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À mon épouse et aux miens
Aide-mémoire psychogériatrieTab
ledes
matières
Table des matières
Avant-propos à la troisième édition XXI
PREMIÈRE PARTIE
FONDEMENTS
1 Historique et définitions 3
Historique 3
De l’Antiquité à l’Ancien Régime, 3 • La Révolution française, 4 • L’essor de
la médecine moderne, 4 • L’avènement de la psychogériatrie, 5
Définitions 6
Vieillesse et vieillissement, 6 • La gérontologie, 8 • La gériatrie, 8 • La
gérontopsychiatrie, 9 • La psychogériatrie, 10
Bibliographie 13
2 Démographie, économie et société 15
Les phénomènes démographiques 16
L’espérance de vie, 16 • Le vieillissement démographique, 17 • La structure
de la population âgée, 17
Le poids économique de la population âgée 19
Historique, 19 • Le système de retraites, 19 • Le système de santé, 20 •
La solidarité familiale, 20 • Le marché des seniors, 21
VII
Table
des
mat
ière
sAide-mémoire psychogériatrie
Sociétés d’hier et d’aujourd’hui 22
Simone de Beauvoir ou le traitement social du vieillard, 22 • Les marqueurs
sociaux de la vieillesse, 23 • L’âgisme, 24
Prévention et bien vieillir 28
La prévention de la vieillesse, 28 • La prévention des risques, 28 • Le
vieillissement réussi, 29
Bibliographie 31
3 Le corps 33
Le vieillissement corporel 33
À l’échelle de la cellule, 33 • Les organes et les fonctions, 34
Le schéma corporel 36
Définition, 36 • L’équilibre du sujet âgé, 37 • Les atteintes du schéma
corporel d’origine neurologique, 38 • Le schéma corporel du sujet dément, 38
L’image inconsciente du corps 39
Définition, 39 • Le devenir de l’image du corps, 39
La sexualité 41
La sexualité d’organe, 41 • La sexualité de fonction, 41 • La sexualité
psychique, 42
Le sommeil 45
Les changements du sommeil normal, 45 • Les troubles du sommeil, 45 •
L’activité onirique du vieillard, 47 • Sommeil et démence, 47 • La nuit en
institution, 48
L’approche psychosomatique 49
Définition, 49 • Éléments théoriques, 50 • Clinique, 51
Bibliographie 53
4 La vie psychique 55
L’approche psychanalytique 55
Topique, 56 • Dynamique, 56 • Économique, 59
Le narcissisme 60
Narcissisme et identité, 60 • La libido du moi, 61 • Les pathologies du
narcissisme, 62
VIII
Aide-mémoire psychogériatrieTab
ledes
matières
Les crises de la seconde moitié de la vie 64
Le moi en position critique, 64 • La crise du milieu de la vie et l’illusion
d’immortalité, 65 • La crise de la vieillesse et le travail de la perte, 65 • Les
crises du grand âge et l’ultime destin du moi, 66
Bibliographie 69
5 Le vieillissement cognitif 71
Généralités 72
Du cognitif à la cognition, 72 • Cerveau et cognition, 74 • Du vieillissement
cérébral au vieillissement cognitif, 76
L’étude du vieillissement cognitif 78
Difficultés théoriques du vieillissement cognitif, 78 • Difficultés
conceptuelles, 79 • Difficultés méthodologiques, 83
Les modifications cognitives liées au vieillissement normal 85
Attention et ressources de traitement, 85 • La mémoire, 86 • Processus
intellectuels et résolution de problème, 89
La plainte mnésique 92
Fréquence de la plainte mnésique, 92 • Définition de la plainte
mnésique, 93 • Classification de la plainte mnésique, 95 • Discussion de
l’approche classificatoire, 97 • Les déterminants de la plainte mnésique, 98• Signification de la plainte mnésique, 99
Conclusion 100
Bibliographie 102
6 Autonomie et dépendance 105
L’autonomie 105
Définition, 105 • La perte d’autonomie, 106 • Perte d’autonomie, maintien
à domicile et entrée en établissement, 108 • Autonomie, maladie
d’Alzheimer et démence, 108 • Les buts de l’évaluation, 109 • Variabilité de
l’évaluation, 110 • La grille AGGIR, 111 • L’IADL, 113
La dépendance 114
Trois définitions, 114 • La relation de dépendance dans la maladie
d’Alzheimer, 116 • Psychopathologie de la dépendance, 121
Bibliographie 127
IX
Table
des
mat
ière
sAide-mémoire psychogériatrie
7 La famille et le couple 129
La parentalité tardive 130
Définition, 130 • L’inversion de l’ordre des générations, 131 • La
grand-parentalité, 133
L’émergence du noyau symbiotique familial 134
