Annales Medico-Psychologiques 171 (2013) 232–237

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www.sciencedirect.com

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Memoire

Liens entre personnalite dependante, episode depressif majeur et tentative(s) desuicide. Dans une population de 108 suicidants, etude des liens entre personnalitedependante, depression et differentes variables

Links between dependent personality disorder, depression and suicide attempts

Christophe Versaevel a,*, Frederique Vinckier b, Robert Jeanson a, Laurent Defromont a,Veronique Lebouteiller a, Christine Lajugie a

a EPSM, Lille Metropole, rue du general Leclerc, BP 10, 59487 Armentieres cedex, Franceb USMA, centre hospitalier de Calais, 62100 Calais, France

I N F O A R T I C L E

Historique de l’article :

Recu le 9 decembre 2011

Accepte le 5 octobre 2012

Mots cles :

Depression

Personnalite dependante

Personnalite etat-limite

Personnalite evitante

Suicidant

Tentative de suicide

Keywords:

Avoidant personality disorder

Borderline personality disorder

Dependent personality disorder

Depression

Suicide attempters

R E S U M E

Pour approfondir la connaissance du facteur de risque suicidaire constitue par le trouble de la

personnalite dependante (TPD), nous avons evalue l’association de ce facteur avec differentes variables

dans une population de suicidants. Le TPD est un facteur de risque suicidaire important a considerer

puisqu’il est frequent (48 %), associe a une insertion socioprofessionnelle de moins bonne qualite et a une

frequence de recidive suicidaire deux fois plus elevee. L’association de l’episode depressif majeur (EDM)

avec les differentes variables a egalement ete evaluee. Chez les patients presentant un EDM,

l’intentionnalite de l’acte est plus forte et l’hospitalisation plus frequente. Cette etude permet de definir

deux profils de population tres differents suivant que le patient presente un TPD ou un EDM. Replacer la

question du lien entre EDM et TPD dans une perspective diachronique amene a considerer ces deux

identites comme des constructions differentes, la depression s’apparentant davantage a un etat

reversible et la dependance a un trait.

� 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

A B S T R A C T

Objectives. – We wanted to study the risk factor of suicide which is the Dependent Personality disorder

(DPD). A better knowledge of this risk factor could help us to improve our clinical care with these

patients. The objectives of the study are: know the frequency of the DPD in suicide attempters; show that

dependent patients had more histories of attempts of suicide; show that dependent patients had a lower

socio-family insertion; show that dependent patients don’t use more toxics; show that dependent

patients had more histories of psychiatric appointments; show that dependent patients are more

depressed (criteria of the DSM IV); show that dependent patients come more easy at the first ambulatory

appointment.

Method. – The population are the suicide attempters meet in the emergency unit of the general hospital

of Armentieres. The methodology of the study is retrospective. We look for criteria in medical records.

The questionnaire of dependent personality (QPD) proposed by Tyrer and translate in French by Loas,

measure the dependent dimension of personality. We use this questionnaire usually.

Results. – The sample included 108 suicide attempters: 61 women and 47 men. 48.1% are dependent.

38.5% of the dependent patients are depressed versus 19.5% of the no-dependent patients. This could

disturb results. Then, we analysed data without depressed patients. In this way, we demonstrate that

dependent patients have more histories of attempts of suicide, had a lower socio-family insertion, don’t

use more toxics, have more histories of psychiatric appointments and come more easy at the first

ambulatory appointment. We also demonstrate that the depressed patients attempt suicide with a

stronger intentionnality and are more hospitalized.

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : cversaevel@epsm-lille-metropole.fr (C. Versaevel).

0003-4487/$ – see front matter � 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2012.10.014

Conclusion. – This study increases the knowledge about two suicide risk factors: The dependent

personality and depression. This can help us in clinical care. Dependent patients accept easily the

support, which he needs. However, the psychiatrist, even if he supports the patient himself, must try to

increase the patient’s autonomy. Self-esteem and relationships must be better for that. For depressed

patients, it is necessary to watch at first the protection. The educational approach on the depressive

disease and medication compliance is also important. The educational approach should include the

patient, his (her) family and his (her) general practitioner because depressed patients are not compliant

in the follow-up.

� 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

C. Versaevel et al. / Annales Medico-Psychologiques 171 (2013) 232–237 233

1. Introduction

Les etudes empiriques ont demontre que le trouble de lapersonnalite dependante (TPD) est un facteur de risquesuicidaire. Cependant, le clinicien n’a pas assez connaissancede ce facteur pour orienter sa demarche en fonction de lapresence ou non de cette personnalite. Nous voulions dans cetteoptique etudier le facteur de risque constitue par le TPD dansune population de suicidants. La litterature identifie certainescaracteristiques propres au TPD. Notre hypothese est que lesTPD suicidants possedent egalement ces caracteristiques, ce quiimplique que l’insertion sociale, l’acte suicidaire, la recidive et leparcours de soins presenteront des differences selon que lesuicidant possede un TPD ou pas. Valider cette hypothese et laquantifier pourrait nous permettre d’optimiser nos prises encharge cliniques aupres des suicidants en ayant une meilleureappreciation des caracteristiques des patients possedant cefacteur de risque.

