillance3- le pontage extra anatomique (rare)

B- au niveau des uretères1- les urostomies cutanées2- l’urétérostomie transiléale de type bricker

III/ les dérivations du bas appareil urinaireA- au niveau de la vessieB- au niveau de l’urètre

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IV/ les soins infirmiers et les urétérostomies cutanées

A- période pré opératoire

a) les soins relationnels

b) les soins éducatifs

c) les soins techniques

B- période post opératoire

1- le post op immédiat J0 -----J5

soins techniques

2- post op J6 --- J12 --- sortie

a) soins techniques

b) soins éducatifs

c) soins relationnels

V/ les complications

VI/ les laboratoires : les appareillages et les accessoires

Une dérivation urinaire externe consiste en un abouchement chirurgical d’un conduit urinaire à la peau.Il existe des dérivations urinaires à chaque étage de l’appareil urinaire :

Rein : néphrostomieUretère : urétérostomie cutanée/ pontage extra anatomique/ brickerVessie : cystostomie/ cathéter sus pubienUrètre : urétrostomie

Une dérivation est utilisée à chaque fois qu’il existe un obstacle sur la voie excrétrice compromettant le fonctionnement rénal mais aussi vésical pour les obstacles du bas appareil (prostate). Il existe deux groupes de dérivations urinaires :

•Les dérivations du haut appareil•Les dérivations du bas appareil

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I/ QUAND DÉRIVE-T-ON LES URINES : LES

INDICATIONS

� Devant un cancer de la prostate, cancer de la vessie� Tumeur de voisinage c’est-à-dire tumeur du côlon,

tumeur du rectum et tumeur gynécologique. Ces tumeurs peuvent entrainer une carcinose péritonéale qui comprime les uretères.

� Vessie radique (= saignements à répétition = hémorragie)

� Fistule urogénitale ou fistule urodigestive� Incontinence urinaire� Vessie neurologique (paralysie, tétraplégie, spina

bifida, SEP)� Pathologie traumatique = rupture l’uretère dans le

cas d’un traumatisme du bassin� Amputation de la verge = à la suite d’une gangrène de

Fournier ou cancer de la verge

II/ les dérivations non continentes du haut appareil urinaire

• Au niveau du reinOn parlera de néphrostomie : c’est le drainage des cavités excrétrices rénalesde façon percutanée par l’intermédiaire d’une sonde de néphrostomie quidraine directement les urines vers l’extérieur.Le patient présente un tableau d’insuffisance rénale (augmentation de la créâtet du potassium) + dilatation des cavités pyélocalicielles avec une diminutionde la diurèse ou une absence de diurèse.Les causes : - cancer de la vessie avec tumeur avancée

- Cancer de la prostate- Carcinose

Le tableau clinique est sous d’apparition brutale on fait donc souvent cettedérivation en urgence pour soulager le rein.On envisagera après une autre chirurgie ou bien la néphrostomie pourra êtredéfinitive.

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1- Les soins

La sonde de néphrostomie va directement dans les cavités rénales donc c’est un soin stérile.

•Si la sonde de néphrostomie est non définitive (mise en place dans le caractère de l’urgence et avant une autre intervention) :Pansement simple avec désinfection en quatre temps la sonde est raccordée à un collecteur d’usine stérile. Le changement du collecteur d’urine s’effectue tous les quatre jours de façon stérile.

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�Si la néphrostomie est définitive objectif : permettre à la personne d’avoirune autonomie

•Si la personne se mobilise peu = on gardera la sonde de néphrostomie raccordée à uncollecteur d’urine stérile + pansement sec

•Si la personne est valide et active ++ le mieux est d’appareiller la sonde. L’idéal est unappareillage stérile mais celui-ci n’est réalisable qu’à l’hôpital (car les poches stériles nesont pas remboursées à l’extérieur).

Donc on réalise l’appareillage avec un système non stérile. Système une pièce ou deuxpièces (support + poche)•Pour un système une pièce la poche se change tous les jours

•Pour un système deux pièces : le support se change tous les deux jours, la poche sechange tous les jours.

