La Revue Sage-Femme (2012) 11, 9—15

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

MÉMOIRE

L’hydratation orale pendant le travaild’accouchement. État des lieux des pratiques dessages-femmes dans les maternités d’Auvergne�

Oral hydration during labour. Survey of midwifery practices of maternityhospitals in Auvergne

B. Kozlowskia,∗, D. Gallotb, D. Poumeyrol c,M.-C. Leymariec

a Polyclinique de l’Atlantique, avenue Claude-Bernard, 44800 Saint-Herblain, Franceb CHU de Clermont-Ferrand, 1, place Lucie-Aubrac, 63003 Clermont-Ferrand cedex 1, Francec École de sage-femme de Clermont-Ferrand, 28, place Henri-Dunand, 63000Clermont-Ferrand, France

Disponible sur Internet le 28 fevrier 2012

MOTS CLÉSTravaild’accouchement ;Pratiques dessages-femmes ;Jeûne ;Hydratation

Résumé Depuis les travaux de Mendelson en 1946, le jeûne strict pendant le travaild’accouchement était la règle dans les maternités. Aujourd’hui, cette règle est remise enquestion par les sociétés savantes et on assiste à une réintroduction progressive des apportsoraux liquidiens pendant le travail.Objectifs. — L’hydratation orale au cours du travail d’accouchement ne semble pas faire l’objetd’un consensus en France. Cet article a donc pour buts d’évaluer les pratiques professionnellesdes sages-femmes et de mesurer le degré de connaissance et d’application des recomman-dations internationales. Notre objectif était de réaliser un état des lieux des pratiques dessages-femmes en termes d’hydratation orale pendant le travail. Nous avons voulu décrire pré-cisément leurs pratiques et connaître leur opinion et leurs connaissances à ce sujet. Nous avonsdésiré approcher le vécu des patientes face à ces usages.Matériel et méthode. — Un questionnaire à l’intention des sages-femmes exercant en salle denaissance a été distribué dans toutes les maternités de la région d’Auvergne.Résultats et discussion. — Soixante-seize pour cent des sages-femmes autorisaient la boisson

pendant la phase active du travail. Parmi elles, 93 % limitaient la quantité et 82 % n’autorisaientque de l’eau. Elles restreignent parfois le nombre de patientes concernées et la périoded’autorisation. Plus de 40 % recevaient des directives d’interdiction stricte de tout apportoral pendant le travail de la part des médecins. De grandes variabilités dans les pratiquesdes sages-femmes mais aussi dans les directives données par les médecins obstétriciens et/ou

� Ce mémoire a fait l’objet d’une présentation au Grand Prix Evian, pour lequel il a été sélectionné parmi les meilleurs mémoires defin d’étude.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : berenice.kozlowski@gmail.com (B. Kozlowski).

1637-4088/$ — see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.sagf.2012.01.002

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anesthésistes ont été observées. Seulement 6 % des sages-femmes connaissaient l’existenced’un protocole de service, et 17 % connaissent les recommandations à ce sujet.Conclusion. — Les disparités de pratiques et d’opinions observées soulignent l’importanced’engager une réflexion dans les équipes obstétricales en vue de la création d’un protocolequi permettrait d’harmoniser les usages dans les salles d’accouchement. La communicationentre professionnels et l’information des patientes doivent être privilégiées.© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSLabour;Midwifery practices;Fasting;Hydration

Summary Ever since the work of Mendelson in 1946, strict fasting during labour has beenthe policy in maternity hospitals. Today, however, this policy is being called into question bythe learned societies and we are seeing a progressive reintroduction of oral fluid intake duringlabour.Objectives. — Our objective was to carry out a survey of midwifery practices relating to oralhydration during labour. We sought to provide an accurate description of their practices and toobtain their opinion and their knowledge on this topic. We wanted to draw on the experiencesof patients confronted with these practices.Material and method. — A questionnaire for midwives who work in the delivery room wasdistributed to all the maternity hospitals in the Auvergne region.Results and discussion. — Seventy-six percent of midwives authorised drinks during the activephase of labour. Of these, 93% limited the quantity and 82% authorised water only. They some-times restricted the number of patients concerned and the period of authorisation. More than40% received strict guidelines from physicians prohibiting all oral intake during labour. Largevariability was observed, both in the midwifery practices and also in the guidelines given byobstetricians and/or anaesthetists. Only 6% of midwives were aware of a service protocol, and17% knew what the recommendations were on this subject.Conclusion. — The differences in practices and opinions observed highlight how important it isfor obstetric teams to reflect on this with a view to creating a protocol which would help toharmonise the practices in delivery rooms. Priority should be given to communication betweenthe professionals and informing the patients.

