J

1

l'extraction du marqueur au niveau des points d'injectionaprès chacune de ces périodes, puis dans des conditionsd'activité normale du patient une heure, 3 heures, 6 heureset 24 heures après l'injection.

D'où classification en œdème « lymphatique », « mixte»et « veineux» comme pour les œdèmes des membressupérieurs.

Classification « morphologique :- résorption lymphatique R -, R + ;- progression du marqueur en « nappe» au niveau dupied, de la cheville (PSC) ;- visualisation du réseau vasculaire lymphatique (V +),superficiel (VS +) ou/et profond (VP +) ;- visualisation de réseaux de collatéralisation dermiquessuperficiels (coll + ou RD +), au niveau des mollets(RDM +) ou/et des cuisses (RDC +);- visualisation de structures ganglionnaires poplitées(GPOP +), inguinales superficielles et profondes(GlngS + ou GingP +), iliaques externes ou/etcommunes (GIlE + pi GIlC +), lombo-aortiques(GLA +) et « sentinelles» (Th +) ;- reflux scrotal, digestif, pleural, péritonéal (Refl +).

Ann. Kinésithér., 1989, t. 16, n° 4 163

3. Si R +, V +, G + (inguinale, iliaque ou lombo-aortique) ou si Refl +? Lymphographie radiologique.

4. Doppler veineux.

5. Phlébographie isotopique.

6. Si phlébo-isotopique perturbée, phlébographieradiologique.

Conclusions

La mise au point des œdèmes nous semble donc devoirêtre systématique dans tous les sens du terme. Lesinvestigations isotopiques des systèmes lymphatiques etveineux occupent dans celles-ci une place primordiale,permettant leur classification «morphologique»· et« fonctionnelle». Leurs résultats orientent l'attitudethérapeutique et fournissent une .base scientifique etstandardisée à la compréhension des résultats des traite­ments (actuellement appliqués de manière aveugle sur des« boîtes noires » au contenu inconnu).

Lymphœdème du membre supérieur secondaire au traitement d'une tumeurmammaireÉtude statistique des résultats du traitement physique

Jean-Claude FERRANDEZ

1

l

Le lymphœdème du membre supérieur, séquelle radio­chirurgicale du traitement d'une tumeur mammaire, estd'une fréquence variable selon les « auteurs ». Ledéveloppement des traitements physiques des œdèmes desmembres a modifié considérablement le pronostic deréduction de ces « gros bras ».

Auparavant, les moyens thérapeutiques étaient peunombreux, voire inexistants. La prescription de massagesdits « circulatoires » était reconduite plus dans un soucide support psychologique que dans l'espoir d'un résultatobjectif.

La technique d'expulsion de la lymphe par le tuyautagede Van der Mollen est abandonnée et actuellement, letraitement des « gros bras » repose sur le trépied :- drainage lymphatique manuel (D.L.M.);- drainage pneumatique étagé (O.P.E.) ;- contention.

Matériel et méthodes

LE DRAINAGE LYMPHATIQUE MANUEL

Il s'agit d'une technique de massage originale dont lesmanœuvres très spécifiques s'appuyent sur l'anatomie et

la physiologie du système lymphatique. Son efficacité aété démontrée par de nombreux travaux et expérimenta­tions, tant en lymphographie directe qu'en lymphographieisotopique (Leduc - Bruxelles, Pecking Moreau-Dail­lot - Paris, Pr. Franco et J.-Y. Bouchet - Grenoble).

Les manœuvres sont extrêmement douces et n'excèdentpas une pression de 40 mm Hg, afin de ne pas collaberla circulation sous-jacente. On utilise trois types detechniques :- la stimulation des ganglions;- les manœuvres d'appel;- les manœuvres de résorption.

Ces deux dernières reproduisent les deux actions decaptage et de propagation de la lymphe par et dans lesvaisseaux lymphatiques. En pratique, on distingue la zonesituée en aval de la stase et celle du lymphœdème. Lazone d'aval, libre d'œdème, est traitée par des manœuvresd'appel qui ont pour but d'augmenter l'activité motricedes lymphangions (unité comprise entre deux valvules),des collecteurs et des précollecteurs.

La zone œdématiée est traitée par des manœuvres derésorption qui s'adressent plus particulièrement auxcapillaires initiaux.

Le propre du D.L.M. est de réintégrer dans le systèmelymphatique l'excès de lymphe qui baigne dans le secteur b

164 Ann. Kin ésith ér., 1989, t. 16, nO 4

interstitiel du lymphœdème et de l'acheminer jusqu'à laVOleveilleuse.

