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Revue du rhumatisme monographies 80 (2013) 106–109
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
’obésité n’est pas un facteur protecteur des fractures
besity may not protect against fractures
hristian Rouxervice de rhumatologie, faculté de médecine, université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité, hôpital Cochin, Assistance Publique–Hôpitaux de Paris, 27, rue du Faubourg Saint-Jacques,5014 Paris, France
i n f o a r t i c l e
istorique de l’article :ccepté le 11 janvier 2013isponible sur Internet le 19 avril 2013
ots clés :stéoporoseracturebésitéensité osseuseacteurs de risquendice de masse corporelle
r é s u m é
Un faible indice de masse corporelle est un facteur de risque reconnu de fractures, mais des fracturespeuvent survenir aussi chez les sujets en excès pondéral et obèses. La proportion de ces sujets augmentedans les pays occidentaux, de sorte que, si l’incidence des fractures est élevée chez les sujets maigres, lenombre de fractures est plus élevé chez les sujets obèses, bien plus nombreux. Le risque de fracture est liéà des facteurs directement en rapport avec l’obésité comme les carences en vitamine D et la diminution decapacités fonctionnelles. Les régimes amaigrissants drastiques peuvent avoir une influence négative surla masse osseuse. La question essentielle est de définir la densité osseuse optimale des obèses, c’est-à-direcelle qui permettrait d’éviter le risque fracturaire.
© 2013 Société franc aise de rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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a b s t r a c t
Low body mass index is a well-known risk factor for fractures, but fractures can occur in patients withoverweight or obesity. Incidence of obesity is increasing in western countries, thus, although incidenceof fracture is increased in patients with low Body mass index (BMI), the number of fractures is higher
besityone densitometryone mineral densityody mass index
in patients with overweight or obesity, because of their high number. Obesity-related factors such asvitamin D deficiency and decreased physical capacities are determinants of the risk of fractures. Decreasein bone mineral density can occur during large decreases in weight related to severe restrictive regimens.An unresolved question is the definition of normal bone mineral density (BMD) in obese patients, i.e. theBMD high enough to protect against fractures.
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© 2013 Société fra. Introduction
L’obésité a longtemps été considérée comme un facteur protec-eur de l’ostéoporose et des fractures. Cette notion est actuellementemise en question pour des raisons biologiques et épidémiolo-iques. Plusieurs études ont souligné les liens entre l’adipogenèse eta formation osseuse, et l’impact des adipokines, leptine, et d’autresormones sur le remodelage osseux ; l’obésité est de plus un état’inflammation minime chronique, ayant ses propres effets délé-ères osseux [1,2]. Surtout des données épidémiologiques montrent
ue la proportion de sujets obèses parmi les sujets fracturés estlus importante que prévu [3,4]. Cela justifie de modifier notrepproche du risque fracturaire chez les sujets en surpoids, tant duAdresse e-mail : [email protected]
878-6227/$ – see front matter © 2013 Société franc aise de rhumatologie. Publié par Elsettp://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2013.01.004
e de rhumatologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
point de vue de la pratique de la densitométrie, que de l’usage destraitements.
2. Indice de masse corporelle (IMC) et risque de fracture
Un faible IMC, ou un faible poids, est un facteur de risque parfai-tement démontré de fracture ostéoporotique. Reprenant 12 étudesprospectives, incluant environ 60 000 hommes et femmes, De Laetet al. ont calculé que le risque, ajusté pour l’âge, de toute fracture,était diminué à 0,98 (0,97–0,99) pour toute augmentation d’uneunité d’IMC, et à 0,93 (0,91–0,94) pour la même augmentationd’IMC, pour les fractures de l’extrémité supérieure du fémur (ESF)
[5]. Ce résultat est expliqué essentiellement par la densité minéraleosseuse (DMO), puisque les risques relatifs (RR) sont de 1 lorsquel’ajustement est fait sur la DMO. Un résultat important est que legradient qui lie le risque de fracture et l’IMC n’est pas linéaire : parvier Masson SAS. Tous droits réservés.
