L’importance de l’examen

L’importance de l’examen

clinique chez le bébé de 4 mois :

présentation de cas

Dre Annick Messier, chiropraticienne, D.C.

Étude de cas : mise en contexte

Étude réalisée dans le cadre du programme du diplomate en chiropratique pédiatrique

(Council on Chiropractic Pediatrics, ICA)

Patient sous les soins de Dre Annick Messier, chiropraticienne

Étude de cas publiée dans le Journal of Clinical Chiropractic Pediatrics (JCCP), volume 15, no.2, Mai 2016

Plan de la présentation

Motif de consultation

Anamnèse

Examen clinique

Intervention

Résultats

Discussion / Conclusion

Motif de consultation

Garçon de 4 mois

Signes et symptômes:

Dx du pédiatre = RGO ; prescription de

Prevacid (Lansoprazole)

Difficulté de se nourrir

Petit appétit

Constipation, ++ gas intestinaux

++ Agitation

Vomissements fréquents

Pleurs excessifs(intensité élevée)

Anamnèse – santé générale

Naissance par voie naturelle sans complication, à terme

9 lbs 2 oz, 22”

Difficulté d’allaitement = expression du lait maternel donné dans une bouteille

3 mois : poids du patient chute au 15e percentile

Problèmes de lactation: changement pour de la préparation lactée

Traitements ostéopathiques: pas d’améliorations significatives = arrêt des soins

Examen clinique

Posture et observation

Position de la tête : préférence en FLD

Forme de la tête : normale

ADM cervical = sans restriction

Hypotonie sévère au

niveau de l’activité

musculaire active et

passive des extrémités

du bébé.

Examen neurologique

3 réflexes primitifs absents :

Mouvement anormal de la langue (succion pauvre)

Manque de poursuite oculaire

Étapes de développement selon l’âge

Contact visuel absent

Incapacité de lever la tête (D.V)

Tête et épaules ne peuvent être supportées par ses avant-bras (D.V)

Palpation chiropratique

CSV C0-C1, T4, T12, SI gauche

Clignement “blink”

Landau

ATNR

Intervention

Inquiétudes sérieuses sur l’état de santé neurologique de

ce patient

Hypotonie sévère

Délai de développement

Fonction anormale de nerfs crâniens

(difficultés visuelles et d’alimentation)

RÉFÉRENCE À UN HÔPITAL PÉDIATRIQUE POUR

ÉVALUATION ET TESTS SUPPLÉMENTAIRES

Investigations médicales (Ste-Justine)

Analyses sanguines

Évaluation ophtalmologique, cardiaque et neurologique

Test de déglutition

Évidence d’aspiration des aliments dans les voies respiratoires

Trouble de déglutition

IRM cérébrale

Lésions du tronc cérébral et des noyaux gris centraux

Dx = Syndrome de Leigh (désordre mitochondrial)

Résultats

L’enfant est décédé un mois plus tard…. (âgé de 5 mois ½)

Discussion : syndrome de Leigh

Aka Encéphalopathie nécrosante subaiguë

Décrit par Denis Leigh en 1951

Désordre métabolique hétérogène

Causé par des mutations génétiques (ADN nucléaire

et mitochondrial) entraînant un dysfonctionnement

sévère dans la production d’énergie

Transmission : ++ autosomique récessive / récessive

liée à l’X / hérédité maternelle (mitochondries)


Désordre mitochondrial pédiatrique le plus commun

Incidence : 1 sur 40 000 naissance

(ATTN : 1/2000 dans la region du Saguenay Lac-Saint-Jean)

Prévalence : 2.05 cas sur 100 000

Affecte les bébés et jeunes enfants

(rare chez l’adolescent et l’adulte)

Début des symptômes : typiquement dans les 2 premières

années de vie


Signes et symptômes :

Régression ou retard psychomoteur

Hypotonie musculaire

Dysfonction de la succion et déglutition

Manifestations ophtalmologiques

Convulsions

Troubles respiratoires

Ataxie

Dystonie

1ers signes


DX : après une tomodensitométrie ou une IRM cérébrale

Lésions caractéristiques du CNS bilatérales et symétriques = patron unique et focal

