Mahiou Philippe

Clinique des Cegravedres

38130 Echirolles mahiouphilippewanadoofr

Qui reacutealise des RA en chirurgie ambulatoire

OUI reacuteguliegraverement

OUI parfois

NON jamais

QCM 1

1

2

3

80

14

4

bull CHIRURGIE en AMBULATOIRE = Objectif principal du ministegravere de la Santeacute dans le secteur de la chirurgie

bull Enjeux socio-eacuteconomique important

bull Plusieurs techniques drsquoanestheacutesie agrave notre disposition en ambulatoire

bull Rachianestheacutesie en ambulatoire = OUI

bull Mais obligation drsquoune Rachi de courte dureacutee pour une autonomie et un retour rapide agrave domicile avec peu ouau mieux sans drsquoeffets 2aires

Quel est le pourcentage drsquoeacutechec de RA

1 agrave 10

10 agrave 15

15 agrave 20

Jamais

QCM 2

1

2

3

4

86

13

0

0

bull la RA repreacutesente 40 des ALR reacutealiseacutees en FRA (mais 6 seulement des ALR ambulatoire)

bull Technique drsquoALR

ndash simple

ndash efficace

ndash performante

ndash facile agrave reacutealiser

ndash faible taux drsquoeacutechec (90 agrave 99 reacuteussite)

bull Mais il existe des effets 2aires et des risques qursquoil faut eacuteviter preacutevenir ou traiter preacutecocement

bull RFE Ambulatoire 2009 laquo hellip optimiser le seacutejour du patient au strict temps utile et neacutecessaire dans la structure raquo

bull Assurer lrsquoanestheacutesie et lrsquoanalgeacutesie ndash Deacutelais drsquoinstallation et de reacutecupeacuteration rapide

ndash Minimum effets 2aires (DPO NVPO Seacutedation)

ndash Techniques maitriseacutees

sans risque majoreacute pour le patient

Facilement reacutealisable

Reproductible

Qamp4ampampampEleacutementsampduampchoixampdeamplaamptechniqueampdanestheacutesieamp

dimanche 15 septembre 13

bull RFE Technique drsquoanestheacutesie (29)

laquo Il est souhaitable drsquoadapter la technique de Rachianestheacutesie du patient agrave la neacutecessiteacute drsquoune reprise rapide de lrsquoautonomie du patient en privileacutegiant les faibles doses lrsquoutilisation drsquoadjuvants liposolubles et la technique de lateacuteralisation raquo

bull RFE Modaliteacute de Sortie (47)

Il est possible apregraves une Rachianestheacutesie de ne pas attendre une miction pour autoriser la sortie sous reacuteserve

ndash Estimation clinique au mieux par eacutechographie du volume veacutesical reacutesiduel

ndash De lrsquoabsence de risque lieacute au patient et au type de chirurgie

Qamp4ampampampEleacutementsampduampchoixampdeamplaamptechniqueampdanestheacutesieamp

dimanche 15 septembre 13

Arthroscopie de genou et de cheville Chirurgie de lrsquoavant pied dont hallux valgus Chirurgie des varices Chirurgie anale Chirurgie testiculaire Chirurgie des hernies abdominales Chirurgie Gyneacuteco de lrsquouteacuterus (hors hysteacuterectomie) du col de la vulve du vagin Chirurgie Urologique (paraphymosis Geste sur lrsquouretegravere sur lrsquouregravetre sur la vessie)

Au total = 38 interventions sont reacutealisables en chirurgie ambulatoire

Depuis Janvier 2013

1 sur 3 voir plus pourrait-ecirctre reacutealiseacutee sous Rachianestheacutesie Actuellement en pratique surtout CHIR ORTHO

bull Facteurs affectant la dureacutee drsquohospitalisation en ambulatoire ndash Facteur Ndeg1 Les diverses techniques drsquoanestheacutesie

ndash RA augmente la dureacutee drsquohospitalisationAGALRP

ndash Principales causes bull Bloc sensitivo-moteur trop long et invalidant

bull Retard agrave une deacuteambulation autonome

bull Retard agrave une Miction Spontaneacutee

Conclusion REacuteTICENCE en France agrave lrsquoutilisation RA (Pavlin DJ Anesth Analg 1998)

bull Impeacuteratifs de RA en ambulatoire

ndash Bloc sensitivo-moteur drsquoune dureacutee superposable agrave la dureacutee de lrsquoacte de chirurgie = ideacutealement

ndash Choix et Dose de lrsquoAL = eacuteleacutements deacuteterminant

ndash Les Solutions proposeacutees

bull Reacuteduire les doses drsquoAL ndash Bupivacaiumlne faibles doses 8 agrave 10 mg mais risque de retard agrave la

reacutecupeacuteration du bloc moteur et de RAU

ndash Adjuvants But est de renforcer la qualiteacute de la RA en reacuteduisant les doses drsquoAL avec faibles doses morphinique liposoluble

ndash RA unilateacuterale une dose de 8 mg amegravene agrave 25 de bilateacuteralisation 5 agrave 6 mg de Bupi Hyperbare donne une aptitude agrave la marche apregraves 180 agrave 190 min +- association agrave un morphinique liposoluble

bull Choix de lrsquoAL de courte dureacutee drsquoaction = IDEacuteAL pour la RA (Dufeu N et coll AnesthReanim 2015)

ndashDeacutelai drsquoaction court

ndash Extension du bloc preacutevisible en D10

ndashDureacutee drsquoaction courte et preacutevisible de 4H

ndashDeacutelai drsquoautonomie agrave la deacuteambulation courte

ndashReacutecupeacuteration rapide de la dysfonction veacutesicale

ndashPas drsquoeffets heacutemodynamiques

Parmi ces moleacutecules lesquelles peuvent ecirctre choisies pour une RA en ambulatoire

Bupivacaiumlne 5mgml HB Clonidine Lidocaiumlne Ropivacaiumlne 5mgml HB Chloroprocaiumlne Prilocaiumlne Dexameacutethasone QCM 3

1

2

3

4

5

6

7

30

0

2

10

55

30

2

bull Classe des Amino-esters la 2-chloroprocaiumlne

bull Classe des Amino-amides la Prilocaiumlne

La 2-chloroprocaiumlne = Clorotekal

bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 10 mgml

bull Isobare

bull AMM Rachianestheacutesie chez adulte pour une chirurgie drsquoun temps de 40 min maximum

bull Puissance relative eacutequivalent agrave la lidocaiumlne

bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction tregraves courts (40-60 min)

bull Pas de conservateur (Meacutetabisulfite)

Quelles doses

bull Chloroprocaine for spinal anesthesia a retrospective analysis Hejtmanek MR

ndash 503 patients en ambulatoire

ndash Doses 20-60 mg de 2-chloroprocaiumlne isobare

ndash Reacutecupeacuteration plus preacutecoce de la marche (107min) et de la sortie du centre drsquoambulatoire (171min) lidocaiumlne et bupivacaiumlne

(Acta Anaesthesiol Scand 2011)

Qui reacutealise des RA en chirurgie ambulatoire

OUI reacuteguliegraverement

OUI parfois

NON jamais

QCM 1

1

2

3

80

14

4

bull CHIRURGIE en AMBULATOIRE = Objectif principal du ministegravere de la Santeacute dans le secteur de la chirurgie

bull Enjeux socio-eacuteconomique important

bull Plusieurs techniques drsquoanestheacutesie agrave notre disposition en ambulatoire

bull Rachianestheacutesie en ambulatoire = OUI

bull Mais obligation drsquoune Rachi de courte dureacutee pour une autonomie et un retour rapide agrave domicile avec peu ouau mieux sans drsquoeffets 2aires

Quel est le pourcentage drsquoeacutechec de RA

1 agrave 10

10 agrave 15

15 agrave 20

Jamais

QCM 2

1

2

3

4

86

13

0

0

bull la RA repreacutesente 40 des ALR reacutealiseacutees en FRA (mais 6 seulement des ALR ambulatoire)

bull Technique drsquoALR

ndash simple

ndash efficace

ndash performante

ndash facile agrave reacutealiser

ndash faible taux drsquoeacutechec (90 agrave 99 reacuteussite)

bull Mais il existe des effets 2aires et des risques qursquoil faut eacuteviter preacutevenir ou traiter preacutecocement

bull RFE Ambulatoire 2009 laquo hellip optimiser le seacutejour du patient au strict temps utile et neacutecessaire dans la structure raquo

bull Assurer lrsquoanestheacutesie et lrsquoanalgeacutesie ndash Deacutelais drsquoinstallation et de reacutecupeacuteration rapide

ndash Minimum effets 2aires (DPO NVPO Seacutedation)

ndash Techniques maitriseacutees

sans risque majoreacute pour le patient

Facilement reacutealisable

Reproductible

Qamp4ampampampEleacutementsampduampchoixampdeamplaamptechniqueampdanestheacutesieamp

dimanche 15 septembre 13

bull RFE Technique drsquoanestheacutesie (29)

laquo Il est souhaitable drsquoadapter la technique de Rachianestheacutesie du patient agrave la neacutecessiteacute drsquoune reprise rapide de lrsquoautonomie du patient en privileacutegiant les faibles doses lrsquoutilisation drsquoadjuvants liposolubles et la technique de lateacuteralisation raquo

bull RFE Modaliteacute de Sortie (47)

Il est possible apregraves une Rachianestheacutesie de ne pas attendre une miction pour autoriser la sortie sous reacuteserve

ndash Estimation clinique au mieux par eacutechographie du volume veacutesical reacutesiduel

ndash De lrsquoabsence de risque lieacute au patient et au type de chirurgie

Qamp4ampampampEleacutementsampduampchoixampdeamplaamptechniqueampdanestheacutesieamp

dimanche 15 septembre 13

Arthroscopie de genou et de cheville Chirurgie de lrsquoavant pied dont hallux valgus Chirurgie des varices Chirurgie anale Chirurgie testiculaire Chirurgie des hernies abdominales Chirurgie Gyneacuteco de lrsquouteacuterus (hors hysteacuterectomie) du col de la vulve du vagin Chirurgie Urologique (paraphymosis Geste sur lrsquouretegravere sur lrsquouregravetre sur la vessie)

Au total = 38 interventions sont reacutealisables en chirurgie ambulatoire

Depuis Janvier 2013

1 sur 3 voir plus pourrait-ecirctre reacutealiseacutee sous Rachianestheacutesie Actuellement en pratique surtout CHIR ORTHO

bull Facteurs affectant la dureacutee drsquohospitalisation en ambulatoire ndash Facteur Ndeg1 Les diverses techniques drsquoanestheacutesie

ndash RA augmente la dureacutee drsquohospitalisationAGALRP

ndash Principales causes bull Bloc sensitivo-moteur trop long et invalidant

bull Retard agrave une deacuteambulation autonome

bull Retard agrave une Miction Spontaneacutee

Conclusion REacuteTICENCE en France agrave lrsquoutilisation RA (Pavlin DJ Anesth Analg 1998)

bull Impeacuteratifs de RA en ambulatoire

ndash Bloc sensitivo-moteur drsquoune dureacutee superposable agrave la dureacutee de lrsquoacte de chirurgie = ideacutealement

ndash Choix et Dose de lrsquoAL = eacuteleacutements deacuteterminant

ndash Les Solutions proposeacutees

bull Reacuteduire les doses drsquoAL ndash Bupivacaiumlne faibles doses 8 agrave 10 mg mais risque de retard agrave la

reacutecupeacuteration du bloc moteur et de RAU

ndash Adjuvants But est de renforcer la qualiteacute de la RA en reacuteduisant les doses drsquoAL avec faibles doses morphinique liposoluble

ndash RA unilateacuterale une dose de 8 mg amegravene agrave 25 de bilateacuteralisation 5 agrave 6 mg de Bupi Hyperbare donne une aptitude agrave la marche apregraves 180 agrave 190 min +- association agrave un morphinique liposoluble

bull Choix de lrsquoAL de courte dureacutee drsquoaction = IDEacuteAL pour la RA (Dufeu N et coll AnesthReanim 2015)

ndashDeacutelai drsquoaction court

ndash Extension du bloc preacutevisible en D10

ndashDureacutee drsquoaction courte et preacutevisible de 4H

ndashDeacutelai drsquoautonomie agrave la deacuteambulation courte

ndashReacutecupeacuteration rapide de la dysfonction veacutesicale

ndashPas drsquoeffets heacutemodynamiques

Parmi ces moleacutecules lesquelles peuvent ecirctre choisies pour une RA en ambulatoire

Bupivacaiumlne 5mgml HB Clonidine Lidocaiumlne Ropivacaiumlne 5mgml HB Chloroprocaiumlne Prilocaiumlne Dexameacutethasone QCM 3

1

2

3

4

5

6

7

30

0

2

10

55

30

2

bull Classe des Amino-esters la 2-chloroprocaiumlne

bull Classe des Amino-amides la Prilocaiumlne

La 2-chloroprocaiumlne = Clorotekal

bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 10 mgml

bull Isobare

bull AMM Rachianestheacutesie chez adulte pour une chirurgie drsquoun temps de 40 min maximum

bull Puissance relative eacutequivalent agrave la lidocaiumlne

bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction tregraves courts (40-60 min)

bull Pas de conservateur (Meacutetabisulfite)

