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’Encéphale (2012) 38, 266—273

Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com

journal homepage: www.em-consul te .com/produi t /ENCEP

HÉRAPEUTIQUE

’initiation thérapeutique dans les épisodessychotiques et maniaques : recueil des attitudesrancaises par Focus Groupreatment initiation in psychotic and manic episodes: French attitudesollected by Focus Group

. Benoita,∗, F. Bellivierb, P.-M. Llorcac, B. Milletd,e, M. Passamar f,. Schwang,h, L. Marty i, L. Cailhol j, B. Giordanaa, F. Naudetd,e,k,. Samalinc, M. Tadri g,h, L. Yonb, E. Hacques l, V. Moreau-Malletm

Pôle neurosciences cliniques, clinique de psychiatrie et de psychologie médicale, CHU Pasteur, 06002 Nice cedex 1, Nice, FrancePôle de psychiatrie, CHU Henri-Mondor, 94000 Créteil, FranceService de psychiatrie B, CHU de Clermont-Ferrand, université d’Auvergne, 63000 Clermont-Ferrand, FranceService hospitalo-universitaire de psychiatrie, centre hospitalier Guillaume-Régnier, université de Rennes-1, 35000 Rennes,ranceEA-4712 Behavior and Basal Ganglia unit, 35000 Rennes, FranceSAUS, centre hospitalier Pierre-Jamet, 81000 Albi, FranceUnité de psychiatrie ambulatoire et de liaison, CHU de Nancy, 54000 Nancy, FranceInserm CIC 9501, 54000 Vandoeuvre-lès-Nancy, France7, rue de l’Église, 63450 St-Amant-Tallende, FranceCentre hospitalier de Montauban, 82000 Montauban, FranceCentre d’investigation clinique CIC-P Inserm 0203, université de Rennes 1, hôpital de Pontchaillou, centre hospitalierniversitaire, 35000 Rennes, FranceOtsuka Pharmaceutical France SAS, 92508 Rueil-Malmaison, FranceBristol-Myers-Squibb, 92500 Rueil-Malmaison, France

ecu le 10 fevrier 2012 ; accepté le 14 mars 2012isponible sur Internet le 29 mai 2012

MOTS CLÉS Résumé Un traitement bien adapté des premiers épisodes de schizophrénie ou de troublebipolaire influence considérablement le pronostic et l’adhésion thérapeutique. Pourtant, les

Schizophrénie ;

Trouble bipolaire ;Premier traitement ;

recommandations de bonne pratique clinique existantes sont irrégulièrement appliquées etpeuvent ne pas aborder la diversité des situations. Un recueil des pratiques profession-nelles souhaitées a été réalisé et structuré au décours de réunions de réflexion interactives

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : benoit.m@chu-nice.fr (M. Benoit).

013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2012.oi:10.1016/j.encep.2012.03.004

L’initiation thérapeutique dans les épisodes psychotiques et maniaques 267

Recommandations debonne pratique ;Focus Group

(Focus Group [FG]), et la synthèse de ces réunions a été mise en parallèle avec les donnéesdes recommandations existantes. Cette technique des FG dans le domaine de l’initiation thé-rapeutique lors d’un premier épisode psychotique ou bipolaire paraît compléter utilementles recommandations scientifiques. Elle met en évidence de facon réflexive la diversité desadaptations possibles dans des situations plus variées, et elle envisage le traitement dans uneperspective plus globale, tenant compte de l’expérience du thérapeute, de l’anamnèse dupatient, du cadre de soins, des facteurs environnants. L’approche est fréquemment sympto-matique et la recherche précoce d’une alliance thérapeutique paraît primordiale, au-delà desconnaissances des recommandations pharmacologiques. L’approche par FG pourrait constituerune base de formation supplémentaire dans le cadre du développement professionnel continu.© L’Encéphale, Paris, 2012.