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© 2012 Elsevier Masson SAS

ntroduction

e Syndrome de Mendelson

epuis les travaux de Mendelson en 1946, les équipesbstétricales imposaient un jeûne strict à toute femme enravail afin de diminuer le risque d’inhalation bronchiquen cas d’anesthésie générale. Le syndrome de Mendelsonu syndrome d’inhalation bronchique, se définit comme leassage dans les bronches de liquide gastrique entraînantne inflammation grave. Le degré de gravité de l’inhalationépend principalement du volume et du pH du contenu gas-rique [1]. En résumé, pour qu’il y ait inhalation, il faut : unolume gastrique mobilisable et un reflux jusqu’au carrefourérodigestif supérieur associé à une perte de continencees sphincters supérieur et inférieur de l’œsophage et

une diminution des réflexes de protection des voiesériennes [2].

Cette pathologie est aujourd’hui d’une grandeareté : l’enquête de mortalité réalisée par la Sociétérancaise d’anesthésie et de réanimation en 2006 recensait9 cas d’inhalation mortelle sur 419 décès imputables à’anesthésie et aucun n’était contemporain d’une séquence’induction rapide [3].

Le syndrome de Mendelson intervient lors de l’induction’une anesthésie générale puisque cette dernière induit unebolition des réflexes de protection des voies aériennesdéglutition, fermeture de la glotte et toux), ce qui les

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end particulièrement vulnérables en cas de vomissement.a pratique d’une anesthésie générale est donc risquée, ete d’autant plus chez la femme enceinte qui présente undème des tissus mous rendant difficile la visualisation des

ordes vocales lors de l’intubation trachéale. Cela expliqueue l’échec d’intubation est la principale complication de’anesthésie générale chez la femme enceinte et représenten cas sur 250 [4].

Les moyens de prévention du syndrome de Mendel-on sont nombreux : tout d’abord le jeûne, instauré pouriminuer le contenu et l’acidité gastrique. De même,es anesthésies locorégionales qui permettent d’éviter leecours à l’anesthésie générale et sont très rarementesponsables de décès [5]. Mais, elles présentent toute même un certain nombre d’inconvénients (céphalées,ypotension, toxicité. . . etc.) et de contre indications,otamment les situations d’urgence. La Société francaise’anesthésie-réanimation déclare qu’en l’absence de cathé-er de péridurale en place, si le délai d’urgence estnférieur à dix minutes, il faut avoir recours à une anes-hésie générale avec séquence d’induction rapide [6]. C’estourquoi, demeure un taux résiduel d’anesthésie géné-ale faite en urgence malgré l’existence d’une analgésieocorégionale préalable : 28 % des césariennes non pro-

rammées se font sous anesthésie générale et 16 % desnesthésies générales pour les césariennes non program-ées sont précédées d’une anesthésie locorégionale [7].algré la présence d’une analgésie péridurale efficiente,

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L’hydratation orale pendant le travail d’accouchement

demeure donc toujours le risque d’inhalation, minime maisexistant.

Néanmoins, l’analgésie péridurale reste aujourd’huil’élément central de la prévention de l’inhalation bron-chique chez la femme enceinte, puisque chez elle, aucuntemps de jeûne ne peut garantir la vacuité gastrique, dufait des modifications gastro-intestinales induites par l’étatde grossesse.

Les autres moyens préventifs sont : les antiacides,dont l’administration avant une procédure chirurgicale estrecommandée par l’American Society of Anesthesiologists,l’aspiration du contenu gastrique et la manœuvre de Sellick[8]. Celle-ci doit être faite dès la perte de connaissance etfait partie des éléments fondamentaux de prise en charged’une femme enceinte en vue d’une anesthésie générale[9]. Elle intervient dans le cadre de la séquence d’inductionrapide et consiste en une pression forte sur le cartilage cri-coïde avant l’intubation orotrachéale afin d’empêcher toutpassage de liquide gastrique dans la trachée [10].

C’est sur toutes ces précautions, voulant minimiser aumaximum le risque d’inhalation bronchique, que se basentles auteurs afin de proposer des « bonnes pratiques ». LaSociété francaise d’anesthésie et de réanimation affirmeque « Le respect des bonnes pratiques anesthésiques chezles patients à risque d’inhalation permettrait d’éviter plusde la moitié de cette complication associée dans un tiersdes cas à une pneumopathie d’inhalation » [2].

Physiologie gastrique

Afin de pouvoir analyser l’intérêt du jeûne pendant le travaild’accouchement, il semble indispensable de bien compren-dre le processus de vidange gastrique.

La vidange des liquides inertes et de l’eau est très rapideet suit une relation exponentielle contrairement à celle dessolides qui suit une relation linéaire en fonction du temps.Bien que la vidange des liquides sucrés soit plus lente quecelle de l’eau, elle est quasi-totale pour les deux types deliquide au bout de 90 minutes [2].

L’estomac se vide donc à un taux qui est proportionnel auvolume gastrique et le débit de vidange est étroitement liéaux caractéristiques physiques et chimiques de son contenu.Notons que les produits de digestion des graisses et des pro-tides ralentissent la vidange gastrique au même titre que lesuc gastrique [11].

