L’infirmier(e) au cœur de la coordination du

parcours du patientMe MORENO, ME BAEZA, MR CHIKH

Cadres de santéPôle santé- Hôpital CARPENTRAS, polyclinique SYNERGIA

Rencontre Régionale du Haut VaucluseSOINS DE SUPPORT AU COURS DES MALADIES GRAVES…SOINS PALLIATIFS 25.05.2013

LE MALADE

DOMICILE INSTITUTION

Accord, souhait et volonté

GENERALITES- La « coordination » consiste à mettre en lien des

intervenants nécessaires à la prise en charge de la personne soignée et son entourage, et/ou à les accompagner vers d’autres professionnels ou structures

- L’objectif est de faciliter l’accès à une prise en charge adaptée à chaque situation et d’en assurer la continuité des soins et la cohérence

- L’approche globale de la personne malade est un repère fondamental dans cette coordination

- Cette coordination s’opère en amont lors du séjour de la personne soignée (anticipation, IDE de liaison hôpital/ville)

- Organiser ( évaluer, réajuster, avoir des outils de travail communs, …) et informer ( Activité pédagogique, clinique, veille professionnelle, coordination et recherche )

- Le médecin généraliste traitant reste l’acteur « incontournable » du parcours de soin

- La prise en charge de la personne soignée en soins palliatifs est un travail d’équipe

- Le parcours complexe et des situations complexes

EN INSTITUTION

BESOINS MEDICO-SOCIAUX1. Environnement et vie sociale :

• Secteur et Lieu du domicile : urbain, rural• Habitation :

- Caractéristiques du logement : maison, appartement, étage,…- Agencement du logement : situation des sanitaires, de la

chambre- Proximités : commerce, pharmacie, médecin traitant, les

infirmières libérales,.. • Conditions de vie et l’existant des personnes ressources :

- Situation familiale : isolé, entouré- Famille disponible- Amis, voisins, association d’accompagnant bénévole

2. Besoins :

• Contact : médecin traitant, infirmier(e) libéral(e), pharmacien et services sociaux si besoin, les réseaux et les équipes mobiles en soins palliatifs

• Évaluation de la dépendance : - Locomotion, toilette, habillage, alimentation, élimination,

communication• Les aides à domicile : ‘’L’assistante sociale’’

- Auxiliaire de vie, garde malade- Aide ménagère : courses, ménage, lessive, repas- Portage des repas à domicile : Mairie- Télé alarme : la prise en charge peut être pris par les

patients partiellement ou totalement

- Les congés d’accompagnement : Le congé de solidarité familiale permet au salarié d’assister un proche gravement malade

- L'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie

- L’ APA, pension d’invalidité d’autonomie,…www.ameli.fr (droits et démarches)

- Matériel : lit médicalisé, bassin, lève malade, fauteuil, chaise garde robe…

• Mode d’hospitalisation : HAD, Prestataire, soins à domicile (SSIAD…), infirmier(e) libéral(e)

• Les traitements anticipés, le courrier médical, la fiche de liaison IDE, les RDV de consultation et d’hospitalisation programmées ou de répit si nécessaire

• Les réunions de concertations pluridisciplinaires : l’expertise de chaque membre de l’équipe pour améliorer la qualité de vie ( douleur, le soutien psychologique, la diététicienne, plaie et cicatrisation, la stomatothérapie, les accompagnants bénévoles, …)

• Les suivis de la personne soignée, le soutien de l’entourage et des soignants

DATE DE SORTIE

Sortie reportée

Sortie confirmée

REEVALUATION ET REAJUSTEMENT

OrganisationContact

Retour à domicile

PROJET DE SOINSPROJET DE VIE

A DEFINIR

Sortie envisagée pour un retour àdomicile (ou lieu de vie)

ARBRE DECISIONNEL DE RETOUR A DOMICILED’UN PATIENT RELEVANT DE SOINS PALLIATIFS

MAJ 08.10.10

Patient relevant des soins palliatifs

Accord dupatient

Evaluation soignante- Faisabilité des soins audomicile, évaluation de lacharge de travail (fiche deliaison IDE - APSP 84)- Elaboration d’un projet desoins et de vie à domicile- Recensement du matériel àprévoir : perfusion, pompe, lit,sondage, pansements…- Accord de l’équipesoignante du domicile choisiepar le patient- Intervention du réseau soinspalliatifs (RSP) si besoin,avec accord du patient