KEYWORDSFirst episodeschizophrenia;Bipolar disorder;Drug therapy;Clinical practiceguideline;Focus Group

Summary An accurate treatment of first episodes in schizophrenia and bipolar disorders hasa significant impact on compliance and prognosis. However, existing therapeutic guidelinesmay be poorly respected and may concern only typical clinical situations. Medical attitudes inclinical practice have been collected and structured on the basis of small interactive meetings(Focus Group [FG]), and a synthesis of practical attitudes has been compared with updatedguidelines. The FG method applied to treatment initiation in schizophrenia and bipolar disorderis seen as complementary to evidence-based guidelines. It reveals that, in a reflexive manner,clinical attitudes are often more diverse and frequently consider first treatments after globalevaluation, taking more into account external factors such as clinicians’ experience, patient’shistory and willingness, clinical setting, and environment. A symptomatic approach is sometimespreferred, and a better alliance is always considered as a main objective. The FG method couldbe a supplementary support to continuous medical education.

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LdtdfdeeooddCette méthode qualitative a été appliquée à d’autres patho-

© L’Encéphale, Paris, 2012.

Le traitement initial des épisodes psychotiques etmaniaques est une étape cruciale de la prise en charge dela schizophrénie et des troubles bipolaires. La précocité dutraitement médicamenteux, son adéquation aux objectifsthérapeutiques, sa tolérance et donc son acceptabilité parles patients sont des facteurs de bon pronostic à moyen etlong terme [1].

Cette prise en charge thérapeutique se base sur desrecommandations de bonnes pratiques qui sont pour laplupart d’origine anglo-saxonne. Le niveau d’utilisationde ces recommandations dans la pratique clinique restefaible, ce qui est lié à plusieurs facteurs [2—4]. L’initiationd’un traitement, comme toute décision médicale, peut sebaser sur des recommandations de bonne pratique, elles-mêmes reposant sur l’état de la connaissance scientifiqueà un moment donné. Mais les décisions thérapeutiquesfont intervenir bien d’autres facteurs que les donnéesscientifiques. Il peut s’agir de considérations humaines,environnementales, économiques, éthiques ou réglemen-taires, qui ne sont pas systématiquement prises en comptedans les recommandations, et qui reflètent pourtant ladiversité de la pratique clinique. Les impressions cliniques,l’expérience et le jugement du clinicien, ses habitudes pra-tiques sont importantes à repérer et à mettre en parallèleavec les recommandations scientifiques qu’elles peuventenrichir.

Plusieurs recommandations de bonnes pratiques existenttant dans le domaine de la schizophrénie que dans ledomaine des troubles bipolaires. Bien que fréquemmentréactualisées, elles n’abordent pas la totalité des questionsque se pose le clinicien et ne couvrent pas la pluralité des

attitudes de la pratique quotidienne.

L’objectif de ce travail est de décrire les pratiques,les difficultés et les attentes en matière d’initiation

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hérapeutique en phase aiguë de schizophrénie et deroubles bipolaires type I, des psychiatres exercant enrance.

Pour cela, les attitudes thérapeutiques de psychiatresxercant en France ont été recueillies en utilisant laéthode dite de Focus Group (FG) qui consiste à

’organisation de réunions d’échanges sur ce thème entrerofessionnels.

En parallèle de ces réunions, une synthèse des recom-andations professionnelles a été réalisée afin de recenser

es questions et les réponses autour de la question de’initiation thérapeutique.

éthodologie

ecueil des pratiques par Focus Group

a mise en œuvre des FG s’appuie sur une technique’entretien de groupe, dite « groupe d’expression », permet-ant de collecter des informations sur un sujet ciblé [5,6]. Laynamique du groupe permet d’explorer et de stimuler dif-érents points de vue par la discussion, chaque participantéfendant ses valeurs, ses préférences et ses priorités. Ellexplore aussi bien les « comment ? » que les « pourquoi ? »t permet d’évaluer des besoins, attentes, satisfactionsu de mieux comprendre des motivations, comportements,pinions sur un sujet donné. L’objectif des FG n’est pas’aboutir à un consensus comme un comité d’experts, nie faire une analyse statistique des réponses à une question.

ogies dont elle a contribué à améliorer la prise en chargen évaluant notamment, de quelle facon les résultats de laecherche sont applicables dans la pratique clinique [5,7].

