L’ultrafiltration contrôlée :« Le PIC flottant »

Dr. Luc Radermacher

Introduction

• La prévalence IRC terminale en augmentation, surtout au dépend des plus âgés (> 70 ans)

• Traitements de suppléance : Dialyse (90% HD - 10% DP) – Transplantation (< 70 ans).Objectif : Survivre.Limite : Qualité de vie.

• Facteurs limitant la qualité de vie du patient hémodialysé: – La contrainte 3x4h/semaine. ! Efficience UF et métabolique !– Les malaises intra et post HD. – Polymédication et restrictions diététiques contraignantes. – EG reste précaire surtout en rapport avec les co-morbidités.

L’ultrafiltrationDifficultés :

• Appréciation juste du poids sec de fin d’épuration : « PIC »

• Variabilité individuelle du PIC.

• Variabilité de la tolérance inter-individuelle (et individuelle) à l’UF (Stature, co-morbidité, épisodes aigüs).

Concept de refilling plasmatique

67% 25% 8%

Relation ΔHt / VSR (RBV)

RCV = Red Cell VolumeBV = Blood Volume

Monitoring continu du VSR (BVM) = Monitoring de l’hématocrite

• Méthode optique (Crit-Line° Frésénius Hemoscan° Gambro/Baxter,):

– Continuous measurement of blood volume during hemodialysis by an optical method.de Vries JP, Olthof CG, Visser V, Kouw PM, van Es A , Donker JM, de Vries PM.

ASAIO J. 1992 Jul-Sep;38(3):M181-5.– Continuous on-line optical absorbance recording of

blood volume changes during hemodialysis.Mancini E, Santoro A, Spongano M, Paolini F, Rossi M, Zucchelli P.

Artif Organs. 1993 Aug;17(8):691-4.

• Méthode Utrason (BVM° Frésénius):– Continuous measurement of blood volume changes in

hemodialysis using an ultrasound method.Roob JM, Schneditz D, Haas GM, Horina JH, Pogglitsc h H.

Wien Klin Wochenschr. 1990 Mar 2;102(5):131-6.– A blood protein monitor for the continuous

measurement of blood volume changes during hemodialysis.Schneditz D, Pogglitsch H, Horina J, Binswanger U.

Kidney Int. 1990 Aug;38(2):342-6.

Profils BVM

Changes in blood volume during dialysis are depende nt upon the rate and amount of ultrafiltrate.Mann H, Ernst E, Gladziwa U, Schallenberg U, Stiller S.

ASAIO Trans. 1989 Jul-Sep;35(3):250-2.

Characteristic profiles of circulating blood volume during dialysis therapy.Stiller S, Thömmes A, Königs F, Schallenberg U, Mann H.

ASAIO Trans. 1989 Jul-Sep;35(3):530-2.

Profils Δ BV (BVM) :Interprétation

BVM : Δ physiologiques

Continuous Blood Volume Monitoring and Ultrafiltration ControlLopot F, Nejedly B, Sulkova S.

Hemodial Int. 2000;4:8-14.

BVM : Δ physiologiques

Measurement of relative blood volume changes during haemodialysis: merits and limitations.Dasselaar JJ, Huisman RM, de Jong PE, Franssen CF.

Nephrol Dial Transplant. 2005 Oct;20(10):2043-9.

Repas

BVM : Δ physiopathologiques

• Transfusions.• Interruptions (Malaises, …) • Perfusions colloïdes et crystalloïdes.• AP (stt sytèmes optiques).• IVD LP ou glucose• Médications IV (Vanco, Fer, …)• …etc…

VSR et malaises:VSR critique

• « An individual RBV limit exists for nearly all pati ents. In most IME-prone patients, these RBV values were stable with o nly narrow variability, thus making it a useful indicator to m ark the individual window of haemodynamic instabilities. »

VSR Critique au CHR

VSR critique selon l'âgeCHR de la Citadelle - Liège

Octobre 2015

70

75

80

85

90

95

100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Age (années)

VSR C

rit. (

%)

Hommes

Femmes

Tendance Hommes

Tendance Femmes

VSR critique : Δ physiopathologiques

• Phénomènes aigüs (Sepsis, ischémie, …) et tout état de stress inhabituels (PréOp, PostOp, agression, …) : ↑ VSR crit.

