Diarrhée motrice

DES 23/11/2012 Claire Auzolle

Concept de diarrhée motrice

n Concept français résultant des travaux de R. Goiffon 1949

n Diarrhée due à une accélération du transit intestinal (ATI)

n Reste à démontrer : ATI cause ou conséquence de l'augmentation du flux intraluminal ?

Lien entre ATI et diarrhée

n  relation inverse entre le temps de transit (TT) oro-anal et le poids des selles de 24 h

n  prouver que la diminution du temps de transit est responsable de la diarrhée reste impossible dans la mesures où les accélérateurs de transit peuvent agir sur le transport intestinal par d'autres mécanismes, osmotiques et sécrétoires [1]

Augmentation du tonus intestinal

n Double effet ¨ Effet négatif sur l’absorption par diminution

du calibre intestinal et donc de la surface d’absorption

¨ Effet favorisant sur l’absorption par brassage du chyme et diminution de l’épaisseur de la couche d’eau non agitée secondaire à l’augmentation de l’activité contractile segmentaire et des mouvements villositaires

ATI secondaire à l’augmentation de flux intra-luminal?

n  2 expériences ¨ Perfusion à débit croissant le jéjunum avec

solution hydroélectrolytique à augmentation compensatrice du calibre de l’intestin jusqu’à une certaine limite à ATI [2]

¨ Dans le colon [3]

n  Perfusion de 500ml en 1h à diarrhée n  Perfusion de 5700ml en 24h à absorption

ATI à l’origine de l’augmentation de flux intra-luminal?

n  Faible augmentation du poids quotidien de selles n  Effet le + efficace des freinateurs du transit dans les

diarrhées motrices n  Événements moteurs intestinaux déclenchent une

augmentation de la différence de potentiel transmuqueuse traduction probable d'une sécrétion ionique

n  Pas d’anomalie du transport hydro-ionique en l’absence de diarrhée de cause connue en cas de perfusions de solutions électrolytiques

Rôle moteur du colon

n  Durée du transit dans le côlon normal est 10 fois supérieure à celle du transit du grêle [1] à rôle majeur du colon dans l’ATI

n  Analyse du profil moteur par électromyographie pancolique des 24h [4] [5]

¨  nette augmentation en durée et intensité de la réponse motrice colique à l'alimentation (" long spike bursts " ou LSB non propagés et propagés ou MLSB fortement propulsifs), accompagnée d'une activité MLSB nocturne inhabituelle

¨  disparition des " short spike bursts " ou SSB et des MLSB rétrogrades rectosigmoïdiens, freinateurs du transit

DIAGNOSTIC

Examen clinique n  volume fécal quotidien modéré (<500g)

contrastant avec le nombre élevé de selles/jour n  Horaire matinal et post-prandial précoce des

selles (moment de réveil de l’activité propulsive du colon)

n  Caractère souvent impérieux n  Selles pâteuses, liquides avec présence de

aliments ingérés le jour même n  Pas d’altération de l’état général ou de perte

d’appétit (sauf peur de manger) n  Influence du stress (accélérateur) n  Efficacité des ralentisseurs du transit. n  Pas de déshydratation ni de trouble

hydroélectrolytique ou acidobasique

Examens complémentaires n Test au rouge carmin

¨ Mesure le temps de transit oro-anal ¨ Heure d’apparition de la première selle rouge

après prise de cp de carmin ¨ Test positif si t < 8h

n Fécalogramme ¨ poids < 400 g/jour ¨ stéatorrhée d'entraînement < 14 g /jour

n Pas de syndrome carentiel n Pas d’interet de la coproculture

Diagnostic différentiel

n  Syndrome rectal (ténesme, selles afécales, impériosité)

n  Diarrhées volumogéniques : due à une hypersécrétion digestive (gastrique et pancréatique) qui dépasse les capacités d’absorption hydroélectrolytiques du grêle et du colon. (syndrome de Zollinger-Ellison)

n  Diarrhées sécrétoires : due à l’augmentation des sécrétions dans le tube digestive (colites microscopiques, maladies inflammatoires intestinales)