La famille symbiotique, 134 • Le noyau symbiotique familial, 135
La séparation du milieu familial 137
Définition, 137 • Clinique de la séparation, 138 • Le travail de
séparation, 141
Le vieillissement du couple 143
Un temps de crise, 143 • Le lien conjugal à l’épreuve de la régression, 145 •
L’espace potentiel du couple, 147 • La séparation et le deuil, 149
Bibliographie 151
8 Mort, deuil et fin de vie 153
Anthropologie de la mort 153
L’histoire de la mort, 154 • L’anthropologie culturelle, 155 • La mort
aujourd’hui, 155
La fin de vie 156
Définitions, 156 • Les étapes de la fin de vie, 156 • Le travail de
trépas, 157 • L’accompagnement et les droits des personnes en fin
de vie, 159 • Aide à mourir, euthanasie et suicide assisté, 161
Le deuil et son travail 161
Définition, 161 • Le travail du deuil, 162
Clinique du deuil 164
Deuil normal et deuil pathologique, 164 • Les étapes cliniques du deuil, 165• Les deuils pathologiques, 166
Les deuils au grand âge 167
Généralités, 167 • Les particularités du deuil, 168
Le deuil dans le couple âgé 168
Les statistiques, 168 • Les deuils dans la vie du couple, 169 • Le suicide
dans le couple, 170 • La prévention, 171
Le deuil dans la famille 171
Les deuils dans l’histoire familiale, 171 • Pré-deuil et deuil anticipé, 172 •
L’accompagnement de la famille, 173
X
Aide-mémoire psychogériatrieTab
ledes
matières
Le deuil dans l’institution gériatrique 174
De l’individuel au collectif, 174 • Les rites et leur fonction, 174
Bibliographie 176
DEUXIÈME PARTIE
CLINIQUE
9 La démarche clinique en psychogériatrie 181
Vue d’ensemble 181
La notion de comorbidité, 181 • Le normal et le pathologique, 182 • La
subjectivité du clinicien, 182
Cadre et objectifs de l’entretien clinique 183
Recevoir le patient seul, 183 • Situer l’entretien dans son contexte, 183 •
Aigu ou chronique ?, 184 • Les antécédents, 185 • Le milieu de vie, 186
L’investigation psychogériatrique 186
Les instruments de l’investigation, 187 • La conduite de
l’investigation, 191
L’examen psychologique 195
Complexité du bilan psychologique, 195 • Les épreuves projectives, 196 •
Les tests neuropsychologiques, 199
L’entretien familial et conjugal 200
Les entretiens familiaux, 200 • Le cadre de l’entretien, 201 • La clinique du
couple et de la famille, 202
Bibliographie 203
10 Angoisse, plainte et stress post-traumatique 205
La clinique de l’angoisse 206
Définitions, 206 • Épidémiologie, 206 • Le trouble panique, 207 • Le
trouble anxieux généralisé, 208 • Les phobies, 208 • Les troubles
obsessionnels compulsifs, 210
Les troubles anxieux secondaires ou associés 212
Les pathologies organiques sous-jacentes, 212 • Les affections psychiatriques
ou neuropsychiatriques, 213 • Médicaments, addiction et sevrage, 214
Le stress post-traumatique 215
Définition, 215 • Clinique, 216
XI
Table
des
mat
ière
sAide-mémoire psychogériatrie
Psychopathologie de l’angoisse 219
L’angoisse signal de danger, 219 • L’angoisse automatique, 219 • L’angoisse
de mort, 220
La plainte et son écoute 221
L’analyse de la plainte, 222 • La réponse à la plainte, 223
Bibliographie 224
11 Les états névrotiques et les troubles du caractère 225
La notion de névrose en gériatrie 226
La conception psychanalytique des névroses, 226 • Une adaptation
nécessaire, 227
La clinique des états névrotiques tardifs 227
Généralités, 227 • Prise en charge, 232
Les troubles du caractère 233
Définition, 233 • L’âge et le caractère, 233 • Les caractères
pathologiques, 235 • La relation soignante, 236
Bibliographie 237
12 Troubles de l’humeur, dépression et suicide 239
Épidémiologie 240
Les dynamiques psychiques de la dépression 240
L’affect dépressif normal et pathologique, 240 • Les sens de la
dépression, 242
Les particularités cliniques des dépressions de la vieillesse 244
L’humeur dépressive, 244 • Le ralentissement psychomoteur, 244 • Le
syndrome somatique de la dépression, 245 • L’anxiété, 245
Le diagnostic des dépressions 246
Les critères de l’épisode dépressif sévère ou majeur, 246 • La
mélancolie, 249 • Les états maniaques, 250
La comorbidité de la dépression 252