• Modifications T° externe (« effet saison ») et interne (dialysat).

• Modifications du traitements de fond (anti-HTA, nitrés, anti-arythmiques, …).

• …etc…

BVM biofeedback : L’UF contrôlée

Objectif : Optimiser l’UF au « refilling » vasculaire en temps réel.

– Contrôler la contraction volémique et réduire les malaises liés à l’UF excessive.

– Améliorer le contrôle de la surcharge H2O/Na quelle que soit la PA.

VSR biofeedback : L’UF contrôlée

BVM – Blood Volume Monitor Improved blood pressure stability with blood

volume controlled ultrafiltration

« Blood volume biofeedback » Design Baxter / Gambro

• Monitoring du ΔBV (VP) en temps réel : «Hemoscan».

• UF adaptée pour maintenir au mieux la réduction du VP selon un profil optimal prédéfini et dans des limites de tolérances fixées (± 3%).

• VP cible (de -3% à -30%) de fin d’EER calculé selon VP / UF (%/L) prédéfinit.

• Profil D’UF soutenu par un profil de Na (conductivité) adapté, selon Na cible définit.

• Respect de l’UF totales désirée (Δpoids = L) ± 300 ml.

HEMOcontrol°(Baxter / Gambro)

« Blood volume biofeedback » Design Frésénius

1. Monitoring du VSR en temps réel : « BVM »

2. Etablir un « VSR critique » (95 - 75%) en-dessous duquel le patient devient symptomatique (hypotension, crampes, …)

3. Coupler l’UF en ligne, à l’évolution du VSR vers un VSR idéal (± 3% > VSR crit) , en autorisant une marge de +/- 0 à 1000 ml par rapport au PIC à atteindre en fin de séance.

→ Le PIC n’est plus un objectif strict de fin d’HD m ais bien un poids indicatif (Poids Sec Estimé: PSE) qui sera +/ - atteint selon les capacités de « refilling ». Le PIC devient « flottant ».

BVM° (UF control)Frésénius

L’UF contrôlée :Limites techniques de sécurité.

• Biponction uniquement.

• HD uniquement (Baxter/Gambro).

• Début quelques minutes après le branchement. Amorçage du CEC non pris en compte.

• VSR critique min. (Frésénius): 75% - VP min. (Gambro): -30%

• Fourchettes max. d’écart d’UF: +/-1000 ajustable (Frésénius)+/- 300 fixe (Gambro)

• Débit d’UF max. (2800 ml/h)

• Arrêt automatique et reprise HD classique si pas d’ajustement des paramètres après alertes « d’objectif inaccessible ».

L’UF contrôlée :Les limites d’utilisation

• Sous estimation de la contraction volémique réelle.

• Transfusion.

• Changements de position, repas, exercice physique et autres facteurs de Δ physio / Physiopath.

• Malaises hypotensifs en début de séance :– Effet de l’amorçage du CEC (patients anémiques et/ou instables).– Malaises vagaux.– Anaphylaxie.

• Problèmes technique (voie d’abord, …) et interruptions de séances.

• Limites techniques.

L’UF contrôlée :Difficultés d’utilisation

• Se familiariser avec la lecture des courbes de BVM et les nouveaux paramètres : VSR Crit. «Fourchettes», VP/UF.

• Ajustement des paramètres liés aux signes cliniques et autres de surcharge H2O/Na.→ Les paramètres de réglage font parties de la prescription du néphrologue.

• Variabilité du VSR critique ou VP/UF.