2. Etat des connaissances concernant les liens entretentative(s) d’autolyse (TA), episode depressif majeur (EDM) ettrouble de la personnalite dependante (TPD)

Selon les autopsies psychologiques, 44 a 64 % des morts parsuicide presentaient un EDM. Concernant les TA, l’EDM seraitmoins frequemment retrouve. La frequence de l’ensemble destroubles de l’axe I du DSM IV est estimee entre 20 et 40 % [16]. Lesfacteurs de risques psychopathologiques seraient davantage le faitd’avoir un trouble de la personnalite (troubles de l’axe II du DSM[27]) ou de vivre une situation de crise.

Une surmortalite par suicide des TPD a ete suggeree par neufetudes synthetisees par Bornstein et O’Neill en 2000 [8]. Lecoefficient de correlation entre le TPD et les idees suicidaires, la TAet le suicide sont respectivement de 0,21, 0,27 et 0,17. Cependant,ces etudes n’evaluaient pas la depression comme facteurconfondant, alors que les recherches empiriques revelent unecorrelation entre la dependance et la depression [4,13]. Pourdepasser ce biais, Bornstein et O’Neill ont realise une etude sur152 patients presentant des pathologies psychiatriques [8]. Ladepression etait controlee cette fois-ci. Les resultats ont montre,dans cette population, des correlations significatives, maismoderees entre la dependance et les idees suicidaires pour lesdeux sexes. Pour approfondir le sujet, Loas et al. [21] ont explore,en utilisant les donnees du reseau INSERM sur les conduites dedependance, les correlations entre l’existence d’un TPD, les ideessuicidaires et le nombre de TA dans les antecedents. La depressionetait controlee. Un groupe de 683 sujets sans trouble psychia-trique a ete compare a differents groupes presentant uneaddiction. Au final, les hommes ne presentant pas d’addictions,les hommes toxicomanes, les femmes alcooliques et les femmesboulimiques presentent un risque de 2,65 a 9,42 de realiser une TAou d’avoir des idees suicidaires s’ils presentent un TPD. Dans unememe optique, Nuns et Loas ont explore chez 63 suicidantscompares a 63 sujets sains apparies quant a l’age, au sexe et auniveau socio-educatif, les interrelations entre dependance

affective (evaluee par l’IDI, Inventaire de Dependance interper-sonnelle [13–18]) et EDM. Les sujets suicidants s’averaient plusdependants que les sujets sains, y compris en controlant ladepression [28]. Nuns et Loas recommandent donc de rechercherla personnalite dependante comme un facteur de risque desuicide.

D’un point de vue theorique maintenant, la dependance peutetre a la fois consideree comme un facteur de risque de depression,comme une expression concomitante et comme une consequence.Premierement comme un facteur de risque parce que ladependance est sous-tendue par le fait que la personne seconsidere impuissante, inefficace et craint l’abandon. Les TPDfatiguent donc leur entourage en repetant des demandes dereassurance et un comportement « collant » [29]. Cela provoquedes rejets et des conflits qui meneraient a la depression, audesespoir et a l’acte suicidaire ayant probablement la fonctiond’interpeller l’entourage. Deuxiemement comme une expressionconcomitante : la dependance aux produits et aux personnes seraitune facon de s’adapter, de masquer l’affect depressif [11] et dereparer l’estime de soi alteree [33,34]. Aussi, dans un contexte desouffrance psychique, il existe une augmentation temporaire del’expression des besoins de dependance qui peuvent etre percuscomme une facon de s’adapter a la perte [9]. Troisiemement, ladependance serait une consequence de la depression : il s’agit duconcept de dependance secondaire. Apres la resolution d’unepisode depressif, les traits de dependance ne s’estompent pastoujours totalement [4]. Nous reviendrons sur les liens entre le TPDet l’EDM dans la discussion.

3. Etude sur 108 suicidants

3.1. Objectifs

Nous voulions objectiver une prevalence elevee du TPD chez lessuicidants (elle devrait etre plus frequente qu’en populationgenerale [23]) et le fait que les TPD ont davantage d’antecedents detentatives d’autolyse (indice de « suicidalite »). Nous voulionsegalement evaluer si les distributions different entre deux groupes(TPD et les non-TPD) suivant certaines caracteristiquessociodemographiques : le sexe, l’age (classes : 0–19/19–39/39–59/59 et plus), le mode de vie (en couple, avec des proches, seuls ouautre), le fait de posseder un emploi, le fait d’avoir au moins unenfant. Suivant la litterature, les personnalites dependantespossedent un statut socio-economique inferieur et un fonctionne-ment familial plus perturbe que les autres troubles de lapersonnalite [30].