Les pathologies somatiques associées, 253 • Dépression et troubles
cognitifs, 253
Le suicide 254
Épidémiologie, 254 • Les facteurs de risque, 255 • Prévention, 256
XII
Aide-mémoire psychogériatrieTab
ledes
matières
L’abord thérapeutique des dépressions 259
Le traitement de la dépression, 259 • La psychothérapie, 260 •
L’hospitalisation, 261
Bibliographie 262
13 Les états psychotiques 263
Clinique des états psychotiques tardifs 263
La classification des symptômes psychotiques, 264 • Le délire, 264 • Les
hallucinations, 266 • Les troubles de l’humeur et du comportement, 267
Les psychoses à début tardif 267
Un débat nosographique ancien, 267 • La psychose hallucinatoire
chronique, 268 • La schizophrénie tardive, 269 • La paraphrénie, 269 • La
paranoïa tardive, 270 • La psychose maniaco-dépressive, 270
Les délires symptomatiques 270
Le délire onirique de la confusion, 270 • Les troubles aigus de l’humeur, 270• La maladie d’Alzheimer, 271
Les délires non psychotiques 271
Définition, 271 • Clinique, 271
La conception psychanalytique des délires tardifs 275
Rappel sur la genèse du moi et du monde extérieur, 275 • La perte du
contact avec le monde menace l’identité, 276 • Le réinvestissement d’un
monde transformé par le délire, 277 • La démarche clinique, 278
Le vieillissement des psychotiques 278
Épidémiologie, 278 • L’évolution du processus psychotique, 279 • Les
comorbidités, 280 • Le devenir du psychotique vieillissant, 281
Bibliographie 283
14 Troubles du comportement et addictions 285
Le comportement normal et pathologique 286
Définitions, 286 • L’involution du comportement au grand âge, 286 • Le
comportement a valeur de communication, 287 • Le symptôme est un mode
d’adaptation, 287 • Le rôle du milieu, 288
L’agitation 289
Les causes, 290 • Conduite à tenir devant l’agitation, 292
XIII
Table
des
mat
ière
sAide-mémoire psychogériatrie
L’agressivité et la violence 292
Définition clinique, 292 • Psychopathologie, 293 • Les facteurs individuels
et environnementaux, 294 • Prise en charge, 295
Le cri 295
L’analyse du cri, 296 • La typologie du cri, 296 • La recherche de
l’objet, 297 • Le cri résiste au traitement mais pas à la relation, 298
La fugue 299
Définition, 299 • Formes cliniques, 299
La déambulation 301
Définition, 301 • La déambulation du sujet dément, 301 • Sécurité et
contention, 302
Le syndrome de Diogène 303
Définition, 303 • Clinique, 304 • Psychopathologie, 305 • Prise en
charge, 305
Les comportements délinquants et criminels 306
Les vols et les escroqueries, 306 • Les coups et blessures et les
homicides, 306 • Le cas particulier des homicides-suicides, 307 • Les
comportements pervers, 308 • La délinquance sexuelle, 308
L’addiction 308
Définitions, 308 • Psychopathologie, 309
L’alcoolisme 310
Définitions, 310 • Épidémiologie, 310 • Dépistage, 310 • Trois types de
buveurs âgés, 311 • Les complications physiques, 312 • Les complications
psychiatriques, 312 • Le sevrage, 312
L’addiction aux benzodiazépines 313
Clinique de l’addiction, 314 • Clinique du sevrage, 314 • Conduite du
sevrage, 314
Bibliographie 315
15 La maladie d’Alzheimer et l’état démentiel 317
La maladie d’Alzheimer 318
Définition, 318 • Épidémiologie, 318 • Les symptômes, 319 • L’histoire de
la maladie, 320 • Les outils d’évaluation de la gravité de la
maladie, 322 • Le diagnostic, 322
XIV
Aide-mémoire psychogériatrieTab
ledes
matières
Les autres affections cérébrales évoluant vers la démence 325
Les autres affections dégénératives, 325 • Les démences non
dégénératives, 327
La conscience de la maladie 327
La conscience de soi, 328 • La conscience des troubles dans la MA, 329 •
L’anosognosie, 329 • Le déni, 330
L’état démentiel 333
Historique, 333 • La définition neurologique de la démence, 334 • La
conception psychopathologique de la démence, 336
La prise en charge du malade 339
Les principes, 339 • Les traitements, 341 • Le déroulement de la prise en
charge, 343 • La relation soignante, 344
Bibliographie 347
16 Maladie grave, douleur, chute et glissement 349
L’adaptation à une maladie grave 349
Définition, 349 • Le traumatisme psychique de la maladie, 350 •