Diarrhée osmotique

n Due à un appel d’eau dans la lumière intestinale due à l’augmentation de l’osmolarité

n  ATI secondaire à l'augmentation du flux intra-luminal

¨ Aliment mal absorbé : intolérance au lactose, fructose (fermentation entraine une augmentation du tonus colique), alcool

¨ Médicaments : laxatifs osmotiques

Etiologies Causes

idiopathiques Causes

endocriniennes Dysautonomie Causes

digestives 80% - TFI

Etiologies Causes

idiopathiques Causes

endocriniennes Dysautonomie Causes

digestives 80% - TFI -Hyperthyroïdie

-Cancer médullaire de la thyroïde - Syndrome carcinoïde

Hyperthyroidie n  Maladie de Basedow, surcharge iodée ou adénome

toxique n  Diarrhée 40 à 70 % des cas. n  Hypersécrétion hormonale directement responsable de

la diarrhée. n  Amaigrissement contrastant avec polyphagie ou

alternant avec une constipation n  Stéatorrhée parfois massive en partie liée à une

augmentation des ingesta n  Diarrhée au cours crise aiguë thyrotoxique = signe de

gravité. n  Dosage de la TSH +/- T3 T4

Cancer médullaire de la thyroïde

n  Rare, se développe à partir des cellules C n  Rechercher atcd familial dans le cadre d’une

NEM ; forme sporadique n  Survenue de la diarrhée est corrélée à la masse

tumorale, atteignant 42 % en présence de métastases contre 18 % en leur absence [6]

n  Peut être révélatrice, parfois associée à des flushes.

n  Dosage de la Thyrocalcitonine

Syndrome carcinoïde n  Sécrétion de sérotonine : principal agent responsable

de la diarrhée motrice, peut-être en synergie avec d'autres médiateurs humoraux |7]

n  Diarrhée : symptôme permanent le plus fréquent n  Rechercher les autres signes : flushes, valvulopathie

droite (diarrhée isolée daNs 15%) n  +/- stéatorrhée associée n  Recherche de métastases hépatiques (simple

palpation pouvant déclencher un flush) n  Dosage de l'acide 5-hydroxy-indol-acétique urinaire (5-

HIAA)

Etiologies Causes

idiopathiques

Causes endocriniennes

Dysautonomie Causes digestives

80% - TFI -Hyperthyroïdie -Cancer médullaire de la thyroïde - Sd carcinoïde

Polyneuropathie - Diabète +++ - Amylose - Alcoolocarentielle - Insuffisance rénale - Déficit en héxosaminidase - Neuropathie Autonome Vagotomie tronculaire Bloc cœliaque Médicaments Affections médullo-encéphalique

Syndrome dysautonomique n  Souvent méconnue n  Diabète de type 1, ancien et mal équilibré: cause la plus

fréquente. n  Recherche autres signes de dysautonomie digestive

¨  troubles moteurs œsophagiens ¨  reflux gastro-oesophagien ¨  gastroparésie (scintigraphie gastrique) ¨  incontinence fécale (manométrie anorectale)

n  Recherche signes de dysautonomie extradigestive ¨  néphropathie, recherche protéinurie ¨  cystopathie ¨  apnées du sommeil ¨  difficultés sexuelles ¨  hyper - ou hyposudation

n  Examen physique ¨  tachycardie de repos ¨  hypotension orthostatique sans accélération supplémentaire du pouls ¨  myosis ou un syndrome de Claude Bernard-Horner

n  Vagotomies tronculaires ¨  Section des 2 branches du nerf pneumogastrique – chirurgie de

l’ulcère bulbaire ¨  Diarrhée motrice durable et invalidante dans 3 % des cas.

n  Bloc cœliaque: ¨  Neurolyse chimique du plexus cœliaque (antalgie) ¨  Diarrhée motrice le plus souvent transitoires.

n  Les médicaments ¨  sénnosides libérateurs de prostaglandine [8] et les

prostaglandines [9] :effet propulsif puissant sur le côlon et faible action directe sur le transport hydro-ionique

