Lésions vasculaires microtraumatiques périphériques

(1) Service d’imagerie GUILLOZ, CHU NANCY

(2) Université de Lorraine, IADI, U947, NANCY

JFR Octobre 2013

M BRAVETTI(1) S LECOCQ(1) S APTEL(1) A RAYMOND(1) M LOUIS(1) P GONDIM-TEIXERA(1) (2) A BLUM(1)(2)

Introduction

• Les artériopathies micro traumatiques périphériques sont rares mais constituent une pathologie variée.

• Elles concernent préférentiellement les sujets jeunes et sportifs, et le travailleur manuel, exposés à des mouvements répétitifs aboutissant à ces microtraumatismes artériels.

• L’amélioration des performances du scanner et de l’IRM permet aujourd’hui d’intégrer l’exploration vasculaire dans le bilan des pathologies ostéo-articulaires.

Introduction

• Après avoir exposé la physiopathologie, les signes cliniques, nous étudierons les avancées technologiques dans les différentes modalités diagnostiques. Enfin, nous détaillerons les différentes localisations possibles de ces lésions.

• Nous n’aborderons que les lésions vasculaires secondaires à des micro traumatismes entre une structure osseuse et leur paroi. Ainsi, les lésions vasculaires secondaires à une lésion traumatique à forte cinétique, ainsi que les compressions vasculaires par piégeage musculaire ne seront pas traitées.

Physiopathologie

Micro traumatismes répétés

Contusion pariétale de l’artère contre une structure osseuse

Hématome disséquant intra pariétal

Lacération intimale

Occlusions artérielles par thrombose in situ

Développement de collatérales expliquant la symptomatologie d’effort

Physiopathologie

Lésions anatomiques: • Spasme • Dissection • Thrombose • Faux-anévrysme: aspect sacciforme • Fistule artério-veineuse

Facteurs favorisants: • Variations anatomiques avec arches artérielles incomplètes

‒ Exemple de l’artère ulnaire: 1. Arche complète 2. Arche incomplète (22%)

• Fibro dysplasie

• TABAGISME +++++++++

Signes cliniques

Symptômes: ACROSYNDROME • Douleurs • Troubles vasomoteurs:

‒ Intolérance au froid ‒ Phénomène de Raynaud

• Troubles trophiques: ‒ Ischémie ‒ Ulcérations ‒ Voire nécrose

• Trajet artériel tuméfié et douloureux • Signes associés d’irritation nerveuse

Touchant les extrémités: • Unilatéral • Topographie atypique • Distal

Terrain: Sujet masculin, jeune et fumeur

Anamnèse: • De survenue récente • S’aggravant rapidement • Symptomatologie d’effort • Facteur positionnel

Examen clinique: • Pouls périphériques palpés • Test d’ALLEN

Activités à risque

Durée d’exposition: plusieurs années

Professionnelles: • Maçon, bûcheron, menuisier, carreleur… • Utilisateur d’outils vibrants (marteau piqueur…) Possibilité d’indemnisation comme Maladie professionnelle selon tableaux du régime général et agricole

Activités à risque

Nouvelles activités de loisirs, à rechercher devant une suspicion d’artériopathie distale micro traumatique

Sportives: • Traumatisme direct:

- Karaté, Judo, Handball, Volley • Traumatisme indirect:

- Base ball, Badminton, Golf, Tennis… • Vibrations: - VTT, moto cross

Le « syndrome de la main froide du volleyeur» secondaire à une artériopathie micro traumatique de l’artère ulnaire de la main dominante (smashante) tend à devenir une entité nosologique à part entière

Echographie-doppler

Examen de 1ère intention: • Vaisseaux superficiels facilement accessibles • Technique non invasive, fiable, reproductible et peu coûteuse

Modalités: • Avant et après reproduction d’une symptomatologie d’effort • Sans puis avec compression des autres artères • Sonde linéaire de haute fréquence (7 voir 12 Mhz pour les

extrémités) Coupes: • Transversales pour le repérage topographique et les tests de

compression • Longitudinales pour analyse de la paroi vasculaire et étude doppler

Echographie-doppler

Arguments pour une artériopathie microtraumatique: Mode B: • Epaississement pariétal irrégulier, focalisé • Sténose, anévrysme, ou aspect dysplasique de l’artère (en tire-bouchon) Doppler: • Thrombose: pas de signal doppler endoluminal • En amont: Si sténose: comblement de la fenêtre sombre, disparition de l’onde de reflux,

turbulences - élargissement spectral • En aval: décélération post-systolique lente, disparition du reflux, démodulation, flux

diastolique ( si collatéralité)