Dans tous les cas la poche doit avoir obligatoirement des valves anti-reflux (pour éviterles reflux d’urine dans la sonde car cela pourrait entrainer une pyélonéphrite) et unrobinet de vidange.

Avant de poser les appareillages on procède à la désinfection de la peau avec

des antiseptiques (ne pas le faire le dernier temps avec la Bétadine dermique

car la poche n’adhèrerait pas à la peau.

La réalisation de ces soins à domicile est faites par une IDE

2- la surveillance d’une sonde de néphrostomie

•Au niveau de la sonde :

⇒Surveillance du point de fixation

⇒Surveillance de la perméabilité de la sonde : surveillance de la diurèse si la diurèse diminue :oVérifier que la sonde ne soit pas coudéeoPossibilité que la sonde soit bouchéeoIl est possible sur prescription médicale de faire un petit lavage. Le lavage s’effectueavec 2 ml de Nacl (ne pas injecter plus de 2 ml car le rein ne supporte pas une hyperpression)puis désadapter la seringue et regarder si il y a un retour d’urine. Si le retour n’est pas francon peut ré aspirer le liquide renouveler le lavage si le retour n’est pas clair ou si dépôts +++

⇒Surveillance de la position de la sonde dans l’appareillage : positionner la sonde dans le haut dela poche avant les valves anti-reflux afin d’éviter le risque de pyélonéphrite. Il faut éviter au

maximum les risques infectieux.

⇒Changement de la sonde de néphrostomie. La sonde se change tous les trois mois sousanesthésie locale.

⇒Surveillance de l’état cutané sous l’appareillage

⇒Surveillance des urines (quantité/ aspects/ coule/ odeur)

⇒Conseils :

o boire au moins 1,5 L par jour (sauf contre indication médicale)o Suivant la mobilité du patient il existe différente capacité de collecter l’urine (500 ml/ 800ml/ 1,5 L/ 2 L)

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3- le pontage extra anatomique (rare)

C’est une dérivation : rénocutanée et supra vésicaleCette dérivation est mise en place lors de l’obstructiond’un ou des deux uretères par une pathologienéoplasique évolutive et dont l’espérance de vie dupatient est courte.Cette dérivation nécessite un appareillage.

B- au niveau des uretères

On parlera d’urétérostomie.

1- Les urétérostomies cutanées

Elles peuvent être :•Unilatérales•Bilatérales•Trans urétéro urétérales cutanées : TUUC•En canon de fusil

Elles consistent à amener les uretères à la peau sur un ou deux sites au niveau del’abdomen.

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L’urétérostomie cutanée demande un appareillage afin de recueillir lesurines.Il y a au niveau de la stomie une sonde d’urétérostomie permanente (afind’éviter le rétrécissement ou la sténose au niveau de l’uretère).Cette sonde est maintenue par un point de fixation à la peau. Cette sonde estchangée régulièrement environ tous les 3 mois en consultation.L’urétérostomie cutanée est pratiquée le plus souvent chez des patientsfatigués avec des multi pathologies (cardiaque, insuffisance respiratoire,diabète …). Ces patients ne supporteraient pas une intervention de typebricker (qui est beaucoup plus lourde).Elle est proposé aussi chez les patients qui ont eu de la radiothérapie (car lestissus sont fragilisés) et chez les patients ayant eu une néphrostomie.

L’appareillage consiste en un système une pièce (qui se change tous les jours)ou un système deux pièces (un support qi se change tous les 2 à 3 jours unepoche qui se change tous les jours).Dans les deux cas, la sonde d’urétérostomie doit rester dans le haut de lapoche afin d’éviter un reflux d’urine dans la sonde qui pourrait entrainer unepyélonéphrite.

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La surveillance :

•La fixation de la sonde•Eviter la coudure de la sonde•Maintenir la sonde dans le haut de la poche (ne pas franchir le système anti-reflux)•Surveiller la perméabilité de la sonde•Surveiller la diurèse•Surveiller l’aspect des urines : couler, odeur …

Les soins, ils s’effectuent soit :

•Avec des dosettes de Nacl•Eau du robinet•Eau du robinet +/- savon neutre

Le déroulement des soins est identique pour les urétérostomies cutanées et ladérivation transiléale de type bricker.