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apport à un IMC de 25, une valeur de 20 multiplie le risque deracture de l’ESF par 2 (RR = 1,95). Mais en revanche, une valeur de0 ne diminue que de 17 % (RR = 0,83) le risque de cette fracture.ans une étude récente portant sur près d’un million de femmesénopausées suivies en moyenne six ans, le risque de fracture de
’ESF (2582 fractures) augmente avec la diminution de l’IMC : parapport aux femmes obèses (IMC > 30), les risques de fracture de’ESF sont significatifs, 1,71 et 2,55, pour des IMC entre 25 et 30, etntre 20 et 25, respectivement [6]. Un point intéressant est qu’il’y a pas d’interaction dans cette étude entre l’IMC et l’activitéhysique, indiquant que pour tout niveau d’IMC, la pratique d’unxercice physique diminue le risque de fracture de l’ESF.
. Les fractures existent chez les sujets obèses
Dans une filière fracture conduite en Angleterre, 1005 femmesénopausées âgées de moins de 75 ans ont été incluses en deux
ns, pour une fracture récente [4]. La prévalence de l’obésité (IMC0 à 35) et de l’obésité morbide (IMC > 35) était de 19,3 et 8,4 %.ne minorité de ces patientes obèses fracturées avaient une ostéo-orose : 11,7 et 4,5 % respectivement, et il existait une discordancees résultats au rachis et au fémur : la prévalence de l’ostéoporosest plus faible si la mesure fémorale seule est considérée ; enoyenne les T scores sont plus faibles au rachis qu’au fémur chez
es obèses. Dans la Global Longitudinal Study of Osteoporosis inomen (GLOW), 44 534 femmes ont été suivies pendant deux ans,
n médecine générale [7] ; 23,4 % d’entre elles avaient un IMC supé-ieur à 30. La prévalence, et l’incidence à deux ans des fractures,st la même chez les obèses et non-obèses : 222 et 227 pour 1000,1,7 et 66 pour 1000, respectivement. Ainsi, les fractures chez lesemmes obèses représentent 23 % de l’ensemble des fractures. Dans’étude MrOS [8] 5995 hommes âgés d’au moins 65 ans ont été sui-is. Vingt-sept pour cent d’entre eux ont un IMC normal, 52 % ont unMC entre 25 et 30, 18 % sont obèses. Après ajustement sur l’âge eta DMO, le risque de fracture périphérique n’est pas augmenté chezes sujets en surpoids, mais il est de 1,29 (1–1,67) chez les obèses et,94 (1,25–3,02) chez les patients ayant une obésité morbide (3 % de
a population). Dans cette étude, l’association fracture–obésité estxpliquée en partie par une moindre activité physique. Dans l’étudeational Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), 46 %es fractures de l’ESF survenant chez les femmes s’observent chezes sujets obèses ou en surpoids [9].
Ainsi, l’incidence des fractures est plus élevée chez les sujetsyant une insuffisance pondérale, qui représentent une faible parte la population ; mais le nombre de fractures est plus élevé chez
es sujets obèses, dont le nombre est plus important.
. Ces fractures vont augmenter en raison de l’épidémie’obésité
Dans une étude épidémiologique portant sur 960 pays-année,t 9,1 millions de participants, il a été calculé une augmentationoyenne de l’IMC dans le monde entre 1980 et 2008, de 0,4 et
,5 kg/m2 et par décennie chez les hommes et les femmes. Bienntendu ces variations diffèrent d’un pays à l’autre [10]. La préva-ence (ajustée sur l’âge) de l’obésité en 2008 était de 9,8 % et 13,8 %hez les hommes et les femmes, ce qui représente une valeur doublee celle calculée en 1980. En Europe occidentale, la prévalence de
’obésité et de l’excès pondéral, chez les femmes, était de l’ordre de0 et 50 % en 2008. Aux États-Unis, l’IMC supérieur à 30 concerne
2 % des femmes et 36 % des hommes de plus de 60 ans [11].L’augmentation constante de la proportion de sujets en surpoidsustifie les nombreuses études sur les conséquences morbides de’excès pondéral, y compris au plan osseux.