Quelles doses

bull Chloroprocaine for spinal anesthesia a retrospective analysis Hejtmanek MR

ndash 503 patients en ambulatoire

ndash Doses 20-60 mg de 2-chloroprocaiumlne isobare

ndash Reacutecupeacuteration plus preacutecoce de la marche (107min) et de la sortie du centre drsquoambulatoire (171min) lidocaiumlne et bupivacaiumlne

(Acta Anaesthesiol Scand 2011)

bull CHIRURGIE en AMBULATOIRE = Objectif principal du ministegravere de la Santeacute dans le secteur de la chirurgie

bull Enjeux socio-eacuteconomique important

bull Plusieurs techniques drsquoanestheacutesie agrave notre disposition en ambulatoire

bull Rachianestheacutesie en ambulatoire = OUI

bull Mais obligation drsquoune Rachi de courte dureacutee pour une autonomie et un retour rapide agrave domicile avec peu ouau mieux sans drsquoeffets 2aires

Quel est le pourcentage drsquoeacutechec de RA

1 agrave 10

10 agrave 15

15 agrave 20

Jamais

QCM 2

1

2

3

4

86

13

0

0

bull la RA repreacutesente 40 des ALR reacutealiseacutees en FRA (mais 6 seulement des ALR ambulatoire)

bull Technique drsquoALR

ndash simple

ndash efficace

ndash performante

ndash facile agrave reacutealiser

ndash faible taux drsquoeacutechec (90 agrave 99 reacuteussite)

bull Mais il existe des effets 2aires et des risques qursquoil faut eacuteviter preacutevenir ou traiter preacutecocement

bull RFE Ambulatoire 2009 laquo hellip optimiser le seacutejour du patient au strict temps utile et neacutecessaire dans la structure raquo

bull Assurer lrsquoanestheacutesie et lrsquoanalgeacutesie ndash Deacutelais drsquoinstallation et de reacutecupeacuteration rapide

ndash Minimum effets 2aires (DPO NVPO Seacutedation)

ndash Techniques maitriseacutees

sans risque majoreacute pour le patient

Facilement reacutealisable

Reproductible

Qamp4ampampampEleacutementsampduampchoixampdeamplaamptechniqueampdanestheacutesieamp

dimanche 15 septembre 13

bull RFE Technique drsquoanestheacutesie (29)

laquo Il est souhaitable drsquoadapter la technique de Rachianestheacutesie du patient agrave la neacutecessiteacute drsquoune reprise rapide de lrsquoautonomie du patient en privileacutegiant les faibles doses lrsquoutilisation drsquoadjuvants liposolubles et la technique de lateacuteralisation raquo

bull RFE Modaliteacute de Sortie (47)

Il est possible apregraves une Rachianestheacutesie de ne pas attendre une miction pour autoriser la sortie sous reacuteserve

ndash Estimation clinique au mieux par eacutechographie du volume veacutesical reacutesiduel

ndash De lrsquoabsence de risque lieacute au patient et au type de chirurgie

Qamp4ampampampEleacutementsampduampchoixampdeamplaamptechniqueampdanestheacutesieamp

dimanche 15 septembre 13

Arthroscopie de genou et de cheville Chirurgie de lrsquoavant pied dont hallux valgus Chirurgie des varices Chirurgie anale Chirurgie testiculaire Chirurgie des hernies abdominales Chirurgie Gyneacuteco de lrsquouteacuterus (hors hysteacuterectomie) du col de la vulve du vagin Chirurgie Urologique (paraphymosis Geste sur lrsquouretegravere sur lrsquouregravetre sur la vessie)

Au total = 38 interventions sont reacutealisables en chirurgie ambulatoire

Depuis Janvier 2013

1 sur 3 voir plus pourrait-ecirctre reacutealiseacutee sous Rachianestheacutesie Actuellement en pratique surtout CHIR ORTHO

bull Facteurs affectant la dureacutee drsquohospitalisation en ambulatoire ndash Facteur Ndeg1 Les diverses techniques drsquoanestheacutesie

ndash RA augmente la dureacutee drsquohospitalisationAGALRP

ndash Principales causes bull Bloc sensitivo-moteur trop long et invalidant

bull Retard agrave une deacuteambulation autonome

bull Retard agrave une Miction Spontaneacutee

Conclusion REacuteTICENCE en France agrave lrsquoutilisation RA (Pavlin DJ Anesth Analg 1998)

bull Impeacuteratifs de RA en ambulatoire

ndash Bloc sensitivo-moteur drsquoune dureacutee superposable agrave la dureacutee de lrsquoacte de chirurgie = ideacutealement

ndash Choix et Dose de lrsquoAL = eacuteleacutements deacuteterminant

ndash Les Solutions proposeacutees

bull Reacuteduire les doses drsquoAL ndash Bupivacaiumlne faibles doses 8 agrave 10 mg mais risque de retard agrave la

reacutecupeacuteration du bloc moteur et de RAU

ndash Adjuvants But est de renforcer la qualiteacute de la RA en reacuteduisant les doses drsquoAL avec faibles doses morphinique liposoluble

ndash RA unilateacuterale une dose de 8 mg amegravene agrave 25 de bilateacuteralisation 5 agrave 6 mg de Bupi Hyperbare donne une aptitude agrave la marche apregraves 180 agrave 190 min +- association agrave un morphinique liposoluble

bull Choix de lrsquoAL de courte dureacutee drsquoaction = IDEacuteAL pour la RA (Dufeu N et coll AnesthReanim 2015)

ndashDeacutelai drsquoaction court

ndash Extension du bloc preacutevisible en D10

ndashDureacutee drsquoaction courte et preacutevisible de 4H

ndashDeacutelai drsquoautonomie agrave la deacuteambulation courte

ndashReacutecupeacuteration rapide de la dysfonction veacutesicale

ndashPas drsquoeffets heacutemodynamiques

Parmi ces moleacutecules lesquelles peuvent ecirctre choisies pour une RA en ambulatoire

Bupivacaiumlne 5mgml HB Clonidine Lidocaiumlne Ropivacaiumlne 5mgml HB Chloroprocaiumlne Prilocaiumlne Dexameacutethasone QCM 3

1

2

3

4

5

6

7

30

0

2

10

55

30

2

bull Classe des Amino-esters la 2-chloroprocaiumlne

bull Classe des Amino-amides la Prilocaiumlne

La 2-chloroprocaiumlne = Clorotekal

bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 10 mgml

bull Isobare

bull AMM Rachianestheacutesie chez adulte pour une chirurgie drsquoun temps de 40 min maximum

bull Puissance relative eacutequivalent agrave la lidocaiumlne

bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction tregraves courts (40-60 min)

bull Pas de conservateur (Meacutetabisulfite)

Quelles doses

bull Chloroprocaine for spinal anesthesia a retrospective analysis Hejtmanek MR

ndash 503 patients en ambulatoire

ndash Doses 20-60 mg de 2-chloroprocaiumlne isobare

ndash Reacutecupeacuteration plus preacutecoce de la marche (107min) et de la sortie du centre drsquoambulatoire (171min) lidocaiumlne et bupivacaiumlne

(Acta Anaesthesiol Scand 2011)

Quel est le pourcentage drsquoeacutechec de RA

1 agrave 10

10 agrave 15

15 agrave 20

Jamais

QCM 2

1

2

3

4

86

13

0

0

bull la RA repreacutesente 40 des ALR reacutealiseacutees en FRA (mais 6 seulement des ALR ambulatoire)

bull Technique drsquoALR

ndash simple

ndash efficace

ndash performante

ndash facile agrave reacutealiser

ndash faible taux drsquoeacutechec (90 agrave 99 reacuteussite)

bull Mais il existe des effets 2aires et des risques qursquoil faut eacuteviter preacutevenir ou traiter preacutecocement

bull RFE Ambulatoire 2009 laquo hellip optimiser le seacutejour du patient au strict temps utile et neacutecessaire dans la structure raquo

bull Assurer lrsquoanestheacutesie et lrsquoanalgeacutesie ndash Deacutelais drsquoinstallation et de reacutecupeacuteration rapide

ndash Minimum effets 2aires (DPO NVPO Seacutedation)

ndash Techniques maitriseacutees

sans risque majoreacute pour le patient

Facilement reacutealisable

Reproductible

Qamp4ampampampEleacutementsampduampchoixampdeamplaamptechniqueampdanestheacutesieamp

dimanche 15 septembre 13

bull RFE Technique drsquoanestheacutesie (29)

laquo Il est souhaitable drsquoadapter la technique de Rachianestheacutesie du patient agrave la neacutecessiteacute drsquoune reprise rapide de lrsquoautonomie du patient en privileacutegiant les faibles doses lrsquoutilisation drsquoadjuvants liposolubles et la technique de lateacuteralisation raquo

bull RFE Modaliteacute de Sortie (47)

Il est possible apregraves une Rachianestheacutesie de ne pas attendre une miction pour autoriser la sortie sous reacuteserve

ndash Estimation clinique au mieux par eacutechographie du volume veacutesical reacutesiduel

ndash De lrsquoabsence de risque lieacute au patient et au type de chirurgie

Qamp4ampampampEleacutementsampduampchoixampdeamplaamptechniqueampdanestheacutesieamp

dimanche 15 septembre 13

Arthroscopie de genou et de cheville Chirurgie de lrsquoavant pied dont hallux valgus Chirurgie des varices Chirurgie anale Chirurgie testiculaire Chirurgie des hernies abdominales Chirurgie Gyneacuteco de lrsquouteacuterus (hors hysteacuterectomie) du col de la vulve du vagin Chirurgie Urologique (paraphymosis Geste sur lrsquouretegravere sur lrsquouregravetre sur la vessie)

Au total = 38 interventions sont reacutealisables en chirurgie ambulatoire

Depuis Janvier 2013

1 sur 3 voir plus pourrait-ecirctre reacutealiseacutee sous Rachianestheacutesie Actuellement en pratique surtout CHIR ORTHO

bull Facteurs affectant la dureacutee drsquohospitalisation en ambulatoire ndash Facteur Ndeg1 Les diverses techniques drsquoanestheacutesie

ndash RA augmente la dureacutee drsquohospitalisationAGALRP

ndash Principales causes bull Bloc sensitivo-moteur trop long et invalidant

bull Retard agrave une deacuteambulation autonome

bull Retard agrave une Miction Spontaneacutee

Conclusion REacuteTICENCE en France agrave lrsquoutilisation RA (Pavlin DJ Anesth Analg 1998)

bull Impeacuteratifs de RA en ambulatoire

ndash Bloc sensitivo-moteur drsquoune dureacutee superposable agrave la dureacutee de lrsquoacte de chirurgie = ideacutealement

ndash Choix et Dose de lrsquoAL = eacuteleacutements deacuteterminant

ndash Les Solutions proposeacutees

bull Reacuteduire les doses drsquoAL ndash Bupivacaiumlne faibles doses 8 agrave 10 mg mais risque de retard agrave la

reacutecupeacuteration du bloc moteur et de RAU

ndash Adjuvants But est de renforcer la qualiteacute de la RA en reacuteduisant les doses drsquoAL avec faibles doses morphinique liposoluble

ndash RA unilateacuterale une dose de 8 mg amegravene agrave 25 de bilateacuteralisation 5 agrave 6 mg de Bupi Hyperbare donne une aptitude agrave la marche apregraves 180 agrave 190 min +- association agrave un morphinique liposoluble

bull Choix de lrsquoAL de courte dureacutee drsquoaction = IDEacuteAL pour la RA (Dufeu N et coll AnesthReanim 2015)

ndashDeacutelai drsquoaction court

ndash Extension du bloc preacutevisible en D10

ndashDureacutee drsquoaction courte et preacutevisible de 4H

ndashDeacutelai drsquoautonomie agrave la deacuteambulation courte

ndashReacutecupeacuteration rapide de la dysfonction veacutesicale

ndashPas drsquoeffets heacutemodynamiques

Parmi ces moleacutecules lesquelles peuvent ecirctre choisies pour une RA en ambulatoire

Bupivacaiumlne 5mgml HB Clonidine Lidocaiumlne Ropivacaiumlne 5mgml HB Chloroprocaiumlne Prilocaiumlne Dexameacutethasone QCM 3

1

2

3

4

5

6

7

30

0

2

10

55

30

2

bull Classe des Amino-esters la 2-chloroprocaiumlne

bull Classe des Amino-amides la Prilocaiumlne

La 2-chloroprocaiumlne = Clorotekal

bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 10 mgml

bull Isobare

bull AMM Rachianestheacutesie chez adulte pour une chirurgie drsquoun temps de 40 min maximum

bull Puissance relative eacutequivalent agrave la lidocaiumlne

bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction tregraves courts (40-60 min)

bull Pas de conservateur (Meacutetabisulfite)

Quelles doses

bull Chloroprocaine for spinal anesthesia a retrospective analysis Hejtmanek MR

ndash 503 patients en ambulatoire

ndash Doses 20-60 mg de 2-chloroprocaiumlne isobare

ndash Reacutecupeacuteration plus preacutecoce de la marche (107min) et de la sortie du centre drsquoambulatoire (171min) lidocaiumlne et bupivacaiumlne