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laboration de la grille d’entretien des Focusroup

es recommandations de prise en charge thérapeutiquearues et/ou réactualisées entre 2005 et 2010 ont étéecherchées pour la schizophrénie [8—14], les troubles bipo-aires de type I [15—22] et l’agitation [23,24] (Tableau 1).lles ont ensuite fait l’objet de synthèses par patholo-ie, lesquelles ont été ensuite discutées par un comitécientifique1 afin d’élaborer la grille d’animation des FG.

odalités de mise en place

ix réunions selon la méthode du FG ont eu lieu dans sixilles différentes en France (Clermont-Ferrand, Montauban,ancy, Nice, Paris, Rennes) entre avril et juin 2010, réunis-ant au total 39 psychiatres d’exercices divers : hospitaliersn secteur ouvert et fermé, en CMP, en urgences géné-ales et psychiatriques, en exercice libéral. Chaque réuniontait « gérée » par un binôme animateur—observateur2, touseux psychiatres extérieurs au groupe de participants et for-és à la méthode de FG. Le nombre de participants était

olontairement restreint dans chaque réunion (quatre à huitarticipants) afin de permettre une libre expression de cha-un et d’éviter la formation de sous-groupes. Chaque séancee FG, d’une durée de deux heures environ, était enregis-rée (en audio) et retranscrite pour une analyse précise desoints de convergence et de divergences des participantsbservateur repérant par ailleurs, des éléments non verbauxu d’ambiance par rapport aux points abordés.

Chaque FG s’est déroulé selon une technique d’entretienemi-structuré, sur la base de six questions ouvertes, vali-ées par le comité scientifique. Ces questions ont servie trame à la discussion dans chaque FG afin de limi-er l’hétérogénéité des thèmes abordés tout en stimulant’expression des participants des FG. Les questions rete-ues préalablement concernaient : les objectifs en terme’efficacité du traitement initié en phase aiguë, la prisen compte de la tolérance dans le choix thérapeutique, lalace de la balance bénéfice/risque, la sédation en tantu’objectif puis en tant que contrainte, la prise en comptees préoccupations du patient et de ses proches. Une pre-ière réunion de FG a servi de pilote permettant de vérifierue les questions étaient bien adaptées et de programmer’ensemble des FG prévus.

éthode d’analyse des résultats

près la synthèse de chaque FG par le binôme animateur-bservateur, une collecte et une retranscription desnregistrements audio de l’ensemble des FG a été

1 Comité scientifique : Prs. F. Bellivier, P.M. Llorca, B. Millet, R.chwan, Drs. M. Benoit, M. Passamar, L. Cailhol, B. Giordana, F.audet, L. Samalin, M. Tadri, Dr L. Yon. Les Drs F. Naudet et L. Yonnt été les animateurs de l’ensemble des Focus Group réalisés.2 Les Drs L. Cailhol, B. Giordana, L. Samalin, M. Tadri ont parti-ipé aux Focus Group comme observateurs. Les Drs M. Tadri et L.amalin ont effectué l’analyse des recommandations, consensus etvis d’experts sur les troubles schizophréniques et bipolaires.

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M. Benoit et al.

ffectuée. Une analyse qualitative en a été faite parn intervenant indépendant spécialiste en anthropolo-ie sociale et culturelle (LM), afin de synthétiser leséponses apportées, de dégager les constats et les conclu-ions avancées, d’appréhender les facteurs en jeu dansette méthode. Les thématiques prévalentes permettant deegrouper les attitudes décisionnelles ont été identifiées etynthétisées.

ésultats des Focus Group

ynthèse qualitative

es mots clés récurrents se dégageant des FG sont : sédation,fficacité, tolérance, alliance thérapeutique, approcheymptomatique/traitement étiologique aux urgences, anti-sychotiques de seconde génération (ASG), contexte,amille, notion de temps (avant la mise en place d’un trai-ement étiologique).