Exemple: suspicion de marteau hypothénar

1. Epaississement pariétal irrégulier

3. Interruption du flux 2. Anévrysme partiellement thrombosé

4. Démodulation en aval

ART PALMAIRE SUPERF D

Angioscanner

• Le meilleur compromis afin de voir les rapports osseux et la vascularisation

• Mais le protocole doit être parfaitement maitrisé

• Angioscan 4D: permet de voir les retards de perfusion

Angioscanner

• Importance du post traitement

Angio IRM

Deux techniques: • Sans Gadolinium: Time-SLIP • Avec Gadolinium: ARM 4D

Compromis: • Entre résolution spatiale et

résolution temporelle • Couverture anatomique

Marteau hypothénarien

Patient de 29 ans, carreleur depuis l’âge de 16ans, pratiquant le handball, gaucher. Présente des troubles vasomoteurs des 2ème , 3ème et 4ème doigts gauches depuis plusieurs mois et une ulcération pulpaire du 4ème doigt gauche est apparue récemment. A noter que le patient est fumeur.

Suspicion de syndrome du marteau hypothénarien. Echo-doppler montrant une

thrombose ulnaire.

Comment l’explorer?

ANGIOSCANNER POIGNET GAUCHE: Protocole: ‒ Voie veineuse controlatérale 18G ‒ Installation patient+++: debout à l’arrière du statif, avant bras reposant sur la table ‒ Acquisition: Volume de 16 cm: du radius vers les doigts, 1vol/5s pendant 30s et 1

vol/10s pendant 30s ‒ Injection: pas de test bolus, 15 s après le début de l’injection, 2 ml/kg (max 150) puis

lavage 30ml de sérum physiologique à 1ml/s

Marteau hypothénarien

• Thrombose courte de l’artère ulnaire distale, à hauteur de l’hamulus de l’hamatum, étendue jusqu’à la naissance de l’arcade palmaire

ARM AngioTDM

Marteau hypothénarien

• Retard d’opacification des artères digitales propres du 4ème doigt

Marteau hypothénarien

• Décrit pour la 1ère fois en 1772: cocher de fiacre à Rome (Guattani)

• Maladie professionnelle depuis 1991

• Impacts répétés de l’artère ulnaire contre l’hamulus de l’hamatum

• Symptomatologie nerveuse • Surtout si forme anévrismale • Par compression du nerf ulnaire dans la loge de

GUYON

Forme dysplasique Artère en « tire bouchon » H= Hamatum; C= Capitatum; T= Trapèze; Tr= Trapezoide;

NM= Nerf Médian; AU= Artère Ulnaire

Artère digitale

Ischémie de l’index gauche avec ulcérations pulpaires Bilan iconographique: • Oblitération quasi complète des artères collatérales du doigt en regard de P2

Patient de 35 ans, percussionniste professionnel jouant de la musique africaine

P2 P3

Artère digitale

• Facteurs favorisants: – Arcade palmaire

superficielle incomplète – Artère collatérale

naissant de l’artère profonde

Syndrome de la traversée

Patiente de 38 ans, ayant présenté une fracture de la clavicule gauche 18 mois

auparavant, avec apparition récente d’une fatigabilité du bras avec équivalent d’une

claudication et de troubles vasomoteurs.

Suspicion de syndrome de la traversée thoraco-brachiale

Comment l’explorer?

ANGIOSCANNER VAISSEAUX DU COU Protocole: ‒ Voie veineuse fémorale ‒ Position du patient: Bras en ABER, rotation tête patient sur 180° du côté moins

pathologique vers le côté le plus pathologique ‒ Injection: Test bolus: 20ml- 5ml/s puis 20 ml SP à 2ml/s, 75 ml à 5ml/s- puis SP à 2ml/s ‒ Acquisition: volume: 8cm, 120kV – 500 mA max selon corpulence ‒ Démarrer au Pic + 4secondes: 1 volume toutes les 1,5 sec / Rotation tube 0,5s

Syndrome de la traversée

• Syndrome du défilé thoraco-brachial par réduction de l’espace costo claviculaire

par une pseudarthrose hypertrophique

• Conséquences:

• artériopathie micro traumatique avec faux anévrysme des artères sub-clavière

et axillaire gauches

• Compression du plexus brachial par le faux anévrysme

Artère dorsale du pied

Patient de 30 ans, pratiquant la boxe thaïlandaise, présentant une coloration bleue et une douleur des orteils lors de la course

Examen de 1ère intention: échographie doppler, réalisée après 10 minutes de course à pied

Artère dorsale du pied

1. Perméabilité de l’artère dorsale du pied

puis aspect iso-diphasique

2. Thrombose en distalité, en regard de l’os naviculaire et des cunéiformes avec démodulation du flux

3. Reperméabilisation de l’artère du premier espace par des collatéralités

Artère dorsale du pied

A l’interrogatoire: pratique intensive de la boxe thaïlandaise: Microtraumatismes répétés lors de la pratique du « Tei-kan-kro » (coup de pied circulaire) de l’artère dorsale du pied contre les os du tarse

Artère dorsale du pied

Réalisation d’un angioscanner et d’une angio-IRM afin de préciser les lésions

Développement de collatérales Reprise en distalité

Absence de rehaussement de la lumière de l’artère au niveau du tarse Thrombose de l’artère

• Angioscanner dynamique: net ralentissement du flux dans l’artère dorsale du pied puis interruption nette, en regard des cunéiformes

• Reprise en distalité par des collatérales

Artère dorsale du pied

Traitement médical: arrêt de l’activité, sevrage tabagique, vasodilatateurs (inhibiteurs calciques) Traitement chirurgical: exérèse chirurgicale avec anastomose (si < 2cm) ou pontage veineux

Prise en charge

Thrombose de l’artère ulnaire Pontage avec un segment veineux inversé prélevé au pli du coude

Traitement chirurgical: exérèse chirurgicale avec anastomose (si < 2cm) ou pontage veineux

Prise en charge

Conclusion

Artériopathies distales microtraumatiques • Savoir y penser en imagerie ostéo-articulaire :

• Devant des troubles vasomoteurs des extrémités • Chez une personne à risque:

‒ Par sa profession ‒ Essor de certaines activités de loisirs: nouvelles

situations à risque

• Afin d’optimiser la prise en charge diagnostique, réalisation d’un protocole standardisé, avec notamment la réalisation d’acquisitions dans les positions de conflit

• Angioscanner dynamique ++++

S’agit-il: A. D’un examen normal B. D’une thrombose simple de l’artère radiale C. D’une thrombose simple de l’artère radiale D. Anévrisme thrombosé de l’artère ulnaire

QUIZZ n°1

Artère radiale perméable

S’agit-il: A. D’un examen normal B. D’une thrombose simple de l’artère radiale C. D’une thrombose simple de l’artère radiale D. Anévrisme thrombosé de l’artère ulnaire

QUIZZ n°1

QUIZZ n°1

Thrombose de l’artère ulnaire

Reperméabilisation par

arcade palmaire superficielle

QUIZZ n°2 Citer, parmi les points suivants, la ou les propositions qui ne sont pas des facteurs de risque de marteau hypothenar:

A. Position de l’artère ulnaire par rapport à l’hamulus B. Arcade palmaire incomplète C. Tabagisme D. Dysplasie fibromusculaire E. Antécédent de fracture déplacée du scaphoïde

QUIZZ n°2 Citer, parmi les points suivants, la ou les propositions qui ne sont pas des facteurs de risque de marteau hypothenar:

A. Position de l’artère ulnaire par rapport à l’hamulus B. Arcade palmaire incomplète C. Tabagisme D. Dysplasie fibromusculaire E. Antécédent de fracture déplacée du scaphoïde

QUIZZ n°3

Quels sont les caractéristiques de l’étude doppler des artères des extrémités non pathologiques?

A. Diminution des résistances d’aval B. Modulation triphasique des flux C. Présence d’une onde post systolique de reflux D. Augmentation de la vitesse systolique maximale vers la distalité E. Profil doppler identique à l’artère vertébrale

QUIZZ n°3

Quels sont les caractéristiques de l’étude doppler des artères des extrémités non pathologiques?

A. Diminution des résistances d’aval B. Modulation triphasique des flux C. Présence d’une onde post systolique de reflux D. Augmentation de la vitesse systolique maximale vers la distalité E. Profil doppler identique à l’artère vertébrale