(Acta Anaesthesiol Scand 2011)

bull la RA repreacutesente 40 des ALR reacutealiseacutees en FRA (mais 6 seulement des ALR ambulatoire)

bull Technique drsquoALR

ndash simple

ndash efficace

ndash performante

ndash facile agrave reacutealiser

ndash faible taux drsquoeacutechec (90 agrave 99 reacuteussite)

bull Mais il existe des effets 2aires et des risques qursquoil faut eacuteviter preacutevenir ou traiter preacutecocement

bull RFE Ambulatoire 2009 laquo hellip optimiser le seacutejour du patient au strict temps utile et neacutecessaire dans la structure raquo

bull Assurer lrsquoanestheacutesie et lrsquoanalgeacutesie ndash Deacutelais drsquoinstallation et de reacutecupeacuteration rapide

ndash Minimum effets 2aires (DPO NVPO Seacutedation)

ndash Techniques maitriseacutees

sans risque majoreacute pour le patient

Facilement reacutealisable

Reproductible

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dimanche 15 septembre 13

bull RFE Technique drsquoanestheacutesie (29)

laquo Il est souhaitable drsquoadapter la technique de Rachianestheacutesie du patient agrave la neacutecessiteacute drsquoune reprise rapide de lrsquoautonomie du patient en privileacutegiant les faibles doses lrsquoutilisation drsquoadjuvants liposolubles et la technique de lateacuteralisation raquo

bull RFE Modaliteacute de Sortie (47)

Il est possible apregraves une Rachianestheacutesie de ne pas attendre une miction pour autoriser la sortie sous reacuteserve

ndash Estimation clinique au mieux par eacutechographie du volume veacutesical reacutesiduel

ndash De lrsquoabsence de risque lieacute au patient et au type de chirurgie

Qamp4ampampampEleacutementsampduampchoixampdeamplaamptechniqueampdanestheacutesieamp

dimanche 15 septembre 13

Arthroscopie de genou et de cheville Chirurgie de lrsquoavant pied dont hallux valgus Chirurgie des varices Chirurgie anale Chirurgie testiculaire Chirurgie des hernies abdominales Chirurgie Gyneacuteco de lrsquouteacuterus (hors hysteacuterectomie) du col de la vulve du vagin Chirurgie Urologique (paraphymosis Geste sur lrsquouretegravere sur lrsquouregravetre sur la vessie)

Au total = 38 interventions sont reacutealisables en chirurgie ambulatoire

Depuis Janvier 2013

1 sur 3 voir plus pourrait-ecirctre reacutealiseacutee sous Rachianestheacutesie Actuellement en pratique surtout CHIR ORTHO

bull Facteurs affectant la dureacutee drsquohospitalisation en ambulatoire ndash Facteur Ndeg1 Les diverses techniques drsquoanestheacutesie

ndash RA augmente la dureacutee drsquohospitalisationAGALRP

ndash Principales causes bull Bloc sensitivo-moteur trop long et invalidant

bull Retard agrave une deacuteambulation autonome

bull Retard agrave une Miction Spontaneacutee

Conclusion REacuteTICENCE en France agrave lrsquoutilisation RA (Pavlin DJ Anesth Analg 1998)

bull Impeacuteratifs de RA en ambulatoire

ndash Bloc sensitivo-moteur drsquoune dureacutee superposable agrave la dureacutee de lrsquoacte de chirurgie = ideacutealement

ndash Choix et Dose de lrsquoAL = eacuteleacutements deacuteterminant

ndash Les Solutions proposeacutees

bull Reacuteduire les doses drsquoAL ndash Bupivacaiumlne faibles doses 8 agrave 10 mg mais risque de retard agrave la

reacutecupeacuteration du bloc moteur et de RAU

ndash Adjuvants But est de renforcer la qualiteacute de la RA en reacuteduisant les doses drsquoAL avec faibles doses morphinique liposoluble

ndash RA unilateacuterale une dose de 8 mg amegravene agrave 25 de bilateacuteralisation 5 agrave 6 mg de Bupi Hyperbare donne une aptitude agrave la marche apregraves 180 agrave 190 min +- association agrave un morphinique liposoluble

bull Choix de lrsquoAL de courte dureacutee drsquoaction = IDEacuteAL pour la RA (Dufeu N et coll AnesthReanim 2015)

ndashDeacutelai drsquoaction court

ndash Extension du bloc preacutevisible en D10

ndashDureacutee drsquoaction courte et preacutevisible de 4H

ndashDeacutelai drsquoautonomie agrave la deacuteambulation courte

ndashReacutecupeacuteration rapide de la dysfonction veacutesicale

ndashPas drsquoeffets heacutemodynamiques

Parmi ces moleacutecules lesquelles peuvent ecirctre choisies pour une RA en ambulatoire

Bupivacaiumlne 5mgml HB Clonidine Lidocaiumlne Ropivacaiumlne 5mgml HB Chloroprocaiumlne Prilocaiumlne Dexameacutethasone QCM 3

1

2

3

4

5

6

7

30

0

2

10

55

30

2

bull Classe des Amino-esters la 2-chloroprocaiumlne

bull Classe des Amino-amides la Prilocaiumlne

La 2-chloroprocaiumlne = Clorotekal

bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 10 mgml

bull Isobare

bull AMM Rachianestheacutesie chez adulte pour une chirurgie drsquoun temps de 40 min maximum

bull Puissance relative eacutequivalent agrave la lidocaiumlne

bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction tregraves courts (40-60 min)

bull Pas de conservateur (Meacutetabisulfite)

Quelles doses

bull Chloroprocaine for spinal anesthesia a retrospective analysis Hejtmanek MR

ndash 503 patients en ambulatoire

ndash Doses 20-60 mg de 2-chloroprocaiumlne isobare

ndash Reacutecupeacuteration plus preacutecoce de la marche (107min) et de la sortie du centre drsquoambulatoire (171min) lidocaiumlne et bupivacaiumlne

(Acta Anaesthesiol Scand 2011)

bull RFE Ambulatoire 2009 laquo hellip optimiser le seacutejour du patient au strict temps utile et neacutecessaire dans la structure raquo

bull Assurer lrsquoanestheacutesie et lrsquoanalgeacutesie ndash Deacutelais drsquoinstallation et de reacutecupeacuteration rapide

ndash Minimum effets 2aires (DPO NVPO Seacutedation)

ndash Techniques maitriseacutees

sans risque majoreacute pour le patient

Facilement reacutealisable

Reproductible

Qamp4ampampampEleacutementsampduampchoixampdeamplaamptechniqueampdanestheacutesieamp

dimanche 15 septembre 13

bull RFE Technique drsquoanestheacutesie (29)

laquo Il est souhaitable drsquoadapter la technique de Rachianestheacutesie du patient agrave la neacutecessiteacute drsquoune reprise rapide de lrsquoautonomie du patient en privileacutegiant les faibles doses lrsquoutilisation drsquoadjuvants liposolubles et la technique de lateacuteralisation raquo

bull RFE Modaliteacute de Sortie (47)

Il est possible apregraves une Rachianestheacutesie de ne pas attendre une miction pour autoriser la sortie sous reacuteserve

ndash Estimation clinique au mieux par eacutechographie du volume veacutesical reacutesiduel

ndash De lrsquoabsence de risque lieacute au patient et au type de chirurgie

Qamp4ampampampEleacutementsampduampchoixampdeamplaamptechniqueampdanestheacutesieamp

dimanche 15 septembre 13

Arthroscopie de genou et de cheville Chirurgie de lrsquoavant pied dont hallux valgus Chirurgie des varices Chirurgie anale Chirurgie testiculaire Chirurgie des hernies abdominales Chirurgie Gyneacuteco de lrsquouteacuterus (hors hysteacuterectomie) du col de la vulve du vagin Chirurgie Urologique (paraphymosis Geste sur lrsquouretegravere sur lrsquouregravetre sur la vessie)

Au total = 38 interventions sont reacutealisables en chirurgie ambulatoire

Depuis Janvier 2013

1 sur 3 voir plus pourrait-ecirctre reacutealiseacutee sous Rachianestheacutesie Actuellement en pratique surtout CHIR ORTHO

bull Facteurs affectant la dureacutee drsquohospitalisation en ambulatoire ndash Facteur Ndeg1 Les diverses techniques drsquoanestheacutesie

ndash RA augmente la dureacutee drsquohospitalisationAGALRP

ndash Principales causes bull Bloc sensitivo-moteur trop long et invalidant

bull Retard agrave une deacuteambulation autonome

bull Retard agrave une Miction Spontaneacutee

Conclusion REacuteTICENCE en France agrave lrsquoutilisation RA (Pavlin DJ Anesth Analg 1998)

bull Impeacuteratifs de RA en ambulatoire

ndash Bloc sensitivo-moteur drsquoune dureacutee superposable agrave la dureacutee de lrsquoacte de chirurgie = ideacutealement

ndash Choix et Dose de lrsquoAL = eacuteleacutements deacuteterminant

ndash Les Solutions proposeacutees

bull Reacuteduire les doses drsquoAL ndash Bupivacaiumlne faibles doses 8 agrave 10 mg mais risque de retard agrave la

reacutecupeacuteration du bloc moteur et de RAU

ndash Adjuvants But est de renforcer la qualiteacute de la RA en reacuteduisant les doses drsquoAL avec faibles doses morphinique liposoluble

ndash RA unilateacuterale une dose de 8 mg amegravene agrave 25 de bilateacuteralisation 5 agrave 6 mg de Bupi Hyperbare donne une aptitude agrave la marche apregraves 180 agrave 190 min +- association agrave un morphinique liposoluble

bull Choix de lrsquoAL de courte dureacutee drsquoaction = IDEacuteAL pour la RA (Dufeu N et coll AnesthReanim 2015)

ndashDeacutelai drsquoaction court

ndash Extension du bloc preacutevisible en D10

ndashDureacutee drsquoaction courte et preacutevisible de 4H

ndashDeacutelai drsquoautonomie agrave la deacuteambulation courte

ndashReacutecupeacuteration rapide de la dysfonction veacutesicale

ndashPas drsquoeffets heacutemodynamiques

Parmi ces moleacutecules lesquelles peuvent ecirctre choisies pour une RA en ambulatoire

Bupivacaiumlne 5mgml HB Clonidine Lidocaiumlne Ropivacaiumlne 5mgml HB Chloroprocaiumlne Prilocaiumlne Dexameacutethasone QCM 3

1

2

3

4

5

6

7

30

0

2

10

55

30

2

bull Classe des Amino-esters la 2-chloroprocaiumlne

bull Classe des Amino-amides la Prilocaiumlne

La 2-chloroprocaiumlne = Clorotekal

bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 10 mgml

bull Isobare

bull AMM Rachianestheacutesie chez adulte pour une chirurgie drsquoun temps de 40 min maximum

bull Puissance relative eacutequivalent agrave la lidocaiumlne

bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction tregraves courts (40-60 min)

bull Pas de conservateur (Meacutetabisulfite)

Quelles doses

bull Chloroprocaine for spinal anesthesia a retrospective analysis Hejtmanek MR

ndash 503 patients en ambulatoire

ndash Doses 20-60 mg de 2-chloroprocaiumlne isobare

ndash Reacutecupeacuteration plus preacutecoce de la marche (107min) et de la sortie du centre drsquoambulatoire (171min) lidocaiumlne et bupivacaiumlne

(Acta Anaesthesiol Scand 2011)

bull RFE Technique drsquoanestheacutesie (29)

laquo Il est souhaitable drsquoadapter la technique de Rachianestheacutesie du patient agrave la neacutecessiteacute drsquoune reprise rapide de lrsquoautonomie du patient en privileacutegiant les faibles doses lrsquoutilisation drsquoadjuvants liposolubles et la technique de lateacuteralisation raquo

bull RFE Modaliteacute de Sortie (47)

Il est possible apregraves une Rachianestheacutesie de ne pas attendre une miction pour autoriser la sortie sous reacuteserve

ndash Estimation clinique au mieux par eacutechographie du volume veacutesical reacutesiduel

ndash De lrsquoabsence de risque lieacute au patient et au type de chirurgie

Qamp4ampampampEleacutementsampduampchoixampdeamplaamptechniqueampdanestheacutesieamp

dimanche 15 septembre 13

Arthroscopie de genou et de cheville Chirurgie de lrsquoavant pied dont hallux valgus Chirurgie des varices Chirurgie anale Chirurgie testiculaire Chirurgie des hernies abdominales Chirurgie Gyneacuteco de lrsquouteacuterus (hors hysteacuterectomie) du col de la vulve du vagin Chirurgie Urologique (paraphymosis Geste sur lrsquouretegravere sur lrsquouregravetre sur la vessie)

