Prise en charge intégrée de

l’obésité et des maladies

chroniques dans le continuum de

soins et services en Estrie

Programme Agir Sur Sa SantÉ

Marie-France Langlois, MD, endocrinologie CHUS

Co-gestionnaire trajectoire maladies chroniques

Co-responsable du sous-comité Programme Agir Sur Sa SantÉ

Professeur titulaire FMSSUS

Chercheur-clinicien CRCHUS

DIVULGATION DE CONFLITS D’INTÉRÊTS POTENTIELS (ACTUELS ET 2

DERNIÈRES ANNÉES) - MARIE-FRANCE LANGLOIS, MD

• Conférences rémunérées: Boehringer Ingelheim, Eli Lilly

Canada, Novo Nordisk, Sanofi Canada

• Recherche Clinique (comme chercheur principal): Laboratoires Servier (diabète), Astra-Zeneca (diabète et cancer thyroïde), Exelixis (cancer thyroïde), Groupe TIMI (diabète), Siemens (laboratoire)

• Consultante: Exelixis (XL 184), Novo-Nordisk (obésité, liraglutide), Merck Canada (diabète), Sanofi (diabète)

• Financement du projet: Fondation Lawson, IRSC, MSSS

CONTEXTE Fardeau populationnel des MC

• La population en Estrie (18 ans et plus):

– 54% avec surplus de poids ou obèse

– 6,8% déclarent être atteints de diabète

– 17,1% affirment souffrir d’hypertension

– 5,8% déclarent souffrir d’une maladie cardiaque

• Maladies cardiovasculaires : première cause

d’hospitalisation

ESPE, 2014; ASPC, 2009

CONTEXTE - HABITUDES DE VIE

• Tabagisme chez les 18 ans et plus : 17,1%

• 56,2% des adultes consomment moins de 5 fruits

et légumes par jour

• 62,3% des adultes n’atteignent pas les

recommandations au niveau de l’activité physique

TOUT EST LIÉ…

ESPE, 2014; ESCC, 2011-2012

Population : 471 410 personnes CIUSSS de l’Estrie – CHUS : 17 000 employés

Médecins : omnipraticiens : 564 spécialistes : 557

PROGRAMMES MX CHRONIQUES ESTRIE

• CSSS offrent des services de prévention et de gestion des maladies chroniques (diabète (2008), réadaptation cardiaque (2004/2010), insuffisance cardiaque (2010), saines HV (0-5-30))

• 14 GMFs implantés en Estrie, plusieurs ayant priorisé la gestion des maladies chroniques et de leurs facteurs de risque.

• Équipes spécialisées du CHUS offrent collaboration, soutien et formation depuis 2009

BESOINS EXPRIMÉS À PARTIR de 2008..

• Améliorer l’expérience de soins du patient

– Services fragmentés, en silo, ressources variables, • Duplication avec des interventions en GMF

– Mieux prendre en charge la multimorbidité

• Mieux intégrer la prévention

• Mieux mesurer les effets (la performance)

Adopter un modèle global de

prévention et de gestion des maladies

chroniques :

participation des médecins

collaboration interdisciplinaire

stratégies populationnelles

TRAJECTOIRES :

diabète

réadaptation coronarienne

insuffisance cardiaque

maladies respiratoires

Élaborer politiques

santé publique

Créer environnement

favorable

Renforcer actions

communauté

Partenaires communautaires

formés et proactifs

Résultats cliniques et fonctionnels Résultats santé populationnelle

Source : MSSS, Cadre de référence pour la prévention et la gestion des

maladies chroniques, document, 17 mai 2007, p. 16

Communauté active

Patient informé, actif

et motivé

Équipe de soins formée

et proactive

Orientations et priorités pour la région 2007-2012

ACCESSIBILITÉ AUX PROGRAMMES (2013-2014)

Variable d’accessibilité

Tous les CSSS

Nombre total d’usagers 2122

Nombre usagers par ETC (Médiane (25e-75e percentile))

224,0 (198,0-295,0)

