Ls54 juin 2012

LA LETTRE DE LA STOMATOLOGIE

par l’Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

Numéro

5 4LLS

imagerie 3

d implantologie

juin 2012

N54P01-04-LS-juin12.qxd_N54P01-04-LS-juin12.qxd 18/06/12 18:01 Page1

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5 Dysplasie ectodermique et implantologie : ges-

tion d’une situation extreme sans recours aux

greffes osseuses

12 Barre fraisée sur implants au maxillaire :

l’option adaptée au bruxisme

20 L’apport du Cone Beam en implantologie

28 Le Feuilleton :

33 Quali té physique des imageurs dentaires

numériques

38 Informations syndicales

47 Votre agenda

Directeur de la PublicationDr C. ROUILLON

Rédacteur en ChefDr F. DUJARRIC

Comité de RédactionDr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMYDr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRATDr P. OTTAVI

Imprimé en France

ISSN 1296-6339

La Lettre de la Stomatologiepar l’Union des Médecins Spécialistesen Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale79, rue de Tocqueville 75017 PARISTél. 01 44 29 01 23- Fax 01 40 54 00 66

Notre société savante véritable pépite intellectuelle communeà tous vient de franchir un nouveau cap. Après avoir inviténos collègues britanniques l’année dernière, la société fran-çaise de stomatologie et chirurgie maxillo faciale a décidéde s’investir dans le développement professionnel continu(DPC) en n’hésitant pas à modifier profondément son pro-gramme.

Ainsi le congrès national se déroulera jusqu’au dimanche 30septembre afin de réaliser une séance d’action cognitive surl’antibioprophylaxie en coopération avec la société depathologie infectieuse de langue française (SPILF).

D’ici quelques mois sous l’impulsion de notre conseil natio-nal professionnel, notre spécialité de dotera d’un organismeDPC qui aura pour tache de créer des programmes DPCassociant formation cognitive et action évaluative et lasociété française de stomatologie et chirurgie maxillo facialesera un élément déterminant de notre organisme DPC.

A suivre !

Deux autres éléments seront à surveiller cet été :

- d’une part l’avis du conseil d’Etat au sujet du recours effec-tué par le CNOM contre le DESCO. De cet avis dépend bienentendu l’avenir du DESCO : soit le recours est rejeté, lacommission ordinale médicale de qualification en chirurgieorale se met en place et le DESCO peut se poursuivre avecdes aménagements lors d’un premier bilan, soit le recours duCNOM est accepté et alors on revient à la case départ !

- d’autre part le dernier élément à surveiller sera l’évolutionde la convention après la mise en place du nouveau gouver-nement avec des choix sur les dépassements d’honoraires :encadrement strict, dépassement plafonné, création d’unnouveau secteur conventionnel : autant de questions pourl’instant sans réponses.

En attendant bonnes vacances et en septembre à Versailles

F. Dujarric

Informations

syndicales

Publicité et RéalisationP.P. COM’28, rue des Petites Ecuries75010 PARISTél. 01 42 46 64 75Fax 01 42 46 02 89www. ppcom.fr • [email protected]

EditorialUn nouveau souffle !

5

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28

3N°54- juin 12LLSS


C O T I S E Z !

Taux Plein. . . . . . . . . . . . 200 €

Salariés . . . . . . . . . . . . . 120 €

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Soutien. . . . . . . . . . . . . . 275 €

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Cette cotisation est entièrement déductible

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Tél. 01 44 29 01 23

� J’adhère à l’UMSC et je verse la somme de ......................................... en règlement de ma cotisation syndicale

pour l’année 2012 à l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale

Nom : ...............................................................................Prénom :.............................................................

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4N°54- juin 12LLSS


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5N°54 - juin 12LLSS

Dysplasie ectodermique et implantologie :gestion d’une si tuation extreme sans recours auxgreffes osseuses

(Fig. 1). Il est atteint de dysplasie ectodermique, maladie génétique

rare (1 pour 100.000) plus répandue chez l’homme que chez la

femme. Il a été traité et suivi au CHU de Nice dès l’âge de 5 ans

par le Pr. Jasmin, qui a réalisé un traitement prothétique initial à

l’aide d’une petite prothèse amovible télescopant quelques dents de

lait présentes (Fig. 2-4). Une relation de confiance s’est établie

entre l’enfant et le praticien, qui a adapté cette prothèse en fonction(...)

INTRODUCTION

Les greffes osseuses autologues, les allogreffes et les hétérogreffes

donnent d’excellents résultats. Elles se révèlent indispensables dans

des situations anatomiques difficiles, où il faut recréer un volume

osseux en adéquation avec l’objectif esthétique, notamment dans le

secteur antérieur maxillaire. Cependant, il existe des situations où

ces techniques ne sont ni souhaitées ni souhaitables ou bien ont

déjà été tentées, sans atteindre leur objectif. Depuis 2009, une nou-

velle approche a été développée à l’aide d’une instrumentation

spécifique – les ostéotenseurs matriciels – pour créer un cal osseux

post traumatique sans avoir recours à des greffes afin de pouvoir

ensuite placer des implants.

DYSPLASIE ECTODERMIQUECas présenté au premier congrès Euro Implanto, Palais de la

Méditerrannée, Nice, les 26 et 27 avril 2012

Le patient sujet de cet article a 25 ans, mais il n’en paraît que 12

Dr. Patrick Philip,MCU-PH,

Faculté de Médecine, Nice

Dr. Gérard ScortecciResponsable du

DU d’Implantologie Basale, Université de Nice-Sophia Antipolis

Dr. Renaud PetitboisClinique Saint Jean,

06800 Cagnes sur Mer

Figure 1 – Vue extra orale

n54P05-11_n54P05-11scort.qxd 20/06/12 12:45 Page5

de la croissance. Après avoir rendu service pendant une vingtaine

d’années, on est arrivé au bout des possibilités de la prothèse

conventionnelle.

A ces difficultés s’ajoutaient des problèmes de communication. Lors

de la première consultation, R. J… était handicapé non seulement

pour la mastication, mais également lors de la phonation. Devant

maintenir en permanence sa mini prothèse amovible avec le dos de

la langue, il ne s’exprimait que par bribes, difficiles à comprendre.

Il coopérait de son mieux, mais les échanges se faisaient essentiel-

lement au travers de sa mère, omniprésente.

Ce jeune patient, qui par ailleurs affiche un handicap physique et

mental, est sous tutelle. Le plan de traitement a été établi en accord

avec ses parents. Seule une intervention sous AG était envisa-

geable, car il est très craintif.

ABSENCE DE TOUTES LES DENTS PERMA-NENTES AU MAXILLAIRE ET À LA MANDI-BULE

L’examen scanner montre une agénésie totale des dents définitives,

ce qui est assez rare dans les dysplasies, où l’on note généralement

quelques dents permanentes sur au moins une des deux arcades. R.

J… présente l’aspect squelettique d’un enfant de 12 ans, avec de

petites mâchoires et une très faible hauteur d’occlusion. Son intel-

lect comporte un retard certain, mais il comprenait l’essentiel et

souhaitait ardemment avoir des dents fixes, comme son entourage.

ANALYSE DE FAISABILITÉ (FIG. 5-9)(A) AU PLAN BUCCO-DENTAIRE

Les modèles stéréolithographiques mettent en évidence un mini

maxillaire ainsi qu’une mandibule en lame de couteau.

Après avoir pris les empreintes des mâchoires, deux prothèses

complètes ont été fabriquées pour évaluer l’ampleur de l’espace

prothétique. Des guides chirurgicaux faisant la fusion entre le mon-

tage esthético-fonctionnel et les données scanographiques ont éga-

lement été réalisés.

(B) AU PLAN PHYSICO-PSYCHIQUE

N’ayant jamais eu de dents fixes, allait-il en supporter le volume ?

Est-ce qu’il n’allait pas vouloir par la suite qu’on lui retire tout le

matériel, dont la présence n’aurait pas été acceptée par sa langue,

sa neuro-musculature et son psychisme ? Le greffé des deux mains

qui, en plus d’un lourd traitement anti rejet qu’il refusait de suivre,

n’a pas pu les intégrer psychiquement, a finalement demandé

d’être amputé en est un exemple.

(...)6N°54 - juin 12LLSS

implantologie

Figure 2 – Vue intra orale : à 25 ans, seules quelques dents de lait sont

présentes ; aucune dent permanente

Figure 3 – Dispositif prothétique porté depuis l’âge de 5 ans télescopant les

dents de lait : plusieurs modifications ont été apportées au fur et à mesure

de la croissance

Figure 4 – Aspect de l’intrados

Figure 5 – Moulage maxillaire


LS N52 OK_n52P04-28rey.qxd 14/11/11 18:02 Page27

C’est donc après plusieurs mois de réflexion, lorsqu’un climat de

confiance s’est établi entre le futur opéré, la famille et l’équipe soi-

gnante, que la décision a été prise.

(C) AU PLAN ÉCONOMIQUE

La famille ne dispose que de revenus modestes. Aucune aide n’a

été possible au niveau Sécurité Sociale malgré les démarches entre-

prises. L’intervention a pu se dérouler dans le cadre du Diplôme

d’Implantologie Basale de l’Université de Nice-Sophia Antipolis où

les chirurgiens ont opéré à titre gracieux. Elle a eu lieu à la

Clinique Saint Jean à Cagnes-sur-Mer qui dispose du plateau tech-

nique spécifique pour l’implantologie basale.

PRÉPARATION OSTÉOGÉNIQUE INITIALE60 JOURS AVANT LA MISE EN PLACE DESIMPLANTS (FIG. 10, 11)Début 2012, l’extraction de dents de lait mobiles et douloureuses a

été réalisée au fauteuil. Dans la même session, une préparation à

l’aide d’ostéotenseurs matriciels a permis de réaliser de petites per-

forations manuelles au maxillaire et rotatives à la mandibule. Toute

l’intervention s’est déroulée sous anesthésie locale sans ouverture

de lambeau. Il n’y a eu aucune suite.

(...)8N°54 - juin 12LLSS

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Figure 6 – Montage esthético-fonctionnel avec marquage des futures émer-

gences implantaires, guide chirurgico-prothétique

Figure 9 – Planification implantaire

Figure 7 – Modèle stéréolithographique : vue occlusale (Materialise Dental

France)

Figure 8 – Reconstruction 3D maxillo-mandibulaire

Figure 10 – Kit d’ostéotenseurs rota-

tifs et manuels

Figure 11

Pénétration trans-

pariétale sous

anesthésie

locale : l’ostéoten-

seur provoque un

mini traumatisme

local par ostéo-

distraction. Une

néoangiogenèse

suivie de la formation d’un cal viendront fortifier le site, le rendant compa-

tible avec la pose d’implants.


DÉROULEMENT DE L’INTERVENTIONCelle-ci a débutée à 9h00 le vendredi 16 mars 2012 sous anes-

thésie générale et s’est terminée à 12h30. R. J… est le premier

patient porteur de cette anomalie génétique a avoir bénéficié

d’une implantation totale des deux mâchoires avec mise en charge

suite à une préparation ostéogénique initiale 60 jours auparavant,

sans recours à des greffes osseuses préalables. Compte tenu du

très faible volume osseux initial, des greffes avaient certes été

envisagées par prélèvement crânien et/ou iliaque. La lourdeur de

l’intervention, la nécessité d’une temporisation compliquée, et la

présence d’handicap à la fois moteur et central empêchant une

coopération post opératoire rigoureuse a fait écarter cette option

thérapeutique.