Une première analyse des choix exprimés par les parti-ipants des FG révèle une pratique clinique ordonnée, etargement partagée, ayant pour objectifs :

d’apaiser, calmer le patient, quel que soit le diagnosticet le lieu de prise en charge ;

d’amorcer l’alliance thérapeutique, vu son influence surl’observance à long terme ;

de sécuriser le patient, son entourage ; d’initier/instaurer un traitement spécifique ; de ramener le patient à la « normale ».

Les principaux éléments déterminant ces choix concer-aient : l’expérience du médecin, l’intensité et le type desymptômes (angoisse, délires), les référentiels de principe,es lieux d’accueil (hôpital, ambulatoire), les facteurs per-onnels et culturels, les autres acteurs de la prise en charge.

Cette analyse a permis d’identifier quatre thématiquesutour de l’initiation thérapeutique qui ne trouvent pas deéponse suffisante dans les recommandations actuelles : lesbjectifs en termes d’efficacité, de tolérance, de sédationt les mesures non médicamenteuses.

bjectifs en terme d’efficacité

ls dépendent en premier lieu de la nature des symptômest de leur intensité. Si les praticiens se posent d’emblée lauestion du diagnostic étiologique, le fait qu’il ne soit pasonnu n’est pas un obstacle dans une démarche thérapeu-ique qui est, en premier lieu, symptomatique. Le choix duraitement médicamenteux se pose en terme d’efficacité àourt, à moyen et à long terme quel que soit le lieu et laodalité d’exercice.La priorité accordée aux cibles thérapeutiques et aux

ormes d’administration dépend du lieu d’exercice. Si lesituations d’urgence ou en ambulatoire requièrent souventne action rapidement efficace, il est admis que le trai-ement initié sera le plus souvent renouvelé par l’équipe

ssurant la suite des soins. En milieu hospitalier, l’accent estis sur les techniques non médicamenteuses et la formationes équipes. En règle générale, les groupes de prescripteursnt à l’esprit que la recherche d’une relation d’alliance avec

L’initiation thérapeutique dans les épisodes psychotiques et maniaques 269

Tableau 1 Recommandations professionnelles analysées (2003 à 2011).

Titre Rédacteur Année

SCH Schizophrenia core interventions in thetreatment and management ofschizophrenia in adults in primary andsecondary care [13]

National institute for health andclinical excellence (NICE)

2009

Schizophrenia treatment algorithms [14] Texas department of state healthservices

2008

The 2009 schizophrenia PORTpsychopharmacological treatmentrecommendations and summary statements[9]

Maryland psychiatry research center 2009

Clinical practice guidelines treatment ofschizophrenia [10]

Canadian psychiatric association 2005

Recommandations pour le traitementbiologique de la schizophrénie : traitementde la phase aiguë [30]

World federation of societies ofbiological psychiatry

2005

Practice guideline for the treatment ofpatients with schizophrenia second edition[8]

American psychiatric association 2004

Schizophrénie débutantes : diagnostic etmodalités thérapeutiques [12]

Fédération francaise de psychiatrie 2004

TBP Recommandation formalisée d’expert(RFE) : dépistage et prise en charge dutrouble bipolaire [19]

Association francaise de psychiatriebiologique (AFPB)

2010

World federation of societies of biologicalpsychiatry (WFSBP) guidelines for biologicaltreatment of bipolar disorders (update)[17,18]

World federation of societies ofbiological psychiatry (WFSBP)

2009-10

Clinical practice recommendations forbipolar disorder [20]

National health and medical researchcouncil (Australia)

2009

Evidence-based guidelines for treatingbipolar disorder [16]

British association forpsychopharmacology (BAP)

2009

Guidelines for the management of patientswith bipolar disorder [29]

Canadian network for mood andanxiety treatments (CANMAT)

2009

The management of bipolar disorder inadults, children and adolescents, in primaryand secondary care [21]

National institute for health andclinical excellence (NICE)

2006

Guideline watch for the practice guidelinefor the treatment of patients with bipolardisorder [15]

American psychiatric association(APA)

2005

Guideline for the management of bipolardisorders in Catalonia [22]

Catalan agency for health technologyassessment and research (CAHTA)

2011

Agitation Expert consensus guidelines: treatment ofbehavioral emergencies [25]

Expert consensus panel for behavioralemergencies

2005

Conférence de consensus : l’agitation enurgence [23]

ANAES 2003

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SCH : schizophrénie ; TBP : trouble bipolaire.

le patient ainsi que la demande exprimée par ce dernierinterviennent dans le choix du traitement.