L’adaptation à la maladie, 351
Les cancers 352
Épidémiologie, 352 • L’oncogériatrie, 353 • L’adaptation à la maladie, 353
La douleur 354
Définition et particularités, 354 • Origine, 356 • Évaluation, 357 • Le
patient dément douloureux, 358 • Prise en charge, 359
La chute 360
Un événement fréquent, redouté et complexe, 360 • L’analyse de la
chute, 361 • Conséquences à court et moyen terme, 362 • Une conséquence
à long terme. Le syndrome post-chute, 363 • Les dynamiques psychiques de
la chute, 363
Le syndrome de glissement 368
Définition, 368 • Tableau clinique, 368 • Psychopathologie, 370
Bibliographie 371
XV
Table
des
mat
ière
sAide-mémoire psychogériatrie
TROISIÈME PARTIE
THÉRAPEUTIQUE
17 Le soin, le soignant et l’équipe soignante 375
Le soin 375
Généralités, 375 • Les principes du soin en gériatrie, 378 • Le
« care-cure », 380
Le soignant 382
Les rapports de l’aide et du soin, 382 • La psychologie du soignant en
gériatrie, 388
L’équipe soignante 391
Une équipe pluridisciplinaire, 391 • La vie de groupe de l’équipe, 392 •
L’équipe au travail, 394 • L’analyse de la pratique, 395
Bibliographie 396
18 Le domicile 397
La vie à domicile 397
Les sens du domicile, 397 • Des fonctions identiques au moi-peau, 398 •
Bénéfices et limites du maintien à domicile, 401 • Psychopathologie du
maintien à domicile, 402
Les soins à domicile 405
Définition, 405 • Les visites à domicile (VAD), 406 • L’hospitalisation à
domicile (HAD), 408 • Le départ du domicile, 409
Bibliographie 410
19 L’hospitalisation 411
Les indications de l’hospitalisation 412
Le patient âgé aux urgences psychiatriques, 413 • L’hospitalisation en
établissement psychiatrique, 413
L’angoisse de l’hospitalisation 415
La régression, 415 • Un monde étranger et familier, 415 • L’atteinte de
l’image du corps, 415 • L’angoisse de mort, 417
L’accueil 417
Objectifs, 417 • La relation soignante, 418
Le séjour 419
Objectifs, 419 • La relation soignante, 421
XVI
Aide-mémoire psychogériatrieTab
ledes
matières
La sortie 422
Objectifs , 422 • La relation soignante, 424
Les complications de l’hospitalisation 425
Le syndrome de fragilité, 425 • Le syndrome de glissement, 425 • Les
transferts intempestifs, 425 • La perte d’autonomie, 426
Le retour à domicile 426
La dépression du retour à domicile, 426 • L’échec du retour à domicile, 426• L’échec du retour en établissement, 426
La décision de placement 427
Les représentations du placement, 428 • Les facteurs de la décision, 428 •
Le traumatisme du placement, 429
Bibliographie 430
20 L’institution gériatrique 431
Définition 432
Historique 432
De l’hospice aux sections de cure médicale, 432 • L’établissement
d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), 434
L’espace, le temps et les rythmes de l’institution 435
Le dedans et le dehors, 436 • L’occupation de l’espace, 436 • Les unités
Alzheimer, 437 • L’espace étranger ou familier, 437 • La répétition, 438 •
Les rythmes du soin, 438 • Les rites institués, 439
L’intégration des résidents 439
La régression, 439 • Les crises d’intégration, 440 • La vie de groupe, 441 •
Les couples en établissement, 442
L’analyse institutionnelle 442
Définition, 442 • La violence de l’imaginaire institutionnel, 443 •
L’investissement libidinal de la vie institutionnelle, 444 • Le contre-transfert
institutionnel, 445 • Les crises institutionnelles, 446
La psychothérapie institutionnelle 448
Définition, 448 • Les instruments institutionnels, 448 • Le rôle des
cadres, 449 • Le rôle du médecin coordonnateur, 449 • Le rôle du
psychologue, 451
Bibliographie 454
XVII
Table
des
mat
ière
sAide-mémoire psychogériatrie
21 L’aidant et sa guidance 455
Le milieu de vie du patient âgé 455
La confrontation à la maladie chronique, 456 • Les renoncements et les
deuils, 457
La relation d’aide 459
Définition, 459 • Les sources pulsionnelles de la relation d’aide, 460 • Une
relation exposée aux traumatismes, 460 • Le fantasme d’omnipotence, 461• La sécurité de la relation, 463
La guidance des aidants 465
Définition, 465 • Principes de la guidance, 465 • Place de la guidance par
