LPP : nouvelle nomenclature des perfusions à domicile

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1. MODALITÉS D’APPLICATION DE LA NOUVELLE NOMENCLATURE

DATE d’application : perfusions à domicile engagées à partir du 1er mai 2016Rappel : la facturation d’un forfait d’installation et de forfaits de consommables livrés avant le 1er mai est interdite. Seul le forfait de suivi est facturable.

CHAMP d’application :Cette nouvelle nomenclature concerne les perfusions réalisées par voie veineuse (avec abord central ou périphérique), sous-cutanée ou péri-nerveuse, selon trois modes d’administration :

X gravité, X diffuseur, X système actif électrique (pompe ou pousse-seringue).

Les transfusions de produits sanguins labiles (PSL) réalisées au sein des Établissements de Transfusion Sanguine (ETS) sont également concernées.

Sont exclues : X la nutrition parentérale à domicile (NPAD), X l’insulinothérapie, X les injections intraveineuses ou sous-cutanées d’une durée inférieure à 15 min, X la perfusion par diffuseur d’une durée inférieure à 30 min, X la perfusion par système actif électrique d’une durée inférieure à 60 min.

Références réglementaires : Arrêté du 12/04/2016 (JO du 16/04/2016) modifié par l’arrêté du 28/04/2016 (JO du 29/04/2016)Avis du 16/04/2016 (JO du 16/04/2016)

2. PRINCIPES GÉNÉRAUX DE FACTURATION

J : jour de démarrage de la 1ère perfusion

J+6 : facturation de la 1ère semaine de perfusion

J+13 : facturation de l’éventuelle 2nde semaine de perfusion

Unité de facturation : 7 jours, facturation à terme échu et non proratisable.Exception : PERFADOM 17 (1185160) forfait à la perfusion par gravité.

J : jour de démarrage de la 1ère perfusionJ+6, J+13, etc : échéances des périodes hebdomadaires, jours de facturation des forfaits liés à une ou plusieurs perfusions

X Les forfaits d’installation* X Les forfaits de suivi* X Les forfaits de consommables et d’accessoires X Les forfaits d’entretien intercure X Un forfait de consommables et d’accessoires pour la transfusion de produits sanguins labiles.

* Pour la perfusion par gravité, le forfait d’installation intègre son suivi.

CRÉATION DE 5 NOUVEAUX TyPES DE FORFAITS

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2. PRINCIPES GÉNÉRAUX DE FACTURATION (suite)

Facturation à J+6 de la 1ère semaine de perfusion : forfait d’installation + forfait de suivi + un ou plusieurs forfaits de consommables et d’accessoiresFacturation à J+13, J+20 … : forfait de suivi + un ou plusieurs forfaits de consommables et d’accessoires.

X Lorsque 7 jours ou plus séparent deux perfusions de la même cure ou de deux cures, cette période intermédiaire ne peut être facturée.

X Le premier jour d’administration de la nouvelle cure marque le démarrage des nouveaux forfaits pris en charge.

X La prise en charge est accordée uniquement pour la durée prescrite de la ou des cures et non pour la durée de mise à disposition du matériel pour une cure donnée, un forfait hebdomadaire

de suivi ou un forfait de consommables et d’accessoires ne pourra être pris en charge que si la semaine considérée comporte au moins une perfusion. L’administration de plusieurs produits sur le même site compte pour une seule perfusion.

X L’administration d’un ou plusieurs produits miscibles et compatibles dans une solution unique sur plusieurs sites d’injections compte pour une seule perfusion.

X Une perfusion ne peut être comptée que lorsqu’il y a un changement de consommable(s).

X Une perfusion sur plusieurs jours sans changement de consommable ne peut compter que pour une seule perfusion.