Tronc cérébral (++),

Diencéphale

Noyaux gris centraux

Cervelet

Aucun traitement curatif actuellement

Mauvais prognostic = maladie fatale

Âge moyen du décès = 2,4 ans

Haute incidence d’insuffisance respiratoire aiguë

(64-72% des cas)

Discussion : soins palliatifs interdisciplinaire

Troubles dus aux lésions

cérébrales

Atrophie optique ou perte progressive de l’audition

Dysrhytmie respiratoire

Dysphagie

Retard ou regression du neurodéveloppement

Traitements pour aider et

soutenir

Ophtalmologistes et audiologistes

Appareil de ventilation assistée

Tube nasogastrique

Programmes de physiothérapie(exercices)

Discussion : rôle du chiropraticien???

Détecter l’implication neurologique et RÉFÉRER rapidement

Aucune étude de cas en lien avec les traitements en

chiropratique

Hypothèse :

Peut faire partie de l’équipe de soins de santé

Aider au bien-être du patient et supporter le

neurodéveloppement

Jouer un rôle afin de maximiser la force, la mobilité et

la fonction avec les ajustements chiropratiques et les

exercices.

Discussion / Conclusion

Reconnaître les symptômes indiquant un désordre neurodégénératif

Les anomalies neurologiques doivent être rapidement référées pour investigation médicale

Rappel :

Histoire de cas détaillée (anamnèse)

Effectuer un examen physique complet

Évaluation neurologique

Liste de vérification des étapes de développement de l’enfant

IMPORTANT

Charte des étapes de développement de l’enfant (milestones)

Âge Motricité globale Motricité fine Comunication Cognitif Social

Nouveau-

né

Réflexe de Moro,

Posture des

membres en flexion

Réflexe

d’agrippement

palmaire

Réflexes de tétée et

de succion,

Pleurs et cris variables

Se tourne vers les

stimulis visuels

(contrastes,

couleurs)

Pleure quand

d’autres enfants

pleurent

Deux

mois

Maintient la tête à

45° sur le ventre,

ATNR émerge

Tient un hochet placé

dans la main

Gazouille et roucoule

Suit les objets à

travers le champ

de vision

Fait des sourires,

Plus éveillé durant

la journée

Quatre mois Tête et épaules

sont supportées

par les avant-bras

en position D.V.

Apporte les mains

ensembles,

Frappe un jouet avec

la main,

Saisit et secoue un

hochet.

Glousse et rit aux

éclats

Joue avec les

mains, Cherche

des objets

familiers,

Reconnait ses

parents

Aime le contact

visuel,

S’apaise quand

on lui parle

** Adapté de Dosman 2012 et Fysh 2002

Suite : Charte des étapes de développement de l’enfant (milestones)

Âge Motricité globale Motricité fine Comunication Cognitif Social

Six

mois

Disparition des réflexes

primitifs,

S’assoit avec aide,

Se tient assis sans

support,

Roule du ventre au dos

Passe les objets

de main en

main,

Met les objets

dans sa bouche

Se tourne vers les voix,

Vocalise pour

répondre/babille,

Utilise une syllabe =

« pa »,

Imite des sons

Joue avec ses

pieds, Lance des

objets, Cogne des

objets ensemble

A des expressions

faciales,

Préfère les personnes

familières,

Démontre de l’intérêt

pour d’autres enfants

Neuf

mois

Roule des 2 côtés,

Marche à quatre pattes,

Se tient debout appuyé

sur les meubles

Préhension

radio-digitale

(en pince

grossière)

Regarde les objets aux

noms familiers,

Réagit quand il entend

« non »,

Utilise 2 syllabes par

mot : « maman/papa »

Explore le visage du

parent,

Cherche les jouets

cachés

Développement de

l’attachement,

Démontre clairement

de la joie et du plaisir

Douze

mois

Se lève à la position

debout,

Marche avec ou sans

aide,

Attrape une balle qui

roule

Préhension en

pince pouce-

index,

Tient une

bouteille, Mange

avec ses doigts

Reconnaît son nom,

Comprend plusieurs

mots,

Utilise 2-3 mots de

vocabulaire,

Applaudit,

Fait bye-bye

Trouve les objets

cachés,

Comprend les

jouets

« action/réaction »