rapport aux autres interventions, 467 • La position du tiers, 468 • L’éthique
de la guidance, 470
Bibliographie 472
22 Médicaments et thérapies spécialisées 473
Les médicaments 474
La relation du sujet âgé avec le médicament , 474 • Les médicaments du
corps, 475 • Les médicaments psychotropes, 476 • Les neuroleptiques et les
antipsychotiques, 478 • Les antidépresseurs, 480 • Les
thymorégulateurs, 484 • Les anxiolytiques, 485 • Les psychotropes dans la
maladie d’Alzheimer et les syndromes démentiels, 487
Les thérapies spécialisées 488
Principes généraux, 489 • L’orthophonie, 490 • La kinésithérapie, 491 • La
psychomotricité, 493 • La neuropsychologie, 494 • L’ergothérapie, 495
Bibliographie 497
23 Les psychothérapies 499
Définitions 499
La psychothérapie, 499 • L’action psychothérapique, 500 • La technique
psychothérapique, 500 • Le champ de la psychothérapie, 500
Problèmes généraux 501
Le cadre de la psychothérapie, 501 • Le transfert, 502 • Le
contre-transfert, 502 • L’écoute du patient, 503 • Les symptômes
cognitifs, 504 • La place du corps, 504 • Le travail de trépas, 505 • La
terminaison, 506
XVIII
Aide-mémoire psychogériatrieTab
ledes
matières
Les psychothérapies individuelles 506
La psychothérapie analytique, 506 • Les thérapies
cognitivo-comportementales, 508
Les psychothérapies de groupe 511
Généralités, 511 • Les groupes de parole, 512 • Les groupes à
médiation, 512 • Les groupes de familles ou de conjoints, 512
Les psychothérapies du couple et de la famille 513
La thérapie familiale, 513 • Les entretiens familiaux, 513 • La famille face
à la maladie d’Alzheimer, 514 • Le travail avec le couple, 515
La psychothérapie institutionnelle 515
Définition, 515 • L’actualité de la psychothérapie institutionnelle, 516 •
Les réunions entre soignants et résidents, 516 • L’animation
institutionnelle, 516 • Les unités de soin Alzheimer, 517
Bibliographie 519
24 Droits, éthique et protection de la personne 521
Les droits de la personne 521
Les droits fondamentaux du patient, 522 • Le droit à l’accès au système de
santé, 522 • Le droit à l’information sur sa santé, 522 • Le droit d’exprimer
sa volonté, 523 • Le droit de se plaindre, 523 • La Charte des droits et des
libertés de la personne âgée dépendante, 524
Maltraitance et bienfaisance 524
Définitions, 524 • Les types de maltraitance, 524 • La maltraitance envers
les soignants, 526 • Le couple bienfaisance - maltraitance, 526 • La
distinction entre maltraitance et perversion, 528 • L’abord des auteurs de
maltraitance, 528
La protection de la personne 530
Historique, 530 • Modalités, 531 • Dynamiques, 532 • L’appréciation de
la capacité du sujet âgé d’exprimer sa volonté, 535
L’éthique 537
Définition, 537 • Les principes éthiques, 537 • Le débat éthique, 538 • Le
recueil du consentement, 539 • La contention physique, 540 • Les refus de
soin, 541 • L’éthique de la fin de vie, 544
L’éthique des soins dans la maladie d’Alzheimer 546
Au stade de la prise en charge à domicile, 546 • Au stade de la prise en
charge institutionnelle, 548 • La fin de vie des patients déments, 549
XIX
Table
des
mat
ière
sAide-mémoire psychogériatrie
Bibliographie 550
Annexe 551
Glossaire des termes psychanalytiques 551
Revues, ouvrages et enseignements 553
Ouvrages et textes de base, 553 • Revues, 555 • Enseignements, 556
Tests et échelles 556
Douleur, 556 • Comportement, 557 • Dépression, 557 • Risque
suicidaire, 557 • Sociétés savantes, associations et fondations, 558
Liste des vignettes cliniques 558
Liste des encadrés 559
Index 563
XX
Aide-mémoire psychogériatrieA
vant-p
ropos
àla
troisièm
eéd
ition
Avant-propos à la troisième édition
Depuis la précédente édition de cet aide-mémoire, la littératurepsychogériatrique s’est enrichie, et des lois ou des recommandationsont été adoptées sur des questions aussi essentielles que l’annonce dudiagnostic de la maladie d’Alzheimer ou le cadre éthique de la fin devie. Ce que le travail clinique, les interventions institutionnelles et leséchanges professionnels m’ont entre-temps appris méritait aussi d’êtreintégré à cet ouvrage.