C’est finalement l’utilisation des ostéotenseurs puis de l’implantolo-

gie basale qui a permis la pose de huit implants axiaux (Fractal®

Victory) totalement « flapless » au maxillaire suivie d’une

approche « full flap » à la mandibule, entièrement équipée avec 5

racines artificielles à insertion latérale (Diskimplant® Victory) et

deux implants axiaux expanseurs de crête (Fratex® Victory) au

niveau prémolaire. L’ensemble a été recouvert avec l’os autologue

récupéré lors du forage maxillaire et par des membranes PRF éga-

lement autologues.

PHASE PROTHÉTIQUE (FIG. 12-15)

Les empreintes ont été prises directement au bloc sous AG ainsi

que l’occlusion, à l’aide des appareils complets préparés à

l’avance, largement évidés au niveau des émergences implant puis

rebasés au calginate.

Les dents fixes maxillaires et mandibulaires (titane-chrome/cobalt-

résine) ont été vissées en place en ambulatoire le lundi suivant.

Une barre de conjonction transpalatine a été réalisée dans la cou-

lée monobloc du bridge fixe maxillaire avec deux vis d’ostéosyn-

thèse centro-palatines installées avec une petite anesthésie locale.

Ce dispositif assure une stabilité primaire de grande qualité. Cette

barre sera retirée dans 6 mois.

LE SUIVI (FIG. 16, 17)Les suites opératoires ont été excellentes, de même que l’accepta-

tion psycho fonctionnelle. Ce dernier point était de loin le plus cri-

tique, car il a fallu compter avec l’adaptation linguale, phonétique

et psychique qui, au final, s’est réalisée de façon simple et natu-

relle.

Aujourd’hui, trois mois après l’intervention, l’examen clinique et

radiologique montre une bonne ostéointégration et une parfaite

adaptation de la gencive péri implantaire ainsi qu’une satisfaction

totale de ce jeune patient et de sa famille au plan

(...)9N°54 - juin 12LLSS

implantologie

Figure 12 – Maître modèle avec les connectiques planes spécifiques permet-

tant de s’affranchir des problèmes de parallélisme

Figure 13 – Bridge titane-chrome/cobalt-résine maxillaire de contention

immédiate avec entretoise palatine. L’ensemble forme un fixateur externe de

forte rigidité permettant la mise en charge post opératoire fonctionnelle des

implants.

Figure 14 – Bridge mandibulaire (vis or)

Figure 15 – Intrados montrant la poutre de section en forme de « L » sup-

primant tout effet de flexion


es thé t i co - fonc t ionne l . Aux dires de ses parents, il est même

devenu « bavard », lui qui, auparavant, s’exprimait peu, de peur

que ses dents lui « échappent ».

CONCLUSION

L’évolution des connaissances et des techniques a permis ce jeune

invalide buccal permanent de retrouver sans délai d’attente et en

toute sécurité des dents fixes. Cet exemple illustre les possibilités

qui sont offertes aux professionnels et aux patients grâce à l’intro-

duction de nouvelles approches thérapeutiques qui sont à même

de sécuriser et simplifier des procédures auparavant lourdes et

complexes.

BIBLIOGRAPHIE

Garagiola U, Maiorana C, Ghiglione V, Marzo G, Santoro F,

Szabo G. Osseointegration and guided bone regeneration in ecto-

dermal dysplasia patients. J Craniofac Surg 2007, nov 18 (6) :

1296-304

Menetray D, Scortecci G, Odin G, Ansel A, Cotten P. Dysplasies

ectodermiques. Enfants atteints du syndrome de Christ-Siemens-

Touraine et implantologie basale. Implantologie, mai 2011 : 11-

21

Scortecci G, Misch C, Binderman I, Philip P. Intérêt des ostéoten-

seurs matriciels en implantologie. Implantologie, février 2009 : 5-

17

10N°54 - juin 12LLSS (...)

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Figure 16 – Vue globale de la restauration esthético-fonctionnelle à 1

semaine post-op

Figure 17 – Panoramique montrant l’ensemble du dispositif ostéoancré et

des bridges de contention. Noter la présence de la barre palatine.


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BarreBarre fraisée fraisée sur sur implants implants au au maxillaire : maxillaire :l’optionl’option adaptée adaptée au au bruxisme bruxisme

Dr Michel Metz, Dr Anne Claire MetzActivité exclusive en implantologie

Strasbourg

La réhabilitation implanto-prothétique de la mâchoire supérieure totalement édentée peut représenter un traitement déli-cat du fait de problèmes anatomiques et biomécaniques liés à la perte des dents et à la résorption osseuse qui enrésulte.

Cette résorption est centrifuge à la mandibule et centripète au maxillaire et entraine deux conséquences importantes :

1. un volume qui se réduit au maxillaire avec un profil souvent oblique (photo 1)

2. un décalage progressif entre les bases osseuses supérieure et inférieure (photo 2)

L’objectif de la réhabilitation est de compenser cet écart qui devient de plus en plus important avec le temps (photo 3). Ilen résulte un montage des dents prothétiques parfois très décalé par rapport à la base osseuse résiduelle (photo 4).

Il est important de prendre ce point en compte lorsque nous décidons de placer des implants dans un maxillaire résorbé.

(...)

Photo 1

Photo 2

Photo 3

n54P12-19metz_n54P12-19metz.qxd 20/06/12 12:49 Page12

Le choix de l’option prothétique doit être fait avec réflexion,en particulier dans un contexte de bruxisme où les forcesocclusales dépassent largement 100Kg par cm2 dans leszones molaires.

Les complications qui peuvent en résulter sont diverses et ont

été largement décrites dans de nombreuses publications, en

particulier des problèmes mécaniques comme des fractures

de la partie cosmétique celle-ci n’étant pas à l’aplomb des

implants du fait du décalage(photos 5a, b et c).

Ces complications sont plus fréquentes quand leporte à faux est important et la constructionrigide, ce qui est le cas pour un bridge completsur un maxillaire résorbé.

Ces incidents sont en général mal acceptés par des patientsdont le traitement peut avoir représenté un investissement impor-tant en temps et en coût, d’autant qu’ils n’ont pas toujours reçud’information sur les risques mécaniques liés aux options« rigides » au moment de l’établissement du plan de traitement..

La prise en charge de ces fractures représente un réel pro-blème pour l’ergonomie d’un cabinet médical qui doit gérer:

- l’urgence du lundi matin

- la possible difficulté du démontage de la construction

- l’incompréhension voire l’irritation du patient dont la tolé-rance va être mise à mal par de nouvelles séances au fauteuil

- la recherche d’une solution aléatoire pour résoudre le problème

- la prise en charge financière de la réparation

Certains auteurs ont de ce fait évoqué la nécessité de solu-tions alternatives aux bridges comme la prothèse amoviblesur barre fraisée (7-16).

Description de la prothèse sur barre fraisée

Elle est constituée de deux parties distinctes :

- une barre fraisée, véritable « poutre » d’ancrage, transvis-sée sur des piliers implantaires (photo 6a et b)

(...)13N°54 - juin 12LLSS

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Photo 4

Photos 5a, 5b, 5cPhotos 6a, 6b

n54P12-19metz.qxd_n54P12-19metz.qxd 18/06/12 18:09 Page13

- une partie amovible « téléscopique » : la prothèse, mainte-

nue en friction sur la barre (photo 6c et d)

L’emboitement très précis de la prothèse sur la barre (photo

6e) et la rétention complémentaire procurée par des boutons

pressions donne une grande stabilité et une excellente tenue

à la construction.

La prothèse conserve néanmoins une légère résilience qui lui

permet d’absorber les stress mécaniques avec une diminu-

tion considérable des risques de fractures de ses compo-

sants.

Pour un minimum de six implants bien répartis sur l’arcade,

l’appui palatin peut par ailleurs être supprimé, augmentant

encore le confort du patient.

C’est pour ces différentes raisons que cette option est classée

par certains auteurs dans la catégorie des bridges amo-

vibles.

Bueno Samper et col font une revue de la littérature sur 20

publications scientifiques éditées entre 1998 et 2008 sur les

prothèses sur barre fraisée (17). Il se dégage le consensus

suivant :

• Option adaptée au bruxisme

• Option adaptée à une résorption importante

• Comportement analogue à un bridge

• Excellents résultats à long terme

• Prophylaxie simple

La prothèse amovible sur barre fraisée peut

donc être considérée comme une option intéres-

sante pour traiter un édentement maxillaire

chez un bruxeur

Caractéristiques de la prothèse surbarre fraisée :

• Compensation efficace de la perte tissulaire

• Placement des implants peu contraignant

• Bon rendu esthétique

• Bonne rétention et excellente stabilité

• Résilience

• Nettoyage

• Maintenance facile

Cas clinique

Monsieur K. bénéficie en 1992 d’une réhabilitation implan-

taire à l’âge de 60 ans : 6 implants Screw-Vent, placés dans

un maxillaire résorbé, sont le support d’une barre fraisée

transvissée (photos 7 a, b). Cette barre assure la tenue d’une

prothèse amovible par friction, la rétention étant complétée

par trois boutons pression (photos 8 a et b).

Ce maxillaire présente une résorption centripète importante

(photo 9) qui est à l’origine d’un décalage horizontal entre

(...)14N°54 - juin 12LLSS

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Photo 6e

Photos 6c, 6d


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les bases supérieure et inférieure. La conception barre/pro-

thèse amovible permet de compenser ce décalage et de

placer les dents prothétiques à l’aplomb des dents infé-

rieures (photos 10 a et b). Les forces occlusales, très impor-

tantes chez ce patient bruxeur, vont de ce fait s’appliquer

dans un axe vertical sur les dents prothétiques, générant

peu de bras de levier sur la partie cosmétique avec un

risque de fractures nettement diminué.

Ce patient est suivi régulièrement et son cas fait l’objet

d’une première publication 10 ans après la pose de la pro-

thèse (18).

Un examen effectué 20 ans après la réalisation de cette

prothèse montre l’impact mécanique du bruxisme au niveau

de la barre avec un écrouissage très marqué sur certaines

zones malgré la dureté de l’alliage vitallium (photo 11).

L’intrados prothétique montre aussi des zones de

contraintes importantes (photo 12). L’impact des dents anta-

gonistes est visible au niveau du groupe antérieur (photo

13).(...)16N°54 - juin 12LLSS

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Photos 7a, 7b

Photos 10a, 10b

Photo 9

Photos 8a, 8b


BIENFAIT_A4_08.indd 1 23/06/08 18:44:13

Il n’y a pourtant eu aucune fracture ni ré-inter-

vention et la prothèse est la même depuis 20

ans, sans qu’il soit question de la renouveler

(photo14)

Des radiographies intra-buccales prises au long de cette

période montrent une stabilité osseuse satisfaisante autour

des implants (photo 15)

On peut considérer que le contrat médical a été rempli au

delà de toute espérance pour une situation clinique initiale

difficile à gérer : maxillaire totalement édenté, hypoplasié,

avec peu de possibilité de rétention pour une prothèse clas-

sique opposée à une arcade mandibulaire encore dentée

dans un contexte de bruxisme.