Au total = 38 interventions sont reacutealisables en chirurgie ambulatoire

Depuis Janvier 2013

1 sur 3 voir plus pourrait-ecirctre reacutealiseacutee sous Rachianestheacutesie Actuellement en pratique surtout CHIR ORTHO

bull Facteurs affectant la dureacutee drsquohospitalisation en ambulatoire ndash Facteur Ndeg1 Les diverses techniques drsquoanestheacutesie

ndash RA augmente la dureacutee drsquohospitalisationAGALRP

ndash Principales causes bull Bloc sensitivo-moteur trop long et invalidant

bull Retard agrave une deacuteambulation autonome

bull Retard agrave une Miction Spontaneacutee

Conclusion REacuteTICENCE en France agrave lrsquoutilisation RA (Pavlin DJ Anesth Analg 1998)

bull Impeacuteratifs de RA en ambulatoire

ndash Bloc sensitivo-moteur drsquoune dureacutee superposable agrave la dureacutee de lrsquoacte de chirurgie = ideacutealement

ndash Choix et Dose de lrsquoAL = eacuteleacutements deacuteterminant

ndash Les Solutions proposeacutees

bull Reacuteduire les doses drsquoAL ndash Bupivacaiumlne faibles doses 8 agrave 10 mg mais risque de retard agrave la

reacutecupeacuteration du bloc moteur et de RAU

ndash Adjuvants But est de renforcer la qualiteacute de la RA en reacuteduisant les doses drsquoAL avec faibles doses morphinique liposoluble

ndash RA unilateacuterale une dose de 8 mg amegravene agrave 25 de bilateacuteralisation 5 agrave 6 mg de Bupi Hyperbare donne une aptitude agrave la marche apregraves 180 agrave 190 min +- association agrave un morphinique liposoluble

bull Choix de lrsquoAL de courte dureacutee drsquoaction = IDEacuteAL pour la RA (Dufeu N et coll AnesthReanim 2015)

ndashDeacutelai drsquoaction court

ndash Extension du bloc preacutevisible en D10

ndashDureacutee drsquoaction courte et preacutevisible de 4H

ndashDeacutelai drsquoautonomie agrave la deacuteambulation courte

ndashReacutecupeacuteration rapide de la dysfonction veacutesicale

ndashPas drsquoeffets heacutemodynamiques

Parmi ces moleacutecules lesquelles peuvent ecirctre choisies pour une RA en ambulatoire

Bupivacaiumlne 5mgml HB Clonidine Lidocaiumlne Ropivacaiumlne 5mgml HB Chloroprocaiumlne Prilocaiumlne Dexameacutethasone QCM 3

1

2

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4

5

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30

0

2

10

55

30

2

bull Classe des Amino-esters la 2-chloroprocaiumlne

bull Classe des Amino-amides la Prilocaiumlne

La 2-chloroprocaiumlne = Clorotekal

bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 10 mgml

bull Isobare

bull AMM Rachianestheacutesie chez adulte pour une chirurgie drsquoun temps de 40 min maximum

bull Puissance relative eacutequivalent agrave la lidocaiumlne

bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction tregraves courts (40-60 min)

bull Pas de conservateur (Meacutetabisulfite)

Quelles doses

bull Chloroprocaine for spinal anesthesia a retrospective analysis Hejtmanek MR

ndash 503 patients en ambulatoire

ndash Doses 20-60 mg de 2-chloroprocaiumlne isobare

ndash Reacutecupeacuteration plus preacutecoce de la marche (107min) et de la sortie du centre drsquoambulatoire (171min) lidocaiumlne et bupivacaiumlne

(Acta Anaesthesiol Scand 2011)

Arthroscopie de genou et de cheville Chirurgie de lrsquoavant pied dont hallux valgus Chirurgie des varices Chirurgie anale Chirurgie testiculaire Chirurgie des hernies abdominales Chirurgie Gyneacuteco de lrsquouteacuterus (hors hysteacuterectomie) du col de la vulve du vagin Chirurgie Urologique (paraphymosis Geste sur lrsquouretegravere sur lrsquouregravetre sur la vessie)

Au total = 38 interventions sont reacutealisables en chirurgie ambulatoire

Depuis Janvier 2013

1 sur 3 voir plus pourrait-ecirctre reacutealiseacutee sous Rachianestheacutesie Actuellement en pratique surtout CHIR ORTHO

bull Facteurs affectant la dureacutee drsquohospitalisation en ambulatoire ndash Facteur Ndeg1 Les diverses techniques drsquoanestheacutesie

ndash RA augmente la dureacutee drsquohospitalisationAGALRP

ndash Principales causes bull Bloc sensitivo-moteur trop long et invalidant

bull Retard agrave une deacuteambulation autonome

bull Retard agrave une Miction Spontaneacutee

Conclusion REacuteTICENCE en France agrave lrsquoutilisation RA (Pavlin DJ Anesth Analg 1998)

bull Impeacuteratifs de RA en ambulatoire

ndash Bloc sensitivo-moteur drsquoune dureacutee superposable agrave la dureacutee de lrsquoacte de chirurgie = ideacutealement

ndash Choix et Dose de lrsquoAL = eacuteleacutements deacuteterminant

ndash Les Solutions proposeacutees

bull Reacuteduire les doses drsquoAL ndash Bupivacaiumlne faibles doses 8 agrave 10 mg mais risque de retard agrave la

reacutecupeacuteration du bloc moteur et de RAU

ndash Adjuvants But est de renforcer la qualiteacute de la RA en reacuteduisant les doses drsquoAL avec faibles doses morphinique liposoluble

ndash RA unilateacuterale une dose de 8 mg amegravene agrave 25 de bilateacuteralisation 5 agrave 6 mg de Bupi Hyperbare donne une aptitude agrave la marche apregraves 180 agrave 190 min +- association agrave un morphinique liposoluble

bull Choix de lrsquoAL de courte dureacutee drsquoaction = IDEacuteAL pour la RA (Dufeu N et coll AnesthReanim 2015)

ndashDeacutelai drsquoaction court

ndash Extension du bloc preacutevisible en D10

ndashDureacutee drsquoaction courte et preacutevisible de 4H

ndashDeacutelai drsquoautonomie agrave la deacuteambulation courte

ndashReacutecupeacuteration rapide de la dysfonction veacutesicale

ndashPas drsquoeffets heacutemodynamiques

Parmi ces moleacutecules lesquelles peuvent ecirctre choisies pour une RA en ambulatoire

Bupivacaiumlne 5mgml HB Clonidine Lidocaiumlne Ropivacaiumlne 5mgml HB Chloroprocaiumlne Prilocaiumlne Dexameacutethasone QCM 3

1

2

3

4

5

6

7

30

0

2

10

55

30

2

bull Classe des Amino-esters la 2-chloroprocaiumlne

bull Classe des Amino-amides la Prilocaiumlne

La 2-chloroprocaiumlne = Clorotekal

bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 10 mgml

bull Isobare

bull AMM Rachianestheacutesie chez adulte pour une chirurgie drsquoun temps de 40 min maximum

bull Puissance relative eacutequivalent agrave la lidocaiumlne

bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction tregraves courts (40-60 min)

bull Pas de conservateur (Meacutetabisulfite)

Quelles doses

bull Chloroprocaine for spinal anesthesia a retrospective analysis Hejtmanek MR

ndash 503 patients en ambulatoire

ndash Doses 20-60 mg de 2-chloroprocaiumlne isobare

ndash Reacutecupeacuteration plus preacutecoce de la marche (107min) et de la sortie du centre drsquoambulatoire (171min) lidocaiumlne et bupivacaiumlne

(Acta Anaesthesiol Scand 2011)

bull Facteurs affectant la dureacutee drsquohospitalisation en ambulatoire ndash Facteur Ndeg1 Les diverses techniques drsquoanestheacutesie

ndash RA augmente la dureacutee drsquohospitalisationAGALRP

ndash Principales causes bull Bloc sensitivo-moteur trop long et invalidant

bull Retard agrave une deacuteambulation autonome

bull Retard agrave une Miction Spontaneacutee

Conclusion REacuteTICENCE en France agrave lrsquoutilisation RA (Pavlin DJ Anesth Analg 1998)

bull Impeacuteratifs de RA en ambulatoire

ndash Bloc sensitivo-moteur drsquoune dureacutee superposable agrave la dureacutee de lrsquoacte de chirurgie = ideacutealement

ndash Choix et Dose de lrsquoAL = eacuteleacutements deacuteterminant

ndash Les Solutions proposeacutees

bull Reacuteduire les doses drsquoAL ndash Bupivacaiumlne faibles doses 8 agrave 10 mg mais risque de retard agrave la

reacutecupeacuteration du bloc moteur et de RAU

ndash Adjuvants But est de renforcer la qualiteacute de la RA en reacuteduisant les doses drsquoAL avec faibles doses morphinique liposoluble

ndash RA unilateacuterale une dose de 8 mg amegravene agrave 25 de bilateacuteralisation 5 agrave 6 mg de Bupi Hyperbare donne une aptitude agrave la marche apregraves 180 agrave 190 min +- association agrave un morphinique liposoluble

bull Choix de lrsquoAL de courte dureacutee drsquoaction = IDEacuteAL pour la RA (Dufeu N et coll AnesthReanim 2015)

ndashDeacutelai drsquoaction court

ndash Extension du bloc preacutevisible en D10

ndashDureacutee drsquoaction courte et preacutevisible de 4H

ndashDeacutelai drsquoautonomie agrave la deacuteambulation courte

ndashReacutecupeacuteration rapide de la dysfonction veacutesicale

ndashPas drsquoeffets heacutemodynamiques

Parmi ces moleacutecules lesquelles peuvent ecirctre choisies pour une RA en ambulatoire

Bupivacaiumlne 5mgml HB Clonidine Lidocaiumlne Ropivacaiumlne 5mgml HB Chloroprocaiumlne Prilocaiumlne Dexameacutethasone QCM 3

1

2

3

4

5

6

7

30

0

2

10

55

30

2

bull Classe des Amino-esters la 2-chloroprocaiumlne

bull Classe des Amino-amides la Prilocaiumlne

La 2-chloroprocaiumlne = Clorotekal

bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 10 mgml

bull Isobare

bull AMM Rachianestheacutesie chez adulte pour une chirurgie drsquoun temps de 40 min maximum

bull Puissance relative eacutequivalent agrave la lidocaiumlne

bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction tregraves courts (40-60 min)

bull Pas de conservateur (Meacutetabisulfite)

Quelles doses

bull Chloroprocaine for spinal anesthesia a retrospective analysis Hejtmanek MR

ndash 503 patients en ambulatoire

ndash Doses 20-60 mg de 2-chloroprocaiumlne isobare

ndash Reacutecupeacuteration plus preacutecoce de la marche (107min) et de la sortie du centre drsquoambulatoire (171min) lidocaiumlne et bupivacaiumlne

(Acta Anaesthesiol Scand 2011)

bull Impeacuteratifs de RA en ambulatoire

ndash Bloc sensitivo-moteur drsquoune dureacutee superposable agrave la dureacutee de lrsquoacte de chirurgie = ideacutealement

ndash Choix et Dose de lrsquoAL = eacuteleacutements deacuteterminant

ndash Les Solutions proposeacutees

bull Reacuteduire les doses drsquoAL ndash Bupivacaiumlne faibles doses 8 agrave 10 mg mais risque de retard agrave la

reacutecupeacuteration du bloc moteur et de RAU

ndash Adjuvants But est de renforcer la qualiteacute de la RA en reacuteduisant les doses drsquoAL avec faibles doses morphinique liposoluble

ndash RA unilateacuterale une dose de 8 mg amegravene agrave 25 de bilateacuteralisation 5 agrave 6 mg de Bupi Hyperbare donne une aptitude agrave la marche apregraves 180 agrave 190 min +- association agrave un morphinique liposoluble

bull Choix de lrsquoAL de courte dureacutee drsquoaction = IDEacuteAL pour la RA (Dufeu N et coll AnesthReanim 2015)

ndashDeacutelai drsquoaction court

ndash Extension du bloc preacutevisible en D10

ndashDureacutee drsquoaction courte et preacutevisible de 4H

ndashDeacutelai drsquoautonomie agrave la deacuteambulation courte

ndashReacutecupeacuteration rapide de la dysfonction veacutesicale

ndashPas drsquoeffets heacutemodynamiques

Parmi ces moleacutecules lesquelles peuvent ecirctre choisies pour une RA en ambulatoire

Bupivacaiumlne 5mgml HB Clonidine Lidocaiumlne Ropivacaiumlne 5mgml HB Chloroprocaiumlne Prilocaiumlne Dexameacutethasone QCM 3

1

2

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bull Classe des Amino-esters la 2-chloroprocaiumlne

bull Classe des Amino-amides la Prilocaiumlne

La 2-chloroprocaiumlne = Clorotekal

bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 10 mgml

bull Isobare

bull AMM Rachianestheacutesie chez adulte pour une chirurgie drsquoun temps de 40 min maximum

bull Puissance relative eacutequivalent agrave la lidocaiumlne

bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction tregraves courts (40-60 min)

bull Pas de conservateur (Meacutetabisulfite)

Quelles doses

bull Chloroprocaine for spinal anesthesia a retrospective analysis Hejtmanek MR

ndash 503 patients en ambulatoire

ndash Doses 20-60 mg de 2-chloroprocaiumlne isobare

ndash Reacutecupeacuteration plus preacutecoce de la marche (107min) et de la sortie du centre drsquoambulatoire (171min) lidocaiumlne et bupivacaiumlne

(Acta Anaesthesiol Scand 2011)

ndashDeacutelai drsquoaction court

ndash Extension du bloc preacutevisible en D10

ndashDureacutee drsquoaction courte et preacutevisible de 4H

ndashDeacutelai drsquoautonomie agrave la deacuteambulation courte

ndashReacutecupeacuteration rapide de la dysfonction veacutesicale

ndashPas drsquoeffets heacutemodynamiques

Parmi ces moleacutecules lesquelles peuvent ecirctre choisies pour une RA en ambulatoire