3. DESCRIPTION DES FORFAITS

Domaine du forfait

Perfusion à domicile

PERFADOM

Numéro de forfait

de 1 à 23

Sa qualitéPrestation d’installation

I1 ou I2 Prestation de suivi S

Forfait de consommables C

Le mode d’administration

- système actif électrique (SA-ELEC)

- diffusion (DIFF)- gravité (GRAV)

Pour les forfaits de consommables et

d’accessoiresla fréquence de

perfusion(s) par jour (/J) ou par semaine (/S)

Le libellé du forfait se décline :

Exemples : PERFADOM1-I1-SA-ELEC : première installation de système actif électrique.PERFADOM18-C-GRAV=1/J : forfait de consommables, perfusion par gravité, 1 perfusion par jour.

Pharmaciens et fournisseurs : à retenir pour vos facturations

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Récapitulatif de l’ensemble des forfaits :

4. FORFAITS D’INSTALLATION

La nouvelle nomenclature de perfusion à domicile décrit 6 forfaits d’installation :• Forfait de première installation de système actif électrique : PERFADOM 1 (1176882)• Forfait de deuxième installation de système actif électrique : PERFADOM 2 (1159062)• Forfait d’installation de système actif électrique, remplissage en établissement de santé : PERFADOM 3

(1183570). L’installation d’un diffuseur rempli dans un établissement de santé ne peut pas prétendre à une prise en charge (l’installation est comprise dans le forfait de suivi de perfusion par diffuseur)

• Forfait de première installation de diffuseur : PERFADOM 4 (1164778)• Forfait de deuxième installation de diffuseur : PERFADOM 5 (1191108)• Forfait d’installation et de suivi, gravité : PERFADOM 6 (1172619)

X Lorsque plusieurs premières installations pour différentes perfusions (dont NPAD) sont réalisées dans un intervalle de 4 jours, un seul forfait d’installation est facturable : le plus onéreux.

X En cas d’égalité des tarifs des forfaits d’installation, il convient de facturer celui dont le coût de la prise en charge (forfait de suivi et forfait de consommables et d’accessoires) est le plus élevé.

X Au-delà de cette période de 4 jours, seuls les forfaits PERFADOM 2, PERFADOM 3, PERFADOM 5 et 1120522 (forfait d’installation NPAD) sont facturables.

X Une période de 26 semaines sans perfusion est nécessaire pour pouvoir facturer un deuxième forfait de première installation PERFADOM 1 et PERFADOM 4.

Pharmaciens et fournisseurs : à retenir pour vos facturations

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5. FORFAITS DE SUIVI

6. FORFAITS DE CONSOMMABLES

Avec la prescription d’une perfusion à domicile, il est prescrit un forfait hebdomadaire de suivi.La nouvelle nomenclature décline 2 forfaits de suivi selon le mode de perfusion :

• Forfait de suivi, système actif : PERFADOM 7 (1178556)• Forfait de suivi, diffuseur : PERFADOM 8 (1179165)

X Lorsque plusieurs suivis pour différentes perfusions (dont nutrition parentérale et entérale à domicile) sont réalisés, un seul forfait de suivi est facturable : le plus onéreux.

Ces 11 forfaits se déclinent selon le nombre de perfusions exécutées par période de 7 jours ou par jour : 7 forfaits de consommables et d’accessoires de perfusion par système actif ou diffuseur :

• 1 perfusion par semaine : PERFADOM 10 (1116934)• 2 à 3 perfusions par semaine : PERFADOM 11 (1140068)• 4 à 6 perfusions par semaine : PERFADOM 12 (1166808)• 1 perfusion par jour : PERFADOM 13 (1166808)• 2 perfusions par jour : PERFADOM 14 (1140690)• 3 perfusions par jour : PERFADOM 15 (1177893)• Plus de 3 perfusions par jour : PERFADOM 16 (1114881)

4 forfaits de consommables et d’accessoires de perfusion par gravité (voir paragraphe ci-dessous).

X Les articles de pansements nécessaires au maintien et à la protection de la perfusion ou du site d’injection sont couverts par le forfait de consommables et ne peuvent donc donner lieu à aucune prise en charge au chapitre 3 du titre I de la liste des produits et prestations prévue à l’article L 165-1 du code de la sécurité sociale.

X Le cumul de forfaits de consommables et accessoires par mode de perfusion est possible pour parvenir à la prise en charge du nombre total de perfusions exécutées dans la semaine.