Pourcentage du nombre d’usagers vs population desservie (Médiane (25e-75e percentile))

0,88 (0,50-1,68)

Chevauchement pendant l’année (n=1119)

16,0%

Chevauchement total (n=1119) 31,3%

Madar H, CASPHR, 2015

ÉVALUATION PRÉ-IMPLANTATION- CSSS

Clientèle vulnérable-Clientèle âgée

N =1127 usagers

Clientèle vulnérable- Niveau de

scolarité

N =303 usagers

ACCESSIBILITÉ AUX PROGRAMMES (2013-2014)

Programme Délais entre la référence et la 1ère visite (jours) Médiane (25e-75e

percentile)

Diabète 37,0 (12,0-80,0)

Réadaptation cardiaque Visite initiale 47,0 (14,0-120,0)

Début gymnase 152,0 (104,0-233,0)

Saines habitudes de vie 36,0 (14,0-99,5)

Centre abandon tabagique 13,0 (4,0-35,0)

Madar H, CASPHR, 2015

N = 1119

ÉVALUATION PRÉ-IMPLANTATION -CSSS

DÉVELOPPEMENT NOUVELLE

TRAJECTOIRE

• Groupe de travail multidisciplinaire et représentant différentes réalités (Agence, CSSS, GMFs, CHUS).

• Principes:

• Accessibilité pour tous

• Meilleures pratiques de prévention et gestion - les habitudes de vie sont le meilleur médicament!!!

• Basé sur CCM – support à autogestion

• Faisabilité sans ajout de ressources

• Complémentarité des actions CSSS/GMFs/CHUS

• Validation avec patients

PROCESSUS PROPOSÉ POUR

ACCOMPAGNER LA PERSONNE

ADAPTER L’INTERVENTION INFORMER ET OUTILLER

INTERVENIR EN GROUPE

Accueillir et

créer une

relation

propice à la

collaboration

Prendre

connaissance

de la situation

Estimer

l’étape de

changement

Explorer et

construire la

motivation

Faciliter

l’élaboration

d’un plan

d’action

Soutenir le

changement

et prévenir la

rechute

Source : Adapté de Gohier et Gagné (2014)

Effectuée par l’infirmière du GMF ou

du CSSS si patient de MD hors GMF

ou sans MD de famille

Exemple de déroulement d’une séance

STRATÉGIES PERSONNALISÉES Stratégies personnalisées Types d’intervention

Diabète Intervention individuelle (évaluation, enseignement,

utilisation des ordonnances collectives)

Interventions en groupe (3 sessions de 3 heures)

Dysglycémie (pré-diabète)* Intervention en groupe (2 sessions de 1 heure)

Dyslipidémie Intervention individuelle (évaluation, suivi des

laboratoires, utilisation des ordonnances collectives)

Hypertension Intervention individuelle (évaluation, enseignement,

suivi des laboratoires, utilisation des ordonnances

collectives)

STRATÉGIES PERSONNALISÉES

Stratégies personnalisées Types d’intervention

Obésité et surpoids Intervention individuelle (évaluation, soutien aux

changements d’habitudes de vie)

Réadaptation cardiovasculaire Insuffisance cardiaque

Intervention individuelle (évaluation, enseignement,

suivi et soutien à la progression de l’entraînement)

Intervention en groupe

1 session de 2 heures

Entraînement en gymnase

Cadre de référence 2010

Tabagisme - Centre d’abandon tabagique

Interventions éducatives et environnementales,

0 tabagisme-Combinaison guide pratique en

intervention tabagique dans les centres d'abandon

du tabagisme (CAT) de l'Estrie

Guide de

l’intervenant

Formations

Courtiers de

connaissances

Suivi implantation ASSSÉ-CSSS

Programme ASSSÉ Nombre de milieux

Évaluation initiale 7/7

Ateliers Tronc commun Saines habitudes de vie

7/7

Stratégies personnalisées • Dysglycémie et diabète • Dyslipidémie • Hypertension • Obésité et surpoids • Réadaptation cardiovasculaire