Un recours rapide à un traitement spécifique est fait si lanature des symptômes est très évocatrice d’un trouble pré-cis, si l’anamnèse est également en faveur de ce trouble,et si la sévérité des symptômes est compatible avec cette

prescription. La recherche d’une autre étiologie psychia-trique ou somatique est la règle. Une monothérapie parantipsychotiques de seconde génération (ASG) est préférée,ces médicaments étant considérés comme ayant un large

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pectre d’action symptomatique, avec des profils différentsntre les médicaments de cette classe. On note néanmoinsne disparité des réponses quant à la place des antipsy-hotiques de première génération (neuroleptiques) et de’administration intramusculaire.

Il est admis que la recherche d’objectifs symptoma-

iques peut faire prescrire isolément ou en association auxntipsychotiques des benzodiazépines, dont l’indication, leype et la durée de délivrance ne font pas consensus. Dansne optique de traitement étiologique, le lithium et les

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hymorégulateurs anticonvulsivants (dont le divalproate, laarbamazépine, la lamotrigine) sont fréquemment prescritsn cas de suspicion de trouble bipolaire, généralement asso-iés aux antipsychotiques.

Au total, les objectifs d’efficacité que se fixe le clinicieneposent sur quatre types de facteurs :

le degré d’urgence, avec l’évaluation de l’agitation et sondiagnostic différentiel ;

le tableau clinique symptomatique, puis le diagnostic dutrouble spécifique ;

la demande du patient ; le degré d’alliance thérapeutique.

bjectifs en terme de tolérance

’est une priorité constante et une préoccupation de’ensemble des praticiens quel que soit leur mode’exercice, quel que soit le diagnostic et particulièrementn cas de premier contact. Il s’agit d’un déterminant majeure l’alliance thérapeutique avec le patient, dès l’initiationu traitement. Il est évoqué que la tolérance objective,ais aussi subjective du traitement, les représentations que

’entourage peut s’en faire ont une influence significative sur’observance à court, moyen et long terme.

L’objectif de tolérance du traitement initié paraît déter-iné par des facteurs partiellement interdépendants :

le terrain individuel, avec la recherche la plus complètepossible des antécédents somatiques, des comorbidités,des co-prescriptions, de la prise de substances toxiqueset/ou illicites. Sa connaissance repose sur un examen cli-nique minutieux, un interrogatoire du patient et de sonentourage, la récupération de dossiers informatisés oud’informations émanant de professionnels connaissant cepatient ;la prise en compte des antécédents de mauvaise oude bonne tolérance à des traitements antérieurs. Larecherche d’effets indésirables avec des traitementsantérieurs est à prendre en compte : sédation excessive,réaction paradoxale, mauvaise tolérance neurologique oucognitive. Le souvenir négatif du patient par rapport àun traitement, qu’il soit ou non rattaché à des effetsindésirables objectivés, est à considérer dans un objectifd’alliance actuelle et future ;

le lieu de prise en charge, sachant qu’il peut s’avérer êtreun facteur de mauvaise tolérance. C’est notamment le casen service d’urgences, et dans tous les cas où les patientsont ressenti une contrainte de la part de l’entourage etdes professionnels ;

certains patients réputés vulnérables à certaines prescrip-tions :◦ personnes âgées traitées par anxiolytiques, neurolep-

tiques ou antipsychotiques,◦ troubles de la personnalité de type « état limite » trai-

tés par benzodiazépines ou neuroleptiques,◦ patients bipolaires traités par neuroleptiques.