X Les cumuls de forfaits de consommables sont limités à :• 5 perfusions par jour en cas de perfusion

par SA/diffuseur et par gravité ;• 4 perfusions par jour en cas de perfusion

par SA ou diffuseur ;• 3 perfusions par jour en cas de perfusion

par gravité.

Pharmaciens et fournisseurs : à retenir pour vos facturations

Pharmaciens et fournisseurs : à retenir pour vos facturations

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7. SPÉCIFICITÉS DE LA PERFUSION PAR GRAVITÉ

Le forfait d’installation PERFADOM 6 (1172619) intègre le suivi de ce mode de perfusion.Il existe 4 forfaits de consommables et d’accessoires :

• Moins de 15 perfusions par 28 jours : PERFADOM 17 (1185160) • 1 perfusion par jour : PERFADOM 18 (1121326)• 2 perfusions par jour : PERFADOM 19 (1143279)• Plus de 2 perfusions par jour : PERFADOM 20 (1153616)

X Le forfait PERFADOM 17 (1185160) n’est pas hebdomadaire mais se facture à la perfusion.

X Il peut être cumulé à lui-même et avec les forfaits hebdomadaires PERFADOM 18 et 19 pour adapter la facturation au nombre de perfusions prescrites.

8. FORFAITS D’ENTRETIEN

Forfaits d’entretien de la voie veineuse centraleLa nomenclature crée 2 forfaits d’entretien de la voie veineuse centrale :

• un forfait hors cathéter inséré par voie périphérique hors PICC-LINE : PERFADOM 21 (1103392),• un forfait pour cathéter inséré par voie périphérique PERFADOM 22 (1170419).

X Ces forfaits sont facturables dès lors que la voie veineuse n’a pas été mobilisée pendant au moins 7 jours.

X Ils ne sont pas cumulables avec les forfaits de consommables et d’accessoires de perfusion par gravité, système actif ou diffuseur de cette voie veineuse centrale.

Il existe un forfait de consommables et d’accessoires pour transfusion de produits sanguins labiles en Etablissement Français du Sang : PERFADOM 23 (1137095). Il n’est pas cumulable avec celle d’un autre forfait d’installation, de suivi et de consommables et d’accessoires de perfusion à domicile.

Pharmaciens et fournisseurs : à retenir pour vos facturations

Pharmaciens et fournisseurs : à retenir pour vos facturations

X Si ce cumul peut conduire à la facturation de plus de 15 perfusions par 28 jours, le nombre de forfait PERFADOM 17 ne peut dépasser 6 sur une période de 7 jours.

X Il ne peut être facturé plus de 3 perfusions par gravité par jour. En cas d’association d’un autre mode de perfusion à domicile le cumul des forfaits de consommables ne peut conduire à la facturation de plus de 5 perfusions par jour.

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9. INCOMPATIBILITÉS DE CUMUL DES FORFAITS

Concernant les forfaits d’installation :

Les cases rouges représentent les forfaits d’installation qui ne peuvent se retrouver sur une même facture. Les cases blanches représentent les forfaits qui peuvent figurer sur une même facture, sous réserve du respect des conditions fixées dans l’arrêté de nomenclature. En effet, s’il est possible de facturer un forfait PERFADOM 2 après un forfait PERFADOM 1, la réciproque ne l’est pas.

Vous pouvez consulter toutes les règles de cumul dans la Circulaire CNAMTS CIR-12/2016 (pages 7 à 11).

10. MODALITÉS DE PRESCRIPTION

La prescription par le médecin des cures de perfusion à domicile se compose désormais de deux ordonnances remises au patient ou à son entourage :

Une première ordonnance en quatre exemplaires individuellement signés par le médecin à l’attention du : X patient ou de son entourage, X pharmacien d’officine ou hospitalier pour le(s) produit(s) à perfuser, X prestataire ou pharmacien d’officine pour les prestations et dispositifs médicaux précisant pour

chaque cure de produit à perfuser : le mode d’administration (gravité, diffuseur ou système actif), le caractère ambulatoire ou non et

le mode d’installation (initiation en établissement de santé ou à domicile, remplissage à domicile ou en établissement de santé), la voie d’abord concernée (veineuse, sous cutanée ou péri-nerveuse);

tous les éléments permettant de déduire le forfait de suivi de la perfusion à domicile pris en charge chaque semaine et, si nécessaire, l’entretien intercure de la voie centrale.