Les distributions different-elles entre les deux groupes suivantle vecu durant l’enfance (ressenti d’avoir ete abandonne ou d’avoirete devalorise dans le passe) ? Il ne sera pas possible de dire si cespatients ont reellement subi des maltraitances, car il s’agit d’unvecu a posteriori. Mais, d’un point de vue psychopathologique, lagenese de la dependance prendrait racine dans ces ressentis.

Les distributions different-elles entre les deux groupes suivantla presence de certaines comorbidites : antecedents de dependanceou abus d’alcool ou d’autres toxiques (en theorie, la personnalite

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dependante n’est pas plus utilisatrice de toxiques [6,22]),antecedents de suivi par un « psy » (on peut ici s’attendre a ceque les TPD, enclins a la reassurance, aient deja beneficie d’un suivispecialise. Les TPD presentant des perturbations physiques oupsychiques consultent dans un delai plus court et deux fois plusque les sujets non dependants [23]), antecedents d’une TA(conformement aux travaux precites, les TPD devraient presenterdavantage d’antecedents de TA).

Les distributions different-elles entre les deux groupes suivantles elements de l’evaluation au decours du geste : l’existence d’unEDM (diagnostique lors d’un entretien medical se basant sur lescriteres du DSM IV [27]), l’intentionnalite du geste suicidaire, lapresence de facteurs declenchants ou precipitants que les patientsalleguent durant l’entretien (Les TPD devraient presenter davan-tage d’EDM [4,13], mais il n’est pas attendu d’intentionnalitedifferente a priori.).

Les distributions different-elles entre les deux groupes suivantl’orientation : Hospitalisation ou suivi ambulatoire, hospitalisationlibre ou sous contrainte, presence au premier rendez-vous fixe(dans notre service, un rendez-vous est systematiquement proposepour chaque patient au decours d’une tentative d’autolyse si cedernier n’est pas hospitalise). Loas rappelle que les TPD presententplus d’attitudes positives vis-a-vis des psychotherapies que lessujets non dependants [23]. Les TPD devraient logiquement etredavantage observant.

3.2. Methodologie

3.2.1. Sujets

La methodologie de l’etude est de type retrospective. Nousvoulions realiser l’etude sur les suicidants que nous avionsrencontres dans le service des urgences. Afin de permettre uneanalyse statistique, nous voulions retrouver les differentesvariables retenues pour l’etude pour au moins 100 patients. Nousavons ressortis 120 dossiers et pour 108 patients toutes lesvariables etaient renseignees. Cela a ete rendu possible grace a uneEvaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) realisee en2010 sur cette thematique. Les recommandations de suivi decette EPP preconisaient d’utiliser une feuille preremplie servant deguide a l’evaluation et identifiant les elements suivants : facteursde risque, urgence, intentionnalite de l’acte, dangerosite etorientation. Pour l’observance au suivi, il a ete necessaire deverifier aupres des structures ambulatoires si les rendez-vousprevus ont ete honores.

Tableau 1Liens entre trouble de la personnalite dependante, episode depressif majeur et tentativ

Deprime (EDM actuel) / non deprime (sur 1

Nombre sujet 31 / 77

% 28,7 % d’EDM

Sexe EDM : 25,5 % des hommes et 31 % des femm

Classes d’age ns (p = 0,592)

Mode de vie Couple : 48,4 %/51,9 % ns (p = 0,860)b

Possede un emploi 48,2 % / 44,2 % ns (p = 0,689)b

A un ou des enfants 77,4 % / 59,7 ns (p = 0,082)b

Ressenti abandon 61,2 % / 49,4 % ns (p = 0,261)b

Ressenti devalorisation 54,8 % / 45,5 % ns (p = 0,377)b

ATCD abus, dependances toxiques 35,5 % / 44,2 % ns (p = 0,408)b

ATCD « suivi psy » 41,9 % / 53,2 % ns (p = 0,288)b

ATCD TA 54,8 % / 50,6 % ns (p = 0,693)b

Intentionnalite de TA s (p<0,001)a

Facteurs de stress Plusieurs facteurs 48,4 % / 31,2 % ns (p = 0,1

Hospitalisation 61,3 % / 26 % s (p<0,001)a

Hospitalisation libre 41,9 % / 14,3 % s (p = 0,002)a

Hospitalisation sous contrainte 19,4 % / 6,5 % s (p = 0,046)a

Observance au premier rendez-vous 40 % / 47,4 % ns (p = 0,33)b

a Existence d’une difference statistiquement significative de distribution avec le testb Existence d’une absence de difference significative (ns).