La vitesse de vidange gastrique est également ralentiependant la grossesse car elle implique fréquemment unegastroparésie, c’est-à-dire un ralentissement des mouve-ments de l’estomac associé à une baisse de leur amplitudeet donc à une augmentation de son contenu, cela dès15 semaines d’aménorrhée. De même, pendant le travail,durant lequel on observe une augmentation du volume del’estomac du fait des contractions utérines qui entraînentl’arrêt du transit [12,13]. Chez la femme enceinte, aucunepériode de jeûne ne peut donc garantir une vidangecomplète, c’est pourquoi la femme enceinte est considé-rée comme « estomac plein » dès 24 semaines de grossesseet ce jusqu’à 48 heures après l’accouchement [1].

La femme enceinte est particulièrement à risque lorsd’une anesthésie générale en particulier à cause de toutesles modifications gastro-intestinales qu’elle subit au coursde la grossesse qui la rendent plus à risque de reflux

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astro-œsophagien. Ce reflux est majoritairement causé parne défaillance de la barrière anti-reflux. Cette dernièrest composée du muscle diaphragmatique et du sphincternférieur de l’œsophage dont la pression est dépendantee certaines hormones, médicaments ou aliments (graisses,hocolat, caféine, alcool) [14].

Diminuer au maximum le contenu et le pH gastrique neemble donc pas pouvoir se résumer à la contrainte du jeûnetrict. De nombreux mécanismes interviennent lors du pro-essus de digestion, d’autant plus chez la femme enceinte,t viennent remettre en question la règle du nihil per osmposée aujourd’hui aux femmes en travail dans certainesalles d’accouchement.

ffets du jeûne pendant de travail

e jeûne ne constitue en aucun cas une certitude que leontenu gastrique est réduit, et ce d’autant plus chez laemme enceinte, pour les raisons vues précédemment. Delus, jeûner accroît la concentration en acide chlorhydriquet donc augmente le risque de morbi-mortalité par inhala-ion bronchique [10].

Au contraire, l’ingestion de liquides clairs accélère laidange gastrique et diminue l’acidité gastrique. Le jeûneomplet semble donc avoir bien des failles et ne satisfaitas des conditions optimales de pH et de volume gastriqueans le cadre de la prévention du syndrome de Mendelsonhez la parturiente.

Du reste, la littérature ne propose pas de donnéesbjectives fournissant la preuve scientifique de son intérêtendant le travail. D’ailleurs, malgré une politique libé-ale, la mortalité maternelle par inhalation reste stable cesernières années. Elle est du même ordre que ce soit auxtats-Unis où 44,7 % des maternités imposent le jeûne, qu’auoyaume-Uni où 96,7 % donnent l’autorisation de boire et8,3 % celle de manger. Il est important de prendre consci-nce qu’aujourd’hui l’incidence du syndrome de Mendelsonst tellement faible, qu’il semble impossible de proposerne étude randomisée permettant d’affirmer ou d’infirmera nécessité du jeûne pendant le travail [12,15].

Notons également que le jeûne accélère la productione cétones, pouvant entraîner, en cas de dépassement de laapacité de tamponnage, une acidose métabolique [16].

Par ailleurs, il semble évident, quand on accompagneégulièrement des femmes en travail, qu’elles se plaignentouvent de la soif. Mais on ne retrouve que peu d’études sur’impact de cette soif sur la parturiente. En 1986, une étudeur l’évaluation du stress émotionnel causé par les interven-ions obstétricales révèlent que 57 % des femmes limitéesans leurs boissons au cours du travail considèrent cetteratique comme modérément voire très stressante [17]. En007, une étude observationnelle à l’hôpital Louis-Mourierur 123 patientes révélait que 80 % des patientes avaient soifendant le travail et l’intensité de cette soif était esti-ée à 7,5 ± 3,5 sur une échelle analogique de 0 à 10. Le

ait de boire représentait un confort évalué à 8 ± 1 pour lesatientes [15].

La sensation de frustration engendrée par la privation

oit faire réfléchir, au-delà des besoins organiques, auxesoins affectifs de la femme en travail et aux répercus-ions des nombreuses interdictions que le personnel médicalui impose.

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De plus, le travail requiert une énergie importante quioit être prise en compte, même si le besoin énergétiquexact paraît difficile à calculer. De nombreuses études seontredisent sur le bénéfice potentiel d’un apport de glu-ose pendant le travail. Néanmoins, il a été démontré que’administration d’hydrates de carbone et de liquides durante longues périodes d’exercices permet d’améliorer le ren-ement musculaire et l’endurance générale par rapport à’hydratation seule [18]. Il apparaît donc que le travail et’accouchement sont des temps importants qui nécessitentne énergie qui ne doit pas être négligée. Mais gardons à’esprit que ces phases sont des processus physiologiquesarticuliers qui doivent être étudiés en tant qu’entitésropres et non pas en comparant les dépenses énergétiquessolément.