¨  l'érythromycine IV a un effet prokinétique sur le grêle (moins sur le côlon)

Etiologies Causes

idiopathiques Causes

endocriniennes Dysautonomie Causes digestives

80% - TFI -Hyperthyroïdie -Cancer médullaire de la thyroïde - Sd carcinoïde

Polyneuropathie - Diabète +++ - Amylose - Alcoolocarentielle - Insuffisance rénale - Déficit en héxosaminidase - Neuropathie Autonome Vagotomie tronculaire Bloc cœliaque Médicaments

- Cholécystectomie -  Gastrectomies partielle et totale -  Résections iléales - Maladies iléales

Gastrectomie (surtout totale) Plurifactoriel n  Vagotomie tronculaire n  Pullulation microbienne n  Déficit en lactase n  Asynergie pancréato-

biliaire

Résection étendue de grêle n  Réduction de la surface

d’absorption n  Disparition des freins

physiologiques

Malabsorption sels biliaires

n Action laxative par ¨ Sécrétion hydro-électrolytique ¨ Contractions coliques propagées

n  < 5% des acides biliaires sécrétés dans la lumière intestinale en condition physiologique

[11]

n Cholécystectomie : malabsorption sels biliaires

n Résections iléales : diarrhée mixte exsudative et motrice ¨ Résection > 80 cm : malabsorption sels biliaires ¨ Résection < 80 cm : malabsorption graisses

Diarrhée mixte exsudative et motrice n Colites inflammatoires chroniques :

¨ Exsudations ¨ Mouvements de masse du colon

Stratégie diagnostique n  Diarrhée plurifactorielle? Evaluer part de

l’ATI n  Examens endoscopique : iléo-coloscopie et

FOGD avec biopsies à diagnostic différentiel n  Importance de l’examen clinique pour

l’orientation étiologique (dysautonomie+++) n  Si bilan négatif : traitement d’épreuve par

ralentisseur de transit (lopéramide 12mg/24h) ¨ Effet positif : diagnostic de TFI ¨ Pas d’effet : rechercher autres causes de

diarrhée mixte

Traitement

n Traitement étiologique si possible n  Les freinateurs du transit intestinal utilisés

sont surtout le lopéramide et la codéine n Prises à heures fixes pour éviter la

diarrhée et pas en fonction du nombre de selles (≠ une diarrhée aiguë)

n Posologie 12mg/24h

1.  READ NW. - Diarrhée motrice. Clin Gastroenterol 1986 2.  DILLARD RL, EASTMAN H, FORDTRAN JS. - Volume-flow relationship during the

transport of fluid through the human small bowel. Gastroenterology 1965 3.  DEBONGNIE JC, PHILLIPS SF. - Capacity of the human colon to absorb fluid.

Gastroenterology 1978 4.  FREXINOS J, FIORAMONTI J, BUENO L. - Colonic myoelectrical activity in irritable

bowel syndrome painless diarrhoea. Gut 1987 5.  CONNELL AM. - The motility of the pelvic colon, Part II. Paradoxical motility in

diarrhea and constipation. Gut 1962 6.  STEIENFELD CM, MOERTEL CG, WOOLNER LB. - Diarrhea and medullary

carcinoma of the thyroid. Cancer 1979 7.  HASTIER P, RAMPAL P. - Diagnostic et traitement des tumeurs carcinoïdes du

tube digestif. In JC Rambaud éd. Traité de Gastroentérologie. Paris, Flammarion, Médecine-Sciences, 2000

8.  FREXINOS J, STAUMONT G, FIORAMONTI J et al. - Effects of sennosides on colonic myoelectrical activity in man. Digest Dis Sci 1989 ; 34 : 214-219. 49.

9.  FLOURIÉ B, LÉMMAN M, PICON L et al. - Effect of emprostyl - a PGE2 analogue-on human colonic motor activity.

10.  Diarrhées motrices chroniques – Th. DE BAERE – FMC-HGE 11.  Diarrhée fonctionnelles - Philippe DUCROTTE