2- l’urétérostomie transiléale de type bricker

Le Bricker

Un saignement de l’intestin grêle (iléon) d’environ 10 à 15 cm est prélevé avecsa vascularisation. Les uretères sont implantés dans ce segment digestif etseule l’extrémité à la peau sur l’abdomen à droite. L’abouchement à la peaus’appelle stomie.

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III/ LES DÉRIVATIONS DU BAS APPAREIL

URINAIREA- Au niveau de la vessie

On parle de cystostomie ou de cathéter sus pubien.C’est le cathétérisme direct au niveau de la vessie dès qu’il y a un obstacle auniveau de l’urètre (prostate). C’est une déviation momentanée on effectue unpansement simple autour du systocath (réfection pansement tous les 2 joursavec nettoyage 4 temps).La poche de recueil d’urine (ou collecteur d’urine) est stérile et changé tous les4 jours de façon stérile.La surveillance est la même que pour une sonde vésicale (diurèse, aspect,couler et odeur des urines) avec en plus la surveillance du point de jonction.

B- Au niveau de l’urètre

On parle d’urosthrostomie périnéale c’est l’abouchement de l’urètre au niveaudu périnée.On effectue cette déviation lors d’une pathologie traumatique avec rupture del’urètre ou lors d’un cancer de la verge (qui nécessite l’amputation de la vergeet donc une implantation de l’urètre au niveau périnéal.

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A- Période préopératoire

1- Les soins relationnels (prise en charge psychologique)

Le patient a souvent l’annonce du diagnostic lors d’une consultation avec le chirurgien. Il est difficile de voir le patient en suivant. De ce fait j’essaye de le revoir en consultation avant sa future hospitalisation afin de pouvoir répondre à ses interrogations.Il arrive que je ne puisse pas voir le patient avant l’hospitalisation. Dans ce cas les explications seront données quand il sera hospitalisé. Le patient est hospitalisé 48 heures avant l’intervention.

Pour beaucoup de patient, l’annonce du diagnostic entraine un choc émotionnel : il doit se faire à la maladie (cancre) et de plus il devra porter une « poche ». Pendant cette période notre rôle est de savoir écouter le patient. Il est donc impatient de savoir ce que le chirurgien a dit, ce que le patient a compris, ce qu’il sait. Il faut donc reprendre avec lui les informations données par le chirurgien et les réexpliquer (on peut s’aider des petits livrets édités par les laboratoires pour expliquer la future intervention). Il faut lui laisser le temps d’accepter : commence alors le travail de deuil lié aux pertes en cours : •Inquiétude pour sa future santé liée à l’annonce du cancer•Perte de la continence•Modification de l’image corporelle (cicatrice orifice de stomie, appareillage visible sous les vêtements ?, odeur ?).

Cette relation d’aide se poursuivra tout au long de l’hospitalisation et après en consultation. Il est important de connaitre l’entourage du patient le conjoint est souvent présent lors de la consultation.

2- les soins éducatifs

Avant l’intervention on présentera au patient les différents appareillagesexistants.On fera manipuler les appareillages aux patients pour voir avec lequel il sesent le plus à l’aise. On fera aussi une première approche avec les soinsd’hygiène de la stomie.

3- les soins techniques

a) Vérifier le dossier d’anesthésie

•Bilan (NFS, Iono, coag, groupe 1- 2, RAI)•Radio pulmonaire•ECG•+/- écho cardiaque EFR•Commande de sang en s’assurant d’acoir RAI de moins de 3 jours

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b) Préparation digestive (dans le cas du bricker)

Cette préparation est nécessaire puisqu’il faut prendre un bout d’intestin pour faire ladérivation.Il faut préparer le tube digestif afin qu’il soit le plus propre possible (sans matièresfécales). Le patient commencera la préparation à domicile = il débutera 5 jours avantl’hospitalisation un régime sans résidus. La veille du bloc il aura droit au petit déjeuneret au repas du midi. Il mangera léger le soir.Si le patient présente des problèmes digestifs = constipation importante les médecinspeuvent prescrire du PEG.La veille au soir et le matin de l’intervention le patient fera un lavement (Normacol).Le patient sera à jeun à 0h.

