L’Etat antérieur en psychiatrie

Etat antérieur : définition

Ensemble des anomalies (séquelles ou maladies évolutives), préalable à l’évènement, dommageable à l’état fonctionnel du patient, susceptible d’intervenir dans l’évaluation médico-

légale du dommage

Imputabilité et Etat antérieur

Imputabilité : Lien établi de façon formelle entre l’évènement et le

dommage (DIRECT ET CERTAIN) Triade FAUTE – IMPUTABILITE – DOMMAGE

L’éventualité d’un état antérieur : ne modifie pas la certitude du lien d’imputabilité mais l’ampleur des conséquences dommageables

DIRECTEMENT imputables

Une démarche méthodique

1) Connaissance précise du fait initiateur 2) Etat ou prédisposition antérieure ?

L’authenticité de la déclaration de l’état antérieur Elément de preuves de l’état antérieur

3) Détermination de l’état clinique 4) Lien entre l’évènement et l’état clinique ? 5) Lien entre l’évènement et l’EA ?

EA est-il aggravé par l’évènement ? Les séquelles sont-elles aggravées par l’EA ?

Devant le dommage allégué :

Imputabilité et Etat antérieurLien entre évènement et état clinique

Oui Non

Lien entre évènement et Etat Ant

Etat Ant ?

Oui Non

NonOui

Non Imputable

Imputable

(Dommage)

Imputabilité ?

Etat antérieur # Prédisposition

Etat antérieur proprement dit : Expression d’une pathologie reconnue médicalement

Prédisposition : pathologie masquée, non décompensée, non encore

exprimée médicalement. Voire même inconnue ou connue mais compensée,

Vulnérabilité et prédisposition

Renforcement, réactualisation ou extériorisation de conflits névrotiques anciens

Spécificité émotionnelle de la frayeur ? Charcot : incluse dans l’étiologie Hystérique Naissance du concept de S. Psycho-traumatique

Trauma psy minime ou nul Importance du trauma Vécu subjectif

Mission droit commun

« Dans le respect du code de déontologie médicale interroger la victime sur ses antécédents médicaux,

Ne le rapporter et ne les discuter que s'ils constituent un état antérieur susceptible d'avoir une incidence sur les lésions leur évolution et les séquelles présentées. »

« préciser si et dans quelle mesure elles se rattachent à un état antérieur et dans ce cas préciser qu'elle a été l'influence de l'accident »

« préciser si ces lésions sont bien en relation directe et certaine avec l’événement traumatique ;  »

Causalité et imputabilité

Causalité (juridique) : « rapport qui unit la cause à son effet » (Dict.

Larousse) Imputabilité (médicale) :

caractère de ce qui est imputable, rattachement d’une situation à un événement.

La causalité juridique est déterminée par l’imputabilité médicale du dommage à «l’accident».

Causalité juridique : 2 théories opposées

Restrictive : « Causalité adéquate » : Seulement la cause qui a joué un rôle déterminant Dissocier l’Etat Ant

Extensive : « Equivalence des conditions » : Cause «  sans lequel le dommage ne se serait pas produit. »

TT les causes en jeux Indistinction de l’Etat antérieur

Causalité en cascade : « toutes les causes sont en cause » Accident -- Splénectomie --Transfusion – VIH

Concept très protecteur pour la victime en cas de révélation ou d’aggravation d’un état antérieur par un événement accidentel

Etat Ant et autonomie antérieure Autonomie affectée avant l’accident = « Causalité

adéquate » (Séparation des causes) on distinguera ce qui est imputable à l'état antérieur et ce qui

est imputable à l'accident Invalide avant l’accident (Parkinson, lombalgies) Dépression chronique traitée

Autonomie conservée (sans gêne vie sociale et prof) = « Equivalence des conditions » Tout est imputable : aggravation des séquelles ou aggravation

de l’Etat ant sont pris en charge Déclenchement post traumatique d’une poussée de SEP Borgne devenu aveugle Etat névrotique latent décomposé en dépression chronique

Evaluer le degré de gravité de l’EA

Caractéristiques personnelles et situationnelles, facteurs de risque

Trouble de la personnalité mal définis Troubles de la personnalité avéré Etat antérieur symptomatique non pris en charge Etat antérieur caractérisé en traitement spécialisé

Evaluer l’Impact de l’EA sur l’autonomie

Vie quotidienne, affective professionnelle Impact ++

Arrêt maladie, invalidité, troubles comportementaux Peu d’impact

Psychothérapie, traitement ambulatoire, arrêt maladie bref ou ancien

Pas d’impact Troubles de la personnalité « compensés »

Critères d’imputabilité

Espace : distance « géographique », anatomique, entre le

traumatisme et la lésion Temps :

« temps voisin » Mécanisme :

logique et cohérence physiopathologique

Démarche en somatique : élimination des alternatives causales :

Critères d’imputabilité en psy

Espace : Aucune traduction … sinon symbolique

Temps : « temps voisin » : peut être long Sivadon et Markich estiment que l’apparition tardive

entre deux et 4 ans est un argument médico-légal en faveur de la causalité.