La comparaison de l’hydratation par voie orale avec’hydratation par voie intraveineuse est délicate. Nous avonsu retrouver dans la littérature un risque d’hyponatrémiehez la mère et l’enfant en cas d’utilisation excessive deoluté non salin [19,20]. Il faut également noter le béné-ce incontestable de l’apport de G5 % qui améliore le pH auordon par rapport à une solution de Ringer lactate© [15].

Enfin, notons que l’American Society of Anesthesiologistsffirme dans ses « directives pour la pratique de l’anesthésiebstétricale », que la « littérature est insuffisante pour éta-lir un lien entre la durée d’abstinence de liquides clairs ete risque de vomissement et d’inhalation » [3]. L’argumente bannir l’apport per os pour diminuer les vomissementsst donc caduque.

En résumé, il semble que l’application d’un jeûne strict,on seulement ne permet pas de diminuer au maximume volume et l’acidité gastrique, mais nuit incontestable-ent au confort des parturientes. De plus, l’hydratation

t l’apport énergétique intraveineux ne remplacent pas deanière équivalente l’apport per os qui conserve ses pro-riétés spécifiques (limitation du stress lié à la frustrationt amélioration de l’autonomie maternelle).

ratiques professionnelles dans le monde etecommandations

’est donc pour toutes les raisons vues précédemment queertains pays étrangers envisagent aujourd’hui la réintro-uction des apports oraux au cours du travail, et étudientes risques potentiels. En Australie par exemple, aucuneort maternelle par inhalation n’a été constatée depuis

987, malgré la réintroduction de certains apports liquidest solides par voie orale pendant le travail [15]. Uneutre étude, publiée en 2009 dans le British Medical Jour-al et portant sur 2426 nullipares à terme non diabétiquesvec un singleton en présentation céphalique et en tra-ail (dilatation cervicale inférieure à 6 cm), conclut que laonsommation d’un régime léger ou d’eau pendant le tra-ail n’influence pas l’issue obstétricale et néonatale chezes participantes et n’augmente pas l’incidence des vomis-ements [21].

La maternité du Léman à Thonon-les-Bains a désiré

pprofondir sa réflexion à ce sujet. Leur réflexion sur’intérêt de leurs gestes quotidiens ainsi que sur lesabitudes de service, les a menés à confronter les pra-iques obstétricales avec les connaissances anesthésiques

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B. Kozlowski et al.

ctuelles. L’équipe conclut, au terme d’une étude portantur 278 patientes libres de s’hydrater et de s’alimenter ouon pendant le travail, qu’il n’y a pas de corrélation entre leombre de prises hydriques et la durée du travail, et qu’il’y a pas de différence significative en termes de vomis-ement entre les femmes ayant bu, s’étant alimentées ou’ayant ni bu ni mangé. De leurs observations et leur sou-ait de changement, est né un protocole d’alimentation auours du travail [22].

Bien que l’autorisation d’apport liquidien pendant le tra-ail semble être réservée aux femmes appartenant à unroupe à bas risque, les études à venir viendront peut-tre modifier cette classification. En 2007, une étude sura vidange gastrique de l’eau chez les femmes enceintesbèses à terme, retrouve que la vidange gastrique n’estas retardée par l’ingestion de 300 mL contre 50 mL d’eau23].

En 1997, l’Organisation mondiale de la santé classe le faite proposer des boissons pendant le travail dans la caté-orie A (c’est-à-dire celle des pratiques dont l’utilité estémontrée et qu’il convient d’encourager) [19].

En 2006, la Société francaise d’anesthésie et de réanima-ion remet elle aussi en question le jeûne pendant le travailn affirmant dans ses recommandations pour la pratique cli-ique que « la femme en travail bénéficiant d’une analgésieéri médullaire peut être autorisée à absorber des liquideson particulaires (accord de grade B) sauf en cas de diabète,’obésité morbide ou de césarienne » [24].

En 2007, The American Society of Anesthesiologistsffirme que l’apport oral de liquide clair pendant le travail’augmente pas les complications maternelles. Elle déclareonc que l’apport oral d’une quantité modeste de liquideslairs peut être autorisé pour les patientes en travail nerésentant aucune complication.

Le corps des sages-femmes se questionne également en006 lors des 36e assises nationales des sages-femmes, etffirme que « redonner la maîtrise de leur accouchementux femmes sans pour autant perdre en sécurité devrait être’objectif des professionnels de la naissance » [25].

Mais, comment les sages-femmes des maternités auver-nates appliquent-elles ces recommandations ?

atériel et méthodes

ne étude observationnelle transversale descriptive a étééalisée afin de répertorier le nombre de sages-femmesutorisant l’hydratation orale pendant le travail. De plus,eurs pratiques, leurs opinions et leurs connaissances sur ceujet ont été évaluées ainsi que leur perception du vécu desarturientes confrontées à ces usages.