Ces révisions et ces développements concernent surtout le soin etla particularité qu’il possède, en gériatrie comme en pédiatrie, des’adresser autant à l’environnement du patient qu’à sa propre personne,en premier lieu ses aidants ou l’institution dans laquelle il vit. L’alertenationale lancée par les équipes travaillant en Ehpad et le transfert dansces établissements d’un nombre croissant de patients psychiatriquesconstituent à cet égard deux nouveautés majeures qui relancent laréflexion sur les binômes du traitement et du soin, des protocoles et dela relation, de la technique et de l’humain, et sur les moyens d’améliorerleur intégration. Restaurer la notion d’assistance me paraît à cet égardd’autant plus nécessaire qu’en rapprochant l’expérience des soignants decelle des aidants, elle éclaire les impasses dans lesquelles les conduisentparfois leurs rapports.
Le maintien du découpage de cet ouvrage en trois parties ne doit pasfaire perdre de vue le lien qui les unit. La psychogériatrie n’est ni unematière fondamentale ni une discipline de laboratoire, elle tire l’essentielde ses connaissances de la clinique de la relation soignante. C’est ence sens qu’elle se distingue de la gérontologie, de la gériatrie et de la
XXI
Ava
nt-
pro
pos
àla
trois
ièm
eéd
ition
Aide-mémoire psychogériatrie
gérontopsychiatrie, comme un domaine de la psychologie médicale quileur est à chacune nécessaire. Elle a notamment vocation de les éclairersur la fonction soignante et les effets contre-soignants des institutionsgériatriques, deux questions qui méritent une place particulière danscette nouvelle édition car elles sont aussi cruciales pour l’avenir de lapsychogériatrie que pour celui de ces établissements.
Afin de ne pas augmenter le volume de cet ouvrage, je me suis efforcéd’en condenser les parties les plus documentées, souhaitant qu’il n’enmérite que mieux ainsi son titre d’aide-mémoire. Je remercie les équipesdont le travail et l’implication personnelle ne cessent depuis des annéesde m’apprendre ce qu’est le soin, mes confrères gériatres pour leurconfiance et leur collaboration, Madame Catoni, éditrice à l’origine decet ouvrage, et mon épouse qui a accepté de faire une place à cetterévision dans la vie que nous partageons depuis près de cinquante ans.
Pierre Charazac
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Première partie
FONDEMENTS
1 Historique et définitions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2 Démographie, économie et société . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
3 Le corps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
4 La vie psychique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
5 Le vieillissement cognitif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
6 Autonomie et dépendance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
7 La famille et le couple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
8 Mort, deuil et fin de vie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
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HISTORIQUE ET DÉFINITIONS
S I LA GÉRIATRIE est jeune dans son histoire, elle possède une préhistoire qui s’estdéployée durant plusieurs siècles sous l’égide de l’assistance aux indigents,
aux infirmes et aux vieillards, une mission qui appartient encore à ses institutionsactuelles.
Historique
� De l’Antiquité à l’Ancien Régime
L’approche de la vieillesse s’est d’abord faite à travers deux questions :le sort du vieillard, parfois envié et idéalisé mais plus souvent plaint etredouté, quand le théâtre ne s’en moquait pas à travers le personnagedu géronte avare et lubrique ; et la recherche de la fontaine de Jouvencepermettant de rester jeune et en bonne santé le plus longtemps possible.
Au Moyen Âge, écrit Gutton (1988), « l’hygiène du vieillard est lagerontocomia. C’est un ensemble de conseils, de régimes de santé qui se
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ressemblent souvent beaucoup parce que les sources sont Hippocrate,Galien, Avicenne ».
Roger Bacon rédige vers 1236 son Epistola de retardatione accidentiumsenectutis, cependant que la mort inspire de nombreuses dissertationssur l’art de bien mourir.