Pour cet objectif de tolérance, lorsque le diagnostic estonnu ou fortement évoqué, la préférence de prescrip-ion se porte sur les ASG, dont le rapport bénéfice/risque

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M. Benoit et al.

araît favorable, avec des tolérances différentes selon lesroduits. Les thymorégulateurs, les anxiolytiques benzo-iazépiniques ou antihistaminiques sont aussi utilisés. Leseuroleptiques de première génération ne sont pas choisisn première intention, mais il est possible d’y recourir enraitement adjuvant pour contrôler un niveau symptoma-ique élevé.

Dans les cas où le diagnostic est inconnu (tableau cliniquensuffisamment évocateur, patient dont l’anamnèse est malonnue), un traitement symptomatique d’attente est sou-ent proposé, de type benzodiazépine, ou neuroleptiqueédatif.

bjectifs en terme de sédation

lle a de multiples facettes, et peut être percue commeénéfique et donc recherchée sous la forme d’un apaise-ent, ou au contraire comme un effet indésirable si elle est

xcessive ou non souhaitée. La sédation se place donc entren objectif d’efficacité et un symptôme de mauvaise tolé-ance. Les groupes interrogés connaissent les risques d’uneédation excessive, source de complications physiques, nui-ant à l’évaluation clinique, et ayant un impact négatif sur’attitude des patients vis-à-vis de leur traitement et de leurrise en charge.

En pratique clinique, la sédation est recherchée dans larise en charge de l’agitation, situation clinique fréquenteans le contexte de l’initiation thérapeutique, et qui peuteprésenter une urgence.

Dans le cas de la sédation recherchée face à un état’agitation, l’attitude médicamenteuse dépend de plusieursacteurs qu’il est important de cerner :

l’efficacité relative des techniques relationnelles ; l’intensité symptomatique, l’existence du risque auto ou

hétéro-agressif ; le degré de connaissance du diagnostic ; la nécessité d’examens complémentaires ;

les conditions d’environnement (lieux, professionnels,entourage. . .).

Les objectifs prioritaires de la sédation, qui doit êtreaîtrisée, sont :

traiter l’agitation ; sécuriser le patient et l’équipe soignante ; restaurer un contact ; permettre le bilan diagnostique et étiologique ; établir une relation thérapeutique de confiance, gage

d’alliance.

Il n’émerge pas de consensus sur les médicaments, maisl est reconnu par les participants des FG que les différenteslasses thérapeutiques (neuroleptiques conventionnels,SG, anxiolytiques) n’induisent pas les mêmes types deédation. Dans la pratique courante, les médicamentses plus utilisés à visée sédative sont des neuroleptiques

onventionnels et des benzodiazépines. Certains praticienseconnaissent par expérience l’efficacité sédative desSG. Le choix de la voie intramusculaire est motivé par laecherche de rapidité de sédation, mais parfois envisagé

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L’initiation thérapeutique dans les épisodes psychotiques et

en seconde intention lorsque la voie orale a été jugéeinsuffisante pour calmer l’agitation.

Mesures non médicamenteuses

Elles sont reconnues essentielles à la prise en charge initialeet pour l’établissement d’une relation thérapeutique. Il n’ya pas de règle consensuelle.

La sécurisation du contact est souvent une premièreétape incontournable, notamment en fonction du degréd’agitation ou de dangerosité du patient. Des techniquesde désescalade sont proposées à ce stade : respect de ladignité, contact individuel, reformulation, clarification dudiscours, proposition de compromis ou d’alternative. La for-mation des équipes à détecter les comportements à risque,à les prévenir, à transmettre l’information est encouragée.

Ces mesures sont d’emblée pré- et péri-thérapeutiques,avec une attention sur :

• la communication avec le patient : aspects verbauxet non-verbaux, repérage des facteurs de risque dedébordement comportemental, stratégie relationnelle del’équipe soignante ;

• le vécu du traitement par le patient et son entourage (sacompréhension, son acceptation, les effets attendus), quia un impact sur l’observance à court et moyen terme. Desactions auprès des familles, afin de les aider à comprendrela maladie et ses soins ou à surmonter leurs barrièressociales et psychologiques à propos du patient et desprofessionnels sont considérées comme nécessaires. Lesproches du patient doivent être associés car ils ont aussiun rôle de médiateur dans l’alliance thérapeutique.