X et de l’infirmier pour information.

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10. MODALITÉS DE PRESCRIPTION (suite)

Une seconde ordonnance pour l’acte infirmier [branchement, débranchement de la (ou des) perfusion(s), surveillance et, si besoin, entretien de la voie d’abord] indiquant la durée de la (ou des) cure(s), en double exemplaires individuellement signés à destination du patient et de l’infirmier libéral .

Les produits nécessitant d’être préparés et administrés séparément, comme le choix du mode d’administration, sont précisés par le médecin. Si nécessaire, afin d’obtenir des informations complémentaires, les prestataires peuvent contacter le prescripteur.

2

X Un modèle de prescription est proposé en annexe de l’arrêté de nomenclature. Si ce modèle n’est pas opposable, en revanche, il comporte tous les éléments indispensables qui doivent figurer sur une ordonnance, énumérés dans l’arrêté du 12 avril 2016 au point 1.2 “Qualité du prescripteur et modalité de prescription”.

X La prise en charge des perfusions à domicile s’effectue sous réserve du respect d’une éventuelle règle de prescription restreinte du médicament administré définie par l’autorisation de mise sur le marché, l’autorisation temporaire d’utilisation ou l’autorisation d’importation (AI) de ce dernier : prescription hospitalière, prescription initiale hospitalière, prescription réservée à certains médecins spécialistes.

IMPORTANT

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Quelles sont les modalités de facturation en cas de décès au cours de la cure ?

La totalité des perfusions prescrites pour la semaine entamée est facturable.

Comment facturer lors de l’hospitalisation du patient ?

La facturation est suspendue pour la durée totale de l’hospitalisation. Si au retour à domicile, le traitement est repris, la cure sera à nouveau facturable. En revanche, si le traitement n’est pas repris au retour à domicile, les perfusions exécutées avant l’hospitalisation sont facturables.

Comment facturer les perfusions à domicile engagées avant le 1er mai ?

La facturation d’un forfait d’installation et de forfaits consommables pour des consommables livrés avant le 1er mai n’est pas autorisée. Seul un forfait de suivi au titre d’une perfusion par gravité, par système actif ou par diffuseur peut être facturé.

Au bout de combien de semaines sans perfusion un forfait de première installation PERFADOM 1 et PERFADOM 4 peut-il être facturé ?

Une période de 26 semaines sans perfusion est nécessaire pour pouvoir facturer un deuxième forfait de première installation PERFADOM 1 et PERFADOM 4.

A quel moment peut-on facturer un forfait d’entretien de la voie veineuse centrale ? Le forfait d’entretien est facturable dès lors que la voie veineuse n’a pas été mobilisée pendant au moins 7 jours.

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11. FAQ

Consultez www.ameli.fr Utilisez les services en ligne “Espace Pro”

FORMULAIRE DE PRESCRIPTION DE PERFUSION À DOMICILE (VILLE OU HÔPITAL)

C O C H E R L E S C A S E S C O R R E S P O N D A N T E S D U F O R M U L A I R E

Date de la prescription : |_|_| |_|_| |_|_|_|_|

Initiation d’une perfusion à domicile

Renouvellement ou modification

PATIENT

Nom : _____________________________________ Prénom : _______________________

Date de naissance : |_|_| |_|_| |_|_|_|_| Poids (en Kg) : |_|_|_|,|_|

N° d’assuré : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Soins en rapport avec une ALD

IDENTITÉ DU PRESCRIPTEUR

Nom : _________________________________

Prénom : _______________________________

Téléphone : |_|_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_|

Identifiant RPPS * : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| [voir notice] *(répertoire partagé des professionnels de santé)