7/7 2/7 2/7 6/7 7/7

Prise en charge de la clientèle orpheline 5/7

Début implantation été 2014, données recueillies mars 2016

Bénéfices escomptés en GMF

• Libérer les infirmières de l’enseignement

• Augmenter les suivis par l’infirmière (protocoles,

ordonnances collectives)

• Libérer les médecins pour cas plus complexes

• Harmonisation et optimisation régionale des

pratiques : élaboration, mise à jour, suivi =

communauté de pratique

• Augmenter interventions chez la clientèle prête au

changement et augmenter l’offre en prévention

PROCHAINES ÉTAPES

• Suivi implantation en contexte GMF

• Évaluations de l’impact en CSSS (satisfaction, accessibilité, qualité technique et organisationnelle des soins)

• Intégration des maladies respiratoires

• Implantation dans les territoires de La Pommeraie et Haute-Yamaska

• Recherche de financement : évaluations GMFs, impact à long terme

GROUPE DE TRAVAIL • Madame Marie-Ève Bégin, kinésiologue, Programme de prévention et gestion des maladies

chroniques, CSSS-IUGS

• Docteure Irma Clapperton, médecin conseil, Direction de la santé publique, Agence de la santé et des

services sociaux de l’Estrie

• Madame Émilie Desharnais, infirmière clinicienne, GMF des Sources

• Madame Julie Dubé, nutritionniste, Unité métabolique ambulatoire, CHUS

• Madame Michèle Gobeil, assistante au supérieur immédiat par intérim (ASI) en prévention et gestion

des maladies chroniques, CSSS-IUGS

• Madame Suzanne Grenier, infirmière clinicienne, Programme de prévention et gestion des maladies

chroniques, CSSS-IUGS

• Madame Lucie Laflamme, kinésiologue, CSSS des Sources, du Haut-St-François et du Val-St-François

• Docteure Marie-France Langlois, endocrinologue, directrice de l’Unité métabolique ambulatoire, CHUS,

corépondante du Groupe de travail Maladies chroniques cardio-métaboliques

• Docteur Warner Mampuya, cardiologue, directeur du programme de réadaptation cardiaque, CHUS

• Madame Joanne Roy, directrice des soins infirmiers et de la santé physique, CSSS du Haut-St-François,

corépondante du Groupe de travail Maladies chroniques cardio-métaboliques

• Docteure Raymonde Vaillancourt, médecin de famille GMF et chef de la Direction régionale de

médecine générale

COLLABORATEURS

Un merci particulier est adressé aux personnes suivantes pour leur contribution aux discussions entourant l’élaboration de ce cadre de référence :

• Madame Marie-France Beauregard, chef de programme à la direction des services aux adultes, CSSS-IUGS

• Madame Josée Desharnais, infirmière clinicienne, Unité métabolique ambulatoire, CHUS

• Madame Diane Duranleau, infirmière clinicienne, Programme prévention et gestion des maladies chroniques, CSSS du Haut-St-François

• Madame Diane Frenette, psychologue, Unité métabolique ambulatoire, CHUS

• Madame Chantal Gohier, professionnelle de recherche, Direction générale, CSSS-IUGS

• Madame Marie Lamothe, chef d'administration des programmes services généraux et santé publique, CSSS des Sources

• Monsieur Jean-Guillaume Marquis, conseiller en expérience-patient, Direction de la qualité, de la planification de l’évaluation et de la performance, CHUS

• Madame Ève Pilon, assistante au supérieur immédiat (ASI) en prévention et gestion des maladies chroniques, CSSS-IUGS

• Madame Danielle Pinsonneault, psychoéducatrice, formatrice en entretien motivationnel

• Monsieur Jean-Dominic Rioux, infirmier praticien en cardiologie, CHUS

• Madame France St-Cyr, infirmière clinicienne, Programme prévention et gestion des maladies chroniques, CSSS des Sources

• Madame Gabrielle St-Pierre, kinésiologue, CSSS-IUGS

• Madame Chantal Tremblay, travailleuse sociale, CSSS du Haut-St-François