La réalisation d’une prothèse sans palais au

comportement proche d’un bridge, esthétique

avec un bon soutien de la lèvre (photo 16) a

donné satisfaction à notre patient qui apprécie

particulièrement le confort, l’efficacité en fonc-

tion et la pérennité de son traitement.

18N°54 - juin 12LLSS (...)

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Photo 12

Photo 11

Photo 16

Photo 15

Photo 13

Photo 14



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18 Taddéi, Metz, Waltmann

Prothèse amovible complète : les solutions au maxillaire pour lescas difficiles

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(...)

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imagerie


L’APPORTL’APPORT DU DU CONE CONE BEAM BEAMDANSDANS L’IMAGERIE L’IMAGERIE 3D 3D EN EN

IMPLANTOLOGIEIMPLANTOLOGIE ::REVUEREVUE DE DE LA LA LITTERATURE LITTERATURE

ETET CAS CAS C LINIQUE C LINIQUE

INTRODUCTIONL’imagerie 3D est un élément essentiel dans l’étude pré implantaire.

Le scanner, longtemps considéré comme le gold standard est un

générateur à faisceau plan effectuant une rotation autour du

volume à analyser associée à une translation du patient. Suivant la

distance entre chaque coupe et le champ que l’on souhaite radio-

graphier, plusieurs rotations sont nécessaires à la reconstruction de

l’image 3D.

Développé dans les années 1998, le cône beam est une nouvelle

technologie d’imagerie 3D. C’est un générateur à faisceau conique

permettant en une unique rotation de fournir les données suffisantes

à la reconstitution de l’image. Plusieurs tailles de champ d’explora-

tion sont disponibles : grand champ (15x15cm ou plus), moyen

champ (12 à 15 cm de large et 7 à 10 cm de hauteur), petit

champ (4x5 cm). Plus le champ est petit, plus la taille des voxels est

faible et donc plus la qualité d’image est importante.

La prescription de ces clichés doit être justifiée. L’examen doit

apporter une nouvelle information et un gain pour le patient dans

le diagnostic et le plan de traitement, tout en respectant le principe

de précaution au niveau de la dosimétrie et d’optimisation dans le

choix de la taille du champ d’exploration. Un cône beam n’est pas

indiqué si l’information peut être obtenue avec un cliché conven-

tionnel (recommandation européenne d’utilisation du cone beam

selon EADMFR 2009)

Le but de cet article sera de réaliser une revue de la littérature sur

l’apport du cône beam en implantologie appuyée par un cas

clinique.

L’INTÉRÊT DU CÔNE BEAM EN IMPLANTO-LOGIE

Le cône beam est un examen complémentaire de l’imagerieconventionnelle type rétro alvéolaire et panoramique qui présententles avantages d’être peu irradiant, facile à réaliser et moins oné-reux. Cependant cette technique a ses limites : la panoramiquedentaire présente un grossissement non uniforme(11) et une res-triction du diagnostic dans la région antérieure (5). Malgré unepossibilité de mesure au niveau de la radio retro alvéolaire ces cli-chés conventionnels n’apportent pas d’information transversale(17).

L’imagerie cône beam permet donc une meilleure visualisation etcompréhension de l’anatomie du patient(18). Ainsi le trajet du nerfalvéolaire inférieur pourra être plus facilement visualisé (cf cas cli-nique). Des simulations implantaires peuvent aussi être effectuéesdirectement sur l’ordinateur (cf cas clinique) ainsi que des gout-tières chirurgicales avec des futs de forage type Nobel guide®.

Enfin le cône beam a l’avantage d’être moins irradiant qu’un scan-ner mais plus qu’une imagerie conventionnelle d’où l’importancede la justification du cliché (Tableau 1).

(...)

Dr Ammanou TerenceChirurgien-dentiste DFCDPCES de parodontologieLauréat de l’académie de chirurgie dentaireMaster 1 en parodontologieMaster 1 en recherche mention BCPP

Dr Ammanou YvonChirurgien-dentiste DFCDPPost Graduate of New York UniversityDiplômé d’études supérieures en odonto-logie chirurgicale Diplôme universitaired’implantologie orale et maxillo-facialeDiplômé de parondontologie

Résumé :L’imagerie 3D (scanner ou cône beam) est un élément essentiel dans l’étude pré implantaire. Aujourd’hui le cône beamest en plein développement et pourrait devenir le gold standard en la matière. En effet, il présente les avantagesd’être moins irradiant qu’un scanner, facile à réaliser, et plus économique pour le patient. La qualité d’image des cli-chés est comparable à celle d’un scanner. La possibilité de réaliser une modélisation informatique du trajet du nerfalvéolaire ainsi qu’une simulation implantaire lui confère un atout supplémentaire. Il est probable que sonimplantation au sein même du cabinet va se développer au cours des prochaines années.

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une restauration fixée. Madame Dupont est en bonne santégénérale et est non fumeuse. Un examen clinique complet a étéréalisé associé à une panoramique dentaire ainsi que desmodèles d’étude montés sur articulateur. (Photo 1)

Un cône beam a été réalisé au cabinet dentaire (Kodak 9000 3D)au niveau des secteurs 1, 2 et 4 gouttière radiologique en place.

Au niveau du secteur 4, une modélisation du trajet du nerf alvéo-laire inférieur ainsi qu’une simulation implantaire à été réalisé. Ilsera donc facile de choisir le diamètre et la longueur des implants

Cependant, le cône beam a quelques inconvénients. En effet, ilprésente un faible contraste au niveau des tissus mous par rapportà un examen scanner(9,15,16). Pour un même volume, le tempsd’acquisition est plus important sur un cône beam que sur unscanner. Ainsi, pour les patients ne pouvant pas rester immobilependant le temps d’acquisition (par exemple un patient atteintd’une maladie de Parkinson) il faudra privilégier un scanner dedernière génération (64 barrettes) capable de réaliser l’acquisi-tion en quelques secondes.

CÔNE BEAM ET SCANNER

Dans l’étude de Dreiseidler et collaborateurs en 2009, 29 patientstémoins ont fait l’objet d’un scanner (Mx8000 IDT) et d’un cônebeam (Galileos, Sirona®). La qualité d’image a été comparéeentre les deux avec 5 observateurs selon 10 critères (qualitéd’image, foramen mentonnier, canal mandibulaire, le planchernasal et sinusien, foramen incisif, ATM, la région incisif, l’os bor-dant, les dents adjacentes). L’étude ne montre pas de différencestatistiquement significative entre le scanner et le cône beam. Parexemple, pour les critères canal mandibulaire et plancher sinusienles résultats sont respectivement p=0,8 (0,89-0;95) et p=0,1(0,89-0,87).

COMPARAISON ENTRE LES APPAREILSCÔNE BEAM

Le marché du cône beam est aujourd’hui en pleine expansion. Ilest très difficile de pouvoir comparer ces différents appareils cartrès peu d’études les comparent. Seule l’étude in vitro d’AliAlqerban et collaborateurs en 2011 compare la qualité d’imagede 6 cônes beam (3D Accuitomo-XYZ, Scanora 3D CBCT,Galileos 3D Comfort, Picasso Trio, ProMax 3D et Kodak 90003D) dans le diagnostic des résorptions externes de l’incisive laté-rale lors d’une impaction artificielle d’une canine. L’étude montreune différence statistiquement significative au niveau de la qualitéd’image entre les différents cônes beam (P<0,001). Cependant, iln’y a pas de différence statistiquement significative dans le dia-gnostic de la sévérité des résorptions entre les différents appareilset la réalité (P>0,05).

CAS CLINIQUE

La patiente, qu’on appellera Madame Dupont, se présente enconsultation et se plaint d’un édentement maxillaire encastré auniveau de 15 et postérieur libre de 24 à 27 ainsi qu’un éden-tement mandibulaire postérieur libre de 46 à 47. Sa motiva-tion est à la fois esthétique et fonctionnelle et elle souhaite

(...)22N°54 - juin 12LLSS

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e Tableau 1 : Dose effective de Rx selon de type de cliché2

Photo 1 : Images cliniques et panoramique dentaire initiales

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d’occlusion favorable etsur la face mésiale de 16.Au niveau clinique il n’y apas de poche parodontaleau niveau de 16. Pourtantau niveau du cône beamune lésion intra osseuseangulaire est bien visible.Il sera décidé de poser unimplant de 2 temps chirur-gicaux (3) au niveau de 15associés à une greffe osseuse au niveau de la face mésiale de 16.Une contention collée provisoire sera réalisée de 18 à 16 afin destopper l’égression des dents en attendant les 4 mois de cicatrisa-tion des implants 46 et 47 (Photo 3).

Au niveau du secteur 2, 24, 25, 26 et 27 sont absentes. Une pre-mière gouttière radiologique à été réalisée avec un montage pro-thétique idéal. Cependant, après analyse du cône beam il n’étaitpas possible de poser les implants en position idéale. Ainsi, un

en respectant une distance de sécurité de 2 mm au niveau du nerfalvéolaire inférieur (Photo 2). L’indication de 2 implants en 1temps chirurgical(3) au niveau de 46 et 47 a été posée.

Au niveau du secteur 1, 16 présente une version mésiale suite àl’absence de 15.

17 présente une égression dûe à l’absence de 46 et 47. Unecoronoplastie sera réalisée sur 17 afin de rétablir un plan

(...)24N°54 - juin 12LLSS

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Photo 2 : a) Simulation 3D au niveau du secteur 4 avec modélisation dutrajet du nerf alvéolaire inférieur en bleu et simulation implantaire enjaune. Les implants ont été placés au niveau des repères de la gouttièreradiologique.

Photo 3: a) Cône beam au niveau de 15,présence d’une lésion intra osseuse angu-laire au niveau de la face mésiale de 16.

Photo 3 c) Photo clinique de la lésionintra osseuse + stimulation endostée.

Photo 3 d) Photo implant miseen place + BIOBank®.

Photo 2 b) Implant Zimmer 3,7mm de diamètre et 11mm de long auniveau de 46 et 47.

Photo 3 b) Modélisation information implantaire au niveau de 15, coupestous les 2 mm.

Photo 2 c) Vue clinique implant + coiffe de cicatrisation.

Photo 3 e) Photo après sutures, contention collée visible.Photo 2 d) Sutures


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CONCLUSION

Le cône beam est un outil incontournable en implantologie quiprésente de nombreux avantages par rapport au scanner. De nosjours, son implantation au cabinet dentaire est en pleine expan-sion. En effet, son prix de revient diminue chaque année alors queses champs d’application augmentent. Cela permettra ainsi defaciliter la réalisation des plans de traitement implantaires tout enétant moins irradiant qu’un scanner.

(...)26N°54 - juin 12LLSS

deuxième montage directeur a été réalisé en montant le centre desdents prothétiques au niveau du centre des futurs implants dansles zones implantables. Ce montage est ensuite validé par lapatiente. De plus, un espace prothétique faible est disponible.Après analyse du cône beam du niveau du secteur 2, il seradécidé de faire une ostéotomie afin de ne pas réaliser de corono-plasties au niveau de 34, 35, 36 et 37. On commencera par unetranchée d’une hauteur calibrée en fonction du site pour ensuitemettre à plat le niveau osseux en n’étant pas plus profond que latranchée initiale. Trois implants seront posés : deux implants dansla région mésiale de la zone édentée et un implant au niveau dela tubérosité maxillaire.