Joue à se cacher

** Adapté de Dosman 2012 et Fysh 2002

Observation et posture

- Bras et jambes en

flexion ou extension

- Mouvement spontané

- Mouvement asymétrique

- Hypotonie

- Spasticité

- Tremblement

- Convulsions

Réflexes ostéo-tendineux

Patellaire, Achilléen,

Bicipital (0 to 3+)

Clonus

* Adapté de Fysh 200221

Examen neurologique pédiatrique (0 -12 mois)

Nerfs crâniens

I. Olfactif

II. Optique

III. Oculomoeur

IV. Trochléaire

V. Trijumeau

VI. Abducens

VII.Facial

VIII.Vestibulocochléaire

(auditif)

IX. Glossopharyngien

X. Vague

XI. Accessoire

XII.Hypoglosse

Réflexes primitifs

D.D:

- Tétée(rooting)

- Succion

- Agrippement palmaire et

plantaire (grasp)

- Clignement (Blink / Acoustic

blink)

- Moro

- Tonique asymétrique du cou

(ATNR)

- Cutané plantaire (Babinski)

Debout

- Suspension verticale

- Marche automatique

D.V

- Landau

- Galant

Révision de l’examen

neurologique du nouveau-né :

exemple de routine

Examen neuro : décubitus dorsal

Réflexe de tétée (rooting)

Stimulus : caresser la joue du bébé au coin de la bouche (NC V)

Réaction : ouvre la bouche (NC VII) et tourne la tête ipsilatérale (NC XI)

Réflexe de succion

Stimulus : Placer un doigt dans la bouche du bébé

Réaction : Action de téter = succion assez forte pour presser le doigt contre la palais dur

Observer le réflexe nauséeux, la force de la succion, la capacité de déglutition, les mouvements de la langue (NC V, IX, X, XII)


Réflexe d’agrippement palmaire et plantaire

Stimulus : Appuyer un doigt sur la paume des

mains/plante des pieds

Réaction : Ferme les doigts/orteils autour du

doigt de l’examinateur (flexion)

Réflexe tonique asymétrique du cou (ATNR)

Stimulus : Tourner lentement la tête

complètement sur un côté

Réaction : Extension du bras et de la jambe

ipsilat / flexion des extrémités contralat


Réflexe oculo-auditif (acoustic blink)

Stimulus : Produire un bruit fort et soudain (claquer des mains)

Réaction : clignement des yeux (NC VII-VIII)

Réflexe de Moro

Stimulus : Faire un mouvement de descente rapide avec le bébé

Réaction : Extension et abduction des bras et des jambes, ensuite flexion et adduction des extrémités + bébé va se mettre à pleurer

(NC VII = observer la symétrie du visage lors des pleurs)


Réflexe de clignement (Blink)

Stimulus: mettre de la lumière dans les

yeux

Réaction : constriction de la pupille et

fermeture des paupières (NC II-III-VII)

NC III-IV-VI

Déplacer un objet dans le champ visuel du

bébé dans le sens horizontal et vertical(H)

Observer la poursuite des yeux


Réflexe cutané plantaire (Babinski)

Stimulus : stimuler le bord latéral de la plante du pied

Réaction : Dorsiflexion en premier de l’hallux, ensuite écartement des autres orteils.

Réflexes ostéo-tendineux (ROT)

Patellaire (L3-L4)

Achiléen (S1-S2)

Bicipital (C5-C6)

Clonus

Examen neuro : debout

Réflexe de suspension verticale

Stimulus : prendre le bébé sous les aisselles et le

tenir debout

Réaction : flexion des hanches et des genoux

Réflexe de marche automatique

Stimulus : tenir le bébé debout et frôler le

dessus du pied sur le rebord de la table

Réaction : flexion de la hanche et du genou ;

le bébé devrait faire des pas sur la table

Examen neuro : décubitus ventral Réflexe de Landau (à partir de 3 mois)

Stimulus : tenir le bébé sur le ventre dans les mains

Réaction : le bébé devrait soulever la tête (plus haute que l’horizontal) (NC XI)

Réflexe de Galant

Stimulus : stimuler les muscles paravertébraux unilatéralement des épaules aux fesses

Réaction : flexion latérale du côté du stimulus

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