Mécanisme : logique et cohérence physiopathologique

Eliminer les alternatives causales :

Réponse au caractère direct et certain :

Simple : « oui » ou « non » , Douteuse : lien possible, éléments en faveur et

éléments en défaveur, et trancher n’est pas aisé … Présomption d’imputabilité « de fait » lorsque

l’accident est avéré et les lésions corrélatives constatées

Eclairer l’appréciation souveraine que le juge tirera de son intime conviction …

Incomplète : Le lien n’est pas exclusif

notion de cumul causal (trauma réitérés)

Différents impacts

1- Le traumatisme aggrave l’état antérieur Viol sur une personne atteinte de psychose

2- Le traumatisme décompense une prédisposition antérieure Accident de la route chez une personnalité phobique

3- Les prédispositions aggravent les séquelles de l’accident Evolution des blessures chez une personnalité hystérique

4- Les séquelles aggravent l’état antérieur Décompensation d’une personnalité narcissique lié à un

dommage esthétique mineur

Spécificités en psy

Il faut qualifier et quantifier L’état clinique L’état antérieur

Or : Peu ou pas d’élément objectif de discussion

Symptomatologie subjective

Preuves indirectes : Traitements, arrêt maladie, invalidité, Certification des médecins

Confusion entre doléance et état clinique Majoration du symptôme Expression de la revendication Conditions d’examen

Psy : Etat antérieur # Prédisposition

Etat antérieur : toute la pathologie psychiatrique Prise d’un traitement psychotrope Consultations d’un spécialiste Séquences d’hospitalisation ATCD TS

Prédisposition : Troubles de la personnalité : constants

Personnalité hystérique, paranoïaque, phobique, obsessionnelle

Etat limite, déséquilibre psychique léger Personnalité immature et dépressive, dépendante

Evaluer l’impact de l’état antérieur

Sur les Souffrance endurées +++ Conséquences somatiques :

Evènement > lésions > Souffrances endurées Conséquences psychiatriques :

Evènement > lésions = Souffrance psy > Souffrances endurées

Tableaux séquellaires

I - Syndromes psycho-traumatiques

II - Syndromes non spécifiques

Tableaux séquellaires

I - Syndromes psycho-traumatiques

II – Syndromes « intermédiaire »

III- Syndromes non spécifiques

I – « Syndromes psycho-traumatiques »

Un peu de rigueur

Distinction Stress et Trauma

Purement psychiques : Simple réaction émotionnelle Réaction aiguë à un facteur de stress  Trouble de l’adaptation Névrose traumatique (1888) Modification durable de la personnalité après une expérience de

catastrophe  État de Stress post-traumatique (1980 : PTSD)

Accompagnant un trauma physique: Syndrome subjectif (post commotionnel) Névrose post-traumatique

Sinistrose

PTSD et Trouble de l’adaptation

Intensité du traumatisme PTSD : Evènement hors du commun

Mais toutes les victimes ne développent pas un PTSD à la suite d’une exposition traumatique, quelle qu’elle soit

vitesse différenciée de récupération entre les sujets TA : Facteurs de stress

Prédisposition : TA : vulnérabilité PTSD : non retenue

Des disparités surprenantes

Etudes épidémiologiques sur la population générale :

Les taux d’exposition aux évènements traumatiques surprennent par l’ampleur de leur disparité : De 16,3 % et 90 % des sujets reconnaissent avoir fait

l’expérience d’au moins un événement traumatique au cours de leur vie

Les taux de prévalence du Post-traumatic Stress Disorder au cours de la vie varient de 1 à 9,2 %.

PTSD et actions terroristes

254 victimes d’attentats perpétrés entre 1982 et 1987 en France : PTSD = 18,1 % PTSD partiel = 61,8 %

544 blessés lors des attentats de 1995 et 1996 PTSD = 31 % Symptômes dépressifs = 49 % Forte corrélation avec l’importance des blessures

PTSD et agressions sexuelles

Etude sur 92 victimes de viol (dont 10 % d’hommes) en France (1999) Prévalence du PTSD :

85 % à un mois, 74 % à trois mois 71 % à six mois

Etude sur 51 victimes de viol en Irlande du Nord Prévalence du PTSD :

70,6 % à 9 mois

PTSD et accidents

Survivants d’un accident de car et carambolage (17 morts) PTSD = 16-18 % à 9 mois.

Accidentés de la route PTSD = 36,4 % à 4 mois. Dont rémissions partielles ou totales :

16,7 % à 3 mois, 50 % à 7 mois et 66,7 % à 1 an

PTSD et accidents : personnalité ?