L’UF contrôlée :Apport dans le contrôle de la

surcharge H2O/Na

• Optimalise le PIC en dehors de tout signe clinique. Prévient les épisodes aigu de surcharge (OAP, …)

• Réduction du PIC malgré hypotension stt des syndromes cardio-rénaux. ↓↓ Hospi pour DC.

• Diagnostic différentiel des HTA volo et non volo-dépendantes.

• Diagnostic différentiel des dyspnées.

• ↓ prescription d’examens paracliniques (RxTx, Echo cardio, …).

• « C’est la machine qui décide ou non de tirer. Çà dépend de ce que vous donnez ». Stop aux discussions stériles autour du PIC…→ Amélioration de la compliance à l’UF.

L’UF contrôlée :Apport dans le contrôle des malaises

en HD

• Anticipation des malaises hypotensifs.

• Disparition des hypotensions symptomatiques rebelles.

• Réduction des crampes, nausées, et céphalées.

• Disparition des crampes rebelles et vomissements incoercibles.

→ Amélioration majeure du confort des séances, de la compliance aux séances et de l’acceptation ψ.

→ Amélioration de l’efficience globale.

Littérature :

Recherche PubMed :blood volume monitoring hemodialysis

Résultats : 486 publications entre 1989 – 2016

«blood volume monitoring» hemodialysisRésultats :

72 publications entre 1990 – 2016

HemocontrolRésultats :

12 publications entre 2001 – 2014

Littérature :

• Littérature « BVM » :Publications qui concernent l’observation des profils de VSR en aide à l’évaluation du « PIC ». Pas de Bio -feedback.

• Littérature « UF-Contrôlée » :Publication sur le Bio -feedback UF / VSR

Littérature « BVM »:

• Use of continuous blood volume monitoring to detect inadequatelyhigh dry weight. N=66Lopot F, Kotyk P, Bláha J, Forejt J.Int J Artif Organs. 1996 Jul;19(7):411-4.« Since CBVM is extremely easy to perform it can be used as a method of choice in detecting inadequately high prescribed dry weight.»

• Variability of relative blood volume during haemodialysis. N=10Krepel HP, Nette RW, Akçahüseyin E, Weimar W, Zietse R. Nephrol Dial Transplant. 2000 May;15(5):673-9.« These data indicate that RBV monitoring is of limited use in the prevention of dialysis-related hypotension »

Littérature « BVM » :

• Intradialytic blood volume monitoring in ambulatory hemodialysis patients: a randomized trial.

• N= 227/216 sur 6 mois

Reddan DN, Szczech LA, Hasselblad V, Lowrie EG, Lindsay RM, Himmelfarb J, Toto RD, Stivelman J, Winchester JF, Zillman LA, Califf RM, Owen WF

J Am Soc Nephrol. 2005 Jul;16(7):2162-9.

« IBVM was associated with higher nonvascular and vascular access-related hospitalizations and mortality »

Blood Volume Monitoring to Assist FluidManagement in Hemodialysis Patients

Hussein WF, Arramreddy R, Sun SJ, Doss-McQuitty S, Schiller B.

Am J Kidney Dis. 2016 Jan;67(1):166-8.

« BVM assessment can assist experienced clinical evaluation to improve fluid management »

Littérature « BVM » :

Littérature « UF Contrôlée » :

• Less symptomatic hypotension using blood volume con trolled ultrafiltration.Stiller S, Wirtz D, Waterbär F, Gladziwa U, Dakshinamurty KV, Mann H.

ASAIO Trans. 1991 Jul-Sep;37(3):M139-41.« It is concluded that BV controlled UF is an important step toward optimizing dialysis therapy. » N=10

• Effects of automatic blood volume control over intr adialytic hemodynamic stability.Mancini E, Santoro A, Spongano M, Paolini F, Zucchelli P.

Int J Artif Organs. 1995 Sep;18(9):495-8.« The automatic control of the BV changes during dialysis could improve the intra-treatment cardiovascular stability in critically-ill patients. » N=5

• Blood volume regulation during hemodialysis.Santoro A, Mancini E, Paolini F, Cavicchioli G, Bosetto A, Zucchelli P.