STRUCTURE D’EXERCICE DU PRESCRIPTEUR (cabinet, éts ou centre de santé)

Raison sociale : _______________________________________________________________

Adresse : ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

N° Finess** géographique : |_|_|_|_|_|_|_|_|_| N° AM*** : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|

**(fichier national des établissements Sanitaires et Sociaux) ***(numéro assurance maladie du prescripteur)

DESTINATAIRES et/ou OBJET

PATIENT VILLE HÔPITAL (HAD)

1 2.1 Produit(s) à perfuser : Pharmacien d’officine ou hospitalier

2.2 Prestation(s) et dispositifs médicaux : Prestataire ou Pharmacien d’officine

2.3 Copie pour information : Infirmier libéral en charge des soins

3

Hospitalisation à domicile (HAD)

Pour une perfusion « en ville », 4 exemplaires du formulaire sont édités et signés avec le coche de la case du destinataire correspondant (cf. 1, 2.1, 2.2, et 2.3 ci-dessus). Si la perfusion s’opère dans le cadre de l’HAD, 2 exemplaires sont édités et signés avec le coche de la case du destinataire correspondant (cf. 1 et 3 ci-dessus).

Un patient qui nécessite des soins complexes et multidisciplinaires relève exclusivement de l’hospitalisation à domicile (HAD).

Une chimiothérapie réalisée avec l’appui d’un prestataire doit se faire conformément aux dispositions de l'arrêté du 20.12.2004 fixant les conditions d'utilisation des anticancéreux injectables inscrits sur la liste « rétrocession » prévue à l’article L 5126-4 du code de la santé publique.

Voie d’abord Mode d’administration

PR

OD

UIT

À P

ERFU

SER

n°1

Dénomination du produit - dosage (concentration), posologie (débit en ml/h ou mg/h), solvant, … : (un médicament réservé à l’usage hospitalier et non inscrit à la liste dite « rétrocession » ne peut être administré à domicile que dans le cadre d’une HAD).

Durée d’administration d’une perfusion : (______ heure(s) et) ______ minutes

Veineuse centrale (VC) :

chambre implantable

cathéter central

cathéter central à insertion périphérique

Péri-nerveuse

Veineuse périphérique

Sous-cutanée

Gravité

Diffuseur

Système actif électrique

ambulatoire

fixe

En cas de remplissage sous l’égide d’un établissement de santé, cocher cette case :

Nombre total de perfusions : ___ Fréquence de la

ou des perfusions : ______ par…

… jour … semaine … mois

Entretien intercure :

VC sauf PICC LINE

Transfuseur (transfusion de

produits sanguins labiles en Éts de transfusion sanguine)

Date de début de la cure : |_|_|.|_|_|.|_|_|_|_|

Date de fin de la cure : |_|_|.|_|_|.|_|_|_|_|

ou Durée de la cure : _______ jours

cathéter central à insertion périphérique (PICC LINE)

Si le traitement est à perfuser

SEUL, cocher la case :

Est défini ci-dessous la cure d’un autre produit à perfuser, ou le nouveau cycle de cure d’un produit déjà renseigné : = Voie d’abord Mode d’administration

PR

OD

UIT

À P

ERFU

SER

n°2

Dénomination du produit - dosage (concentration), posologie (débit en ml/h ou mg/h), solvant, … : (un médicament réservé à l’usage hospitalier et non inscrit à la liste dite « rétrocession » ne peut être administré à domicile que dans le cadre d’une HAD).