Intensité phase immédiate (1ère semaine) meilleur indice de prédiction du PTSD que ne le sont

les modalités liées à l’accident Le PTSD chronique

est associé à des problèmes médicaux persistants ou un litige juridique

Un trouble additionnel d’ordre affectif ou anxieux est observé chez 67 % des sujets présentant un

PTSD, contre seulement 18 % des sujets qui en sont

exempts

Les raisons des disparités

Méthodologie des études Existence de facteurs de risque et de protection,

liés aux caractéristiques personnelles et situationnelles +++

Exemple : survenu des PTSD lors d’un séisme : Village proche de l’épicentre et sévèrement détruit : 8,5 % Village plus éloigné et faiblement endommagé : 22,7 % à trois

mois et 14,3 % vs 22,7 % à neuf mois. Soutien +++ des autorités au village détruit # peu de sollicitude

au village peu endommagé (Wang & al., 2000).

Phobie post trauma

Phobie de situation Agoraphobie, des transports, travail en hauteur Indication TCC : tt avant consolidation Théorisation sur la névrose trauma s’applique Reviviscence, Crise angoisse panique en situation du choc initial

II –   »Syndromes intermédiaires

Réactions anxieuses et dépressives

Anxiété flottante diffuse Pas d’attaque de panique Inhibition morosité repli Indignité, culpabilité : rares

Remplacé par des éléments projectifs Totalité du tableau mise au compte de l’accident

Dépression névrotico réactionnelle Les personnalités hystériques souvent concernées.

Humeur plaintive avec sentiment d’abandon, d’inutilité, de découragement.

quête d’affection et de réassurance L’anxiété est souvent intense. entourage et les bénéfices secondaires sont souvent source de

chronicisation.

Les personnalités obsessionnelles plus souvent de type psychasthénique, Dépression intense avec caractéristiques proches de la mélancolie.

Les personnalités limites et " abandonniques " Importance du lien affectif défaillant situation de rupture sentimentale, d’abandon TS +++

III - Syndromes non spécifiques

Réaction et Névrose hystérique Hystérie masculine traumatique (charcot) dégénérescence Place du terrain ++ Mobilisation théatralisée de l’entourage Plaints itératives spectaculaires Dramatisation des situations courantes Réactions conversionnels au moment de l’examen Perennisation d’un accident conversionnel initial : mutisme cécité,

diplopie … Etat complexe pseudo confusionnel DTS Tr de la mémoire (« voyageur sans bagage ») Grande Dépendance passive – pseudo démence régressif tr du

cractère colère puérile intol frustration régression orale Simulation tant les troubles sont massifs

Névrose obsessionnelle

Jamais un trauma ne créera ex nihilo une NO Aggravation ou décompensation franche

Psychasthénie, doute vérifications procrastination Rumination examen infini du trauma Epuisement avec composante dépressive

Tableaux psychotiques

Exceptionnellement au civil Militaires : épisodes aigues précoces discutables

Délire en secteur de revendication de Brissaud Confusion postraumatique (guerre)

Déstructuration. Remémoration oniriques # Etat crépusculaire quand trauma minime Pseudo démentiel

Délires post traumatique

Ne peut être mis au compte du trauma Trauma = moment révélateur, facteur

déclenchant Registre paranoïaque, sensitifs Psychoses passionnelles – revendication -

procédurier Sthénicité, délire à deux

Grands tableaux Hypocondriaque à la pathogénie fantaisiste, plaintes aberrantes, inaccessibilité à un TT cohérant

PMD post traumatique ?

Révélation par le trauma d’un désordre affectif majeur Seulement au titre d’une rechute… et encore !

A différencier : Dysthymies : Oscillations dépression euphorie Réactions immédiate du deuil

Confirmer la nature endogène ANTCD personnels : crises maniaques ou

mélancoliques et familiaux

Schizo post traumatique

Jamais au compte du trauma Terrain prépsychotique ; ¼ à 1/3 attribuable # : Trauma crânien sévère réorganisation sur

fond de détérioration schizophréniforme

Déséquilibre psychopathique

Un trauma ne fait pas un déséquilibré Importance de la biographie Dimension transgressiveet d’inadaptation

Mais syndrome comportementaux post lésionnels Exploration des fonctions cogitives

Toute la difficulté de l’expertise !

Imputabilité = Pierre angulaire de l’expertise Qualifier et quantifier précisément l’état antérieur

permettra de dégager l’imputabilité De nombreux cas particuliers : tout l’intérêt de cette

démarche – Appréciation de l’« expert » Des situations indéterminées :

Indécision encore plus grande en psy Savoir dire « je ne sais pas » Réduction de la zone d’indécision

Conclusion

Relativité de toute chose …

L’expert donne un avis de technique médicale et ne dit pas le droit

Donner les éléments d’appréciation au juge