Bupivacaiumlne 5mgml HB Clonidine Lidocaiumlne Ropivacaiumlne 5mgml HB Chloroprocaiumlne Prilocaiumlne Dexameacutethasone QCM 3

1

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bull Classe des Amino-esters la 2-chloroprocaiumlne

bull Classe des Amino-amides la Prilocaiumlne

La 2-chloroprocaiumlne = Clorotekal

bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 10 mgml

bull Isobare

bull AMM Rachianestheacutesie chez adulte pour une chirurgie drsquoun temps de 40 min maximum

bull Puissance relative eacutequivalent agrave la lidocaiumlne

bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction tregraves courts (40-60 min)

bull Pas de conservateur (Meacutetabisulfite)

Quelles doses

bull Chloroprocaine for spinal anesthesia a retrospective analysis Hejtmanek MR

ndash 503 patients en ambulatoire

ndash Doses 20-60 mg de 2-chloroprocaiumlne isobare

ndash Reacutecupeacuteration plus preacutecoce de la marche (107min) et de la sortie du centre drsquoambulatoire (171min) lidocaiumlne et bupivacaiumlne

(Acta Anaesthesiol Scand 2011)

Parmi ces moleacutecules lesquelles peuvent ecirctre choisies pour une RA en ambulatoire

Bupivacaiumlne 5mgml HB Clonidine Lidocaiumlne Ropivacaiumlne 5mgml HB Chloroprocaiumlne Prilocaiumlne Dexameacutethasone QCM 3

1

2

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bull Classe des Amino-esters la 2-chloroprocaiumlne

bull Classe des Amino-amides la Prilocaiumlne

La 2-chloroprocaiumlne = Clorotekal

bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 10 mgml

bull Isobare

bull AMM Rachianestheacutesie chez adulte pour une chirurgie drsquoun temps de 40 min maximum

bull Puissance relative eacutequivalent agrave la lidocaiumlne

bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction tregraves courts (40-60 min)

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Quelles doses

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ndash 503 patients en ambulatoire

ndash Doses 20-60 mg de 2-chloroprocaiumlne isobare

ndash Reacutecupeacuteration plus preacutecoce de la marche (107min) et de la sortie du centre drsquoambulatoire (171min) lidocaiumlne et bupivacaiumlne

(Acta Anaesthesiol Scand 2011)

bull Classe des Amino-esters la 2-chloroprocaiumlne

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La 2-chloroprocaiumlne = Clorotekal

bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 10 mgml

bull Isobare

bull AMM Rachianestheacutesie chez adulte pour une chirurgie drsquoun temps de 40 min maximum

bull Puissance relative eacutequivalent agrave la lidocaiumlne

bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction tregraves courts (40-60 min)

bull Pas de conservateur (Meacutetabisulfite)

Quelles doses

bull Chloroprocaine for spinal anesthesia a retrospective analysis Hejtmanek MR

ndash 503 patients en ambulatoire

ndash Doses 20-60 mg de 2-chloroprocaiumlne isobare

ndash Reacutecupeacuteration plus preacutecoce de la marche (107min) et de la sortie du centre drsquoambulatoire (171min) lidocaiumlne et bupivacaiumlne

(Acta Anaesthesiol Scand 2011)

La 2-chloroprocaiumlne = Clorotekal

bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 10 mgml

bull Isobare

bull AMM Rachianestheacutesie chez adulte pour une chirurgie drsquoun temps de 40 min maximum

bull Puissance relative eacutequivalent agrave la lidocaiumlne

bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction tregraves courts (40-60 min)

bull Pas de conservateur (Meacutetabisulfite)

Quelles doses

bull Chloroprocaine for spinal anesthesia a retrospective analysis Hejtmanek MR

ndash 503 patients en ambulatoire

ndash Doses 20-60 mg de 2-chloroprocaiumlne isobare

ndash Reacutecupeacuteration plus preacutecoce de la marche (107min) et de la sortie du centre drsquoambulatoire (171min) lidocaiumlne et bupivacaiumlne

(Acta Anaesthesiol Scand 2011)

Quelles doses

bull Chloroprocaine for spinal anesthesia a retrospective analysis Hejtmanek MR

ndash 503 patients en ambulatoire

ndash Doses 20-60 mg de 2-chloroprocaiumlne isobare

ndash Reacutecupeacuteration plus preacutecoce de la marche (107min) et de la sortie du centre drsquoambulatoire (171min) lidocaiumlne et bupivacaiumlne

(Acta Anaesthesiol Scand 2011)

bull Etudes en dose-reacuteponse ndash Spinal Anesthesia with Lidocaine or Preservative-

Free 2-Chloroprocaine for Outpatient Knee Arthroscopy A Prospective Randomized Double-Blind Comparison Casati A

(Anesth amp Analg 2007)

ndash Spinal 2-chloroprocaine effective dose for ambulatory surgery Sell A

(Acta Anaesthesiol Scand 2012)

30 mg de 2-Chloroprocaiumlne donne une dureacutee insuffisante pour une chirurgie gtou= 60 min

40 mg 50 mg semble la dose ideacuteale pour une anestheacutesie fiable

bull Pour reacutesumer

The use of 2-Chloroprocaiumlne for spinal anaesthesia Goldblum E

ndash 30 mg de 2-Chloroprocaiumlne = Chirurgie de 40 agrave 60 min

ndash 40-45 mg = Chirurgie de 45-70 min

ndash 50-60 mg = Chirurgie gt 60 min

(Acta Anaesthesiol Scand 2013)

Etude observationnelle sur la pratique de la RA de courte dureacutee utilisant la 2-CP

Aveline C Delaunay L Bouaziz H Zetlaoui P Jouffroy L Herman-Demars H Leutenegger E et Bonnet F (SFAR 2015)

bull Eacutetude observationnelle prospective multicentrique en chirurgie ambulatoire

bull Objectif principal deacutecrire les caracteacuteristiques du bloc anestheacutesique obtenu avec cette technique Objectifs 2aires toleacuterance et adaptation agrave la pratique clinique de la technique

bull 580 patients

bull Doses administreacutees 50 mg (59) et 40 mg (32)

Deacutelais calculeacutes apregraves lrsquoinjection de CP en min (Moy +-SD) (N=nb de patients) - Apparition du bloc moteur maximum (N=578) 88 plusmn 48 - Apparition du bloc sensitif maximum (N=545) 101 plusmn 63 - Disparition du bloc sensitif (N=578) 1047 plusmn 386 - Deacutelai avant reprise de la marche (N=575) 1819 plusmn 775 - Deacutelai avant miction spontaneacutee (sortie sans miction pour 82 patients) (N=493) 1955 plusmn 670 - Deacutelai de sortie effective (N=571) 3138 plusmn 1099

Reacutesultats

Discussionconclusion - Une RA avec la CP est adapteacutee dans 94 des cas agrave une chirurgie de courte dureacutee - Deacutelai moyen de sortie est un peu plus de 4 heures - Pas de RAU ou de TNS

TNS et 2-chloroprocaiumlne

bull En comparaison avec la lidocaiumlne

ndash 0 agrave 19 pour la 2-CP

ndash 0 agrave 40 pour lidocaiumlne (Dufeu N et coll AnesthReanim 2015)

La 2-chloroprocaiumlne en reacutesumeacute pour Rachi en Ambulatoire

bull Doses utiliseacutees 40 agrave 50 mg

bull Indications Chirurgies programmeacutees drsquoau maximum 40 min

bull Deacutelai installation bloc idem autres AL

bull Dureacutee bloc sensitif raccourcie Bupi (120-140 vs 240-300)

bull Reprise de miction raccourcie Bupi (220 vs 350)

Prilocaiumlne hyperbare Baritekal

bull AL avec fonction amide Classe des Amino-amides

bull Puissance et dureacutee drsquoaction semblables agrave la lidocaiumlne

bull Moindre toxiciteacute systeacutemique (meacutetabolisme rapide) et de neurotoxiciteacute

bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 20 mgml

bull Hyperbare

bull Doses preacuteconiseacutees 50 agrave 80 mg

bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction court (80-120min)

La Prilocaiumlne Hyperbare ou Isobare

bull A prospective double-blinded randomized clinical trial comparing the efficacy of 40 mg and 60 mg hyperbaric 2 prilocaine versus 60 mg plain 2 prilocaine for intrathecal anesthesia in ambulatory surgery Campanovo (Anesth Analg 2010)

bull Installation plus rapide des solutions hyperbares (Bloc T10 7+- 4 min vs 14+-7 min)

bull Dureacutee totale du bloc en forme HB plus courte

Au total Retour agrave lrsquoautonomie plus rapide avec une meilleure adaptation agrave lrsquoambulatoire

Dose-reacuteponse optimale de Prilocaiumlne

bull Dosage finding for low-dose spinal anaesthesia using hyperbaric prilocaine in patients undergoing perianal outpatient surgery Gebhardt V

(Acta Anaesthesiol Scand 2013)

ndash eacutetude prospective monocentrique randomiseacute en simple aveugle RA avec 10 20 ou 30 mg Prilocaiumlne HB

ndash 116 patients pour chirurgie proctologique

ndash Augmentation de la dose est associeacute agrave un niveau sensitif plus haut et agrave un bloc moteur plus intense

ndash Sortie plus preacutecoce des faible doses (199 vs 219 vs 229)

ndash Pas drsquohypotension dans les 3 groupes

ndash 10 mg = dose suffisante pour chirurgie Proctologique car blocage du territoire sacreacute

Racines L4 agrave S5

Si chirurgie courte Limiteacutee aux pieds ou anale

Faibles doses DL cocircteacute agrave opeacuterer 15 min

Pas de barbotage Biseau aiguille vers le bas

Ponction plutocirct basse

Prilocaiumlne HB RA unilateacuterale ou

bilateacuterale tregraves faible dose

10 agrave 30 mg

Eacutetude pharmaco-eacuteconomique

bull Comparaison Prilocaiumlne 2 vs Bupi 05

bull En chirurgie ambulatoire

bull Eacuteconomie de 66 euro si utilisation de la Prilocaiumlne

ndash Diminution globale du temps de la prise charge patient

ndash Ameacutelioration du turn over au sein du bloc op

(Vagts DA Anaesthesist 2013)

La prilocaiumlne HB en reacutesumeacute pour la Rachi en Ambulatoire

bull Dose preacuteconiseacutee 50 agrave 80 mg maximum HB

bull Retour agrave la deacuteambulation en moyenne agrave 140-180 min

bull Miction spontaneacutee observeacutee agrave 220-260 min

bull Rachi unilateacuterale bonne indication de la prilocaiumlne HB

ndash La lateacuteralisation diminue le deacutelai agrave la miction et les effets heacutemodynamiques du bloc sympatique

bull Incidence de TNS lt 3 avec la prilocaiumlne

Elle est neacutecessaire

Lors drsquoune RA en ambulatoire et parmi les situations suivantes quelles sont celles qui entrainent des risques heacutemodynamiques deacuteleacutetegraveres

Si niveau T4 atteint Si niveau T8 atteint Si RA unilateacuterale Si PAS de base lt 120 mmHg Si ponction injection gt niveau L3-L4 Sujet acircgeacute de plus de 80 ans

QCM 4

1

2

3

4

5

6

bull Hypotension et Bradycardie

bull Reacutetention drsquourine

bull NVPO

bull Hypothermie

bull Ceacutephaleacutee post ponction

bull DPO (= anticipation leveacutee bloc sensitif)

Effets heacutemodynamiques

Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees

Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)

Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)

Les Solutions proposeacutees

Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire

Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible

bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant

bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi

(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)

bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction

Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile

Reacutetention drsquourine

bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien

bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient

(Nair GS et coll BJA 2009)

bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)

ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale

ndash Prostatisme et ATCDS de RAU

ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)

bull Les solutions proposeacutees

ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire

ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire

(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)

ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention

ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op

ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan

(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)

bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo

(ASA 2007 Apfelbaum)

bull Aiguilles de RA

ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)

ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA

(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)

(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)

ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G

(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)

ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute

bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration

ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)

ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR

(Muralidhar D et coll RAPM 1999)

7

Rachi-Anestheacutesie

catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites

de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees

retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR

moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire

risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires

cardiovasculaires

possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire

Avantages pour lrsquoutilisateur

Spinocathreg - une architecture intelligente

Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est

positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere

lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere

est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une

perte de liquide ceacutephalorachidien

Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute

Controcircle par retour

Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste

La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux

de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la

position intratheacutecale du catheacuteter

Produits Conventionnels

perte de liquide ceacutephalorachidien ndash

risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire

1 A lrsquointeacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

2 A lrsquoexteacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

Spinocathreg

pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash

risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire

1 A lrsquointeacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

2 A lrsquoexteacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

Rac

hi-

Anes

theacutes

ie

bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute

ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux

ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique

ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles

bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales

ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)

bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule

bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux

bull Echo repeacuterage

bull Technique simple

bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire

bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement

Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral

bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce

bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG

bull Rapiditeacute de mise en oeuvre

bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)

bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce

bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle

bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)

ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)

ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose

bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le

chirurgien au bloc ambulatoire et

ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)

Etude observationnelle sur la pratique de la RA de courte dureacutee utilisant la 2-CP