Discussion

Les thématiques relevées dans les FG sont abordées dansles recommandations de bonne pratique (Tableau 1) quiles traitent selon le cas au sein de la prise en charge dela schizophrénie ou du trouble bipolaire. D’autres recom-mandations traitant de la prise en charge des urgencescomportementales ont une approche pratique qui est voi-sine de celle relevée dans les FG, mais privilégient leplus souvent les environnements d’urgence aux aspectsdiachroniques du traitement des épisodes psychotiques etmaniaques [23,25,26]. Plusieurs points soulevés par les FGsont à examiner et à mettre en parallèle avec les recom-mandations.

Les FG expriment la complémentarité nécessaire entreapproche symptomatique et approche personnalisée etcontextuelle.

L’approche symptomatique privilégie la prise en comptede la qualité des symptômes pour initier le traitement, parrapport à une approche uniquement nosographique. Cetteattitude reflète les incertitudes diagnostiques à ce stade dutraitement, mais également le souhait d’une réponse théra-peutique rapide et adaptée. Les recommandations font enmajorité reposer le choix du traitement sur la nature schi-

zophrénique ou bipolaire du trouble (information dont on nedispose pas de facon systématique).

L’approche personnalisée et contextuelle tient comptedes facteurs liés au patient, à son histoire personnelle

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t clinique, à l’environnement personnel et de soins, auxoyens de soins disponibles, à l’expérience et aux objectifsu prescripteur. La prise en compte de la balance béné-ce/risque ou efficacité/tolérance se fait au cas par casans une approche d’emblée multifactorielle. Les recom-andations envisagent quant à elles l’initiation sur des

roupes homogènes, avec pour objectif la réduction globalee l’état pathologique et le retour à un fonctionnementntérieur, à l’exception notable d’une recommandationormalisée dans les troubles bipolaires qui envisage unerande diversité de situations cliniques [19].

Ainsi, l’approche par FG donne la priorité à l’initiationhérapeutique d’une facon adaptable à divers cadres deoins et dans une perspective longitudinale, réunissant ainsies apports de recommandations centrées sur le type derouble, les symptômes prédominants, l’environnement, learcours de soins.

Selon les FG, le choix du médicament repose sur uneomplémentarité entre expérience personnelle et recom-andations, ces dernières se basant le plus souvent sures résultats d’essais cliniques contrôlés réalisés à partir deopulations très sélectionnées, ou sur des avis d’experts.

Les ASG sont utilisés en première intention, que ce soitans une décompensation maniaque ou schizophrénique, siossible en monothérapie, comme dans les recommanda-ions actuelles. Ces dernières, sur la base d’essais cliniquesontrôlées, considèrent les ASG comme une famille unique,ans supériorité du rapport bénéfice/risque d’une moléculear rapport à une autre. Les pratiques cliniques expriméesans les FG considèrent des profils d’action et de tolé-ance différents entre les médicaments de cette classe,omme mis en évidence dans la littérature [19,22,27,28].i la recherche d’une monothérapie d’emblée y est généra-ement préconisée, les FG rapportent l’utilité d’associationsvec des anxiolytiques benzodiazépiniques ou neurolep-iques, ce qui ne repose pas sur des données contrôléesais sur des habitudes de prescription. Une amélioration desratiques pourrait émerger de résultats de futures étudesontrôlées. Les neuroleptiques classiques, déconseillés enremière intention, sont parfois prescrits sur des profils par-iculiers de patients : agitation très sévère, notion de bonneéponse antérieure à ces médicaments, traitement de lahase très aiguë initiale. Les situations d’agitation extrêmeustifiant le recours à un traitement principalement à viséeédative sont considérées exceptionnelles et n’apparaissentas de nature à modifier durablement les schémas de pres-ription.