3 mois après cicatrisation, une panoramique ainsi qu’un bilanphoto sont réalisés (Photo 5). Le deuxième temps opératoire auniveau de la 16 sera réalisé trois mois plus tard : la patientepourra ensuite réaliser la phase prothétique chez son chirurgiendentiste traitant. Une thérapeutique parodontale de soutien devrabien sur être mise en place afin garantir la pérennité de cette res-tauration.

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Photo 4 a) Cône beam avec simulation implantaire, les implants sont enposition plus apicale par rapport au niveau osseux présent afin de pou-voir ensuite mesurer l’ostéotectomie à réaliser.

Photo 4b) Photo clinique tranchéeréalisée.

Photo 4c) Photo clinique implanten place.

Photo 4 d) Photo clinique après sutures.

Photo 5 a) Panoramique dentaire à 3 mois post opératoire.

Photo 5 b) Photos cliniques à 3 mois post opératoire.



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Sirona est connu de tous. Présentez nous briè-vement les activités de Sirona. Depuis quandexiste t-il ?

Sirona est leader international dans la fabrication de produitsd’équipement dentaires. Pionnière dans de nombreux domainesallant de la radiographie argentique et numérique à la concep-tion assistée par ordinateur (CAO) et fabrication assistée parordinateur (FAO), Sirona est au service des distributeurs d’équi-pements et des dentistes du monde entier depuis plus de 130 ans.(Siemens AG). En 1997, après un rachat avec prise de participa-tion, le département dentaire de Siemens AG devient Sirona.Depuis la vente des activités commerciales, survenue l’année sui-vante, notre société se concentre sur sa fonction de fabricant Lesinvestissements importants consentis dans le domaine de larecherche et du développement garantissent sa domination enmatière de qualité et d’innovation. Sirona détermine les évolu-tions et les tendances futures en technologie dentaire. La sociétéSirona Dental Systems, Inc. est actuellement cotée à la bourse detechnologie américaine Nasdaq.

Dans combien de pays au monde Sirona est-ilprésent?

Sirona possède 23 succursales dans le monde et compte depuis le30 septembre 2011 plus de 2 700 employés dont 54% enAllemagne et 46% aux Etats-Unis, en Europe et en Asie. Sur notresite allemand de Bensheim, la plus grande usine dentaire dumonde, près de 1 300 personnes travaillent dans les secteurs dumarketing, de l’administration, de la distribution et dans la pro-duction, ainsi que 225 ingénieurs et scientifiques dans notrecentre d’innovations. Pas loin de 50 personnes travaillent au seinde Sirona France

Quel est le niveau de radiation du patient ? Etcomment se situe-t-il par rapport au scanner ?

Il n’est pas toujours nécessaire d’effectuer des clichés grand volume.Dans le cas d’un contrôle consécutif à un traitement implantaire parexemple, il suffit bien souvent de radiographier une seule mâchoire.Le diaphragme conçu pour les appareils Sirona permet de limiter lechamp au volume de diagnostic. Sur le marché de la radiographietridimensionnelle, les appareils Sirona comptent déjà au nombre deceux qui utilisent les plus faibles doses. Or, la collimation des clichésde l’une ou l’autre des mâchoires réduit encore la radio exposition.De plus, elle fait gagner du temps lors de l’examen.

En quoi un praticien à t-il intérêt à s’équiper de la3D de Sirona ? Pour quel type de cas ?

Il est un fait indéniable, l’examen 3d est devenu l’examen de réfé-rence dans le domaine de l’imagerie Dentaire, ne prenons qu’unseul exempleEn quoi Sirona révolutionne t-i l’implantologie :- Diagnostic fiable sur la base de radiographies 3D précises. - Planification prothétique et planification chirurgicale simultanées –aucun problème d’harmonisation entre l’implant et le pilier. - Information et fidélisation du patient concluantes – prise de déci-sion accélérée, élargissement des compétences du cabinet, entraî-nant sa recommandation. - Gain de sûreté et de temps lors de la pose des implants, grâce auxguides chirurgicaux fabriqués aujourd’hui par SICAT et maintenantusiner directement au cabinet avec le CEREC MCXL.- Réalisation optimale de supraconstructions directement au cabinet– provisoires, piliers personnalisés et prothèse définitive d’un seul jet. - Travail clinique efficace et rentable – pas de transfert inutile despatients.

Quels sont les liens possibles entre la 3D et leSurgical Guide ?

Les guides chirurgicaux augmentent le niveau de précision des actesimplantaires. Pourtant, la majorité de ces interventions sont prati-quées sans cet auxiliaire. Nombre d’implantologues estiment en effetque les cas relativement peu complexes ne justifient ni le report detraitement ni les coûts liés à la commande d’un guide auprès d’unfabricant.

Ce qui leur manquait jusqu’à présent, c’était la possibilité de créerun guide dans leur propre cabinet ou laboratoire très vite et àmoindre coût. Voilà désormais chose faite.

Après CLASSICGUIDE et OPTIGUIDE de SICAT (filiale de Sirona),une troisième option est proposée aux clients de Sirona : CERECGUIDE. Ce processus semi-automatique permet de réaliser enquelques minutes un guide chirurgical précis pour des interventionsde petite ou moyenne envergure.

Quel message particulier voulez vous adresseraux praticiens ?

A l’image d’une réhabilitation globale en bouche un cabinet est unensemble unique et cohérent dont les problématiques doivent êtreappréhendées dans leur globalité. Ces problématiques sont interdé-pendantes, leur résolution doit être simultanée ou tout au moins coor-donnée pour installer un nouvel équilibre profitable. L’apport d’unindustriel se fait dons essentiellement sur la productivité et la mise encohérence des outils de diagnostic et de traitement.

Histoire de 3D etde pratic iens

Feuilleton

n54P28-32_n54P28-32sirona.qxd 20/06/12 12:57 Page28

SYSTEMES CAO/FAO | INSTRUMENTS | SYSTEMES D’HYGIENE | POSTES DE TRAITEMENT | SYSTEMES DE RADIOGRAPHIE

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ORTHOPHOS XG 3D

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Sirona Dental Systems S.A.S135, Avenue de Wagram · 75017 Paris · [email protected] · www.sirona.frN° Vert : 0 810 89 21 50 · N° Vert Fax : 0 810 89 21 50

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L.S. Vous êtes équipé de la Galileos. Depuisquand? Avez-vous d’autres équipementsSirona au cabinet? Avez-vous de- spécialitésdans votre exercice?Dr Guillaume FOUGERAIS (G.M.) : Je suis équipé de laGaliléos 3D couplé avec le logiciel SICAT depuis décembre 2010.Ce sont mes seuls équipements Sirona au cabinet à ce jour. Jepratique l’implantologie depuis l’an 2000. Depuis 2010, je suisdevenu implantologue exclusif. Je pose environ 350 implants paran.Dr Christian MOUSSALLY (C.M.) :Je suis diplômé de laFaculté Dentaire de Paris V depuis 1995 et installé à Paris depuis2001 (reprise d’un cabinetexistant). J’utilise le systèmede Conception etFabrication Assistée parOrdinateur (CFAO directe)CEREC de la sociétéSIRONA depuis 2002. Jepratique l’implantologiedepuis 2003. L’associationavec mon collaborateur etle déménagement de notrecabinet nous ont permisd’améliorer notre plateautechnique. Notre cabinet estdonc équipé d’un cônebeam Galileos depuisSeptembre 2010. Nousavons également des générateurs RX Heliodent de marqueSIRONA et des fauteuils Teneo également de chez SIRONA.

Vous avez choisi d’acquérir la Galileos, quellesen sont les principales raisons ? Etes-en voussatisfait?G.F. En tant qu’implantologue exclusif, je me suis équipé de laGalileos 3D d’abord et avant tout car cette machine permet deréaliser des clichés grand champ, ce qui est essentiel dans mapratique exclusive. Par ailleurs, cela permet de :- pouvoir réaliser au cabinet les examens scanner pour les casd’implantologie que j’externalisais auparavant tout en diminuantla dose d’irradiation pour le patient

- pouvoir planifier directement sur l’examen 3D de mes interven-tions implantaires- disposer d’un outil de diagnostic précis pour rechercher desfoyers infectieux, pour mettre en évidence les rapports anato-miques de certaines lésions ou dents devant être traitées (kyste,dents de sagesse …).Par ailleurs, de part mon équipement, je reçois les patients deconfrères qui doutent de leur diagnostic. Je suis pleinement satisfait de l’outil en terme d’ergonomie, derapidité d’acquisition, de simplicité d’utilisation du logiciel de pla-nification. Pour les lecteurs, je tiens à préciser que la Galileos 3Dpeut être liée au CEREC avec le logiciel SICAT, mais ce n’est pas

obligatoire. Pour ma part,je n’ai pas cette option. Etje suis en mesure pourtantde mesurer l’atout quecela peut représenter dansma pratique. Je prendsentre 25 à 30 clichés parmois.

C.M. Le choix d’acquérirun système cône beam aété motivé par notre sou-hait d’améliorer nos dia-gnostics. Nous avonsretenu la Galileos parcequ’une grande partie denotre équipement est déjà

de la marque SIRONA (ce qui facilite les démarches de mainte-nance), parce que l’utilisation d’un amplificateur de brillance surce modèle permet de réduire la dose de RX délivrée et parce quela Galileos peut « communiquer » avec le système CEREC pourpermettre les planifications implantaires et la réalisation de guideschirurgicaux.Nous sommes très satisfaits de ce choix.

Quelles utilisations faites-vous de la Galileos?Combien de clichés prenez vous par mois aveccette machine?

G.F. J’utilise la Galileos pour quatre principales raisons.Premièrement, la Galileos est un outil de planification implantaire

Feuilleton

30N°54 - juin 2012LLSS (...)

Sirona présente deuxpraticiens qui utilisentla Galileos 3D.Ils exposent leurapproche terrain duCone Beam

Dr Guillaume FOUGERAISChirurgien-dentiste à Nantes

Dr Christian MOUSSALLYChirurgien-Dentiste à Paris 15


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très précis. Deuxièmement, il permet la réalisation de guide chi-rurgical avec le logiciel SICAT. Troisièmement, il me permet derechercher les foyers infectieux avec une grand précision.Quatrièmement, je peux visualiser les apports anatomiques auniveau du site opératoire avant l’intervention pour sécuriser l’actechirurgical. Je prends entre 25 à 30 clichés par mois.

C.M. Nous utilisons la Galileos pour la recherche de foyersinfectieux et de lésions osseuses, la localisation des dents desagesse (proximité avec le nerf mandibulaire), les bilans pré-implantaires, l’analyse de l’anatomie radiculaire de certainesdents nécessitant un traitement endodontique ou une reprise detraitement endodontique. Nous prenons une vingtaine de clichéspar mois et par praticien avec cette machine.

Avez-vous un cas particulièrement intéressant ànous citer pour lequel Galileos vous a été parti-culièrement utile?

G.F. Il n’y a pas un cas où la Galileos a été particulièrement utile.La Galileos l’est tout simplement dans tous les cas. C’est un outildevenu indispensable et ceci pas simplement en implantologie. Etelle permet de détecter des lésions impossibles à voir avec uneradio conventionnelle.