L’autorisation donnée aux parturientes de boire ou nonendant la phase active du travail constituait le critère deugement principal de l’étude.

Les critères de jugement secondaires sont établis sur :la quantité des apports hydriques tolérée ;le type de liquide autorisé, la période du travail durant

laquelle ils étaient autorisés ;les parturientes concernées par ces autorisations ;le motif d’une interdiction stricte de boisson pendant letravail lorsque cela était le cas ;

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L’hydratation orale pendant le travail d’accouchement

• la connaissance des sages-femmes en ce qui concerne lesrecommandations sur ce thème ;

• la fréquence du désir de boire chez les femmes en tra-vail et leur degré de difficulté à accepter une privation,évalués par les sages-femmes.

Un questionnaire laissé à disposition des sages-femmesde dix maternités de la région travaillant en salle denaissance a permis de recueillir ces informations. Les sages-femmes n’ayant aucune activité en salle de naissancequ’elles soient hospitalières, libérales ou travaillant pour leservice de protection maternelle infantile, ont été excluesde l’étude.

Sur un plan éthique, la conduite de l’étude a été réaliséeaprès information sur le déroulement de l’enquête et accorddes centres participants. L’absence de questions, la tech-nique d’auto-administration du questionnaire ont permis depréserver l’anonymat des répondants.

Les résultats ont été analysés à l’aide du logiciel R. Lorsdes comparaisons des différentes variables qualitatives, letest du Chi2 a été utilisé pour connaître la différence statis-tiquement significative (non due au hasard) entre les deuxgroupes étudiés quand les effectifs théoriques étaient supé-rieurs à 5. Lorsque les effectifs étaient inférieurs à 5, le testexact de Fisher a été employé. Dans les deux cas, la signi-ficativité des résultats était donnée par une valeur de « p »inférieure à 0,05.

Résultats

Après la distribution de 237 questionnaires, 144 ont étécomplétés, le taux de réponse était de 61 %. La popula-tion étudiée dans cette étude transversale descriptive étaitdonc composée de 144 sages-femmes exercant en salle denaissance.

La majorité de la population étudiée exercait en niveau2 (62 %) et avait moins de dix années d’expérience (52 %).

Parmi les sages-femmes répondantes, 44 % donnaient tou-jours l’autorisation de boire avant la phase active du travail.Soixante-seize pour cent des professionnelles de donnercette autorisation pendant la phase active du travail. Enniveau 2, la proportion de sages-femmes interdisant stric-tement la boisson pendant la phase active du travail étaitsignificativement plus élevée que dans les autres niveaux(p = 0,0004) et représentait 35 %. La pratique des sages-femmes en termes d’hydratation orale pendant le travailn’était pas corrélée de manière significative avec l’annéed’obtention de leur diplôme (p = 0,50).

Plus de 40 % des répondantes affirmaient recevoir desdirectives d’interdiction stricte de tout apport oral pen-dant le travail de la part des médecins anesthésistes et/ouobstétriciens. La proportion des directives d’interdictionstricte était significativement plus faible quand le niveaude la maternité augmentait (p = 0,0001). En cas de direc-tives d’interdiction stricte, 66 % accordaient malgré tout unaccès à la boisson. De grandes variabilités dans les pratiquesdes sages-femmes mais aussi dans les directives données

par les médecins obstétriciens et/ou anesthésistes ont étéobservées. D’ailleurs, 56 % des sages-femmes interrogéesaffirmaient que les directives variaient en fonction du méde-cin de garde. Cette variation a été constatée de manière

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ignificativement plus importante en niveau 3 où la propor-ion de sages-femmes de cet avis était de 84 % (p = 0,03).

Parmi celles qui autorisaient les parturientes à boire pen-ant la phase active du travail, 55 % ne donnaient cetteutorisation que parfois ou rarement. Aussi, 93 % limi-aient la quantité et 82 % restreignaient les apports à de’eau seulement. De plus, elles restreignaient parfois leombre de patientes concernées (71 % des cas) et la période’autorisation (48 % des cas).

Parmi celles qui interdisaient systématiquement toutpport oral pendant la phase active du travail, 71 % invo-uaient, comme justification de leur pratique, le risque deésarienne et/ou d’anesthésie générale en urgence. Dans ceroupe, 80 % recevaient des directives d’interdiction strictee la part des médecins.

Dans 76 % des cas, les sages-femmes estimaient que lesatientes émettaient souvent le désir de boire pendant leravail. Quatre-vingt pour cent d’entre elles avaient le senti-ent que les restrictions étaient parfois ou souvent difficilesaccepter pour les parturientes.Seulement 6 % des sages-femmes affirmaient avoir un

rotocole de service, et 17 % connaissaient les recommanda-ions à ce sujet. Au total, 63 % des répondantes estimaientue cette pratique était utile et démontrée, et 35 % pen-aient que l’on ne disposait pas de preuve suffisante pour laémontrer.