Durée d’administration d’une perfusion : (______ heure(s) et) ______ minutes

Veineuse centrale (VC) :

chambre implantable

cathéter central

cathéter central à insertion périphérique

Péri-nerveuse

Veineuse périphérique

Sous-cutanée

Gravité

Diffuseur

Système actif électrique

ambulatoire

fixe

En cas de remplissage sous l’égide d’un établissement de santé, cocher cette case :

Nombre total de perfusions : ___ Fréquence de la

ou des perfusions : ______ par…

… jour … semaine … mois

Entretien intercure :

VC sauf PICC LINE

Transfuseur (transfusion de

produits sanguins labiles en Éts de transfusion sanguine)

Date de début de la cure : |_|_|.|_|_|.|_|_|_|_|

Date de fin de la cure : |_|_|.|_|_|.|_|_|_|_|

ou Durée de la cure : _______ jours

cathéter central à insertion périphérique (PICC LINE)

Si le traitement est à perfuser

SEUL, cocher la case :

CO

MM

ENTA

IRE

PR

ESC

RIP

TEU

R

AU

TRE

CU

RE(

S) d

e P

ERF

ou

NP

AD

A la connaissance du prescripteur, le patient a-t-il bénéficié « en ville » d’une cure de perfusion à domicile ou de nutrition parentérale à domicile (NPAD) dans les 26 dernières semaines ?

Oui Non

Si oui, si la (ou les) présente(s) perfusion(s) s’opère(-nt) « en ville », un forfait dit de seconde installation pourra être pris en charge dans la limite d’un forfait de seconde installation par forfait de première installation, sauf proximité immédiate de l’installation antérieure.

Le patient a-t-il une cure de perfusion à domicile ou de nutrition parentérale à domicile en cours « en ville » ?

Oui Non

Si oui, si la (ou les) présente(s) perfusion(s) s’opère(-nt) « en ville », le forfait d’accessoires et de consommables prendra en compte l’ensemble des perfusions réalisées en fonction du mode d’administration.

Si d’autres cures de produits sont prescrites, compléter par un ou d’autre(s) formulaire(s). SIGNATURE :

NOTICE DU FORMULAIRE DE PRESCRIPTION DE PERFUSION À DOMICILE (VILLE OU HÔPITAL)

Identification du prescripteur et de sa structure d’exercice (cabinet, établissement de santé, centre de santé, …) :

Concernant le pavé « identité du prescripteur » : renseigner le répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) ;

Concernant sa structure d’exercice : o si la prescription émane d'un médecin salarié d'un établissement de santé ou d'un centre de santé : saisissez le numéro FINESS (http://finess.sante.gouv.fr) de

l'établissement ; o si la prescription émane d'un prescripteur exerçant à titre libéral: saisissez le numéro d'Assurance Maladie du médecin libéral mentionné sur l'ordonnance.

Destinataires et/ou objets : Le formulaire de prescription de la perfusion à domicile (ville ou hospitalisation à domicile (HAD)) est à éditer en un certain nombre d’exemplaires

selon qu’il concerne une prestation réalisée « en ville » ou par l’HAD (un patient qui nécessite des soins complexes et multidisciplinaires relève exclusivement de l’HAD).

Pour une perfusion « en ville », 4 exemplaires du formulaire sont édités et signés avec le coche de la case du destinataire correspondant : o le patient ; o les acteurs concourant à la prestation en ville :

- le pharmacien d’officine ou hospitalier pour les produit(s) à perfuser ;

- le prestataire ou le pharmacien d’officine pour les prestation(s) et dispositifs médicaux ;

- l’infirmier libéral en charge de la ou des perfusion(s) pour son information ;

Si la perfusion s’opère dans le cadre de l’HAD, 2 exemplaires sont édités et signés avec le coche de la case du destinataire correspondant : o le patient ; o l’HAD.

Si le traitement comprend un nombre de cures de produit(s) à perfuser ou de cycles de cure de produits à perfuser supérieur à 2, un ou d’autres formulaires de prescription

sont renseignés.

Cure de produit :

Dans chaque encart « produit » du formulaire n’est prescrit qu’un seul médicament ou soluté ; toutefois, les produits qui lui sont associés (électrolytes, vitamines…) dans un

même contenant (poche, flacon…), doivent également y être indiqués.

Un médicament réservé à l’usage hospitalier et non inscrit à la liste prévue à l’article L 5126-4 du code de la santé publique, ne peut être administré à domicile que dans le

cadre d’un établissement d’hospitalisation à domicile.

Dénomination, dosage et posologie En cas d’administration intermittente, la posologie doit correspondre à la dose administrée lors de chaque injection, sauf mention contraire.