LE DRAINAGE PNEUMATIQUE ÉTAGÉ

Nous utilisons la technique de compression pneumati­que étagé i~termittente au moyen d'un appareil type TP 35Eureduc ®. Sur ce type d'appareil, possédant cinq alvéolesqui sont mises en pression successivement de l'extrémitéjusqu'à la racine du membre, nous réglons :- l'intensité de la pression que nous avons choisievolontairement dans cette étude de l'ordre de 50 mm Hg;- le temps de la pression des 4 premières alvéoles;- le temps de pression de la dernière alvéole qui peut êtrediminuée en cas de problème douloureux à la racine dumembre;- le temps de repos entre chaque cycle de compressionpneumatique, de manière à respecter la circulationartérielle.

Le mécanisme d'action du D.P.E. est basé sur :- le déplacement de la phase liquidienne,- pour certains auteurs, sur une composante d'aspirationau moment de la décompression.

LA CONTENTION

Quand son traitement est bien conduit, le lymphœdèmevoit ses mesures diminuer. La peau, qui a parfois étéconsidérablement distendue, apparaîtrait relâchée. L'enve­loppe externe du membre ne colle plus à son nouveauvolume et n'applique sur les vaisseaux sous-jacents unepression suffisante pour limiter les forces de filtration (ausens de la loi de Starline). Le rôle de la contention apparaîtà ce niveau pour rééquilibrer les pression et éviter unenouvelle apparition d'œdème.

Nous distinguons deux types de contention: provisoireet définitive. La première correspond à la durée dutraitement et est effectuée par bandages. La seconde estréservée à l'issue du traitement lorsque le volume d'œdèmene diminue plus.

Pour la contention définitive, nous utilisons le plussouvent un manchon Sygvaris. Lorsque la morphologiedu membre est atypique, la contention est réalisée surmesure.

Protocole de l'étude

Une série de 102 patientes porteuses d'un lymphœdèmedu membre supérieur ont bénéficié du protocole suivant:1. 1re semaine: 5 séances de D.L.M. ;2. 2e semaine: 5 séances de D.L.M. ;3. 3e semaine: 3 séances de D.L.M. et D.P.E. ;4. 4e semaine: 3 séances de D.L.M. et D.P.E.-

La contention est installée en fin de deuxième semaine.Toutes les patientes qui n'ont pas été retenues dans

l'analyse statistique, pour les raisons suivantes, ont étéexclues;- œdème intéressant uniquement la racine du membreavec un œdème du sein,

œdème de la racine avec lymphœdème de la paroi,- œdème de la main.

Conclusion

Le traitement physique complexe du lymphœdème dumembre supérieur est efficace en terme de réduction decirconférence du membre.

L'avant-bras répond mieux que le bras (60 % contre44 %).

Pour les deux sites, avant-bras et bras, l'améliorationest indépendante:- de l'âge de la patiente,- de l'ancienneté du lympœdème,- de l'importance volumétrique du lymphœdème,- du type T.N. de la tumeur initiale,- de la radiothérapie sus-claviculaire,- de la chimiothérapie.

Par contre, dans les limites de notre étude, au niveaude l'avant-bras, se dégagent :- une notion de meilleur résultat pour les patientes ayanteu une chirurgie large, face à une chirurgie limitée (63 %contre 50 %) ;- une notion de meilleur résultat de réduction dulymphœdème pour le membre non dominant (65 % contre54%);- une notion de résultats altérés péjorativement lorsquele lymphœdème a été traité par des techniques antérieureset différentes de celles de notre protocole (64 % contre50 %).

Références

1. CAPLAN, LEDUC A., LIEVENS. - Le traitement physique del'œdème du bras. Masson, édit.

2. BOUCHET J. Y. - Le drainage lymphatique manuel. ln :Médecine du Sud-Est. Masson, édit., 1985.

3. BRUN J. P. - Le drainage lymphatique pneumatique. Unenouvelle méthode de traitement de l'œdème du membre

supérieur après cancer du sein traité. Méd. cardio-vasc., 1983,36.

4. FRANCOIS A., RICHARD c., BOUCHET J. Y.,COMET M.,FRANCO. - Mécanisme d'action du drainage lymphatiquechez les patients porteurs d'œdème chronique des membresinférieurs. ln : Congres of International Society of Lympho­logy. Wienn, Octobre 1987.

5. FERRANDEZ J. C. - Le point sur le traitement des lymphœ­dèmes des membres. ln : Kiné Presse, 1986.

6. LEDUC A. - Le drainage lymphatique. Masson, édit.7. Symphosium de Lymphologie, 1981. Laboratoires Boots

Dacours.

8. ZUCHAREUI, LABASTARD. - Veine et inflammation.