3.2.2. Echelles

Compte tenu de l’importance clinique apportee a l’evaluationde la dependance dans le service, nous utilisons systematiquementle questionnaire de personnalite dependante (QPD) propose parTyrer [32] et valide en francais par Loas [24]. La passation rapide dece questionnaire a 8 items, en auto ou heteroevaluation, se reveleadaptee a ce contexte. Un score superieur ou egal a 13 depiste lesTPD (sensibilite de 84 % et specificite de 90 %). Dans ce cas, nousutilisons les reponses au questionnaire comme mediation pourreflechir avec le patient sur les rapports entre ses traits depersonnalite et sa souffrance.

L’intentionnalite du geste suicidaire a ete evaluee par la SuicideIntention Scale (SIS) de Beck [3]. Les patients ont ete distribuesdans trois classes pour l’analyse statistique : de 0 a 3, de 4 a 5 et 6 etplus.

3.2.3. Analyses statistiques

Nous avons uniquement utilise le test du Khi2. L’objectif etait deverifier si les differences de distribution des variables entre nosdifferentes populations (dependants ou pas, deprimes ou pas)etaient statistiquement significatives.

3.3. Resultats

L’echantillon comprenait 108 suicidants, 61 femmes et47 hommes. Cinquante-deux patients (48,1 %) presentait un scoreseuil au QPD. En etudiant la distribution entre les TPD, les non-TPDet les 18 variables choisies, il apparaıt qu’il existe une differencesignificative de distribution en ce qui concerne le fait de presenterun EDM (38,5 % versus 19,5 %). Nous avons pense, tout comme dansles travaux precites, que ce fait pouvait biaiser nos resultats. Poureliminer ce biais, nous avons re-analyse les distributions entre lesdifferentes variables en eliminant les 31 patients qui presentaientun EDM (cf. troisieme colonne du Tableau 1). Nous retrouvons alorsune difference significative de distribution a interpreter pour lesvariables « mode de vie », « possede un emploi », « ressentisd’abandon » et « de devalorisation », « antecedents de suivi ‘‘psy’’ »,de « tentatives de suicide », « allegation de plusieurs facteurs destress » et « observance au premier rendez-vous ».

Il nous a egalement semble interessant d’evaluer la distributionentre les differentes variables suivant que le patient presente unEDM ou non (cf. deuxieme colonne du Tableau 1). Une difference dedistribution est significative concernant l’intentionnalite (67,7 %des EDM ont une intentionnalite superieure a 3 % versus 18,6 %),

e(s) de suicide.

08) Dependant / non dependant (sans les deprimes)(sur 77)

32 / 45

41,6 % de TPD

es ns (p = 0,522) TPD : 40 % des hommes et 42,9 % des femmes ns (p = 0,8)

ns (p = 0,275)

Couple : 43,8 % / 57,8 % s (p = 0,026)a

25 % / 57,8 % s (0,004)a

65,6 % / 55,6 % ns (p = 0,375)b

65,6 % / 37,8 % s (p = 0,016)a

59,4 % / 35,6 % s (p = 0,039)a

50 % / 40 % ns (p = 0,384)b

68,7 % / 42,2 % s (p = 0,021)a

71,9 % / 35,6 % s (p = 0,002)a

ns (p = 0,994)b

70)b Plusieurs facteurs 43,8 % / 22,2 % s (p = 0,037)a

27,3 % / 15,9 % ns (p = 0,224)b

21,9 % / 8,9 % ns (p = 0,109)b

6,2 % / 6,7 % ns (p = 0,947)b

63,6 % / 37,1 % s (p = 0,0287)a

du Khi2, avec p<0,05 (s).

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l’hospitalisation (61,3 % versus 26 %), l’hospitalisation libre(41,9 % versus 14,3 %) et l’hospitalisation sous contrainte (19,4 %versus 6,5 %).