L’importance des approches non médicamenteuses, dontelationnelles, est soulignée par les FG d’une manièreongruente aux recommandations de bonne pratique cli-ique [8,12,13,15,16,19—23,25].

Le traitement est plus souvent initié dans une perspec-ive de continuité entre la phase aiguë, le moyen et le longerme, ce qui réduit les clivages entre les différents tempse la prise en charge et peut renforcer l’alliance thérapeu-ique.

La synthèse des recommandations met en évidenceu’elles portent sur des groupes diagnostiques bien iden-ifiés. Elles prennent moins en compte les incertitudes

e situations aiguës, les facteurs contextuels, distinguentoins les premiers épisodes et les récurrences. Couram-ent, les groupes de praticiens considèrent le traitement

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e l’agitation à la fois sur un mode symptomatique et dansne perspective étiologique, alors que les recommandationsnvisagent la prise en charge selon l’un ou l’autre aspect.

Les pratiques recensées dans les FG intègrent la prise enharge initiale aux phases suivantes. Aussi, le choix d’initiern traitement qui est indiqué dans la prise en charge à longerme relève d’une attitude visant à établir une alliancevec le patient dans la durée, alors que les différenteshases de la maladie sont prises en compte en généraléparément dans les recommandations. Ces dernières fontarement la différence entre premier épisode, phase aiguët rechute de schizophrénie ou de trouble bipolaire, tout eneconnaissant pour certaines l’objectif d’alliance. Certainesormes cliniques ou évolutions, tels que les états mixtes,es évolutions à cycles rapides, les types schizo-affectifs

sont inconstamment traités. L’apport des recommanda-ions est majeur en ce qui concerne la formalisation duuivi, sa chronologie, les modalités de surveillance de laolérance et de l’efficacité, les modalités de changemente traitement. Ces différents éléments ont pu être inté-rés dans des algorithmes qui concernent majoritairementes troubles bipolaires [16—18,29], plus rarement la schizo-hrénie [14]. Les modalités possibles d’accueil (lieu, type’équipe, modes d’admission) y sont d’avantage détaillées,e même que le bilan préalable à tout traitement. Lesègles de durée de co-prescription, de délai souhaitablevant changement de traitement sont d’avantage codifiées.es FG relèvent que les règles ne sont pas applicables dansous les contextes et ne sont pas applicables in extenso auxhases d’urgence. Ainsi, les praticiens considèrent toujourses méthodes non médicamenteuses, mais nuancent leurpplicabilité en fonction des lieux et des différents tempse prise en charge.

onclusion

a méthode des FG permet de mettre en évidence deacon structurée les attitudes pratiques souhaitées pour’initiation thérapeutique dans les épisodes psychotiques etaniaques. Ne se limitant pas à un simple recueil de pra-

iques individuelles, elle permet une mise en commun deavoir, d’expériences, de pratiques et de souhaits.

Cette méthode a permis de constater que la prise enharge thérapeutique initiale de ces états privilégie lerincipe de monothérapie par antipsychotique de secondeénération en l’adaptant à des réalités très diverses de ter-ain dans une perspective diachronique. Elle démontre quees pratiques enrichissent la portée des recommandations,t ouvrent des suggestions sur l’évolution des référentielstiles à la prescription qui pourraient au mieux conjuguerrois composantes : des recommandations ou « guidelines »,es synthèses régulières de la littérature, des formations enynamique de groupe avec les professionnels de santé et lesssociations de patients.

L’animation de réunions de praticiens à partir d’uneiste non exhaustive de questions répond volontiers à cer-ains besoins de formation. La dynamique interactive de

roupe place les participants dans une démarche décision-elle pragmatique, après contrôle du risque de focalisationxcessive sur des situations cliniques atypiques ou extrêmes.a technique de FG pourrait être utile à des séances de FMC

[

M. Benoit et al.

t participer au concept de Développement Professionnelontinu des professionnels de santé.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

Ce travail a bénéficié d’un soutien logistique des labo-atoires Bristol Myers Squibb et Otsuka. Ces sociétés n’ontu aucune influence sur les résultats recueillis et présentésans cet article.

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