C.M. Le système d’imagerie par cône beam nous est utile très fré-quemment et dans de nombreux cas. Ce qui est particulièrementintéressant, c’est la possibilité de combiner la CFAO et l’imagerie3D. Nous pouvons maintenant pratiquer l’Implantologie Assistéepar Ordinateur avec un maximum de sécurité et un réel confortde travail. Nous pouvons ainsi prendre l’empreinte optique d’unsecteur édenté (Fig. 1), modéliser la future couronne (Fig. 2), réa-liser l’imagerie par cône beam de notre patient et superposer lesdeux images tri-dimensionnelles (Fig. 3) pour planifier la positiondu futur implant non seulement en fonction du volume osseux,mais aussi en fonction de la future couronne implanto-portée (Fig.4). Le système CEREC nous permet alors de réaliser le guide chi-rurgical (Fig. 5) par CFAO directe, au cabinet, le tout en uneseule séance.

Auriez-vous un message particulier à passer àvos confrères?

G.F. L’acquisition de la Galileos 3D a ouvert de nouvelles pers-pectives dans le cabinet dentaire en terme de diagnostic.Auparavant, on envoyait le patient faire un scanner. Cela prenaitenviron un mois, si ce n’est pas plus. Aujourd’hui, c’est immédiat,c’est un gain de temps incommensurable. Nos patients sont ravisde pouvoir passer leur examen scanner au cabinet sans avoir àprendre rendez-vous dans un cabinet de radiologie avec lesdélais d’attente qui vont avec. Ensuite, l’utilisation du CBCT sécu-rise notre geste chirurgical, et permet la planification implantaire.

C.M. Le message que j’aimerais faire passer à mes Confrères estqu’aujourd’hui les progrès technologiques nous permettent d’ac-céder à des outils très performants dont il est «dommage» de sepasser dans notre pratique quotidienne.

31N°54 - juin 2012LLSS (...)

fig 1

fig 2

fig 3

fig 4

fig 5


Feu

ille

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Dans le cabinet nous sommes 2

praticiens ayant chacun un colla-

borateur.

Nous avons l’Orthophos XG 3D

depuis septembre 2010 et cela

faisait plus de 6 ans que nous

utilisions l’Orthophos XG qui

permettait déjà de faire des

coupes tomographiques très sim-

plement pour un prix raison-

nable.

Quand nous nous sommes décidés à faire l’acquisition d’un

«cone beam», Sirona venait juste de présenter l’Orthophos XG

3D qui correspondait à l’usage que nous projetions de faire.

En effet, je cherchais un appareil permettant de faire soit des 2D

soit des 3D.

J’ai commencé mon exercice il y a 30 ans sur unit Siemens, je

possède un CEREC depuis plus de 14 ans et je connais la force

des ingénieurs de Sirona qui ne cessent de faire évoluer les tech-

niques qu’ils nous proposent.

Les mises à jour régulières nous ont permis d’atteindre des résul-

tats que nous n’imaginions même pas.

La dernière mise à jour sur l’Orthophos XG 3D nous donne une

qualité d’image de 100 _m voxel et un nouveau algorithme réduit

davantage les artefacts métalliques. Le fait de pouvoir regrouper

les données issues de l’imagerie 3D et du CEREC a été un élément

supplémentaire pour ce choix. Nous pouvons faire simultanément

une planification chirurgicale et prothétique et depuis ce mois de

juin 2012 le CEREC est capable d’usiner des guides chirurgicaux

pour des cas simples d’implantologie.

Pour des situations plus complexes le nouveau procédé Sicat

Optiguide simplifie la commande des guides et il n’est plus utile

de passer par un guide radiologique.

Nous faisons chaque jour entre 2 et 4 interventions d’implantolo-

gie et cet outil est devenu

indispensable tant pour l’élaboration du plan de traitement,la

phase chirurgicale, que pour la communication avec le patient.

En omnipratique,nous pouvons cibler de petits secteurs pour limi-

ter l’irradiation et du coup les indications sont fréquentes notam-

ment en endodontie.

Aujourd’hui nous ne pourrions plus nous passer de cette technolo-

gie qui nous apporte la sécurité, la précision, la rapidité, pour un

prix qui est devenu accessible.

Dr Francis BAILLYChirurgien-dentiste à Vienne

Le Cone Beam chez Sirona ne s’arrête pas

à la Galileos 3D. Il compte aussi

l’Orthophos XG 3D.

Quel est l’avis du Dr Francis BAILLY C sur

ce Cone Beam ?


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Q ual i té physi que des i mageurs

dentai res numéri ques

Les capteurs radiologiques utilisés en art dentaire pour les tech-niques intra orales et extra orales relèvent de trois principes dis-tincts :

- Les capteurs analogiques argentiques encore utilisésaujourd’hui,

- Les capteurs numériques photochimiques,- Les capteurs numériques optoélectroniques.

FILMS ARGENTIQUES

Les films argentiques (Figure 1) sont encore utilisés, principalementdans les tech-niques intra oralesà chaque fois quele praticienrecherche unerésolution élevée,à la recherche dedétails très fins(fissures radicu-laires, fines frac-tures). Sa mise enœuvre est facilitéepar l’emploi d’an-gulateurs. L’imageest obtenue aprèstraitement chi-mique nécessitantune chambrenoire ou une boiteinactinique detraitement. Lestraitements rapidesapparus ces der-nières années(KODAK RAPID

ACESS) permettent d’obtenir une excellente image en 45secondes.

CAPTEURS NUMÉRIQUES PHOTOCHIMIQUES

Ces écrans radio luminescents à mémoire (ERLM) sont minces (Fig2) , ils existent dans tous les formats requis en imagerie maxillo-faciale. Leur mise en œuvre avec des angulateurs adaptés estaisée et ils sont réutilisables.L’image numérique est produiteen quelques secondes par unscanner adapté (Fig 3). Ils offrentune résolution moyenne qui nedépend essentiellement que despropriétés optiques du scanner.

(...)

D. LE DENMAT B. SALMONLaboratoire de Radiologie-Imagerie et Biophysique - EA 2496

Faculté de chirurgie dentaire - Université Paris Descartes

fig. 1Conditionnement du film argentique, de bas enhaut le film bicouche, l’emballage de papier noir,l’écran de plomb et la pochette renseignant la sen-sibilité du film (ici sensibilité E, F)

Fig 2 ERLM de différentes marquescomparés au film argentique

conventionnel à gauche.

Fig. 3 Tois types de scanners DURR DENTAL permettant la lecture de,l’image latente après exposition aux rayons X et la réinitialisation en vued’une prochaine prise de vue.

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Rappelons que « la résolution spatiale » est l’aptitude pour uncapteur à faire apparaître un objet plus ou moins fin. La résolu-tion de contraste, elle, est l’aptitude pour ce capteur à séparerdes plages de gris très voisines. Or ces deux paramètres, résolu-tion spatiale et contraste, sont liés car si le contraste d’un objettrès fin est insuffisant, l’image de cet objet sera invisible alorsqu’en théorie le capteur pouvait en révéler sa dimension. Pour tenir compte de ces deux phénomènes, on est amené à éta-blir la fonction de transfert de contraste (FTC), c’est-à-dire lavariation du contraste exprimée en % en fonction de la fréquencespatiale exprimée en paires de lignes par millimètre (plm) (Figure7). On utilise ici une mire spéciale de très fort contraste (alter-nance de barres de plomb et de plastique) placée au contact ducapteur. Les conditions géométriques et le contraste sont tels queles valeurs de résolution obtenues correspondront aux perfor-mances limites les meilleures du capteur. En situation clinique, leszones où le contraste est de 100% sont rares et n’intéressentqu’exceptionnellement une zone de diagnostic. Par définition, onnorme à 100% le contraste correspondant à la plus petite fré-quence spatiale observée (0,25 paires de lignes par millimètre),soit un détail de 2 mm séparé de 2 mm du détail suivant. Lesrésolutions spatiales données dans le tableau récapitulatif desrésultats correspondent à des transferts de contraste (dégrada-tion du contraste maximum) de 50% et de 5% pour les deux

CAPTEURS NUMÉRIQUES OPTO ELEC-TRONIQUES

D’une ergonomie moins adaptée, ces capteurs (Fig 4) présententgénéralement une connectique filaire qui rend la mise en placeplus délicate sur les angulateurs. Tous les capteurs de cettefamille sont aujourd’hui constitués d’une couche scintillante detype GADOX, d’un pavé de fibres optiques et d’un capteurCMOS (Fig 5). Il offrent une résolution moyenne et permettentsurtout d’obtenir une image en temps réel. Ils sont les premiers àêtre apparus sur le marché del’image numérique odontolo-gique.

Pour obtenir une image intraorale avec ces capteurs, lesdoses de rayons X sont mainte-nant assez identiques pour lesERLM et les capteurs optoélec-troniques (quelques centainesde micro Grays). Les films ont pour leur part beaucoup progres-sés et les dernières émulsions mises sur le marché (films KODAKINSIGHT par exemple) nécessitent moins de 1 milli Gray pourobtenir une image.

Outre l’ergonomie et le temps plus ou moins différé à l’obtentionde l’image, le praticien sera sensible à la finesse du détailobtenu : la résolution spatiale des images. C’est l’évaluation dece paramètre que nous allons aborder.

RESOLUTION SPATIALECe test, capital pour le praticien, permet de connaître la finessede l’image radiologique.Il caractérise la résolution spatiale du capteur en déterminant ladimension du plus petit détail visible. La visibilité de ce détaildépend à la fois de ses dimensions et de son contraste (Figure 6).

(...)34N°54 - juin 12LLSS

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Figure 4 Différentes générations de

capteurs TROPHY comparés au

film argentique.

Figure 5 Structure type d’un capteur numérique optoélectronique.

Fig 7 : Dégradation du contraste de l’image radiologique en fonction dela finesse du détail exprimée en paires de lignes par millimètre (plm).

Fig 6: Exemple d’images de résolution et contraste différents. De gauche à

droite, image de contraste et résolutions moyens, images de fort contraste et de

faible résolution, image de faible contraste et de résolution moyenne.


suivants :• Générateur Siemens Heliodent MD 7mA et 70kV).• durée d’exposition optimale.• distance foyer du tube / capteur : 1,34m.• distance mire test / capteur : contact.• analyse des fichiers images correspondant par logiciel spécia-lement mis au point.

Dans le cas des capteurs numériques comme dans celui des films,la résolution théorique limite est fixée par la dimension dechaque élément d’image ou pixel. Pour le film, la taille du cristald’halogénure d’argent après développement donne la résolutionlimite théorique. Pour les films conventionnels cette dimension estde l’ordre de 5µm, cela conduit à une résolution théorique limitede 100 plm. En effet, un détail de 5µm séparé d’un espace de5µm correspond à une résolution de 1/10-2 paires de lignes parmillimètre. Dans le cas d’un film sans écrans renforçateurs, la dif-fusion des rayons X à l’intérieur de la couche photosensible estpratiquement négligeable. La résolution finale limite de l’imageest alors très proche de la résolution théorique limite. Par contre,pour les capteurs numériques, on atteint rarement la résolutionthéorique limite calculée à partir de la taille du pixel. En effet, denombreux phénomènes physiques participent à la dégradationde la résolution. Ils sont induits par la couche fluorescente(GADOX) et les fibres optiques. On comprend donc que le choixtechnologique fait par le fabricant conditionne grandement larésolution finale de l’image. Nous avons rassemblé dans letableau 1 suivant les données géométriques de quelques cap-teurs et nous donnons la résolution limite théorique attenduecompte tenu des dimensions du pixel élémentaire participant à laformation de l’image. Toutes les valeurs de résolution limite finalene peuvent donc qu’être inférieures, ou au mieux égales, à cettevaleur.

dimensions du capteur. Il n’est pas justifié de réaliser ce test pourun contraste inférieur à 5% car même dans de bonnes conditionsde lecture de l’image, l’oeil humain aurait de grandes difficultésà percevoir un contraste inférieur à 5%.