3.4. Discussion

3.4.1. Une forte dimension dependante dans la personnalite est un

facteur de risque de passage a l’acte suicidaire

Conformement a nos hypotheses, il existe une forte proportionde personnalite dependante dans cette population (48 %), puisqueles taux de prevalence de la personnalite dependante varie entre0,3 et 9 % en population generale et de 4 a 21 % en populationpsychiatrique [22]. Plusieurs hypotheses sont possibles pourexpliquer ce taux, quasiment double par rapport aux chiffres lesplus hauts de la litterature, au sein de notre echantillon :

� u

ne frequence tres importante de TPD dans la population dessuicidants, ce qui serait en faveur d’un lien tres fort entre TPD ettentative de suicide ; � l a possibilite de faux positifs pour differentes raisons :� faux positifs fortuits, du fait de l’identification de la depen-

dance par un questionnaire. L’identification du TPD par unentretien structure aurait estompe ce biais,� manque de specificite du Questionnaire de depistage de la

Personnalite Dependante dans la population des suicidants. Enperiode de souffrance, la dimension dependante de lapersonnalite augmente de facon adaptative [9]. Probablementqu’a distance, beaucoup moins de sujets presenteraient unscore superieur ou egal a 13. La question de la stabilite de ladependance par rapport a la TS se pose. Cependant, lamethodologie retrospective ne permettait pas de reevaluer adistance ce trait de personnalite,� manque de specificite du QPD par identification d’autres

troubles de la personnalite, proche du TPD. C’est ici unequestion cruciale qui est soulevee concernant la personnalitedependante. Est-elle une identite propre ou un melange dedeux dimensions. Livesley et al. sur un plan theorique [17],Gude et al. [12] sur un plan experimental ont identifie deuxdimensions comme etant le socle des phenomenes dedependance psychique. En effet, certains criteres de lapersonnalite dependante se rapprochent de ceux de lapersonnalite evitante dans un spectre commun qu’il estpossible de nommer « dependance/incompetence », tandisque d’autres criteres se rapprochent de ceux de la personnaliteborderline dans un autre spectre nomme « attachement/abandonnique ». Pour Bornstein, la personnalite dependantedecrite par les criteres du DSM III et IV est une chimere de cesdeux dimensions [5], ce qui apporte de la confusion. Il proposede modifier les criteres de la personnalite dependante pour serecentrer sur la dimension « dependance/incompetence » : « Lapersonnalite dependante est sous-tendue par une vision de soicomme faible et impuissante. L’angoisse survient devantl’autonomie. Elle s’engage dans des comportements, actifs oupassifs, dans le but de maintenir les relations. » En se calquantsur les criteres du DSM IV [27], le QPD identifie doncprobablement de nombreux troubles de la personnalite ayanten commun l’une ou l’autre des deux dimensions de ladependance, telles que les personnalites evitantes, histrioni-ques, borderline et le TPD. Les etudes montrent que cespersonnalites sont egalement tres frequentes chez les suici-dants. Dans un travail recent, Kile et al. [15] identifient lesprofils de personnalites chez 311 suicidants. Deux profils sedegagent sur le plan clinique : premierement les« internaliseurs » (peu assertifs) qui sont generalement desfemmes, depressives et evitantes et deuxiemement les« emotionellement labiles » qui presentent des troubles du

comportement, un moins bon fonctionnement adaptatif, unehistoire de traumatismes dans l’enfance et des traits depersonnalite borderline.

Cette etude tend a confirmer que le fait d’avoir une personnalitedependante, ou plus precisement une personnalite revelant uneforte dimension dependante, est un facteur de risque suicidaireimportant a considerer. Une forte dependance est presente chezpres d’un suicidant sur deux. Nous retrouvons pres de deux foisplus d’antecedents de passages a l’acte chez ces patients.

3.4.2. Eliminer le biais de l’EDM pour preciser la signification du TPD

comme facteur de risque suicidaire

En scindant la population en deux groupes, dependants et nondependants, nous avons trouve une association entre la depen-dance et l’existence d’un EDM (38,5 % versus 19,6 %). Pour eliminerce possible biais, nous avons explore a nouveau le rapport avec lesdifferentes variables, suivant que les patients etaient dependantsou non, mais en otant cette fois-ci les patients presentant un EDM(cf. troisieme colonne du Tableau 1). Interpretons ces resultats.

Conformement a la litterature, les dependants presentent unealteration de leur insertion sociale. Ils vivent moins en couple ettravaillent moins. Existe-t-il un rejet suite a leur demandeincessante de reassurance ? Leur manque d’estime de soi induit-il un evitement des relations sociales dans un but protecteur ? Oubien, parmi les dependants, sont-ce les moins bien inseressocialement qui souffrent psychiquement ? Une combinaison deces differents facteurs doit probablement se manifester.