En cas d’administration continue par système actif électrique, la concentration du produit, le dosage et le débit (en mL/h ou mg/h) sont définis.

Durée d’administration En cas de perfusion intermittente, la durée d’administration du traitement doit être renseignée en minutes ou en heures.

En cas de perfusion continue, la mention « en continu » est renseignée.

Solvant Si le produit est un soluté (NaCl 0,9% ou G5%) ou si aucun solvant n’est nécessaire, cette information n’est pas requise.

En dehors de ces cas, la nature du solvant compatible avec le traitement doit être indiquée de même que le volume de dilution.

Dans le cas d’une seringue ou d’un diffuseur, l’acronyme Q.S.P. (quantité suffisante pour) peut être utilisé afin d’ajuster la concentration.

Durée du traitement La date de début de la cure est la date du premier jour de la première administration du traitement à domicile.

La date de fin de la cure doit être indiquée ou, à défaut, la durée du traitement.

Voies d’abord :

Ne cocher qu’une seule case parmi les 4 propositions suivantes : veineuse centrale, veineuse périphérique, sous-cutanée et péri-nerveuse. Seuls les traitements administrés

par la voie désignée sont prescrits sur ce formulaire.

Lorsque la voie d’abord est veineuse centrale :

il doit être précisé s’il s’agit d’une chambre implantable d’un cathéter central ou d’un cathéter central à insertion périphérique « Picc Line ».

en cas de perfusion par voie centrale réalisée sur plusieurs cycles de cures, si la voie implantée n’est pas mobilisée pendant au moins 7 jours durant ou à la suite de la

cure décrite, un des forfaits d’entretien de cette voie centrale peut être pris en charge. Cochez la case dédiée en indiquant si cela concerne ou non un « Picc Line ».

Mode d’administration

Un seul mode d’administration doit être choisi. Dans la mesure du possible, lorsque plusieurs modes d’administration peuvent convenir pour la perfusion d’un produit, le

prescripteur choisit la perfusion par gravité avant le diffuseur ou le système actif électrique, et le diffuseur avant le système actif électrique; ce choix doit tenir compte de

l’impact qu’aurait le mode d’administration au patient sur sa mobilité ou son autonomie.

Une perfusion par diffuseur doit avoir une durée supérieure ou égale à 30 minutes. D’une manière générale une perfusion par système actif électrique doit avoir une durée

supérieure ou égale à 60 minutes, à l’exception de cas particuliers, justifiés par la nature des produits à perfuser, la nécessité d’un débit spécifique ou une succession de

perfusions. Dans l’hypothèse où il serait dérogé à cette durée minimale de 60 minutes pour une perfusion par système actif électrique, le médecin prescripteur en avertit, par

courrier justificatif, le médecin conseil de l’assurance maladie.

Lorsque le traitement est administré par système actif électrique, précisez son caractère « fixe » ou « ambulatoire ».

Lorsque le traitement, administré par diffuseur ou système actif électrique, est préparé et rempli en établissement de santé, la case prévue à cet effet doit être cochée.

Médicament à perfuser seul

Pour une voie d’abord donnée, si le prescripteur juge qu’un médicament doit être perfusé seul en raison d’un risque d’interaction ou de l’incompatibilité avec un autre des

produits perfusés sur cette voie, la case correspondante doit être cochée. Dans ce cas et sauf exception, un schéma thérapeutique doit être établi et mis à disposition de

l’infirmier en charge des soins.

Commentaires

Aucun traitement ne doit être prescrit dans cette partie. Si plus de deux traitements sont prescrits pour une voie d’abord, un autre formulaire doit être utilisé.

Lorsqu’il le juge nécessaire, le prescripteur pourra compléter la prescription en précisant les matériels indispensables pour garantir la sécurité de l’administration des

produits.

Lorsqu’un produit doit être perfusé seul ou si la multiplicité des traitements le rend nécessaire, un schéma thérapeutique précisant les horaires de début d’administration, ou

de renouvellement de dispositif en cas d’administration continue, peut être réalisé dans cette case.