Le test de résolution selon les deux dimensions, hauteur et lar-geur, est nécessaire à chaque fois que le pixel élémentaire ducapteur testé est rectangulaire et non carré.

MATERIELS ET METHODES

Le capteur testé est placé perpendiculairement au rayon principaldu faisceau, ce dernier passant au voisinage de son centre. Il estmaintenu par deux cavaliers glissant sur un rail solidaire d’unplateau tournant, lui-même solidaire d’un banc de déplacementsemi-motorisé. Le capteur peut ainsi se déplacer selon un mouve-ment de translation suivant les axes X et Y et selon un mouvementde rotation autour de l’axe Z dirigé vers le foyer du tube radio-gène. Le capteur est ainsi dans le plan X-Y.

Les caractéristiques mécaniques du dispositif de contention ducapteur sont une amplitude de 360° avec une précision de 0,1°pour le mouvement de rotation autour de l’axe Z, une amplitudede 8 mm avec une précision de 100µm pour le mouvement detranslation suivant l’axe Y, et enfin, une amplitude de 700 mmavec une précision de 10µm pour le mouvement de translationsuivant l’axe X (Figure 8 ).

LES MIRES DE TEST UTILISÉES SONT LES SUIVANTES :• mire rectangulaire de résolution spatiale ; mire NuclearAssociates type 07-553 n°36533, 0,05 mm Pb dont la fréquencevarie de 0,25 à 10 plm.• Pour les capteurs de plus haute résolution : mire NuclearAssociates type 07-653 n°37500, 0,05 mm Pb dont la fréquencevarie de 0,25 à 20 plm.

Pour ces tests de résolution spatiale, les matériels utilisés sont les

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Fig. 8 : Schéma de principe du banc test d’analyse.

TABLEAU 1 : Caractéristiques des différents imageurs dentaires testés


CRITÈRE DE QUALITÉ :Dans le tableau récapitulatif des résultats, le chiffre le plus grand(résolution) correspond au système résolvant les détails les plusfins.

DISCUSSIONLa résolution spatiale de tous les capteurs numériques optoélec-troniques ou ERLM reste largement inférieure à celles des filmsargentiques, avec des différences qui découlent de leur technolo-gie propre. Cependant, l’évolution technologique actuelle, parti-culièrement pour certains imageurs très performants, les amène àune résolution proche de la résolution théorique. Ainsi ; les cap-teurs optoélectroniques testés (KODAK, SIRONA et DURR DEN-TAL) voisinent les 20 plm à 5% de transfert de contraste. Pour lesERLM testés (DURR DENTAL et DIGORA) les résultats sont trèsnettement en faveur du premier avec une résolution ici encorevoisine de 20 plm à 5% de transfert de contraste.

De façon quasi systématique, un praticien aura l’impression quela résolution spatiale d’une image numérique sur moniteur estbeaucoup moins bonne que celle des films auxquels il est habi-tué. Nous venons de montrer qu’il existe effectivement une diffé-rence, mais celle-ci est à relativiser, car ce praticien n’observepas, en général, l’écran d’un moniteur et un film dentaireconventionnel dans les mêmes conditions géométriques.N’oublions pas qu’en effet l’image numérique est systématique-ment agrandie sur écran, et d’autant plus que l’écran est plusgrand. Or le praticien la regarde le plus souvent à la distance delecture, comme le film, ce qui aggrave relativement la perte derésolution à la lecture alors que cela ne change rien à la résolu-tion spatiale théorique du capteur.On serait tenté de croire que le capteur possédant la moins

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RESULTATS OBTENUSLes graphes suivants, le premier selon la grande dimension ducapteur, le second selon la petite, ont été tracés à partir de don-nées obtenues, soit auprès du fabricant pour les films, soit àl’aide de la mire Nuclear Associates pour les capteurs numé-riques testés au laboratoire.

A partir des courbes ci-dessus, on peut extraire les données pourdes contrastes de 5% et de 50%, qui apparaissent dans letableau suivant.

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Résolution spatiale des divers capteurs testés selon leurs deux dimensions,

comparée à celle des films radiographiques conventionnels.

Tableau des résolutions des capteurs testés classées par autre croissant de résolution et

sensibilités correspondantes.

La résolution spatiale de la première mire Nuclear Associates étant limitée à 10 paires

de lignes par millimètre, la résolution est évaluée avec la seconde mire plus résolue.



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ebonne résolution devrait être le plus sensible parce qu’il auraitles pixels de plus grande surface. A titre indicatif, nous avonsrappelé dans la colonne de gauche du tableau, le résultat obtenupour chaque capteur pour le test de sensibilité, afin de montrerque le classement qualitatif des capteurs varie pour chaque test.Ainsi, le capteur offrant la meilleure résolution n’a pas nécessai-rement la moins bonne sensibilité et réciproquement.

CONCLUSION

A quelques rares exceptions près, cette étude physique des prin-cipaux imageurs dentaires du marché a montré que les perfor-mances de ces dispositifs sont assez diverses. Deux grandefamilles de capteurs optoélectroniques apparaissent : Les cap-teurs de résolutions médiocres, inférieures ou égales à 10 plm etles capteurs plus performant de résolutions voisines de 20 plm. La résolution des ERLM est clairement dépendante des qualitésoptiques du scanner de lecture. Si l’ergonomie peut séduire lepraticien, il convient donc de choisir un ERLM en fonction desperformances du scanner associé.Quoi qu’il en soit tous les systèmes numériques testés présententtoujours aujourd’hui, en terme de résolution spatiale, des perfor-mances toujours inférieures à celles des films argentiques.Dans les dix prochaines années, la mise au point de nouveauxscanners destinés à l’analyse des ERLM nous semble être la voiela plus prometteuse pour accroitre encore la résolution spatialedes images radiologique dentaire tout en restant dans des limitesde doses acceptables pour le patient.

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INFO PRODUIT

L’I-Max Touch 3D est un systèmed’imagerie 3 en 1, élégant, faciled’utilisation, fiable et à haute qua-lité d’image, mais pas seulement :c’est aussi… surtout : un volumeidéalement adapté à l’usage den-taire !

• Le volume 3D le mieux adapté à l’usage dentaire : Grâce à sonvolume de 9 cm de diamètre par 8 cm de hauteur, l’I-Max Touch3D garantit l’acquisition en une et unique exposition de l’intégralitéde la mâchoire, y compris les molaires incluses, quelle que soit lamorphologie du patient.

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• Comme toutes les solutions d’imagerie de la gamme JulieOwandy, l’I-Max Touch 3D est 100% compatible et intégré à votrelogiciel JULIE.


Année qui a vu des évolutions notables pour notre système de santé.

Tout d’abord le sauvetage de la retraite par la pérennisation de l’ASV, douloureux pour tous en raison de la démographie et du caractèretardif de cette réforme longtemps bloquée par le gouvernement et l’assurance maladie qui ne voulaient pas payer leur part, mais qui assu-rera à tous un minimum de ressources à terme tout en maintenant la participation conventionnelle des caisses pour 2/3 à la cotisation desmédecins de secteur 1 ainsi que ceux de secteur 2 en option de coordination, tant sur la part proportionnelle que forfaitaire.

Résolution enfin du problème de la Responsabilité civile Professionnelle.

Sortie d’une grande partie des décrets sur le DPC et mise en place de son organisme de gestion, mais le fonctionnement pas encore fina-lisé et quelques aléas pèsent sur son avenir. La CSMF par son organisme « EVOLUTIS DPC », la Fédération de Stomatologie et Maxillorisqvous fourniront les moyens de satisfaire simplement à vos obligations.

Loi Fourcade qui a nettoyé la loi HPST de nombreuses mesures anti médecins.

La convention en ces temps de changement politique assure la protection de notre exercice pour les années à venir. Les commissions pari-taires fonctionnent et le dialogue avec les caisses reste productif aussi bien au niveau national que local, le nouveau gouvernement nesemble pas vouloir la remettre en cause.

Convention qui ne peut nous satisfaire pleinement en raison du peu de moyens qui y ont été investis en ces temps de restriction budgétaire.

Mais on peut noter quelques avancées au sujet de la nomenclature avec l’élargissement du C2 qui pourra être suivi d’un CS, si des exa-mens complémentaires nécessaires à l’établissement du diagnostic ont été analysés lors de cette seconde consultation.

Paiement sur objectifs de santé publique (P4P) qui pour nous se limite actuellement aux objectifs de gestion du cabinet : 1750€, si voustélétransmettez plus de 2/3 de vos actes, si vous disposez d’un logiciel dossier patient compatible DMP avec aide à la prescription agrééHAS, et si vos horaires de consultation sont affichés dans votre cabinet et disponibles sue le site Améli. Si les objectifs sont remplis demanière incomplète, paiement partiel.

Convention amputée de son secteur optionnel en raison du manque de courage des caisses de l’ancien gouvernement et de l’opposition dela mutualité. Un ersatz a été mis en place : l’option de coordination élargie, qui permettra un meilleur remboursement des patients, maislaisse comme toujours le secteur1 sans perspective d’avenir. Le nouveau gouvernement s’y déclare d’ailleurs opposé. Peut-être devra-t-ilévoluer dans la mesure où il semble vouloir résoudre la question des dépassements d’honoraires dans le cadre conventionnel.

Toutes ces mesures permettent au système conventionnel actuel de survivre et le dialogue a été rétabli, mais le problème du financementn’est pas résolu car aucun politique n’a voulu en cette période électorale s’y attaquer. La médecine libérale reste toujours la variabled’ajustement des dépenses hospitalières d’autant que la convergence de la T2A public privé va être supprimée et les diverses mesuresd’économie en Ville ont atteint leur limite. L’accessibilité aux sois de qualité pour tous ne perdurera pas dans ces conditions.

Pour notre spécialité, que nous réserve l’avenir ?

L’Union et la CSMF veillent actuellement à ce que la mise en place de la CCAM dentaire ne soit pas pénalisante sur nos associationsd’actes actuellement réalisées en NGAP.

Le cumul d’une consultation et d’un acte technique comme radiographie panoramique ou rétro-alvéolaire reste une demande qui redevientd’actualité dans la mesure où le tabou a été franchi dans plusieurs disciplines. Nous sommes déterminés à faire aboutir cette revendicationqui correspond à la réalité de la pratique.

Discussion prochaine à la CHAP de la revalorisation de la radiographie rétro-alvéolaire. Bien sûr nous demanderons et soutiendrons unepossible revalorisation.

La création d’un forfait technique environnemental pour les actes chirurgicaux réalisés au cabinet est nécessaire comparable à ce qu’ontobtenu les dermatologues.

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Bientôt une année pour la nouvellec onvention

Philippe C hazelle


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actualité pro

DPC ... suite

Lors des “Etats Généraux de la FSM” qui se sont tenus le jeudi 7juin dernier le DPC s’est un peu plus précisé.

En effet l’idée originale défendue par le comité DPC de proposerdes programmes DPC associant des actions cognitives et évalua-tives pouvant être réalisées par des associations distinctes fait sonchemin et est partagée par de plus en plus de Conseils NationauxProfessionnels.