� La Révolution française
Avant que la Convention n’impose le mot hospice, les vétérans descampagnes de Louis XIV étaient accueillis dans des établissementspréfigurant nos maisons de retraite. Un décret du 28 juin 1793 pose que« le vieillard indigent sera secouru aussitôt que l’âge ne lui permettraplus de trouver dans son travail les ressources suffisantes contre lebesoin ».
Le 14 février 1796, une instruction ministérielle crée dans chaquedépartement une maison qui accueillera les vieillards afin de leurépargner les hôpitaux. Pour Gutton, « l’hospice de vieillards était bienné ».
� L’essor de la médecine moderne
En France, deux figures dominent les débuts de la gériatrie et dela psychiatrie des sujets âgés : celle d’Esquirol qui, reprenant lesobservations de Pinel, précise en 1838 le tableau de la démence sénileen l’opposant à l’idiotie ; et celle de Charcot qui publie un peu plus tardles premières études sur les maladies des vieillards de la Salpetrière.
Les grandes classifications psychiatriques de la fin du XIXe sièclen’ignorent pas les patients âgés : Kraepelin décrit les mélancoliesd’involution et les grandes entités nosographiques sont envisagéesselon leur mode de terminaison, la démence vésanique.
Au début du XXe siècle, le courant médico-social et hygiéniste quitraverse l’ensemble des spécialités médicales se désintéresse du sortdes vieillards épargnés par la tuberculose et la syphilis. Il faut attendrel’après-guerre pour que les besoins de la population âgée en matièresanitaire et sociale fassent l’objet d’une politique spécifique, dontl’étape la plus marquante fut en France le rapport de la commission
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Laroque en 1961. Au niveau mondial, la même époque voit naître lespremières sociétés de gérontologie. Dans notre pays, des physiologistes(F. Bourlière), des internistes (J. Vignalou) et des médecins d’hospice(H. Destrem) font œuvre de précurseurs.
Dans la seconde moitié du XXe siècle, la majorité des pays développés sedotent d’un système de soin et d’un enseignement gériatrique. La Francea longtemps été en retard sur ces deux plans puisque la gériatrie ne figureau rang des spécialités médicales que depuis l’arrêté du 22 septembre2004.
� L’avènement de la psychogériatrie
La psychogériatrie est issue de trois courants principaux : l’essor desstructures de soins gériatriques, l’intérêt de certains psychiatres pourles patients âgés et l’approche par la psychologie de la question duvieillissement.
La gériatrie
Dans les années soixante-dix, tandis qu’en France la création dedispositifs spécifiques et l’enseignement de la gériatrie n’en étaientqu’à leur début, à Genève l’équipe du Pr Junod innovait en concevantnotamment le modèle de l’équipe gériatrique pluridisciplinaire pilotéepar le couple somaticien-psychiatre. C’est aussi là que fut créée lapremière chaire de gérontopsychiatrie de langue française.
Clément (2010) rappelle que dans ses préconisations, la commissionLaroque donnait « une préférence à la formation des gériatres à lapsychiatrie plutôt que l’inverse ». En fait, non seulement les gériatresont adhéré à cette démarche d’intégration, mais il leur a fallu apprendreà assumer eux-mêmes les traitements psychiatriques de leurs patients.Il en est résulté au cours de ces trente dernières années l’émergenced’une culture originale baptisée psychogériatrie.
La psychiatrie
Les sources psychiatriques de la psychogériatrie remontent à l’immédiateaprès-guerre, avec le changement du regard porté sur l’asile et les symp-tômes des malades qui y vivent. Les principes de l’analyse institutionnelle
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et les techniques de groupe qui en sont issues s’appliquent aujourd’huidans les établissements gériatriques.
Balier a créé en 1965 le premier centre de traitement de jour pourpersonnes âgées sur le secteur psychiatrique du 13e arrondissement deParis. Avec Dedieu Anglade et Danon Boileau, il appartient à la premièregénération des psychiatres psychanalystes français qui ont développéla psychothérapie analytique du sujet âgé. D’autres psychiatres deformation analytique (Le Gouès) ou de référence systémique (Maisondieu,Ploton) ont contribué depuis au développement de la psychogériatrie enétudiant la vie psychique du sujet dément, les dynamiques de la familledu patient âgé et la souffrance des soignants en gériatrie.
La psychologie
En France comme à l’étranger, les psychologues ont abordé le sujet âgéselon trois approches successives : celle de l’ancienne psychométrie quiappartient aujourd’hui au champ de la neuropsychologie, celle de lapsychologie sociale, dans le prolongement des travaux de Shanas quiexplorait dès les années soixante aux États-Unis la quantité et la qualitédes relations que les personnes âgées gardaient avec leur famille, etcelle de la psychologie clinique d’inspiration psychanalytique dont lespromotrices universitaires furent au siècle dernier Grosclaude, Myslinskiet Péruchon.