c) Préparation cutanée

•Rasage large : au dessus de l’ombilic jusqu’à mi cuisse•Douche bétadinée la veille au soir et le matin du bloc•Repérage de la stomie la qualité de la stomie réalisée influence l’acceptation de lastomie par le patient et notamment sa qualité de vie ultérieure.Le repérage se fait selon quelques critères :

� loin d’une cicatrice�Loin d’un relief osseux� près des muscles grands droits� loin des plis cutanés�Doit être visible par le patient� tenir compte des habitudes de vie du patient et des habitudes vestimentaires.

Le repérage s’effectue en position allongée, assise, debout. Le repérage doitêtre vu par le patient dans toutes les positions. De façon générale, lerepérage est sous ombilical et à droite

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B- Période post opératoire

1- Post op immédiat (J0 B à J5)

a) Ce sont des soins techniques

Le patient va aux soins intensifs pendant environ 3 à 4 jours.• surveillance hémodynamique (TA, pouls, température)• risque hémonagique

- surveillance des redons, lames, ablation à J3- surveillance = bilan sanguin

• surveillance digestive-Sonde gastrique posée au bloc = elle est posée pour permettre une bonne cicatrisation auniveau digestif. Il faut parfois compenser les pertes gastriques quand celles-ci dépassent500 ml- surveillance de la reprise du transit quand le patient commence à évacuer les gazs. Surprescription médicale, on clampe la sonde gastrique. Si cela est bien supporté, on enlèvela sonde gastrique le lendemain.Par contre si des nausées et vomissements apparaissent on remet la sonde en siphonage.Quand la sonde gastrique est enlevée on commence la reprise alimentaire :

- reprise boisson- bouillon + dessert

• Surveillance de la diurèse :Il existe au niveau de la stomie 2 sondes urétérales qui sont différenciées en post opératoire immédiat afin de surveiller la diurèse sur chaque rein. Ces deux sondes sont mises en place pour assurer une bonne cicatrisation au niveau de l’implantation des uretères dans le greffon intestinal.

L’appareillage autour de la stomie est un appareillage stérile. Il faut s’assurer de la bonne perméabilité des sondes urétérales pour cela il faut faire des petits lavages avec 2ml de Nacl au niveau de chaque sonde et une fois par équipe ces lavages se font d façon stérile.

Il faut aussi nettoyer tous les jours la stomie car présence de mucus (substance sécrétée par e tube digestif le nettoyage se fait de façon stérile avec des compresses et du Nacl.

En prenant compte des pertes par les redons, ou des pertes gastriques et de la diurèse, il faut faire le bilan des entres/ sorties tous les jours.

• surveillance de la douleur administration des antalgiques sur prescription médicale• surveillance des voies d’abord sousclavières, VVP …Administration des injectables sur prescription médicale• surveillance de la plaie abdominale = réfection pansement tous les 2 jours

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•surveillance de la stomie = couler, aspect. Elle doit être bien colorée vascularisée et bien ourlée de façon à obtenir une étanchéité au niveau de l’appareillage/ réfection de l’appareillage tous les « jours.

b) les soins éducatifs

A chaque renouvellement de l’appareillage et à chaque soin de stomieexpliquer au patient les gestes que l’on fait. Il faut essayer de l’intéresser au soin. Mais il ne faut pas le brusquer, lui demander s’il veut voir la stomie mais ne pas le forcer.

2- Post opératoire J6 -----J13

a) Soins techniques

•Dans la plupart des cas le patient n’a plus de redons, la sonde gastrique a étéenlevée le transit est reparti.Le patient reprend une alimentation liquide puis solide. Il doit boire 3 à 4verres de vichy pour diminuer le mucus. Le patient commence à être mobiliséet levé au fauteuil vers J5.•Surveillance des paramètres tension, TA, pouls•Surveillance biologique = bilan sanguin sur prescription médicale•Surveillance de la plaie abdominale = si pas de problème : ablation des pointset agrafes à partir de J10•Surveillance diurèse : vérification de la perméabilité des sondes urétéralespar des lavages une fois par équipe.La réfection de l’appareillage stérile tous les 3 jours.Les sondes urétérales sont enlevées vers le 11è à 12è jours. A partir de là,l’appareillage se fait de façon non stérile. Il faut prévoir une VIV de contrôle 2jours après l’ablation des sondes pour s’assurer du bon fonctionnement de ladérivation.