Les dependants alleguent de facon significative davantage deressenti d’avoir ete mal-aime et devalorises. Ces ressentiscorrespondent aux theories causales des TPD. Sur le planpsychanalytique d’une part, c’est durant la phase de separation–individuation que l’enfant internalise progressivement le soi et larepresentation des autres. Le rapport a l’environnement joue doncun role cle dans l’organisation de la personnalite. Un ressenti demanque affectif et/ou de devalorisation dans l’enfance induiraitchez le sujet adulte une insecurite affective (dimension attache-ment/abandonnique de Gude et al. [12]) et/ou un manque deconfiance en ses capacites (dimension dependance/incompe-tence). Sur le plan des theories de l’attachement d’autre part, lebesoin d’attachement du nouveau-ne doit etre comble pouramener un sentiment de securite permettant d’explorer sonenvironnement avec assurance. L’insatisfaction de ce besoind’attachement, parce que le parent n’est pas « competent » ouque ce besoin est trop intense (hypersensibilite emotionnelle),ouvre la voie a des troubles appeles attachement insecure ouanxiete de separation, frequemment retrouves dans les ante-cedents des TPD. Loas retrouve pres de 70 % d’anxiete de separationdans les antecedents d’une cohorte de TPD [20]. Qu’il s’agisse defaits reels ou d’interpretations biaisees liees a une hypersensibiliteemotionnelle, ces ressentis amenent une fragilite de l’estime de soi.Differents mecanismes, dont la dependance, ont pour fonction decompenser, reparer cette estime de soi defaillante [33]. Quand cesmecanismes sont contraries, la souffrance psychique resurgit. C’estle cas chez ces suicidants : moins d’utilite sociale (moins actifs),moins de soutien conjugal et allegations de nombreux facteurs destress (devalorisation sociale, rupture).

Leur fragilite psychique et/ou leur besoin de soutien et dereassurance s’expriment dans le fait d’avoir beneficie de suivi« psy » d’une facon plus frequente (68,7 % versus 42,2 %). Ce besoinde soutien s’exprime egalement dans le fait de se rendre plusfacilement aux consultations programmees (63,6 % versus 37,1 %).L’observance est peut-etre egalement facilitee par le fait d’avoirdeja consulte un « psy », ce qui a pour effet de destigmatiser lessoins en sante mentale. Aussi, la prise de conscience et la mise enmots de leur problematique de dependance avec la passation du

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questionnaire QPD ont pu amener certains patients a entrevoir lesbenefices d’une psychotherapie adaptee [2,7,34,35].

Ce que nous enseignent ces resultats, c’est que la presence d’unTPD chez un suicidant est associe a une moins bonne insertionsociale, un risque de recidive suicidaire augmente, mais« compense » par une meilleure observance.

3.4.3. Dans le cadre d’une TA, la depression correspond a un etat et la

dependance a un trait

Nous avons egalement explore le rapport avec les differentesvariables, suivant que les patients presentaient un EDM ou non (cf.deuxieme colonne du Tableau 1). Les patients presentant un EDMpresentent un « profil » different des patients dependants, ce quiamene a re-interroger les liens entre dependance et depression. Lesrecherches empiriques ont revele qu’il existe une correlation entrele degre de dependance et la severite de la depression, que ce soitchez des sujets suivis pour troubles mentaux (en hospitalisation ousuivi ambulatoire) ou pas (population generale) [4,13,19]. Enetudiant plus en detail cette correlation, il apparaıt que lacorrelation entre depression et dependance serait liee a differentsphenomenes :

� il

existerait une dysfonction cognitive commune aux deuxtroubles : le « locus de controle » qui serait externe. Suite auxtravaux de Seligman sur l’impuissance apprise [1], prototypeexperimental de l’EDM, Rotter [31] modelise le concept decontrole interne versus controle externe. Pour resumer, unepersonne au locus de controle externe, n’identifiant pas saresponsabilite dans le cours de sa vie, se desesperera plusrapidement et sera moins active a la resolution de ses problemes,ce qui induirait une propension a la depression. Au contraire de lapersonne au locus de controle interne, puisque le fait d’identifiersa responsabilite joue la fonction de renforcement positif ducomportement ; � la fragilite de l’estime de soi serait commune aux deux troubles.

Le TPD serait une facon de compenser l’estime de soi [33] etl’affect depression est une reponse directe a la baisse de l’estimede soi [26] ;

� la depression et la dependance seraient des manifestations d’un

facteur general de psychopathologie. En effet, les etudesd’analyses factorielles evaluant la personnalite (dont la depen-dance) avec le Million Clinical Multiaxial Inventory [10] ou leMMPI [14] et les maladies mentales retrouvent un facteurgeneral responsable d’une grande partie de la variance. Birtchnellet al. [4] demontrent que la depression, les cognitionsdepressives, la dependance, le neuroticisme et la faible estimede soi sont des dimensions fortement correlees. Cela suggere queces dimensions representent des facettes d’un facteur plusgeneral de psychopathologie. La dependance serait alors con-sideree comme la facette interpersonnelle de ce facteur. Ladepression, le neuroticisme et l’estime de soi representeraientd’autres facettes de ce facteur. De ce point de vue, la dependanceserait davantage consideree comme un etat au meme titre que ladepression, ce qui remet en cause les conceptions de lapsychiatrie traditionnelle. Cette hypothese tient-elle en regardde notre etude ? Certes, nous retrouvons une association entre ladependance et la depression ; 38,5 % des dependants sontdeprimes contre 19,6 % chez les non dependants (p = 0,031).Aussi, 64,5 % des deprimes sont dependants, contre 42,9 % chezles non deprimes (p = 0,0832). Mais la distribution entre lesdifferentes variables ne revele aucune similitude. Les TPDalleguent davantage de ressentis negatifs durant l’enfance, sontmoins en couple, travaillent moins, consultent davantage de« psy » et realisent plus de TA. Ce qui ne se retrouve pas avec lespatients presentant un EDM. Cela tend a montrer que, d’un pointde vue clinique, une forte dimension dependante de la