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5. Toutes les fractures ne sont pas concernées
Dans une étude italienne [12], à propos de 2235 femmes méno-pausées, l’obésité s’accompagne d’une augmentation du risque defracture de l’humérus et d’une diminution du risque de fracture del’ESF. Dans la filière-fracture anglaise vue ci-dessus [4], les sujetsayant un IMC supérieur à 30 ont plus de fracture de l’ESF et moinsde fracture du poignet. Dans l’étude GLOW [7], est retrouvée chezles obèses la diminution du risque de fracture du poignet, maisl’augmentation du risque de fracture de cheville et de jambe. Dansune étude espagnole portant sur plus de 800 000 individus [13],est retrouvée une augmentation de 30 % du risque de fracture del’humérus en cas d’obésité, qui est à nouveau un élément protec-teur des fractures de hanche et du bassin. L’obésité est un facteur derisque de fracture fémorale sous-trochantérienne [14]. Une ques-tion provocante porte sur le risque de fracture vertébrale [15] : cetteaugmentation n’est pas démontrée, mais des données suggèrentque les déformations vertébrales, c’est-à-dire les diminutions har-monieuses de taille des corps vertébraux, sans fracture véritabledes plateaux, sont plus fréquentes chez les femmes obèses. Lescharges mécaniques excessives constantes pourraient provoquerdes déformations progressives des corps vertébraux, aboutissantà une cunéisation sans véritable fracture [16]. Ces données nepermettent pas de trancher sur les conséquences des discopa-thies dégénératives sur les déformations des corps vertébraux chezles obèses. Elles questionnent sur la valeur de densité osseuse« normale » nécessaire à la résistance à la charge mécanique impor-tante.
6. Facteurs de risque de fracture chez les obèses
Nous n’aborderons pas ici les liens entre masse grasse et remo-delage osseux, et on se reportera à des mises au point récentes [1,2].Du point de vue clinique, l’excès de masse grasse et la répartitiondu tissu adipeux sont deux paramètres jouant des rôles différentssur les risques liés à l’obésité, mais n’ont pas fait l’objet d’étudesséparées pour le risque fracturaire. Les différents tissus adipeux(blanc, brun, médullaire), la présence ou l’absence d’un syndromemétabolique associé à l’obésité peuvent avoir un rôle sur le risqueosseux, dont la pertinence clinique est à évaluer.
Il existe des éléments de risque de fracture directement liés àl’obésité : les taux de vitamine D sont plus faibles chez les obèses[17], les performances physiques sont diminuées et le risque dechute est augmenté [18]. On explique par exemple la diminutionapparente du risque de fracture du poignet, par le ralentissementde la marche chez les obèses, les exposant plus à une chute laté-rale qu’à une chute vers l’avant, donc sur les poignets. Dans l’étudeGLOW, les femmes obèses ont plus souvent besoin des bras pourse relever d’une position assise et ont un nombre de chutes plusfréquent [7]. L’infiltration graisseuse des muscles, en particulierdes quadriceps, est une cause de diminution de performancesphysiques [19]. Les femmes obèses ont plus de co-morbidités, enparticulier asthme, emphysème et diabète de type 1 [7].
Mais du point de vue opérationnel, il est important de noterque des facteurs de risque classiques des femmes ménopauséessont retrouvés chez les obèses. Dans la Study of Osteoporotic Frac-tures (SOF) [20] portant sur 9704 femmes âgées de plus de 65 ans,la densité du col fémoral et l’antécédent personnel de fracture sontassociés à un risque de fracture non vertébrale chez les obèses(OR = 1,69, et 1,62, significatifs, respectivement).
On peut donc recommander la pratique de la densitométrie lors
de la survenue d’une fracture chez une femme obèse. L’obésité estpourtant aujourd’hui un des freins majeurs à la pratique de cet exa-men [21]. L’interprétation du résultat de la DMO doit toutefois êtreprudente, car l’augmentation du pannicule adipeux en regard de la
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one examinée, et l’augmentation de la distance entre le squelettet la table d’examen sont des facteurs d’artéfact de la mesure.