En effet cette solution permet de rapprocher dans un programmedes associations de formation qui excellent dans la formationcognitive comme notre société de Stomatologie et chirurgiemaxillo faciale et des associations comme les organismes agréesd’évaluation des pratiques professionnelles ou d’accréditation quiont acquis depuis plusieurs années une certaine expérience enmatière d’évaluation.

Cette solution permet aussi de prendre en compte le travail réaliséauprès des CME des établissements de santé au titre de l’amélio-ration de la sécurité des soins, ainsi que les staffs protocolisés lesRMM etc. Associé a une formation cognitive réalisée lors d’un congrèsnational ou international ce travail réalisé en établissement desanté peut ainsi constitué un programme DPC souple, variépresque du sur mesure!

Ainsi pour l’année 2012 Maxillorisq et la Société Française deStomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale ont décidé de s’associerpour réaliser un programme DPC centré sur l’antibioprophylaxielors des actes chirurgicaux réalisés en établissement de santé. Ils’agit de s’exercer avant le début officiel du DPC au premier juillet2013. La SFSCMF proposant son expertise en matière d’ensei-gnement cognitif et Maxillorisq l’évaluation pratique de cette anti-bioprophylaxie. Pour l’occasion la séance de la société a été pla-cée le dimanche matin en exclusivité afin d’être particulièrementbien visible et être indépendante des industriels de produit desanté qui ne devraient plus être présents sur le congrès. Pour serapprocher de l’excellence scientifique une collaboration avec lasociété de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) a étémise en place.

La FSM a aussi confirmé son aide fournie auprès des CNP pour laconstitution d’organisme DPC et pour une plate-forme informa-tique pour assurer un suivi efficace des confrères.

Seule information manquante, le financement pour lequel les pré-cisions restent insuffisantes; on ne sait toujours pas quel sera leniveau du forfait ce qui représente un lourd handicap pour lesassociations de formation qui ne savent pas de quel budget ellespourront disposer.

COMMUNIQUE DE PRESSEFÉDÉRATION DES SPÉCIALITÉS MÉDICALES

DPC : la FSM publie un guide pratique à l’usage desmédecins

Issy les Moulineaux, le 22 mai 2012 – La Fédération desSpécialités Médicales (FSM) vient de publier L’abc du DPC. Rédigépar le Comité DPC de la FSM, ce document de synthèse répondaux questions pratiques que chaque médecin peut se poser face àson obligation légale de formation continue et d’analyse des pra-tiques, récemment réformée.

En 2012, le Développement Professionnel Continu (DPC) s’estrésolument inscrit dans les pratiques avec la parution, en janvier,des décrets d’application de l’article 59 de la loi HPST qui lecréait en remplacement de la FMC et de l’EPP ; avec la nomina-tion, en mars, de la Commission Scientifique Indépendante (CSI)des médecins chargée d’assurer l’évaluation scientifique desOpérateurs de DPC (ODPC) ; avec, enfin, la publication auJournal officiel du 29 avril de l’arrêté relatif à l’approbation de laconvention constitutive de l’Organisme Gestionnaire duDéveloppement Professionnel Continu (OGDPC).

La Fédération des Spécialités Médicales (FSM) se mobilise pourinformer l’ensemble des praticiens, libéraux et hospitaliers, sur lesmodalités de DPC. Deux journées de travail à l’intention desConseils Nationaux Professionnels (CNP) de spécialités ont déjàpermis de présenter l’architecture d’ensemble et les rouages dudispositif à la profession.

Dans un souci d’approche pratique du dispositif, le Comité DPCde la FSM a récemment édité un document de présentation à l’at-tention de tous les médecins : L’abc du DPC. Ce document de septpages revient sur le rôle des principaux acteurs du DPC : déci-deurs, financeurs et opérateurs… Surtout, il apporte une informa-tion didactique et complète sur la mise en œuvre du DPC àl’échelle du professionnel. L’abc du DPC répond aux questionsessentielles que tous se posent : quels programmes pourront êtrevalidés au titre du DPC ? Comment construire un programme indi-viduel de DPC ? Autant d’interrogations qui commencent à émer-ger et ont été relayées via les CNP à la FSM.

Chargée, dans le cadre d’une Convention signée avec la DGOS,d’apporter «son concours actif à la mise en œuvre et à la promo-tion du DPC», la Fédération des Spécialités Médicales (FSM) arécemment mis en ligne sur son site internet L’abc du DPC. Elleencourage chaque professionnel à s’y référer pour s’emparer auplus vite de ce qui constitue une obligation légale mais surtout unlevier d’amélioration de leurs connaissances et pratiques et doncde la qualité et de la sécurité des soins qu’ils dispensent.


(...)40N°54 - juin 2012LLSS

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Ac tu Droi tNon télétransmission des feui l les de soins :

Quelles sanc tions ?infos CSMF

RETOUR SUR L’HISTORIQUE DES MESURES ENVISAGÉES

L’article 41 de la Loi de financement de la sécurité sociale pour2009 permettait au Directeur de l’Union nationale des caissesd’assurance maladie (UNCAM) de fixer le montant de la contribu-tion forfaitaire aux frais de gestion due par les professionnels,organismes ou établissements dispensant des actes ou prestationsremboursables par l’assurance maladie, qui n’assurent pas unetransmission électronique.

Cette mesure n’a pas passé l’épreuve du Conseil Constitutionnel eta été invalidée par une décision n°2008-571 DC.

La mesure a de nouveau été votée dans la Loi Hôpital, Patients,Santé et Territoire du 22 juillet 2009. Pour sanctionner les méde-cins n’utilisant pas la télétransmission, l’article 53 de la loi, quientrait en vigueur en janvier 2010, prévoyait que ceux « qui n’as-surent pas une transmission électronique acquittent une contribu-tion forfaitaire aux frais de gestion. Le directeur de l’Union natio-nale des caisses d’assurance maladie [...] fixe le montant de cettecontribution forfaitaire ».

Après refus des syndicats médicaux de signer un avenant conven-tionnel fixant le montant de la taxe, le Directeur Général del’UNCAM a rendu le 19 mars 2010 une décision fixant le montantde la contribution forfaitaire aux frais de gestion due par les pro-fessionnels, organismes ou établissements qui n’assurent pas latransmission électronique pour la facturation de leurs actes, pro-duits ou prestations aux organismes d’assurance maladie obliga-toire. Il était prévue, au 1er janvier 2011, une sanction financièrede 50 centimes d’euros pour les professionnels de santé utilisantdes feuilles de soins papier pour plus de 25 % des actes réaliséssur une année.

Cette décision a été annulée par le Conseil d’État le 7 avril 2011après que ce dernier ait estimé que le Directeur Général del’UNCAM avait outrepassé les droits que lui confère la loi enimposant que cette contribution forfaitaire soit appliquée aux sup-ports de facturation établis sur papier à l’exclusion des supportsconcernant les bénéficiaires de l’aide médicale d’État, les nourris-sons de moins de trois mois et les prestations de soins effectuéesdans leur totalité hors de la présence du patient, ni l’âge, ni lefaible volume d’activité d’un praticien n’étant des critères de dis-pense de télétransmission des feuilles de soins.

LE DISPOSITIF ACTUEL

La Loi n°2011-940 du 10 août 2011, dite Loi Fourcade, modifiel’article L161-35 du Code de la sécurité sociale et instaure le prin-cipe d’une obligation de transmission électronique des documentsde facturation des actes et prestations pour les professionnels desanté. Elle a prévu que le manquement à cette obligation donnelieu à l’application d’une sanction dont les modalités de mise en

œuvre sont définies par les partenaires conventionnels, dans lecadre des commissions conventionnelles paritaires.

LE MANQUEMENT À L’OBLIGATION DE TÉLÉTRANSMETTRE

Les partenaires conventionnels signataires de la Convention médi-cale du 26 juillet 2011 ont signé un avenant n°2 paru au JournalOfficiel du 15 mars 2012 qui met en œuvre la procédure de sanc-tions conventionnelles en cas de non télétransmission.

En cas de non respect par le médecin des dispositions convention-nelles organisant les rapports avec l’assurance maladie, une pro-cédure conventionnelle d’examen des manquements est engagéepar les parties conventionnelles sur initiative des Caisses.

Ainsi, l’article 75 de la Convention prévoit qu’une procédureconventionnelle peut être engagée en cas de non respect demanière systématique de l’obligation de transmission électronique.Autrement dit, pour être poursuivi, le médecin doit avoir refusé demettre ce service dans son exercice ou organisé dans sa pratiquela non télétransmission des documents de facturation, c’est-à-direavoir systématiquement et volontairement exclu une partie de sapatientèle de la télétransmission.

QUELLE EST LA PROCÉDURE APPLICABLE ?

1. Avertissement de la Caisse par LR/AR : le médecin a 3 moispour modifier sa pratique.

2. Si le médecin n’a pas modifié sa pratique : la CPAM commu-nique le relevé de constatation au médecin concerné par LR/AR,avec copie aux présidents des 2 sections de la CPL.

Le médecin a 1 mois pour présenter ses observations écrites et êtreentendu à sa demande.

3. Examen par la CPL qui émet en séance un avis sur la décision àprendre.

4. Notification au médecin de la décision du directeur de laCaisse. Décision exécutoire dans les 2 mois à défaut de recours.

5. Saisine de la CPR dans les 2 mois (suspensif) par LR/AR.

6. Notification de la décision par la caisse à l’issue du recoursconsultatif devant la CPR pour une sanction d’une durée inférieureà 3 mois.

7. Saisine de la CPN dans les 2 mois (suspensif) par LR/AR en casde décision de suspension de la prise en charge des cotisationssociales d’une durée supérieure à 6 mois.

8. Notification de la décision par la caisse à l’issue du recoursconsultatif devant la CPN.

Voies de recours de droit commun devant le TASS dans les 2 moissuivant l’épuisement de la procédure conventionnelle dans les casoù la CPR ou la CPN sont saisies.



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QUELLES SONT LES SANCTIONS ?

Pour les médecins de secteur 1 : Suspension de la participation descaisses aux avantages sociaux d’une durée de 3 mois en cas denon-respect de manière systématique de l’obligation de transmis-sion électronique des documents de facturation. Sanction portée à6 mois en cas de récidive.

Pour les médecins de secteur 2 : sanction d’un montant équivalentà la participation que supporteraient les caisses au financement deleurs avantages sociaux, sur une durée de 3 mois, s’ils exerçaienten secteur 1. Sanction portée à 6 mois en cas de récidive.

RAPPEL DES FORMALITÉS LORS DUDÉPART A LA RETRAITEFORMALITÉS AUPRÈS DE LA CARMF

Vous devez faire une demande écrite au service allocataires de laCARMF dans le courant du trimestre précédant la date d’effet choi-sie. Vous devez préciser le cas échéant, le motif d’anticipation(convenance personnelle, raison de santé, etc.).

Vous allez alors recevoir un formulaire de demande de retraite dela CARMF, à compléter et à signer puis à faire viser par le Conseilde l’Ordre des médecins.

Le formulaire, qui est adressé suite à une demande de retraite, men-tionne les indications déjà enregistrées concernant la carrière dumédecin et doit être retourné, complété ou rectifié, de préférencedans le courant du trimestre précédant la date d’effet de la retraite.