personnalite est un trait qui s’exprime durant toute la vie de lapersonne. Au final, sans renier une certaine covariance par le faitque dependance et depression s’alimentent reciproquement,replacer la question du lien entre ces deux identites dans uneperspective diachronique amene a considerer ces deux identitescomme differentes, la depression s’apparentant davantage a unetat reversible et la dependance a un trait. Une etude recentepubliee par Loas et Defelice va dans ce sens [25]. L’objectif decette etude etait d’evaluer la stabilite de la dependanceinterpersonnelle a un mois dans une population de suicidants.Contrairement a la depression, la dependance interpersonnellemontre une relative stabilite a cette echeance, ce qui rejoint nosconclusions.

Au final, est-ce davantage une forte dependance qui amene lapersonne a souffrir ou la facon dont elle s’y prend pour combler cebesoin de dependance ? Il est peut-etre plus efficace d’interesserl’autre a soi en le seduisant (personnalite histrionique), plutotqu’en se soumettant (TPD), en l’evitant (personnalite evitante) ouen l’agressant (borderline).

Il faut noter que l’analyse statistique a employe de nombreuxtests 2 a 2. Dans l’ideal, une correction de Bonferroni aurait pu etrerealisee pour corriger le risque alpha.

4. Conclusion

L’identification des facteurs de risque representes par le TDP etl’EDM dans une population de suicidants a permis de mieuxidentifier les caracteristiques de chacun de ces deux facteurs.Conformement aux donnees de la litterature, le TPD est un facteurde risque suicidaire important a prendre en compte puisque cefacteur est frequent (48 %) et qu’il est associe a un risque derecidive d’une TA est deux fois plus important. L’EDM concerne28,7 % des suicidants. Il est associe a une intentionnalite plus forte.Les TPD demontrent une meilleure observance si un suiviambulatoire est prevu, ce qui ne se retrouve pas avec les patientssouffrant d’EDM.

De ces constatations peuvent decouler des conseils pour lapratique.

Il est necessaire d’evaluer l’existence d’un TPD et d’un EDM chezchaque suicidant.

Si le patient presente un TDP, le suivi ambulatoire sera facilitecompte tenu du besoin d’etayage important chez ces patients.Cependant, meme si le psychiatre assure cette fonction dans unpremier temps, c’est l’autonomie du patient qui sera visee a terme.En ce sens, l’estime de soi du patient, la qualite des relationsinterpersonnelles et la problematique de la dependance en elle-meme necessiteront d’etre abordees au cours de la psychotherapie.

Si le patient presente un EDM, il faut surtout veiller a saprotection, compte tenu d’une intentionnalite suicidaire plus forte.La protection reposera classiquement sur une hospitalisation, maisdans certains cas sur la presence des proches. Etant donnel’observance aleatoire, faut-il envisager une action psycho-educative sur la maladie depressive et son traitement, enenglobant le medecin traitant et les proches du patient ?

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

References

[1] Abramson L, Seligman ME, Teasdale J. Learned helplessness in humans:critique and reformulation. J Abnorm Psychol 1978;87:49–74.

[2] Ball SA, Young JE. Dual focus schema therapy for personality disorders andsubstance dependance. Cogn Behav Pract 2000;7:270–81.

C. Versaevel et al. / Annales Medico-Psychologiques 171 (2013) 232–237 237

[3] Beck AT, Kovacs M, Weissman A. Assessment of suicidal intention: the scale forsuicide ideation. J Consult Clin Psychol 1979;47(2):343–52.

[4] Birtchnell J, Deahl M, Falkowski J. Further exploration of the relationshipbetween depression and dependence. J Affect Disord 1991;22:211–33.

[5] Bornstein RF. The dependent personality. New York: The Guilford Press; 1993.[6] Bornstein RF. Comorbidity of dependant personnality disorder and other

psychological disorders: an integrative review. J Pers Disord 1995;9(4):286–303.

[7] Bornstein RF. The dependent patient: diagnosis, assessment and treatment.Prof Psychol Res Pract 2005;36(1):82–9.