. Diminution du poids et perte osseuse
La réduction pondérale est un facteur de risque d’accélératione sarcopénie et de diminution de la densité osseuse. Les essaisrospectifs récents de différents régimes confirment que la pertee poids s’accompagne d’une diminution de la densité osseuse,ais que celle-ci est prévenue par l’association d’exercice physique.insi dans un essai prospectif randomisé de 93 sujets [22], ayant un
MC de 37, suivis pendant un an, le poids diminue de 10 % dans leroupe régime et de 9 % dans le groupe régime associé à un exer-ice ; il ne varie pas dans le groupe exercice seul et dans le groupeémoin. L’association de l’exercice physique au régime, comparéeu régime seul, modifie la perte de masse maigre et de densitésseuse : 3 et 1 % de diminution seulement, comparé à 5 % et 3 % res-ectivement. La perte de poids au cours du régime s’accompagne’une augmentation de la valeur circulante de sclérostine et cetteugmentation est prévenue par la pratique de l’exercice physique23].
Il apparaît donc que le risque de perte osseuse ne doit pas êtren frein à la réduction pondérale chez les sujets obèses, mais que
’exercice physique joue un rôle protecteur important. Cela ne pré-uge pas des conséquences osseuses de la chirurgie bariatrique.
. Les traitements anti-ostéoporotiques sont-ils efficaceshez les obèses ?
Dans un essai thérapeutique du clodronate (800 mg/j), montrantne réduction du risque de fracture, il existe une interaction théra-eutique avec l’IMC de départ [24] : pour un Body mass index (BMI)oyen de 21, 26 ou 30, la réduction du risque de fracture est de
0 %, 25 % et 10 % respectivement, cette dernière réduction n’est pastatistiquement significative. Chez des femmes récemment méno-ausées ayant une densité normale, la réponse à l’alendronate sur
a perte osseuse est indépendante de l’IMC [25]. Les données deeux études prospectives contrôlées contre placebo du ranélatee strontium [26], chez des patientes de 74 ans en moyenne, ontté réanalysées pour évaluer l’impact de l’IMC initial : dans cettetude, il n’y a pas d’interaction et la réduction du risque de frac-ure vertébrale est de 37 et 44 % chez des femmes ayant un IMCnférieur à ou supérieur à 25 respectivement. Il n’y a pas de don-ée disponible dans cette étude pour les fractures non vertébrales.ans l’étude Fracture Reduction Evaluation of Denosumab in Osteo-oris every Six Month (FREEDOM) [27], comparant au placebo l’effetu dénosumab, sur trois ans, 16 % des patientes avaient au départ un
MC supérieur à 30. Le traitement a été efficace dans la réductionu risque de fracture vertébrale dans les différents sous-groupes’IMC et la réduction est de plus de 70 % chez les sujets obèses.n revanche, il existe une interaction pour les fractures non ver-ébrales : le traitement est efficace chez les sujets ayant un IMCnférieur à 25 (43 % de la population : incidences 9,6 % versus 6,2 %,R = 0,62 [0,48–0,80]), mais pas chez les sujets obèses.
Ces études ont toutes été conduites chez des sujets sélection-és en raison d’une densité osseuse basse et ne permettent pase conclure sur l’effet des traitements anti-ostéoporotiques actuelshez les femmes obèses fracturées à densité osseuse normale.
. Conclusion
L’obésité ne protège pas des fractures et une part importantees fractures observées est due à cette partie de la population dont
a proportion ne cesse d’augmenter. Les sujets obèses ne doiventas être exclus des mesures densitométriques ; l’existence d’une
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densité osseuse basse chez un sujet obèse fracturé justifie la miseen route d’un traitement. En revanche, dans la plupart des cas, ladensité osseuse est normale et un traitement ne peut être recom-mandé. Les prochaines études doivent certainement revenir surcette définition de « normalité » de la DMO, compte-tenu de lacharge mécanique portée par le squelette de ces patients.
Déclaration d’intérêts
C.R. a rec u des honoraires en tant qu’expert ou pour son insti-tution des subventions de la part de firmes concernées par le sujettraité.
Nom des firmes pharmaceutiques : Amgen, MSD, Roche, Lilly,Novartis, Servier, Bongrain.
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