LES PRINCIPALES PIÈCES À JOINDRE AU DOSSIER SONT LES SUIVANTES

:

• la déclaration de demande de retraite visée par le Conseildépartemental de l’Ordre,

• la photocopie complète du livret de famille, ou pour un médecincélibataire, la photocopie de la carte d’identité et photocopie desextraits d’actes de naissance des enfants ou du livret de famille,

• une domiciliation bancaire ou postale,

• une attestation de l’employeur en cas d’activité salariée précisantque la rémunération fait l’objet d’une retenue de cotisationssociales,

• un relevé de carrière en cas d’activités multiples, établi par lesautres caisses des régimes de base pour établir le décompte destrimestres d’assurance acquis au titre de ce régime,

• en cas de demande de retraite pour inaptitude, un certificatmédical détaillé établi par le médecin traitant ainsi que lademande officielle de l’inaptitude.

Un accusé de réception vous sera adressé dès réception de votredossier de demande de retraite.

Si vous êtes est à jour de cotisations, votre compte sera définitive-ment clos.

Le trop-perçu éventuel vous sera automatiquement remboursé.

Il sera procédé à l’examen complet de votre dossier et du détail devos paiements depuis l’origine. Les demandes de retraites sont trai-tées par ordre de date d’effet et par ordre d’arrivée.

La notification officielle de liquidation de votre pension vous seraadressée ultérieurement et sera suivie du paiement des allocations.

Pour l’ouverture des droits aux retraites des régimes complémen-taire et ASV, vous devez être à jour de toutes les cotisations etmajorations de retard exigibles ainsi que des frais de justice éven-tuels.

À défaut, le point de départ de ces retraites sera fixé au premierjour du trimestre civil suivant la mise à jour du compte.

Enfin, vous devez également prévenir de la prise de retraiteCARMF les autres administrations auxquelles vous êtes rattaché :CPAM, impôt, URSSAF, mutuelles, Conseil de l’Ordre...Vousdevez également formuler une demande de retraite auprès desautres régimes auxquels vous pouvez prétendre.

CONSÉQUENCES SUR LE PERSONNEL DU CABINET

Si vous partez à la retraite sans successeur, autrement dit, s’il n’ya pas cession de votre cabinet, vous devez envisager le licencie-ment économique de votre secrétaire.

Pour cela, le service juridique de la CSMF tient à votre dispositionun mémo pratique avec l’ensemble de la procédure à respecter etles indemnités à régler.

Si vous poursuivez votre activité au-delà de votre demande deretraite et diminuez votre activité, vous pouvez demander parécrit à votre secrétaire un « réaménagement » de ses conditionsde travail.

Toutefois, s’il s’agit d’une modification du nombre d’heures de tra-vail et de la rémunération, elle pourra s’y opposer car il ne peut yavoir de modification des éléments essentiels de son contrat detravail sans son accord.

PREVOYANCE DU MEDECIN :CHANGEMENT DE CALCUL DES INDEMNI-TÉS JOURNALIÈRES EN CAS D’INVALIDITÉTEMPORAIREUn arrêté passé relativement inaperçu a modifié le mode dedétermination du montant de l’indemnité journalière versé auxmédecins qui ont cessé temporairement pour cause de maladie oud’accident l’exercice de leur activité.

Les indemnités journalières sont toujours versées à compter du91ème jour d’arrêt de travail, mais le montant, auparavant de91,35€ est désormais fonction de la classe de cotisations.

Autrement dit, le montant de l’indemnité journalière est le suivanten fonction de la classe :

• Classe A (revenus inférieurs à 36372€) : 62,15€

• Classe B (revenus compris entre 36372€ et 109116€) : 93,20€

• Classe C (revenus supérieurs à 109116 €) : 124,30€

Pour rappel, l’arrêt de travail doit être déclaré avant l’expirationdu 2ème mois suivant la date de cessation (ou dans les 15 jourss’il s’agit d’une rechute. A défaut, le point de départ de l’indemnisationsera fixé au 15ème jour de la déclaration s’il n’y a pas eu reprised’activité.


Arrêté du 19 janvier 2012 portant approbation des modificationsapportées aux statuts du régime invalidité-décès de la section pro-fessionnelle des médecins (CARMF)

PARUTION DU DÉCRET SUR LES SOCIÉTÉSINTERPROFESSIONNELLES DE SOINSAMBULATOIRES (SISA)Les SISA sont des sociétés permettant à certains professionnels desanté d’exercer en commun les activités de coordination thérapeu-tique, d’éducation thérapeutique ou de coopération entre profes-sionnels de santé. Le décret qui vient de paraître précise ces acti-vités et définit les mentions devant figurer obligatoirement dans lesstatuts : l’identité des associés, leur compétence, leurs apports et lecapital social de la société. Les associés peuvent ajouter touteautre disposition qui leur paraîtrait opportune sous réserve qu’ellerespecte le principe d’indépendance des professionnels de santéet n’entrave pas le droit du patient de choisir son praticien.

Décret n° 2012-407 du 23 mars 2012 relatif aux sociétés inter-professionnelles de soins ambulatoires

PERSONNEL DES CABINETS MÉDICAUX :AUGMENTATION DE LA GRILLE DESSALAIRESUn nouvel avenant n°59 à la Convention collective du personneldes cabinets médicaux vient d’être signé. Il augmente la valeur dupoint de la grille de 2,5% au 1er janvier 2012, soit une valeur dupoint qui passe de 6,88 euros à 7,05 euros.

A noter que cette augmentation permet de compenser les deuxrevalorisations successives du SMIC.

CHARTE DU CONTRÔLE MÉDICAL

La Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santévient d’être mise en ligne sur le site de l’Assurance Maladie. Elle aété élaborée par le Régime général, la Mutualité Sociale agricoleet le Régime Social des Indépendants après consultations des pro-fessionnels de sains de l’Union Nationale des Professionnels desanté (UNPS).Il y est récapitulé de façon synthétique :• les engagements et devoirs de l’Assurance Maladie à l’égarddu professionnel de santé dont l’activité est contrôlée ;• les droits et les devoirs des professionnels de santé dont l’activitéest contrôlée.

Il s’agit pour l’essentiel d’un rappel des textes législatifs et régle-mentaires, dont elle n’a pas vocation à se substituer, même si cer-tains points ont pu être améliorés au profit du professionnel desanté.Par ailleurs, des règles de non cumul de contentieux ont été intro-duites.En effet, les suites pouvant être données au contrôle peuvent être :- Un constat, adressé par lettre recommandée avec accusé deréception, d’une bonne application des textes législatifs, régle-mentaires, conventionnels.- Une notification d’observation et/ou de recommandations dont

le respect peut faire l’objet d’un contrôle ultérieur.- A l’engagement d’une action de récupération des indus accom-pagnée, le cas échéant, de recommandations sur le fondement duCode de la sécurité sociale ou du Code civil. Cette action peut secumuler avec les autres actions contentieuses.- A l’information du Conseil de l’Ordre pour des faits qui seraientsusceptibles de constituer un manquement à la déontologie, encas de :

• Dépassements d’honoraires ne respectant pas le tact et lamesure ;• Dépassements d’honoraires avec omission de l’informationécrite préalable prévue à l’article L1111-3 du CSP ;• Refus de soins illégitimes.

Cependant, ce dernier point ne sera applicable qu’une fois parule décret d’application.

- A l’engagement des actions contentieuses suivantes avec desrègles exclusives de cumul propres à chacune.

• Saisine de la section des assurances sociales de la chambredisciplinaire des conseils de l’Ordre des professionnels desanté pour les fautes, abus, fraudes et tous les faits intéres-sants l’exercice de la profession relevés à l’encontre d’un pro-fessionnel de santé.• Cumul possible : récupération des indus.• Procédure contentieuse conventionnelle.• Cumul possible : récupération des indus.• Pénalité financière, avec information de l’Ordre unique-ment en cas de fraude.• Cumul possible : récupération des indus.• Transmission du dossier au Parquet (plainte pénale ousignalement) en cas de suspicion de fraude pénale.• Cumul possible : récupération des indus et déconventionne-ment d’urgence (en attente de décret).

Le principal point positif est d’une part, une information préalableet un débat contradictoire avant toute notification d’indus etd’autre part, le non cumul possible des pénalités financières avecune saisine de la section des assurances sociales par la Caisse(sauf en cas de fraude).

LE RÉGIME FISCAL DES SISA PRÉCISÉL’administration fiscale commente les dispositions de la loi definances rectificative pour 2011 qui soumettent au régime fiscaldes sociétés de personnes, les sociétés interprofessionnelles desoins ambulatoires (Sisa), créées par la loi du 10 août 2011. Elleadmet que les structures qui exerçaient les activités de ces sociétésavant leur création (GIE, SCM et associations) et qui n’ont déposéaucune déclaration au titre de l’exercice clos en 2010 ou ontdéposé une déclaration sans faire état des sommes reçues dans lecadre de l’expérimentation sur les nouveaux modes de rémunéra-tion des praticiens de santé, puissent régulariser leur situationsans encourir de sanction. Ces entités doivent déposer leur décla-ration selon le régime fiscal des sociétés de personnes (ou unedéclaration rectificative) en même temps que celle portant surl’exercice 2011, soit au plus tard le 3 mai 2012. Cette tolérances’applique également au dépôt de la déclaration 2065 lorsqueces sociétés remplissent les conditions prévues pour opter pourl’impôt sur les sociétés (notamment se transformer en SISA avantle 30 juin 2012).

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SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE STOMATOLOGIE ET CMF:UN SACRÉ CHANGEMENT !

En effet lors du prochain congrès notre société savante va procé-der à de nombreux changements notamment un allongement ducongrès jusqu’au dimanche matin!

Cela permettra d’après le Dr Lotfi Benslama son président demieux répondre aux nouvelles exigences de formation continueque notre société a décidé de prendre en charge.

En collaboration avec d’autres structures de formation de notreConseil National Professionnel (fédération) la société française deStomatologie a décidé de s’impliquer très activement dans leDéveloppement Professionnel Continu (DPC) en réservant la mati-née du dimanche matin a une séance de formation cognitive surl’antibioprohylaxie.

Cette action cognitive vient en complément de l’action évaluativeréalisée auprès des médecins engagés dans l’accréditation avecmaxillorisq: il s’agit donc de réaliser un programme DPC asso-ciant deux actions l’une cognitive l’autre évaluative comme le pré-voir le décret DPC.

Le changement ne s’arrête pas à cette modification mais aussi àl’élaboration de nouvelles recommandations comme celle sur lesbiphosphonates et les implants qui sera dévoilée pendant lecongrès, mais aussi d’une communication plus moderne avec unsite internet très interactif et une lettre électronique dont vous trou-verez ci joint un exemplaire.

Toute l’équipe de “la lettre de stomatologie” adresse ses félicita-tions au dr Benslama et à l’équipe qui l’entoure au conseil d’ad-ministration de la société.

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A NOTER SUR VOTRE AGENDA

De nombreuses associations régionales de stomatologistes etde chirurgiens maxillo faciaux organisent régulièrement desjournées de formation post universitaires destinées à leursparticipants régionaux; mais des confrères d’autres régionspourraient être intéressés par ces formations. C’est pourquoila lettre de stomatologie propose aux responsables de cesformations de les annoncer suffisamment à l’avance etgracieusement dans notre journal. N’hésitez pas à nous envoyer ces informations.


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