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Le compte qualité
L’outil de la continuité et du pilotage
national de la certification
MAJ janvier 2014
Comptes
Qualité Outil de la continuité,
et de pilotage de la
certification
Présentation V2014 – Le compte qualité – janvier 2014 2
Sommaire
1. Enjeux et place du compte qualité dans la
procédure de certification V2014
2. La structure et le contenu du compte qualité
3. La méthode pour remplir le compte qualité
4. La mobilisation des outils en attendant
l’informatisation
La procédure de certification V2014 est disponible sur le site internet de la HAS.
Présentation V2014 – Le compte qualité – janvier 2014 3
01 Enjeux et place du compte qualité
dans la procédure de certification
Présentation V2014 – Le compte qualité – janvier 2014 4
Le concept
• « Quality Account » au Royaume Uni
• Une recommandation du rapport IGAS de
juillet 2010 sur « l'information des usagers sur
la qualité des prises en charge des
établissements de santé » (P.L. Bras, P. Gohet
et A. Lopez)
Comptes
Qualité Outil de la continuité,
et de pilotage de la
certification
Présentation V2014 – Le compte qualité – janvier 2014 5
• Rendre la certification plus continue, plus en adéquation avec la
qualité réelle, synchronisée avec les démarches de management
de la qualité et sécurité des soins des établissements :
• Il est le point d’entrée et le facteur de continuité de la démarche de
certification autour de rendez vous organisés tous les 24 mois entre
l’établissement et la Haute Autorité de santé ;
• Il contribue à faire converger dans un même document les axes
prioritaires d’évaluation externe par la certification et le programme
d’amélioration de la qualité et de la gestion des risques d’un
établissement ;
• Il concourt à rendre lisible et mobilisateur pour les professionnels de
santé la politique qualité et les axes d’évaluation.
Les finalités Comptes
Qualité Outil de la continuité,
et de pilotage de la
certification
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Le contenu
• Un contenu simple et réaliste :
• Établi à partir de données d’entrée standardisées
• Intégrant les éléments d’une démarche d’amélioration : diagnostic,
analyse des risques, modalités de maîtrise des acquis, plans
d’action…
• S’inscrivant dans les exigences normales du pilotage d’un
établissement de santé (charge de travail) et constituant un apport
pour la démarche d’amélioration de l’établissement
• Donnant une réalité au programme d’amélioration de la qualité et
de la sécurité des soins de chaque établissement (article R. 6144-
2-2 du code de la santé publique)
Comptes
Qualité Outil de la continuité,
et de pilotage de la
certification
Présentation V2014 – Le compte qualité – janvier 2014 7
Sa place dans le cycle
• Le compte qualité se substitue à des étapes actuelles
de la procédure (auto-évaluation, suivi…).
• Il alimente de manière régulière la base de
connaissance relative à chaque établissement et
permet un pilotage plus fin des besoins d’évaluation
externe.
• L’établissement précise les modalités internes qui ont
été suivies pour l’élaboration du compte qualité, en
particulier la manière dont ont été associés les
professionnels de santé et les représentants des
usagers.
• Le compte qualité est adressé par l’établissement à la
HAS tous les 24 mois via l’application SARA©.
Comptes
Qualité Outil de la continuité,
tous les 18/24 mois
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+ Fiche interface
MAJ si besoin
Fiche
interface
Compte
Qualité t0
Mois M / Année N
Prise de
Décision
V2014
Compte
Qualité MAJ
+ 24 mois
Visite
+ 6 mois max
+ 4 mois
en
ga
ge
me
nt
publication
Sa place dans le cycle V2014
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Compte qualité et procédure
• À réception du compte qualité, la HAS s’assure de l’exhaustivité
et de la cohérence d’ensemble de son contenu au regard des
actions d’amélioration proposées par l’établissement :
• À noter que lorsque la HAS l’estime nécessaire, elle demande à
l’établissement d’apporter d’éventuels compléments dans un délai
maximum d’un mois.
• La HAS accuse réception du compte qualité dans un délai de deux
semaines à compter de la réception du compte qualité définitif de
l’établissement.
• Son analyse permet ensuite à la HAS de :
• contribuer à définir le programme de visite ;
• mesurer la mobilisation de l’établissement dans la réduction des écarts
identifiés lors de la précédente visite en référence au manuel de
certification ;
• pourvoir décider de l’organisation d’une visite intermédiaire.
Comptes
Qualité Outil de la continuité,
tous les 18/24 mois
Présentation V2014 – Le compte qualité – janvier 2014 10
La publication du compte qualité
• Le compte qualité a vocation à être publié dans sa
double dimension de traçabilité des indicateurs, des
axes de progression de l’établissement et des
engagements à s’améliorer.
• Toutefois, la HAS a décidé de ne pas imposer la
publication du compte qualité afin de favoriser au
mieux son appropriation par les établissements.
Comptes
Qualité Outil de la continuité,
tous les 18/24 mois
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02 Structure et périmètre
du compte qualité
Présentation V2014 – Le compte qualité – janvier 2014 12
Structure et contenu du compte qualité
Au terme d’une phase d’expérimentation conduite entre
les mois de juin et décembre 2013 auprès d’une
soixantaine d’établissements, la HAS a adapté la structure
et le contenu du compte qualité en fonction des retours
exprimés par les professionnels de santé ayant participé
à cette expérimentation.
Retrouvez les résultats détaillés de l’expérimentation
sur le site internet de la HAS.