Evaluation médicalePersonnes ressources à contacter :EMSP, RSP- Faisabilité des thérapeutiques àdomicile- Evaluation douleur, souffrancepsychologique et autres symptômes- Elaboration d’un projet thérapeutique- Proposition d’hospitalisation de répitdans le service source- Evaluation des besoins enkinésithérapie, psychologie,ergothérapie,…- Transmission d’information médicalesau médecin traitant- Accord du médecin traitant

Evaluation sociale- Contact de l’assistante socialede la structure- Rencontre des aidants naturels- Etude du contexte familial- Evaluation de l’adaptation del’habitat- Recensement des aideshumaines et matériellesprésentes et à prévoir : aide àdomicile, auxiliaire de vie,portage des repas, téléalarme- Transmission avec le servicesocial concerné

Décision de retour à domicile

Organisation des soins infirmiers- Renseignement de la fiche de synthèsed’hospitalisation et de liaison infirmière APSP 84- Définition de la date du prochain rendez-vous- Organisation du transport- Contact HAD / équipe soignante libérale /prestataire- Prise en compte de la continuité du soutien(psychologue / accompagnants bénévoles)

Organisation médicale- Rédaction des courriers desortie- Rédaction des ordonnances : => médicaments => compléments nutrition => soins infirmiers => kinésithérapie => matériel => oxygénothérapie => prescriptions anticipées

Organisationsociale- Mise en place d’unlien avec les servicessociaux concernéspour la mise en placedes aides humaineset matérielles

Sortie

oui

- Maintien dans l’établissement référentsi LISP ou USP ou EMSP- Orientation LISP ou USP- Autre établissement si service adapté

non

non

Accord des aidants naturels

oui

oui

oui

Accord pour une date de sortie(éviter les veilles de week-end et jours fériés)

non

- La fiche de liaison IDE VILLE/HOPITALSite internet du Réseau soins palliatifs APSP 84, réseau ressources santé

- Comment et quand appeler une équipe mobile en soins palliatifs : www.sfap.org

- Vos droits et vos démarches : www.ameli.fr Les congés d’accompagnement, L'allocation journalière d'accompagnement - Institut National de Prévention et d’Education en

Santé : www.inpes.fr - www.sante.gouv.fr

Fiche de Liaison IDE.pdf

Pallia 10.pdf

loi leonetti annexe.pdf Brochures SP et Accompagnement.pdf

- La prise en charge de la douleur :Des outils établis par la Commission Scientifique et technique en soins palliatifs APSP 84

* EVALUATION DE LA DOULEURLes personnes communicantes : l’auto-évaluation et le suiviLes personnes non communicantes :

* LES TRAITEMENTS INJECTABLES EN SC* LES ANTIBIOTIQUES INJECTABLES EN SC

Les personnes non communicantes ( verbalement) :

La douleur neuropathique :

ECHELLE DOLOPLUS.pdf ECPA[1].pdf

DN4[1].pdf

Les médicaments injectables en SC :

Medicament en SC.pdf

ATB EN SC.pdf

A DOMICILE

- L’infirmier(e) libéral(e) est au cœur de cette prise en charge, il/elle doit être soutenue, aidé(e) et formé(e)

Les situations complexes (anticipation)

- L’évaluation de la personne soignée est quotidienne et/ou multi quotidienne

- La disponibilité du médecin traitant et de l’infirmier(e) : transfert au service des urgences, la souffrance physique et psychologique, les week-ends…

- Le soutien et l’accompagnement du réseau de soins palliatifs et des équipes mobiles EMSP

HAD : médecin coordinateur, ide coordinatrice et soutien de l’équipe mobile en soins palliatifs

- Le suivi par des évaluations conjointes avec le médecin traitant, des appels téléphoniques et des comptes rendus des intervenants externes

REFLEXIONS ETHIQUES

- La communication et l’information : Quand, comment, la vérité, les non-dits, le consentement, la continuité des soins…

- Le devenir : projet de soins et de vie ??, le pronostic

vital, la fin de vie , les symptômes non contrôlés

- La responsabilité éthique et la responsabilité juridique ( la vulnérabilité de l’autre fait appel à la responsabilité, la moral du bien, assumer ses promesses, répondre aux demandes )

"L'éthique de la compréhension nous demande de comprendre l'incompréhension" Edgar Morin

- Le principe de bienfaisance et d’autonomieEntre un geste qui fait du bien et un geste qui fait du

mal, la différence est mince

- Le droit et le devoir ( la permanence des soins, la limite de la prise en charge à domicile,…)

- La liberté, le respect et la dignité humaine (la volonté, le souhait, le désir du patient )

‘’ Ce désir reste désir, mais il est totalement soumis à la raison ‘’ Aristote

Merci de votre écoute