La question ouverte a révélé les nombreuses interro-ations et incompréhensions des sages-femmes face auxirectives recues. La diversité des pratiques et opinions auein de leur équipe les questionnaient.

iscussion

ous avons constaté que la majorité des sages-femmes éten-aient les restrictions liquidiennes à la période de latence,e qui allonge considérablement la période de jeûne. Nosésultats diffèrent de ceux obtenus en 1998 par Hawkinst al. aux États-Unis, puisque leur étude, couvrant 61 % desaissances américaines dans 740 hôpitaux, dénombrait 88 %’autorisations d’apport oraux liquide avant la phase activeu travail [12].

Malgré les recommandations des sociétés savantes, 24 %es sages-femmes interdisaient strictement tout apport oralendant le travail. La forte proportion de politique de nihiler os chez les sages-femmes de niveau 2 s’explique proba-lement par les directives d’interdiction stricte recue de laart des médecins dans ces établissements. Les pratiques enngleterre et au Pays de Galles sont bien différentes puisquees études menées en 1989 et 1991 dénombraient respecti-ement 1 % et 3 % de services où le nihil per os était appliquétoutes les femmes en travail. En revanche, l’étude menéeux États-Unis en 1988 dans 229 maternités comptait 27 % deervices où la règle était le nihil per os pendant le travail,e qui se rapproche plus de nos résultats en auvergne [13].

Nous avons constaté une grande diversité dans la pratiquees sages-femmes qui autorisaient les boissons (fréquence,ype de boisson proposée, période d’autorisation, patientes

oncernées, quantité tolérée) mais également dans lesirectives données par les médecins. Cela révèle un manque’information et de communication entre les membres de’équipe obstétricale. Une constante était la restriction en

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uantité pratiquée par 93 % des sages-femmes et retrouvéeans 99 % des directives des médecins. Également, l’eauemblait être très fréquemment autorisée seule, ce quious montre le choix restreint à disposition des patientesn travail, et notamment l’exclusion dans une très grandeajorité des cas, d’un éventuel apport énergétique per

s. Cela contraste avec les résultats de l’étude menée en001 en Australie portant sur 109 maternité, qui affirmaitue 60 % de la population étudiée laissait libre choix à laatiente quant à la qualité et au type de liquide et de solidesngérés pendant le travail [15]. L’étude de Michael et al.,éalisée en Angleterre et au Pays de Galles en 1991, révé-ait que 41 % des maternités étudiées autorisaient tout typee liquides pendant le travail et 32 % autorisaient tout type’apport per os sans restriction (solides et liquides) [13].

Par ailleurs, il semble que parmi celles interdisant lesoissons pendant le travail, la majorité était guidée par lesirectives des médecins. Cela nous laisse à penser qu’unevolution des pratiques ne se fera qu’au prix d’une réflexionommune à toute l’équipe obstétricale.

Les réponses concernant le comportement des patientesontrent que le fait de boire est un besoin fortement res-

enti par les parturientes dont le manque est désagréable.otons tout de même la subjectivité des opinions des profes-ionnelles quant à l’évaluation de la soif des parturientes.ne étude portant sur l’évaluation du stress émotionnelausé par les interventions obstétricales réalisée en 1986,ffirmait que 57 % des patientes considéraient cette pra-ique comme modérément voire très stressante [5]. En 2007,’étude réalisée à l’hôpital Louis-Mourier sur 123 patientesomptait 80 % de patientes ayant soif pendant le travail etette soif était estimée à 7,5 ± 3,5 sur une échelle analo-ique de 0 à 10 [11].

Après vérification auprès de chaque établissement, il’est avéré qu’aucune des dix maternités étudiées ne pos-ède de protocole concernant les apports oraux pendant leravail. Seule une maternité de niveau 2 a rédigé une notee service en septembre 2010, précisant qu’il était possiblee laisser boire les patientes jusqu’à une dilatation limitee 8 cm. Seules les boissons claires sont autorisées à raisone un à deux verres par heure. Cette carence a aussi étéonstaté en Australie en 2001, lorsqu’une étude couvrant09 maternités affirme que 82 % des hôpitaux n’ont pas derotocole écrit sur les apports oraux pendant le travail [15].n revanche, l’Angleterre et les États-Unis comptaient res-ectivement 79 % et 93 % de protocoles écrits à ce sujet danses études réalisées en 1991 et 1988 [12,13].