Trois facteurs concourent à l’essor actuel de la psychologie du sujetâgé : le développement de la neuropsychologie et des centres mémoire,le nombre croissant de clients âgés dans la pratique libérale et lescréations de postes de psychologues cliniciens pour répondre au cahierdes charges des Ehpad.
Définitions
� Vieillesse et vieillissement
La vieillesse
La vieillesse est un état somato-psychique qui se caractérise par sarelativité et son instabilité.
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Elle est relative parce qu’elle est difficile à cerner par des critèresobjectifs :
– sa relativité chronologique lui donne un seuil arbitraire, comme lesont les sous-classes d’âges en lesquelles elle se décompose ;
– sa relativité sociologique l’aligne tantôt sur l’âge de la retraite, tantôtsur l’entrée dans la dépendance ;
– sa relativité individuelle repose sur le sentiment de vieillir, issunotamment du décalage entre les changements du corps et lacontinuité de la vie psychique.
Elle est instable parce que, comme l’enfance et l’adolescence, ellealterne des états de crise et des réaménagements rappelant la crised’adolescence et la période de latence. L’autonomie et la dépendanceinterviennent dans cette instabilité, dont l’issue repose sur la continuitédu sentiment d’identité et de l’image du moi.
Le vieillissement
Le vieillissement est un processus résultant de l’interaction de facteursbiologiques, corporels, psychiques et sociaux. Alors que l’on entre dansla vieillesse, on subit le vieillissement en ce sens qu’il est fait dechangements des rapports, pour l’essentiel inconscients, entre le moicorporel, le moi psychique et le monde extérieur. Cela n’empêche pas lemoi psychique d’avoir des représentations de la vieillesse en général etde son vieillissement en particulier, de réévaluer sa capacité d’agir surle monde extérieur et de subir ses contraintes sans dommage excessifpour l’amour de soi.
Le vieillissement fait intervenir non seulement des forces différentesmais aussi des causalités de plusieurs ordres qu’il n’est pas toujours facilede rapprocher. Considérer que le vieillissement débute à la naissancen’est pas juste du point de vue de la psychanalyse, pour qui l’inconscientignore le temps. L’infantile demeuré refoulé peut venir tardivement à laconscience selon des facteurs qui n’ont rien à voir avec l’âge.
Ajoutons que la sénescence désigne à la fois le temps de la vieillesseet le processus de vieillissement tandis que la sénilité s’appliquespécifiquement aux pathologies de l’âgé.
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� La gérontologie
C’est l’étude du vieillissement et de la vieillesse du point de vue del’ensemble des disciplines qu’ils intéressent. En premier lieu, les sciencesdu vivant et les sciences de l’humain : biologie cellulaire, génétique,anatomie, physiologie et médecine ; démographie et économie ; psycho-logie et sociologie ; anthropologie culturelle et religieuse.
Bien d’autres domaines sont concernés, par exemple l’histoire, ce quifait écrire à Kuntzmann (2004) :
« Tous ceux qui s’intéressent au vieillissement dans ces disciplines ne seconsidèrent pas forcément comme gérontologues. Cette diversité impliquequ’il n’y a pas de gérontologues également engagés dans toutes cescomposantes. Il ne saurait y avoir de gérontologue exclusif. »
L’humain est l’unique être vivant dont l’étude du vieillissement requiertl’intégration d’autant de disciplines. Le respect de cette complexitéréduit le risque qu’une science impose aux autres son type de causalité.Tout chercheur tend néanmoins à l’aborder avec sa représentationpersonnelle de la vieillesse réussie.
� La gériatrie
Ce mot, crée par Nascher en 1909, désigne le domaine de la médecineconsacré à la clinique et au traitement des patients âgés. Il adéfinitivement supplanté celui de gérontologie clinique.
L’approche pluridisciplinaire
Cette spécialité a la particularité de réunir presque toutes les autres.Encore présentée comme « la médecine interne du troisième et duquatrième âge », elle a l’ambition d’aborder le patient dans sa totalité,en intégrant ses pathologies somatiques, sa psychologie individuelleet ses relations avec son environnement. Elle est par conséquentpluridisciplinaire.
La mission de prévention
C’est dans un esprit de prévention que la gériatrie a développé lesnotions de vulnérabilité et de fragilité. Elle a aussi le souci d’éradiquer
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