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b) Soins éducatifs

Dès que le patient commence à se mobiliser il faut commencer l’éducation du patient.Dès que les sondes sont enlevées, il faut faire participer le patient aux soins. Les soins

sont identiques pour les urétérostomies et le bricker.

1er étape : lui apprendre à vidanger sa poche environ tous les 2 à 3 heures. Luiapprendre à adapter le collecteur d’urine pour la nuit.2e étape : l’impliquer dans la réalisation du soin. Lui expliquer les différentes phases dusoin et lui montrer (s’aider d’une glace s’il n’arrive pas à bien voir). Le patient doit êtrecapable de :•Préparer tout le matériel nécessaire•De citer les différentes étapes du soin.Quand tout ceci est acquis le patient peut commencer à faire les soins en notre présence.3e étape : l’aider à changer la poche et lui faire nettoyer l’intérieur du support pourévacuer le mucus. Dans le cas d’une urétérostomie cutanée il faut faire attention à lasonde, celle-ci doit se placer dans le haut de la poche afin de ne pas casser les valvesanti-reflux.4e étape : lui montrer et lui apprendre à découper le support en respectant la forme dela stomie. Pour cela un guide de découpe est fait par l’IDE. La découpe du support se faitau plus près de la stomie : on doit voir environ 2 mm de peau autour de la stomie.5e étape : lui apprendre à enlever l’appareillage et faire le soin d’hygiène de la stomie. Ilfaut surtout préserver l’état cutané de la peau.Pour enlever l’appareillage sans abîmer la peau, il faut prendre un coin du support etavec une compresse humide il faut repousser la peau du support.

Réfection du soin :

•Mettre tout le matériel nécessaire au soin à porter de main (le support doit être découpé).

•S’installer près d’un point d’eau (salle de bain)

•Installer une petite protection sous la stomie (car la stomie est incontinente donc écoulement d’urine en

permanence).

•Nettoyer la peau péristomiale et la stomie avec des compresses imbibées d’eau sur la peau : il est inutile de frotter

de façon importante sur la peau car on peut léser la peau. Les résidus qui restent partiront avec le prochain

appareillage.

•Sécher soigneusement la peau péristomiale la peau doit être bien sèche pour que le futur appareillage tienne

bien.

•Poser le nouveau support en commençant par poser le bas en premier. Adapter la poche sur le support. La poche

se change tous les jours et le support tous les 3 jours. Pour cette dernière étape il faut rassurer le patient, le guider,

l’aider. Il ne faut pas le brusquer. Il doit aller à sa vitesse pour se sentir en confiance. Peu de patient sont autonomes

à leur sortie de l’hôpital. L’éducation se poursuit soit à domicile avec une IDE, soit en convalescence. Le patient est

suiv aussi par la suite en consultation. Parfois à la demande du patient on peut éduquer un membre de la famille

(époux/ épouse).

Le patient sort de l’hôpital après 15 jours à 3 semaines d’hospitalisation.

Pour ne pas mettre le patient dans la difficulté il faut organiser sa sortie = il faut prévoir le matériel à domicile :

-Commande du matériel à sa pharmacie quelques jours avant sa sortie

-Livraison du matériel à la maison par un prestataire

Quelques conseils :

•Diabétique : le patient doit boire environ 1,5 à 2 L d’eau par jour. Il doit boire aussi 3 à 4 verres de vichy par jour

pour diminuer le mucus.

Mais il faut faire attention car le vichy peut rendre les urines basiques et entrainer des problèmes cutanés

péristomiaux.

•Par rapport aux soins : la stomie est une stomie incontinente c’est-à-dire que les urines coulent en permanence. Il

faut donc faire les soins de bonne heure le matin car il y a moins d’urine qui coule (car la nuit le patient boit moins).