Les sages-femmes étaient peu nombreuses à connaîtrees recommandations et à être sûres du bien-fondé de leurratique, ce qui marque un manque certain d’informationes professionnelles pourtant confrontées quotidiennementcette question des apports oraux pendant le travail.Il apparaît donc souvent comme appartenant à chaque

age-femme la responsabilité de prendre une décisiononcernant les apports qu’elle autorisera pendant le travaile chacune de ses patientes. Les sages-femmes recoiventarfois de la part des médecins des directives qui peuventarier, ainsi c’est aux sages-femmes qu’appartiendra la déci-

ion finale. Mais comment aider les professionnelles dans cehoix délicat ?

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B. Kozlowski et al.

La diversité des pratiques ainsi que le questionnement deombreuses sages-femmes à ce sujet soulignent le problèmee l’absence fréquente de protocole sur cette théma-ique dans les salles de naissance. Envisager une réflexionn équipe aboutissant à un consensus au sein des unités’obstétrique et donc à une harmonisation des pratiques,onnerait une réponse aux sages-femmes dans le doute facela conduite à adopter.Il appartient aux équipes obstétricales de chaque établis-

ement d’engager une réflexion à ce sujet et de réfléchir àn consensus pluridisciplinaire qui permettrait l’élaboration’un protocole.

Cette démarche étant longue et fastidieuse, nous pou-ons suggérer la diffusion d’une plaquette d’informationur le modèle exposé ci-après. Elle permettrait une rapideynthèse des écrits scientifiques et des recommandationsctuelles, afin d’aider les professionnelles dans leur exer-ice quotidien.

Par ailleurs, pour faciliter la mise en place d’une hydra-ation satisfaisante des patientes pendant le travail, il seraitndispensable de mettre à disposition en salle de naissanceifférents types de boissons qui permettraient aux partu-ientes de s’hydrater régulièrement.

Enfin, il paraît important de pouvoir susciter deséflexions mais aussi des échanges entre les professionnelst les patientes. Informer les femmes et les couples, deanière claire et synthétique sur le rapport bénéfice/risquee l’apport oral pendant le travail et de ses modalités, estonc une nécessité.

onclusion

mposer le jeûne à toute femme en travail paraît aujourd’huiomplètement désuet en l’état actuel des connaissances dea science. La responsabilité des professionnels de santéccompagnant les femmes en travail est grande puisqu’ilsoivent avoir une connaissance parfaite du risque de patho-ogie, savoir la dépister et la prendre en charge, tout enmposant aux patientes des précautions les moins nom-reuses et les plus discrètes possibles afin de ne passurmédicaliser » un instant physiologique de la vie d’une

emme. Ils doivent être guidés par leur sens clinique etar une connaissance des recommandations et des avan-ées scientifiques en la matière, et le moins possible para peur, qui peut entraîner la mise en place de mesuresuperflues capables de perturber inutilement le confortaternel.Les modalités de mise en œuvre de l’hydratation orale

endant le travail sont aujourd’hui très diversifiées enuvergne. Cette grande variété de pratiques et d’opinionsévèle un problème de communication et de collaborationntre les différents professionnels entourant la naissance.ne réflexion commune aboutissant à la mise en place d’unrotocole sur les apports oraux pendant de travail per-

émarche permettrait l’amélioration du bien-être des par-urientes sans perdre en sécurité.

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L’hydratation orale pendant le travail d’accouchement

Annexe 1. Plaquette d’informationdestinée au personnel de salled’accouchement

HYDRATATION ORALE PENDANT LE TRAVAILD’ACCOUCHEMENT

Données de la littératureAucune période de jeûne ne peut garantir la vacuitégastrique chez la femme enceinte (considérée comme« estomac plein » dès 24 SA et jusqu’à 48 heures aprèsl’accouchement) [10].

La preuve de l’intérêt du jeûne pendant le travail n’ajamais été faite.

L’autorisation de l’hydratation orale dans certains paysétrangers (Royaume-Uni, Australie) n’a pas aggravé la mor-talité maternelle ces dernières années [1].

Ajoutons que jeûner augmente la concentration gastriqueen acide chlorhydrique ce qui constitue un facteur majeurde morbidité en cas d’inhalation [11].

L’apport oral de liquide clair pendant le travailn’augmente pas les complications maternelles.

À l’inverse du jeûne, l’ingestion de liquides clairs accé-lère la vidange gastrique, diminue l’acidité de son contenuet améliore le confort et la satisfaction maternelle [2,3,11].

RecommandationsOMS 1997 : l’OMS classe le fait de donner des boissons auxfemmes pendant le travail dans la catégorie A, c’est-à-direcelle des pratiques dont l’utilité est démontrée et qu’ilconvient d’encourager [12].

Société Francaise d’Anesthésie et de Réanimation 2006 :« La femme en travail bénéficiant d’une analgésie périmé-dullaire peut être autorisée à absorber des liquides nonparticulaires (accord de grade B) sauf en cas de diabète,obésité morbide ou césarienne » [5].