Am J Kidney Dis. 1998 Nov;32(5):739-48.« the proposed biofeedback system for intradialytic BV control may be useful to avoid severe hypovolemic states, to stabilize BV by modeling its trend, and to avoid reaching individual critical BV thresholds in hypotension-prone patients. » N=8

Littérature « UF Contrôlée »:

• Impact of biofeedback-induced cardiovascular stability on hemodialysis tolerance and efficiency. N=12Ronco C, Brendolan A, Milan M, Rodeghiero MP, Zanella M, La Greca G. Kidney Int. 2000 Aug;58(2):800-8.« new systems for blood volume monitoring and automatic biofeedback may not only reduce the number of hypotensive episodes during dialysis, but may also contribute to significantly increase the efficacy of the treatment. »

• Blood volume controlled hemodialysis in hypotension-prone patients: a randomized, multicenter controlled trial. N=36Santoro A, Mancini E, Basile C, Amoroso L, Di Giulio S, Usberti M, Colasanti G, Verzetti G, Rocco A, Imbasciati E, Panzetta G, Bolzani R, Grandi F, Polacchini M. Kidney Int. 2002 Sep;62(3):1034-45.« An overall improvement in the treatment tolerance was observed with BVT »

Littérature « UF Contrôlée »:

• Biofeedback controlled hemodialysis (BF-HD) reduces sy mptoms and increases both hemodynamic tolerability and dialysis ade quacy in non-hypotension prone stable patients. N=15McIntyre CW, Lambie SH, Fluck RJ .Clin Nephrol. 2003 Aug;60(2):105-12.« the previously reported associated benefits of BF-HD may be applicable to the majority of HD patients. »

• Reduced complications during hemodialysis by automatic blood volume controlled ultrafiltration. Etude multicentrique cross-over. N=56 Garzoni D, Keusch G, Kleinoeder T, Martin H, Dhondt A, Cremaschi L, Tatsis E, Ibrahim N, Boer W, Kuehne S, Cl aus M, Zahn M, Schuemann E, Engelmann J, Hickstein H, Wojke R, Gauly A , Passlick-DeetjenJ. Int J Artif Organs. 2007 Jan;30(1):16-24.« For cHD, less intradialytic morbid events were observed than for sHD, and pre- to post-dialytic changes in blood pressure and heart rate were less pronounced. »

• Improved intradialytic stability during haemodialysis wi th blood volume-controlled ultrafiltration.Etude multicentrique cross-over. N=26 Gabrielli D, Krystal B, Katzarski K, Youssef M, Hachache T, Lopot F, Lasseur C, Gunne T, Draganov B, Wojke R, Gauly A. J Nephrol. 2009 Mar-Apr;22(2):232-40."This crossover study showed improved intradialytic stability with BV-controlled UF, compared with standard HD."

Littérature « UF-Contrôlée »:

• Biofeedback dialysis for hypotension and hypervolem ia: a systematic review and meta-analysis.Nesrallah GE, Suri RS, Guyatt G, Mustafa RA, Walter SD, Lindsay RM, Akl EA.

Nephrol Dial Transplant. 2013 Jan;28(1):182-91.

• "Biofeedback dialysis significantly reduces the fre quency of IDH. Large and well-designed randomized trials are needed to asses s the effects on survival, hospitalization and QoL."

Littérature : A venir

N = 40 ….

Conclusions

• UF Contrôlée selon BVM = Révolution du traitement par hémodialyse !– Optimisation du contrôle de la surcharge H2O/Na.– Amélioration majeure du confort intra et post dialyse.→ Après 4 années d’usage systématique au CHR de la Citadelle,

plus personne (patients et intervenants) ne voudrait s’en passer !

• Difficulté d’utilisation surtout lié à la maîtrise des courbes de BVM et du VSR critique ou VP/UF.Le PIC n’est plus un objectif strict.

• Pas d’étude de référence d’envergure actuellement disponible → A faire !