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c) soins relationnels

Il faut être à l’écoute du patient. Il ne faut pas le bouger : le patient doit avancer à sa vitesse.

Il faut le rassurer, le guider. Il faut essayer de le faire verbaliser ses angoisses pour l’aider à progresser.

A sa sortie on donne au patient le numéro de téléphone de la stomathérapeute du service.

V/ LES COMPLICATIONS

A chaque changement il faut vérifier l’intégrité de la peau péristomiale.

• Si irritation (rougeur) :• Vérifier si fuite d’urine il y a et à quel niveau. Pour

cela il faut observer l’abdomen du patient• Vérifier s’il n’y a pas de plis : lui demander de s’asseoir et vérifier si les plis ou creux autour de la stomie. Si oui on peut rajouter de la pâte ou des anneaux pour combler les plis

• Vérifier la découpe du support celle-ci doit être au plus près de la stomie

• Revoir le déroulement du soin avec le patient, revoir les produits employés pas de savon parfumé, séchage ++ de la peau

• Allergie à l’appareillage• Changer de laboratoire

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� aspect de la stomie � Ourlée : pas de problème� Plane : risque de fuite ++/ + ou – invaginée

� Mettre un support convexe appeler la stomathérapeute pour avis.

� Aspect comme du givre autour de la stomie + rougeur� Vérifier ECBU + pH� Si pH > 7 urines alcalines. Il faut vendre les urines acides� Augmenter les boissons� Arrêter le vichy� Prendre des aliments qui acidifient les urines : les protéines

(viandes, poissons, œufs), prunes, myrtilles, airelles. Éviter les agrumes car ils alcalinisent les urines

� Sténose de la stomie : reprise chirurgicale� Nécrose de la stomie : reprise chirurgicale

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VI/ LES LABORATOIRES : LES

APPAREILLAGES ET LES ACCESSOIRES

Les accessoires Pourquoi ? But Comment l’utiliser

→ les pâtes :

En tube :

- laboratoire Convatec : Stomahesive

- laboratoire Hollister : Adapt pâte

- laboratoire BBraun : Pâte superfiller

- laboratoire Coloplast : Pâte Coloplast

Présence solvant alcoolique

En barrette et anneau :

- laboratoire Coloplast : Pâte Alterna en

barrette

- laboratoire Hollister : Barrettes Adapt ou

anneaux

- laboratoire BBraun : Anneau Eakin

→ renforce l’étanchéité

→ comble un pli

→ protège la peau

Ne doit pas être utilisée sur une peau lésée.

→ renforce l’étanchéité

→ pouvoir cicatrisant sur peau irritée

→ comble un pli

Elle peut être appliquée

→ sur la peau autour de la stomie

→ directement sur le support

Elle s’applique à l’aide d’un doigt mouillé

avant la pose du support. Elle doit être lissée

pour obtenir une surface plane.

→ en barrette : les malaxer comme la pâte à

modeler puis les appliquer autour de la

stomie.

→ les anneaux peuvent être :

• étirer pour s’adapter au diamètre de la

stomie

• découper

• modeler = aplatir le tour périphérique pour

diminuer l’épaisseur

→ les poudres :

- laboratoire Convatec : poudre orahésive

- laboratoire Hollister : poudre Adapt

→ absorbe l’humidité des lésions suintantes de

la peau péristomiale la poudre devient gel.

→ saupoudré sur la peau altérée. Retirer

l’excès avec une compresse un peu humide.

→les ceintures : Assurer un bon maintien de l’appareillage et

renforce la tenue mécanique de celui-ci.

Chaque laboratoire a sa ceinture. Seule la

ceinture BBraun ne peut pas s’adapter sur

les autres labos.

→ le Cavillon : Favoriser une meilleure tenue de l’appareillage.

Spray qui forme un film protecteur sur la peau

Protéger la stomie. Pulvériser sur la peau

péristomiale. Attendre l’évaporation avant

de poser le support.

→ les supports convexes : A utiliser dans les cas de stomie plane ou

invaginée dans un pli.