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Qualité Outil de la continuité,
et de pilotage de la
certification
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Une lecture du Manuel de certification selon une liste de thématiques intégrant tous les critères
Management stratégique, gouvernance
Management et gestion de la qualité et des risques
Gestion du risque infectieux
Gestion des ressources humaines
Santé, sécurité et qualité de vie au travail
Gestion du système d’information
Gestion des ressources financières
Fonctions logistiques
Droits des patients
Parcours du patient
Identification du patient
PEC de la douleur
Gestion du dossier du patient
PEC médicamenteuse
PEC du patient aux urgences et soins non programmés
Laboratoire
Imagerie
PEC du patient au bloc opératoire
PEC des patients en fin de vie
PEC dans les secteurs à risque
Dons d’organe
Rappel
Présentation V2014 – Le compte qualité – janvier 2014 14
Périmètre du compte qualité
• Le CQ porte a minima sur les thématiques suivantes
auxquelles sont rattachées les PEP : - Gestion du risque infectieux
- Parcours du patient
- Droits des patients
- Prise en charge de la douleur
- Prise en charge et droits des patients en fin de vie
- Dossier patient
- Identification des patients
- Management de la prise en charge médicamenteuse
- Prise en charge des urgences et des soins non programmés*
- Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire*
- Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à
risques*
- Gestion du système d’information
Comptes
Qualité Outil de la continuité,
tous les 24 mois
* Selon activité
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Structure du compte qualité (1/2)
• Une partie relative aux engagements de
l’établissement en matière de management de la
démarche qualité et gestion des risques
- Engagement et pilotage
- Management opérationnel
- Données
- Analyse et plans d’actions (= de priorisation)
Comptes
Qualité Outil de la continuité,
tous les 24 mois
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Structure du compte qualité (2/2)
• Une partie présentant les actions d’amélioration sur
les autres thématiques :
- Présentation des résultats d’évaluation
- Analyse des résultats d’évaluation via une approche par les risques
et une présentation des dispositifs de maitrise en place
- Elaboration des plans d’actions correctives
Comptes
Qualité Outil de la continuité,
tous les 24 mois
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Informatisation du compte qualité
• Mise en place au travers de d’une réelle
plateforme de service à destination des établissements
- Mettre à disposition un outil dynamique
- Se différenciant de l’AE considérée comme un outil statique et de
reporting
- Offrant une aide à l’analyse et au pilotage du PAQSS
- Aider à la structuration de l’analyse par thématique
- Visualisation des données/résultats
- Corrélation d’un risque identifié à des données/résultats et à des plans
d’action
- Aide au suivi des plans d’action
Comptes
Qualité Outil de la continuité,
tous les 24 mois
Présentation V2014 – Le compte qualité – janvier 2014 18
Application dédiée au
compte qualité
Analyse par
thématique
Vue d’ensemble des
plans d’action
Récupération automatique
des indicateurs nationaux
Saisie de
résultats
Réception de la « copie »
du compte qualité envoyé
Échange avec
l’établissement autour du
compte qualité
Etablissement de santé
Informatisation du compte qualité
Outil utilisable en continu
« Copie » du CQ
transmise à la HAS
Comptes
Qualité Outil de la continuité,
tous les 24 mois
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03 L’analyse d’une thématique
Séminaire CCES – préparation visite ES Présentation V2014 – Le compte qualité - janvier 2014
Méthode d’analyse
Structure d’une fiche thématique
Chaque fiche thématique est structurée en 2 parties :
• Une rubrique regroupant les données et les résultats • Import automatique des résultats de certification, des
indicateurs IPAQSS et TBIN
• Possibilité de créer des tableaux de résultats permettant à l’ES de saisir d’autres indicateurs, résultats d’évaluation
• Une rubrique dédiée à l’analyse et aux plans d’action
Attention : la thématique « Management de la qualité et
des risques » a une structure un peu différente
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Présentation V2014 – Le compte qualité – janvier 2014
BLOC DE DONNEES
- Visualisation et saisie
- Information contextualisée et
structurée par groupe
- Exploitation des données
Méthode d’analyse Principe général d’analyse d’une thématique
Étape 3 :
Evaluation du niveau de maitrise du risque
Étape 4 :
Détermination ou non d’un plan d’action
Étape 5 :
Suivi du plan d’action
Étape 1 :
Identification des principaux risques
Étape 2 :
Détermination du niveau de criticité du risque
Étape 6 :
Retour d’expérience Evaluation d’impact
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Présentation V2014 – Le compte qualité – janvier 2014
- à partir d’une analyse des risques
- des données du compte qualité :
- Sélection des données associées au risque
- Analyse des données sélectionnées
Méthode d’analyse
d’une thématique en 5 étapes
Etape1
Identification du risque
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Détermination du niveau de criticité du risque
- à partir d’une matrice de criticité (= fréquence x gravité)
Etape 2
Etape 3
Evaluation du niveau de maitrise du risque
- à partir de l’identification du(es) dispositif(s) de maitrise en place
Présentation V2014 – Le compte qualité – janvier 2014
Méthode d’analyse
d’une thématique en 5 étapes
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Détermination d’un plan d’action - À partir d’une matrice représentant le niveau de criticité par rapport au
niveau de maitrise en place
- Association du risque et du(es) plan(s) d’action
Etape 4
Suivi des plans d’action - Détermination de modalités de suivi (données, indicateurs…)
- Synthèse des plans d’action
Etape 5
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04 La mobilisation des outils
en attendant l’informatisation
Présentation V2014 – Le compte qualité – janvier 2014 25
Les outils à disposition des établissements
Une maquette commentée au format Word© est mis à
disposition des établissements pour qu’ils se familiarisent
avec l’outil compte qualité
Des illustrations pour aider à comprendre la manière de
remplir les différentes parties du compte qualité sont
également disponibles sur le site internet de la HAS
En attendant la publication à la fin du 1er trimestre du
Guide « Préparer & Conduire » intégrant le guide
méthodologique compte qualité
Comptes
Qualité Outil de la continuité,
et de pilotage de la
certification