American Society of Anesthesiologists 2007 : l’apportoral d’une quantité modeste de liquide clair peut êtreautorisé pour les patientes en travail sans complication.Le risque est plus augmenté par la présence de particulessolides dans le liquide ingéré que par le volume absorbé.

Cependant, les patientes présentant des facteurs derisque supplémentaires (obésité, diabète) ou les patientes àrisque accru de césarienne (RCF pathologique) peuvent avoirdes restrictions de l’ingestion par voie orale, déterminées aucas par cas.

Exemples de liquides clairs (liste non exhaustive) : eau,jus de fruit sans pulpe, boissons gazéifiées, thé clair, cafénoir, boissons pour sportifs [2].

Références

[1] Devos N, Dureuil B. Le syndrome d’inhalation. Conférences

d’actualisation; 2000, 127—39.

[2] Société francaise d’anesthésie et de réanimation. 49e Congrèsnational d’anesthésie et de réanimation. Nancy: Elsevier Mas-son; 2007. p. 19.

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[3] Société francaise d’anesthésie et de réanimation. 50e Congrèsnational d’anesthésie et de réanimation. Nancy: Elsevier Mas-son; 2008. p. 274.

[4] O’Sullivan G, Scrutton M. NPO during labor: is there anyscientific validation? Anesthesiol Clin North America 2003;21:87—98.

[5] Auroy Y, Bargues L, Samii K. Épidémiologie des complicationsdes anesthésies locorégionales. MAPAR 1998:129—40.

[6] Arvieux CC, Rossignol B, Gueret G, Havaux M. Anesthésiepour césarienne en urgence. Conférence d’actualisation; 2001,9—25.

[7] Dailland P, Belkacem H, Berl M, Dubois L, Lamour O. Anesthésieobstétricale. Paris: Arnette; 2003, p. 151.

[8] The American Society of Anesthesiologists. Practice gui-delines of obstetric anesthesia. Anesthesiology 2007;106:848—63.

[9] Dailland P, Berl M, Dubois L, Lamour O. Protocoles d’anesthésieréanimation obstétricale. Paris: Arnette; 2005, p. 141.

10] Ludka LM, Roberts CC. Eating and drinking in labor. J Nurse-Midwifery 1993;38:199—207.

11] Pocock G, Richards CD. Physiologie humaine : les fondementsde la médecine. Paris: Masson; 2004, p. 417.

12] Diemunsch P, Haliska W, Szczot M, Noudem Y. Apports alimen-taires per os durant le travail obstetrical : elements objectifset subjectifs. Ann Fr Anesth Reanim 2006;25:609—14.

13] Beggs JA, Stainton C. Eat, drink, and be labouring? J PerinatEduc 2002;11:1—13.

14] Ducrotte P, Chaput U. Physiopathologie du reflux gastro oeso-phagien. EMC Gastro-Enterologie 2005; 9-000-A-16.

15] Faitot V, Keïta H. Apports liquidiens et alimentaires pen-dant le travail obstétrical. Prat Anesth Reanim 2008;12:335—40.

16] Revolon M. Étude des pratiques sur le jeûne et l’apport oralau cours du travail. Mémoire Sage-Femme: Med: université deGrenoble; 2005.

17] Spiby H, Munro J. Evidence based guidelines for midwifery led-care in labour. Midwifery Pract Guidel 2005;1:65—7.

18] Shrivastava VK, Garite TJ, Jenkins SM, Saul M, Rummey P, Pres-licka C, et al. A randomized, doubled blinded, controlled trialcomparing parenteral normal saline with and without dextroseon the course of labor in nulliparas. Am J Obstet Gynecol2009;200:379.e1—6.

19] Organisation mondiale de la santé. Les soins liés à un accouche-ment normal : guide pratique. Rapport d’un groupe de travailtechnique. Santé de la mère et du nouveau né/Maternité sansrisque ; 1997.

20] Moen V, Brudin L, Rundgren M, Irestedt L. Hyponatremiacomplicating labour — rare or unrecognized? A prospectiveobservational study. BJOG 2009;116:552—61.

21] O’Sullivan G, Bing L, Hart D, et al. Effect of food intake duringlabour on obstetric outcome: randomised controlled trial. BMJ2009;338:b784.

22] Faitg R, Crenais C, Poret M, Reboul V, Begni S, Vincent-Genod A.Prise en charge globale de la naissance, éléments de réflexionconcernant la place de l’anesthésiste, hors complications. Pro-fession sage-femme 2009;152:29—34.

23] Wong CA, McCarthy RJ, Fitzgerald PC, Raikoff K, Avram MJ.Gastric emptying of water in obese pregnant women at term.Obstetric Anesthesiology 2007;105:751—5.

24] Société francaise d’anesthésie et de réanimation. Les blocs

périmédullaires chez l’adulte. Recommandations pour la pra-tique clinique ; 2006.

25] 36e Assises nationales des sages-femmes, 19e Session euro-péenne. Marseille ; 2008.