[8] Bornstein RF, O’Neill RM. Dependency and suicidality in psychiatric inpatients.J Clin Psychol 2000;56:463–73.

[9] Bornstein RF, Rossner SC, Hill EL. Retest reliability of scores on objective andprojective measures of dependency: relationship to life events and intertestinterval. J Pers Assess 1994;62(3):398–415.

[10] Choca JP, Peterson CA, Shanley LA. Factor analysis of the Millon ClinicalMultiaxial Inventory. J Consult Clin Psychol 1986;54:253–5.

[11] Corcos M, Loas G, Speranza M, et al. Risk factors for addictive disorders: adiscriminant analysis on 374 addicted and 513 nonpsychiatric participants.Psychol Rep 2008;102(2):435–49.

[12] Gude T, Hoffart A, Hedley L, et al. The dimensionality of dependent personalitydisorder. J Pers Disord 2004;18(6):604–10.

[13] Hirschfeld RMA, Klerman GL, Gough HG, Barett J, Korchin SJ, Chodoff P. Ameasure of interpersonal dependency. J Pers Assess 1977;41(6):610–8.

[14] Kassenbaum GC, Couch AS, Slater PE. The factorial dimensions of the MMPI. JConsult Psychol 1959;23:226–36.

[15] Kile M, Ortigo MA, Drew W, Rebekah B. Personality subtypes of suicidal adults.J Nerv Ment Dis 2009;197(9):687–94.

[16] Lejoyeux M, Leon E, Rouillon F. Prevalence and risk factors of suicide andattempted suicide. Encephale 1994;20(5):495–503.

[17] Livesley WJ, Schroeder ML, Jackson DN. Dependent personality disorder andattachment problems. J Pers Disord 1990;4(2):131–40.

[18] Loas G, Borgne JY, Gerard P, Delahousse J. Evaluation de la dependanceaffective : etude de validation de l’inventaire de dependance interpersonnelled’Hirschfeld et al. (IDI). Ann Med Psychol 1993;151:538–41.

[19] Loas G, Verrier A, Gayant C, et al. Depression and dependency: distinct oroverlapping constructs? J Affect Disord 1998;47:81–5.

[20] Loas G, Guelfi JD, Barrois C, Gruselle G. Les facteurs predisposants des per-sonnalites dependantes. Neuropsychiatr Enfance Adolesc 1991;39:361–7.

[21] Loas G, Guilbaud O, Perez-Diaz F, et al. Dependency and suicidality in addictivedisorders. Psychiatr Res 2005;137:103–11.

[22] Loas G, Corcos M. Psychopathologie de la personnalite dependante. Collectionpsychotherapies. Paris: Editions Dunod; 2006.

[23] Loas G. Personnalite dependante. In: Guelfi JD, Rouillon F, editors. Manuel dePsychiatrie. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2007. p. 361–8.

[24] Loas G, Monestes JL, Walliers J, et al. Le questionnaire de personnalite depen-dante (QPD) : traduction francaise et etude de validation dans une population de138 patients psychiatriques hospitalises. Encephale 2010;36(2):111–5.

[25] Loas G, Defelice E. Absolute and relative short-term stability of interpersonaldependency in suicide attempters. J Nerv Ment Dis 2012;200:904–7.

[26] McCranie EJ. Depression, anxiety and hostility. Psychiatr Q 1971;45:117–33.[27] American Psychiatric Association. Mini DSM-IV. Paris: Masson; 1997.[28] Nuns N, Loas G. Interpersonal dependency in suicide attempters. Psychopa-

thology 2005;38:140–3.[29] Pilkonis PA. Personality prototypes among depressives: themes of dependency

and autonomy. J Pers Disord 1988;2:144–52.[30] Reich J, Perry JC, Shera D. Comparison of personality disorders in different

anxiety disorder diagnoses: panic, agoraphobie, generalised anxiety and socialphobia. Ann Clin Psychiatry 1994;6:125–34.

[31] Rotter JB. Generalized expectancies for internal versus external control ofreinforcement. Psychol Monogr 1966;80:1–28.

[32] Tyrer P, Morgan J, Cicchetti D. The dependent personality questionnaire (QPD):a screening instrument for dependent personality. Int J Soc Psychiatry2004;50:10–7.

[33] Versaevel C. La dependance affective et la psychiatrie : une mesentente.Encephale 2011;37:25–32.

[34] Versaevel C. Personnalite dependante et dependance affective : strategiespsychotherapeutiques. Encephale 2012;38:170–8.

[35] Young JE, Klosko JS, Weishaar E. La therapie des schemas : approche cognitivedes troubles de la personnalite. Bruxelles: De Boeck; 2005.