Aveline C Delaunay L Bouaziz H Zetlaoui P Jouffroy L Herman-Demars H Leutenegger E et Bonnet F (SFAR 2015)

bull Eacutetude observationnelle prospective multicentrique en chirurgie ambulatoire

bull Objectif principal deacutecrire les caracteacuteristiques du bloc anestheacutesique obtenu avec cette technique Objectifs 2aires toleacuterance et adaptation agrave la pratique clinique de la technique

bull 580 patients

bull Doses administreacutees 50 mg (59) et 40 mg (32)

Deacutelais calculeacutes apregraves lrsquoinjection de CP en min (Moy +-SD) (N=nb de patients) - Apparition du bloc moteur maximum (N=578) 88 plusmn 48 - Apparition du bloc sensitif maximum (N=545) 101 plusmn 63 - Disparition du bloc sensitif (N=578) 1047 plusmn 386 - Deacutelai avant reprise de la marche (N=575) 1819 plusmn 775 - Deacutelai avant miction spontaneacutee (sortie sans miction pour 82 patients) (N=493) 1955 plusmn 670 - Deacutelai de sortie effective (N=571) 3138 plusmn 1099

Reacutesultats

Discussionconclusion - Une RA avec la CP est adapteacutee dans 94 des cas agrave une chirurgie de courte dureacutee - Deacutelai moyen de sortie est un peu plus de 4 heures - Pas de RAU ou de TNS

TNS et 2-chloroprocaiumlne

bull En comparaison avec la lidocaiumlne

ndash 0 agrave 19 pour la 2-CP

ndash 0 agrave 40 pour lidocaiumlne (Dufeu N et coll AnesthReanim 2015)

La 2-chloroprocaiumlne en reacutesumeacute pour Rachi en Ambulatoire

bull Doses utiliseacutees 40 agrave 50 mg

bull Indications Chirurgies programmeacutees drsquoau maximum 40 min

bull Deacutelai installation bloc idem autres AL

bull Dureacutee bloc sensitif raccourcie Bupi (120-140 vs 240-300)

bull Reprise de miction raccourcie Bupi (220 vs 350)

Prilocaiumlne hyperbare Baritekal

bull AL avec fonction amide Classe des Amino-amides

bull Puissance et dureacutee drsquoaction semblables agrave la lidocaiumlne

bull Moindre toxiciteacute systeacutemique (meacutetabolisme rapide) et de neurotoxiciteacute

bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 20 mgml

bull Hyperbare

bull Doses preacuteconiseacutees 50 agrave 80 mg

bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction court (80-120min)

La Prilocaiumlne Hyperbare ou Isobare

bull A prospective double-blinded randomized clinical trial comparing the efficacy of 40 mg and 60 mg hyperbaric 2 prilocaine versus 60 mg plain 2 prilocaine for intrathecal anesthesia in ambulatory surgery Campanovo (Anesth Analg 2010)

bull Installation plus rapide des solutions hyperbares (Bloc T10 7+- 4 min vs 14+-7 min)

bull Dureacutee totale du bloc en forme HB plus courte

Au total Retour agrave lrsquoautonomie plus rapide avec une meilleure adaptation agrave lrsquoambulatoire

Dose-reacuteponse optimale de Prilocaiumlne

bull Dosage finding for low-dose spinal anaesthesia using hyperbaric prilocaine in patients undergoing perianal outpatient surgery Gebhardt V

(Acta Anaesthesiol Scand 2013)

ndash eacutetude prospective monocentrique randomiseacute en simple aveugle RA avec 10 20 ou 30 mg Prilocaiumlne HB

ndash 116 patients pour chirurgie proctologique

ndash Augmentation de la dose est associeacute agrave un niveau sensitif plus haut et agrave un bloc moteur plus intense

ndash Sortie plus preacutecoce des faible doses (199 vs 219 vs 229)

ndash Pas drsquohypotension dans les 3 groupes

ndash 10 mg = dose suffisante pour chirurgie Proctologique car blocage du territoire sacreacute

Racines L4 agrave S5

Si chirurgie courte Limiteacutee aux pieds ou anale

Faibles doses DL cocircteacute agrave opeacuterer 15 min

Pas de barbotage Biseau aiguille vers le bas

Ponction plutocirct basse

Prilocaiumlne HB RA unilateacuterale ou

bilateacuterale tregraves faible dose

10 agrave 30 mg

Eacutetude pharmaco-eacuteconomique

bull Comparaison Prilocaiumlne 2 vs Bupi 05

bull En chirurgie ambulatoire

bull Eacuteconomie de 66 euro si utilisation de la Prilocaiumlne

ndash Diminution globale du temps de la prise charge patient

ndash Ameacutelioration du turn over au sein du bloc op

(Vagts DA Anaesthesist 2013)

La prilocaiumlne HB en reacutesumeacute pour la Rachi en Ambulatoire

bull Dose preacuteconiseacutee 50 agrave 80 mg maximum HB

bull Retour agrave la deacuteambulation en moyenne agrave 140-180 min

bull Miction spontaneacutee observeacutee agrave 220-260 min

bull Rachi unilateacuterale bonne indication de la prilocaiumlne HB

ndash La lateacuteralisation diminue le deacutelai agrave la miction et les effets heacutemodynamiques du bloc sympatique

bull Incidence de TNS lt 3 avec la prilocaiumlne

Elle est neacutecessaire

Lors drsquoune RA en ambulatoire et parmi les situations suivantes quelles sont celles qui entrainent des risques heacutemodynamiques deacuteleacutetegraveres

Si niveau T4 atteint Si niveau T8 atteint Si RA unilateacuterale Si PAS de base lt 120 mmHg Si ponction injection gt niveau L3-L4 Sujet acircgeacute de plus de 80 ans

QCM 4

1

2

3

4

5

6

bull Hypotension et Bradycardie

bull Reacutetention drsquourine

bull NVPO

bull Hypothermie

bull Ceacutephaleacutee post ponction

bull DPO (= anticipation leveacutee bloc sensitif)

Effets heacutemodynamiques

Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees

Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)

Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)

Les Solutions proposeacutees

Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire

Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible

bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant

bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi

(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)

bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction

Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile

Reacutetention drsquourine

bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien

bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient

(Nair GS et coll BJA 2009)

bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)

ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale

ndash Prostatisme et ATCDS de RAU

ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)

bull Les solutions proposeacutees

ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire

ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire

(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)

ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention

ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op

ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan

(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)

bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo

(ASA 2007 Apfelbaum)

bull Aiguilles de RA

ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)

ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA

(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)

(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)

ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G

(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)

ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute

bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration

ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)

ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR

(Muralidhar D et coll RAPM 1999)

7

Rachi-Anestheacutesie

catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites

de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees

retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR

moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire

risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires

cardiovasculaires

possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire

Avantages pour lrsquoutilisateur

Spinocathreg - une architecture intelligente

Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est

positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere

lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere

est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une

perte de liquide ceacutephalorachidien

Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute

Controcircle par retour

Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste

La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux

de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la

position intratheacutecale du catheacuteter

Produits Conventionnels

perte de liquide ceacutephalorachidien ndash

risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire

1 A lrsquointeacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

2 A lrsquoexteacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

Spinocathreg

pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash

risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire

1 A lrsquointeacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

2 A lrsquoexteacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

Rac

hi-

Anes

theacutes

ie

bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute

ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux

ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique

ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles

bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales

ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)

bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule

bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux

bull Echo repeacuterage

bull Technique simple

bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire

bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement

Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral

bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce

bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG

bull Rapiditeacute de mise en oeuvre

bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)

bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce

bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle

bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)

ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)

ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose

bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le

chirurgien au bloc ambulatoire et

ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)

Deacutelais calculeacutes apregraves lrsquoinjection de CP en min (Moy +-SD) (N=nb de patients) - Apparition du bloc moteur maximum (N=578) 88 plusmn 48 - Apparition du bloc sensitif maximum (N=545) 101 plusmn 63 - Disparition du bloc sensitif (N=578) 1047 plusmn 386 - Deacutelai avant reprise de la marche (N=575) 1819 plusmn 775 - Deacutelai avant miction spontaneacutee (sortie sans miction pour 82 patients) (N=493) 1955 plusmn 670 - Deacutelai de sortie effective (N=571) 3138 plusmn 1099

Reacutesultats

Discussionconclusion - Une RA avec la CP est adapteacutee dans 94 des cas agrave une chirurgie de courte dureacutee - Deacutelai moyen de sortie est un peu plus de 4 heures - Pas de RAU ou de TNS

TNS et 2-chloroprocaiumlne

bull En comparaison avec la lidocaiumlne

ndash 0 agrave 19 pour la 2-CP

ndash 0 agrave 40 pour lidocaiumlne (Dufeu N et coll AnesthReanim 2015)

La 2-chloroprocaiumlne en reacutesumeacute pour Rachi en Ambulatoire

bull Doses utiliseacutees 40 agrave 50 mg

bull Indications Chirurgies programmeacutees drsquoau maximum 40 min

bull Deacutelai installation bloc idem autres AL

bull Dureacutee bloc sensitif raccourcie Bupi (120-140 vs 240-300)

bull Reprise de miction raccourcie Bupi (220 vs 350)

Prilocaiumlne hyperbare Baritekal

bull AL avec fonction amide Classe des Amino-amides

bull Puissance et dureacutee drsquoaction semblables agrave la lidocaiumlne

bull Moindre toxiciteacute systeacutemique (meacutetabolisme rapide) et de neurotoxiciteacute

bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 20 mgml

bull Hyperbare

bull Doses preacuteconiseacutees 50 agrave 80 mg

bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction court (80-120min)

La Prilocaiumlne Hyperbare ou Isobare

bull A prospective double-blinded randomized clinical trial comparing the efficacy of 40 mg and 60 mg hyperbaric 2 prilocaine versus 60 mg plain 2 prilocaine for intrathecal anesthesia in ambulatory surgery Campanovo (Anesth Analg 2010)

bull Installation plus rapide des solutions hyperbares (Bloc T10 7+- 4 min vs 14+-7 min)

bull Dureacutee totale du bloc en forme HB plus courte

Au total Retour agrave lrsquoautonomie plus rapide avec une meilleure adaptation agrave lrsquoambulatoire

Dose-reacuteponse optimale de Prilocaiumlne

bull Dosage finding for low-dose spinal anaesthesia using hyperbaric prilocaine in patients undergoing perianal outpatient surgery Gebhardt V

(Acta Anaesthesiol Scand 2013)

ndash eacutetude prospective monocentrique randomiseacute en simple aveugle RA avec 10 20 ou 30 mg Prilocaiumlne HB

ndash 116 patients pour chirurgie proctologique

ndash Augmentation de la dose est associeacute agrave un niveau sensitif plus haut et agrave un bloc moteur plus intense

ndash Sortie plus preacutecoce des faible doses (199 vs 219 vs 229)

ndash Pas drsquohypotension dans les 3 groupes

ndash 10 mg = dose suffisante pour chirurgie Proctologique car blocage du territoire sacreacute

Racines L4 agrave S5

Si chirurgie courte Limiteacutee aux pieds ou anale

Faibles doses DL cocircteacute agrave opeacuterer 15 min

Pas de barbotage Biseau aiguille vers le bas

Ponction plutocirct basse

Prilocaiumlne HB RA unilateacuterale ou

bilateacuterale tregraves faible dose

10 agrave 30 mg

Eacutetude pharmaco-eacuteconomique

bull Comparaison Prilocaiumlne 2 vs Bupi 05

bull En chirurgie ambulatoire

bull Eacuteconomie de 66 euro si utilisation de la Prilocaiumlne

ndash Diminution globale du temps de la prise charge patient

ndash Ameacutelioration du turn over au sein du bloc op

(Vagts DA Anaesthesist 2013)

La prilocaiumlne HB en reacutesumeacute pour la Rachi en Ambulatoire

bull Dose preacuteconiseacutee 50 agrave 80 mg maximum HB

bull Retour agrave la deacuteambulation en moyenne agrave 140-180 min

bull Miction spontaneacutee observeacutee agrave 220-260 min

bull Rachi unilateacuterale bonne indication de la prilocaiumlne HB

ndash La lateacuteralisation diminue le deacutelai agrave la miction et les effets heacutemodynamiques du bloc sympatique

bull Incidence de TNS lt 3 avec la prilocaiumlne

Elle est neacutecessaire

Lors drsquoune RA en ambulatoire et parmi les situations suivantes quelles sont celles qui entrainent des risques heacutemodynamiques deacuteleacutetegraveres

Si niveau T4 atteint Si niveau T8 atteint Si RA unilateacuterale Si PAS de base lt 120 mmHg Si ponction injection gt niveau L3-L4 Sujet acircgeacute de plus de 80 ans

QCM 4

1

2

3

4

5

6

bull Hypotension et Bradycardie

bull Reacutetention drsquourine

bull NVPO

bull Hypothermie

bull Ceacutephaleacutee post ponction

bull DPO (= anticipation leveacutee bloc sensitif)

Effets heacutemodynamiques

Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees

Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)

Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)

Les Solutions proposeacutees

Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire

Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible

bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant

bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi

(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)

bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction

Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile

Reacutetention drsquourine

bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien

bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient

(Nair GS et coll BJA 2009)

bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)

ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale

ndash Prostatisme et ATCDS de RAU

ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)

bull Les solutions proposeacutees

ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire

ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire

(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)

ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention

ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op

ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan

(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)

bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo

(ASA 2007 Apfelbaum)

bull Aiguilles de RA

ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)

ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA

(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)

(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)

ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G

(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)

ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute

bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration

ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)

ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR

(Muralidhar D et coll RAPM 1999)

7

Rachi-Anestheacutesie

catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites

de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees

retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR

moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire

risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires

cardiovasculaires

possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire

Avantages pour lrsquoutilisateur

Spinocathreg - une architecture intelligente

Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est

positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere

lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere

est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une

perte de liquide ceacutephalorachidien

Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute

Controcircle par retour

Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste

La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux

de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la

position intratheacutecale du catheacuteter

Produits Conventionnels

perte de liquide ceacutephalorachidien ndash

risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire

1 A lrsquointeacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

2 A lrsquoexteacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

Spinocathreg

pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash

risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire

1 A lrsquointeacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

2 A lrsquoexteacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

Rac

hi-

Anes

theacutes

ie

bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute

ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux

ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique

ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles

bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales

ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)

bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule

bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux

bull Echo repeacuterage

bull Technique simple

bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire

bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement

Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral

bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce

bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG

bull Rapiditeacute de mise en oeuvre

bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)

bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce

bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle

bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)

ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)

ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose

bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le

chirurgien au bloc ambulatoire et

ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)

TNS et 2-chloroprocaiumlne

bull En comparaison avec la lidocaiumlne

ndash 0 agrave 19 pour la 2-CP

ndash 0 agrave 40 pour lidocaiumlne (Dufeu N et coll AnesthReanim 2015)

La 2-chloroprocaiumlne en reacutesumeacute pour Rachi en Ambulatoire

bull Doses utiliseacutees 40 agrave 50 mg

bull Indications Chirurgies programmeacutees drsquoau maximum 40 min

bull Deacutelai installation bloc idem autres AL

bull Dureacutee bloc sensitif raccourcie Bupi (120-140 vs 240-300)

bull Reprise de miction raccourcie Bupi (220 vs 350)

Prilocaiumlne hyperbare Baritekal

bull AL avec fonction amide Classe des Amino-amides

bull Puissance et dureacutee drsquoaction semblables agrave la lidocaiumlne

bull Moindre toxiciteacute systeacutemique (meacutetabolisme rapide) et de neurotoxiciteacute

bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 20 mgml

bull Hyperbare

bull Doses preacuteconiseacutees 50 agrave 80 mg

bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction court (80-120min)

La Prilocaiumlne Hyperbare ou Isobare

bull A prospective double-blinded randomized clinical trial comparing the efficacy of 40 mg and 60 mg hyperbaric 2 prilocaine versus 60 mg plain 2 prilocaine for intrathecal anesthesia in ambulatory surgery Campanovo (Anesth Analg 2010)

bull Installation plus rapide des solutions hyperbares (Bloc T10 7+- 4 min vs 14+-7 min)

bull Dureacutee totale du bloc en forme HB plus courte

Au total Retour agrave lrsquoautonomie plus rapide avec une meilleure adaptation agrave lrsquoambulatoire

Dose-reacuteponse optimale de Prilocaiumlne

bull Dosage finding for low-dose spinal anaesthesia using hyperbaric prilocaine in patients undergoing perianal outpatient surgery Gebhardt V

(Acta Anaesthesiol Scand 2013)

ndash eacutetude prospective monocentrique randomiseacute en simple aveugle RA avec 10 20 ou 30 mg Prilocaiumlne HB

ndash 116 patients pour chirurgie proctologique

ndash Augmentation de la dose est associeacute agrave un niveau sensitif plus haut et agrave un bloc moteur plus intense

ndash Sortie plus preacutecoce des faible doses (199 vs 219 vs 229)

ndash Pas drsquohypotension dans les 3 groupes

ndash 10 mg = dose suffisante pour chirurgie Proctologique car blocage du territoire sacreacute

Racines L4 agrave S5

Si chirurgie courte Limiteacutee aux pieds ou anale

Faibles doses DL cocircteacute agrave opeacuterer 15 min

Pas de barbotage Biseau aiguille vers le bas

Ponction plutocirct basse

Prilocaiumlne HB RA unilateacuterale ou

bilateacuterale tregraves faible dose

10 agrave 30 mg

Eacutetude pharmaco-eacuteconomique

bull Comparaison Prilocaiumlne 2 vs Bupi 05

bull En chirurgie ambulatoire

bull Eacuteconomie de 66 euro si utilisation de la Prilocaiumlne

ndash Diminution globale du temps de la prise charge patient

ndash Ameacutelioration du turn over au sein du bloc op

(Vagts DA Anaesthesist 2013)

La prilocaiumlne HB en reacutesumeacute pour la Rachi en Ambulatoire

bull Dose preacuteconiseacutee 50 agrave 80 mg maximum HB

bull Retour agrave la deacuteambulation en moyenne agrave 140-180 min

bull Miction spontaneacutee observeacutee agrave 220-260 min

bull Rachi unilateacuterale bonne indication de la prilocaiumlne HB

ndash La lateacuteralisation diminue le deacutelai agrave la miction et les effets heacutemodynamiques du bloc sympatique

bull Incidence de TNS lt 3 avec la prilocaiumlne

Elle est neacutecessaire

Lors drsquoune RA en ambulatoire et parmi les situations suivantes quelles sont celles qui entrainent des risques heacutemodynamiques deacuteleacutetegraveres

Si niveau T4 atteint Si niveau T8 atteint Si RA unilateacuterale Si PAS de base lt 120 mmHg Si ponction injection gt niveau L3-L4 Sujet acircgeacute de plus de 80 ans

QCM 4

1

2

3

4

5

6

bull Hypotension et Bradycardie

bull Reacutetention drsquourine

bull NVPO

bull Hypothermie

bull Ceacutephaleacutee post ponction

bull DPO (= anticipation leveacutee bloc sensitif)

Effets heacutemodynamiques

Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees

Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)

Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)

Les Solutions proposeacutees

Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire

Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible

bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant

bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi

(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)

bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction

Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile

Reacutetention drsquourine

bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien

bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient

(Nair GS et coll BJA 2009)

bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)

ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale

ndash Prostatisme et ATCDS de RAU

ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)

bull Les solutions proposeacutees

ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire

ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire

(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)

ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention

ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op

ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan

(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)

bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo

(ASA 2007 Apfelbaum)

bull Aiguilles de RA

ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)

ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA

(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)

(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)

ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G

(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)

ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute

bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration

ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)

ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR

(Muralidhar D et coll RAPM 1999)

7

Rachi-Anestheacutesie

catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites

de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees

retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR

moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire

risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires

cardiovasculaires

possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire

Avantages pour lrsquoutilisateur

Spinocathreg - une architecture intelligente

Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est

positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere

lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere

est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une

perte de liquide ceacutephalorachidien

Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute

Controcircle par retour

Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste

La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux

de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la

position intratheacutecale du catheacuteter

Produits Conventionnels

perte de liquide ceacutephalorachidien ndash

risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire

1 A lrsquointeacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

2 A lrsquoexteacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

Spinocathreg

pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash

risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire

1 A lrsquointeacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

2 A lrsquoexteacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

Rac

hi-

Anes

theacutes

ie

bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute

ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux

ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique

ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles

bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales

ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)

bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule

bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux

bull Echo repeacuterage

bull Technique simple

bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire

bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement

Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral

bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce

bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG

bull Rapiditeacute de mise en oeuvre

bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)

bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce

bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle

bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)

ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)

ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose

bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le

chirurgien au bloc ambulatoire et

ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)

La 2-chloroprocaiumlne en reacutesumeacute pour Rachi en Ambulatoire

bull Doses utiliseacutees 40 agrave 50 mg

bull Indications Chirurgies programmeacutees drsquoau maximum 40 min

bull Deacutelai installation bloc idem autres AL

bull Dureacutee bloc sensitif raccourcie Bupi (120-140 vs 240-300)

bull Reprise de miction raccourcie Bupi (220 vs 350)

Prilocaiumlne hyperbare Baritekal

bull AL avec fonction amide Classe des Amino-amides

bull Puissance et dureacutee drsquoaction semblables agrave la lidocaiumlne

bull Moindre toxiciteacute systeacutemique (meacutetabolisme rapide) et de neurotoxiciteacute

bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 20 mgml

bull Hyperbare

bull Doses preacuteconiseacutees 50 agrave 80 mg

bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction court (80-120min)

La Prilocaiumlne Hyperbare ou Isobare

bull A prospective double-blinded randomized clinical trial comparing the efficacy of 40 mg and 60 mg hyperbaric 2 prilocaine versus 60 mg plain 2 prilocaine for intrathecal anesthesia in ambulatory surgery Campanovo (Anesth Analg 2010)

bull Installation plus rapide des solutions hyperbares (Bloc T10 7+- 4 min vs 14+-7 min)

bull Dureacutee totale du bloc en forme HB plus courte

Au total Retour agrave lrsquoautonomie plus rapide avec une meilleure adaptation agrave lrsquoambulatoire

Dose-reacuteponse optimale de Prilocaiumlne

bull Dosage finding for low-dose spinal anaesthesia using hyperbaric prilocaine in patients undergoing perianal outpatient surgery Gebhardt V

(Acta Anaesthesiol Scand 2013)

ndash eacutetude prospective monocentrique randomiseacute en simple aveugle RA avec 10 20 ou 30 mg Prilocaiumlne HB

ndash 116 patients pour chirurgie proctologique

ndash Augmentation de la dose est associeacute agrave un niveau sensitif plus haut et agrave un bloc moteur plus intense

ndash Sortie plus preacutecoce des faible doses (199 vs 219 vs 229)

ndash Pas drsquohypotension dans les 3 groupes

ndash 10 mg = dose suffisante pour chirurgie Proctologique car blocage du territoire sacreacute

Racines L4 agrave S5

Si chirurgie courte Limiteacutee aux pieds ou anale

Faibles doses DL cocircteacute agrave opeacuterer 15 min

Pas de barbotage Biseau aiguille vers le bas

Ponction plutocirct basse

Prilocaiumlne HB RA unilateacuterale ou

bilateacuterale tregraves faible dose

10 agrave 30 mg

Eacutetude pharmaco-eacuteconomique

bull Comparaison Prilocaiumlne 2 vs Bupi 05

bull En chirurgie ambulatoire

bull Eacuteconomie de 66 euro si utilisation de la Prilocaiumlne

ndash Diminution globale du temps de la prise charge patient

ndash Ameacutelioration du turn over au sein du bloc op

(Vagts DA Anaesthesist 2013)

La prilocaiumlne HB en reacutesumeacute pour la Rachi en Ambulatoire

bull Dose preacuteconiseacutee 50 agrave 80 mg maximum HB

bull Retour agrave la deacuteambulation en moyenne agrave 140-180 min

bull Miction spontaneacutee observeacutee agrave 220-260 min

bull Rachi unilateacuterale bonne indication de la prilocaiumlne HB

ndash La lateacuteralisation diminue le deacutelai agrave la miction et les effets heacutemodynamiques du bloc sympatique

bull Incidence de TNS lt 3 avec la prilocaiumlne

Elle est neacutecessaire

Lors drsquoune RA en ambulatoire et parmi les situations suivantes quelles sont celles qui entrainent des risques heacutemodynamiques deacuteleacutetegraveres

Si niveau T4 atteint Si niveau T8 atteint Si RA unilateacuterale Si PAS de base lt 120 mmHg Si ponction injection gt niveau L3-L4 Sujet acircgeacute de plus de 80 ans

QCM 4

1

2

3

4

5

6

bull Hypotension et Bradycardie

bull Reacutetention drsquourine

bull NVPO

bull Hypothermie

bull Ceacutephaleacutee post ponction

bull DPO (= anticipation leveacutee bloc sensitif)

Effets heacutemodynamiques

Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees

Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)

Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)

Les Solutions proposeacutees

Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire

Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible

bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant

bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi

(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)

bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction

Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile

Reacutetention drsquourine

bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien

bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient

(Nair GS et coll BJA 2009)

bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)

ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale

ndash Prostatisme et ATCDS de RAU

ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)

bull Les solutions proposeacutees

ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire

ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire

(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)

ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention

ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op

ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan

(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)

bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo

(ASA 2007 Apfelbaum)

bull Aiguilles de RA

ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)

ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA

(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)

(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)

ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G

(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)

ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute

bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration

ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)

ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR

(Muralidhar D et coll RAPM 1999)

7

Rachi-Anestheacutesie

catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites

de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees

retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR

moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire

risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires

cardiovasculaires

possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire

Avantages pour lrsquoutilisateur

Spinocathreg - une architecture intelligente

Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est

positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere

lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere

est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une

perte de liquide ceacutephalorachidien

Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute

Controcircle par retour

Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste

La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux

de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la

position intratheacutecale du catheacuteter

Produits Conventionnels

perte de liquide ceacutephalorachidien ndash

risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire

1 A lrsquointeacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

2 A lrsquoexteacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

Spinocathreg

pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash

risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire

1 A lrsquointeacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

2 A lrsquoexteacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

Rac

hi-

Anes

theacutes

ie

bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute

ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux

ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique

ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles

bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales

ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)

bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule

bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux

bull Echo repeacuterage

bull Technique simple

bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire

bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement

Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral

bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce

bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG

bull Rapiditeacute de mise en oeuvre

bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)

bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce

bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle

bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)

ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)

ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose

bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le

chirurgien au bloc ambulatoire et

ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)

Prilocaiumlne hyperbare Baritekal

bull AL avec fonction amide Classe des Amino-amides

bull Puissance et dureacutee drsquoaction semblables agrave la lidocaiumlne

bull Moindre toxiciteacute systeacutemique (meacutetabolisme rapide) et de neurotoxiciteacute

bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 20 mgml

bull Hyperbare

bull Doses preacuteconiseacutees 50 agrave 80 mg

bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction court (80-120min)

La Prilocaiumlne Hyperbare ou Isobare

bull A prospective double-blinded randomized clinical trial comparing the efficacy of 40 mg and 60 mg hyperbaric 2 prilocaine versus 60 mg plain 2 prilocaine for intrathecal anesthesia in ambulatory surgery Campanovo (Anesth Analg 2010)

bull Installation plus rapide des solutions hyperbares (Bloc T10 7+- 4 min vs 14+-7 min)

bull Dureacutee totale du bloc en forme HB plus courte

Au total Retour agrave lrsquoautonomie plus rapide avec une meilleure adaptation agrave lrsquoambulatoire

Dose-reacuteponse optimale de Prilocaiumlne

bull Dosage finding for low-dose spinal anaesthesia using hyperbaric prilocaine in patients undergoing perianal outpatient surgery Gebhardt V

(Acta Anaesthesiol Scand 2013)

ndash eacutetude prospective monocentrique randomiseacute en simple aveugle RA avec 10 20 ou 30 mg Prilocaiumlne HB

ndash 116 patients pour chirurgie proctologique

ndash Augmentation de la dose est associeacute agrave un niveau sensitif plus haut et agrave un bloc moteur plus intense

ndash Sortie plus preacutecoce des faible doses (199 vs 219 vs 229)

ndash Pas drsquohypotension dans les 3 groupes

ndash 10 mg = dose suffisante pour chirurgie Proctologique car blocage du territoire sacreacute

Racines L4 agrave S5

Si chirurgie courte Limiteacutee aux pieds ou anale

Faibles doses DL cocircteacute agrave opeacuterer 15 min

Pas de barbotage Biseau aiguille vers le bas

Ponction plutocirct basse

Prilocaiumlne HB RA unilateacuterale ou

bilateacuterale tregraves faible dose

10 agrave 30 mg

Eacutetude pharmaco-eacuteconomique

bull Comparaison Prilocaiumlne 2 vs Bupi 05

bull En chirurgie ambulatoire

bull Eacuteconomie de 66 euro si utilisation de la Prilocaiumlne

ndash Diminution globale du temps de la prise charge patient

ndash Ameacutelioration du turn over au sein du bloc op

(Vagts DA Anaesthesist 2013)

La prilocaiumlne HB en reacutesumeacute pour la Rachi en Ambulatoire

bull Dose preacuteconiseacutee 50 agrave 80 mg maximum HB

bull Retour agrave la deacuteambulation en moyenne agrave 140-180 min

bull Miction spontaneacutee observeacutee agrave 220-260 min

bull Rachi unilateacuterale bonne indication de la prilocaiumlne HB

ndash La lateacuteralisation diminue le deacutelai agrave la miction et les effets heacutemodynamiques du bloc sympatique

bull Incidence de TNS lt 3 avec la prilocaiumlne

Elle est neacutecessaire

Lors drsquoune RA en ambulatoire et parmi les situations suivantes quelles sont celles qui entrainent des risques heacutemodynamiques deacuteleacutetegraveres

Si niveau T4 atteint Si niveau T8 atteint Si RA unilateacuterale Si PAS de base lt 120 mmHg Si ponction injection gt niveau L3-L4 Sujet acircgeacute de plus de 80 ans

QCM 4

1

2

3

4

5

6

bull Hypotension et Bradycardie

bull Reacutetention drsquourine

bull NVPO

bull Hypothermie

bull Ceacutephaleacutee post ponction

bull DPO (= anticipation leveacutee bloc sensitif)

Effets heacutemodynamiques

Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees

Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)

Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)

Les Solutions proposeacutees

Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire

Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible

bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant

bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi

(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)

bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction

Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile

Reacutetention drsquourine

bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien

bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient

(Nair GS et coll BJA 2009)

bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)

ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale

ndash Prostatisme et ATCDS de RAU

ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)

bull Les solutions proposeacutees

ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire

ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire

(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)

ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention

ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op

ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan

(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)

bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo

(ASA 2007 Apfelbaum)

bull Aiguilles de RA

ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)

ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA

(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)

(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)

ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G

(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)

ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute

bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration

ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)

ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR

(Muralidhar D et coll RAPM 1999)

7

Rachi-Anestheacutesie

catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites

de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees

retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR

moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire

risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires

cardiovasculaires

possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire

Avantages pour lrsquoutilisateur

Spinocathreg - une architecture intelligente

Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est

positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere

lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere

est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une

perte de liquide ceacutephalorachidien

Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute

Controcircle par retour

Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste

La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux

de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la

position intratheacutecale du catheacuteter

Produits Conventionnels

perte de liquide ceacutephalorachidien ndash

risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire

1 A lrsquointeacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

2 A lrsquoexteacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

Spinocathreg

pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash

risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire

1 A lrsquointeacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

2 A lrsquoexteacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

Rac

hi-

Anes

theacutes

ie

bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute

ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux

ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique

ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles

bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales

ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)

bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule

bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux

bull Echo repeacuterage

bull Technique simple

bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire

bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement

Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral

bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce

bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG

bull Rapiditeacute de mise en oeuvre

bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)

bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce

bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle

bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)

ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)

ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose

bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le

chirurgien au bloc ambulatoire et

ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)

La Prilocaiumlne Hyperbare ou Isobare

bull A prospective double-blinded randomized clinical trial comparing the efficacy of 40 mg and 60 mg hyperbaric 2 prilocaine versus 60 mg plain 2 prilocaine for intrathecal anesthesia in ambulatory surgery Campanovo (Anesth Analg 2010)

bull Installation plus rapide des solutions hyperbares (Bloc T10 7+- 4 min vs 14+-7 min)

bull Dureacutee totale du bloc en forme HB plus courte

Au total Retour agrave lrsquoautonomie plus rapide avec une meilleure adaptation agrave lrsquoambulatoire

Dose-reacuteponse optimale de Prilocaiumlne

bull Dosage finding for low-dose spinal anaesthesia using hyperbaric prilocaine in patients undergoing perianal outpatient surgery Gebhardt V

(Acta Anaesthesiol Scand 2013)

ndash eacutetude prospective monocentrique randomiseacute en simple aveugle RA avec 10 20 ou 30 mg Prilocaiumlne HB

ndash 116 patients pour chirurgie proctologique

ndash Augmentation de la dose est associeacute agrave un niveau sensitif plus haut et agrave un bloc moteur plus intense

ndash Sortie plus preacutecoce des faible doses (199 vs 219 vs 229)

ndash Pas drsquohypotension dans les 3 groupes

ndash 10 mg = dose suffisante pour chirurgie Proctologique car blocage du territoire sacreacute

Racines L4 agrave S5

Si chirurgie courte Limiteacutee aux pieds ou anale

Faibles doses DL cocircteacute agrave opeacuterer 15 min

Pas de barbotage Biseau aiguille vers le bas

Ponction plutocirct basse

Prilocaiumlne HB RA unilateacuterale ou

bilateacuterale tregraves faible dose

10 agrave 30 mg

Eacutetude pharmaco-eacuteconomique

bull Comparaison Prilocaiumlne 2 vs Bupi 05

bull En chirurgie ambulatoire

bull Eacuteconomie de 66 euro si utilisation de la Prilocaiumlne

ndash Diminution globale du temps de la prise charge patient

ndash Ameacutelioration du turn over au sein du bloc op

(Vagts DA Anaesthesist 2013)

La prilocaiumlne HB en reacutesumeacute pour la Rachi en Ambulatoire

bull Dose preacuteconiseacutee 50 agrave 80 mg maximum HB

bull Retour agrave la deacuteambulation en moyenne agrave 140-180 min

bull Miction spontaneacutee observeacutee agrave 220-260 min

bull Rachi unilateacuterale bonne indication de la prilocaiumlne HB

ndash La lateacuteralisation diminue le deacutelai agrave la miction et les effets heacutemodynamiques du bloc sympatique

bull Incidence de TNS lt 3 avec la prilocaiumlne

Elle est neacutecessaire

Lors drsquoune RA en ambulatoire et parmi les situations suivantes quelles sont celles qui entrainent des risques heacutemodynamiques deacuteleacutetegraveres

Si niveau T4 atteint Si niveau T8 atteint Si RA unilateacuterale Si PAS de base lt 120 mmHg Si ponction injection gt niveau L3-L4 Sujet acircgeacute de plus de 80 ans

QCM 4

1

2

3

4

5

6

bull Hypotension et Bradycardie

bull Reacutetention drsquourine

bull NVPO

bull Hypothermie

bull Ceacutephaleacutee post ponction

bull DPO (= anticipation leveacutee bloc sensitif)

Effets heacutemodynamiques

Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees

Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)

Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)

Les Solutions proposeacutees

Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire

Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible

bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant

bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi

(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)

bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction

Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile

Reacutetention drsquourine

bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien

bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient

(Nair GS et coll BJA 2009)

bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)

ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale

ndash Prostatisme et ATCDS de RAU

ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)

bull Les solutions proposeacutees

ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire

ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire

(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)

ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention

ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op

ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan

(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)

bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo

(ASA 2007 Apfelbaum)

bull Aiguilles de RA

ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)

ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA

(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)

(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)

ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G

(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)

ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute

bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration

ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)

ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR

(Muralidhar D et coll RAPM 1999)

7

Rachi-Anestheacutesie

catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites

de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees

retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR

moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire

risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires

cardiovasculaires

possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire

Avantages pour lrsquoutilisateur

Spinocathreg - une architecture intelligente

Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est

positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere

lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere

est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une

perte de liquide ceacutephalorachidien

Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute

Controcircle par retour

Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste

La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux

de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la

position intratheacutecale du catheacuteter

Produits Conventionnels

perte de liquide ceacutephalorachidien ndash

risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire

1 A lrsquointeacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

2 A lrsquoexteacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

Spinocathreg

pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash

risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire

1 A lrsquointeacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

2 A lrsquoexteacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

Rac

hi-

Anes

theacutes

ie

bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute

ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux

ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique

ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles

bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales

ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)

bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule

bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux

bull Echo repeacuterage

bull Technique simple

bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire

bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement

Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral

bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce

bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG

bull Rapiditeacute de mise en oeuvre

bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)

bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce

bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle

bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)

ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)

ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose

bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le

chirurgien au bloc ambulatoire et

ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)

Dose-reacuteponse optimale de Prilocaiumlne

bull Dosage finding for low-dose spinal anaesthesia using hyperbaric prilocaine in patients undergoing perianal outpatient surgery Gebhardt V

(Acta Anaesthesiol Scand 2013)

ndash eacutetude prospective monocentrique randomiseacute en simple aveugle RA avec 10 20 ou 30 mg Prilocaiumlne HB

ndash 116 patients pour chirurgie proctologique

ndash Augmentation de la dose est associeacute agrave un niveau sensitif plus haut et agrave un bloc moteur plus intense

ndash Sortie plus preacutecoce des faible doses (199 vs 219 vs 229)

ndash Pas drsquohypotension dans les 3 groupes

ndash 10 mg = dose suffisante pour chirurgie Proctologique car blocage du territoire sacreacute

Racines L4 agrave S5

Si chirurgie courte Limiteacutee aux pieds ou anale

Faibles doses DL cocircteacute agrave opeacuterer 15 min

Pas de barbotage Biseau aiguille vers le bas

Ponction plutocirct basse

Prilocaiumlne HB RA unilateacuterale ou

bilateacuterale tregraves faible dose

10 agrave 30 mg

Eacutetude pharmaco-eacuteconomique

bull Comparaison Prilocaiumlne 2 vs Bupi 05

bull En chirurgie ambulatoire

bull Eacuteconomie de 66 euro si utilisation de la Prilocaiumlne

ndash Diminution globale du temps de la prise charge patient

ndash Ameacutelioration du turn over au sein du bloc op

(Vagts DA Anaesthesist 2013)

La prilocaiumlne HB en reacutesumeacute pour la Rachi en Ambulatoire

bull Dose preacuteconiseacutee 50 agrave 80 mg maximum HB

bull Retour agrave la deacuteambulation en moyenne agrave 140-180 min

bull Miction spontaneacutee observeacutee agrave 220-260 min

bull Rachi unilateacuterale bonne indication de la prilocaiumlne HB

ndash La lateacuteralisation diminue le deacutelai agrave la miction et les effets heacutemodynamiques du bloc sympatique

bull Incidence de TNS lt 3 avec la prilocaiumlne

Elle est neacutecessaire

Lors drsquoune RA en ambulatoire et parmi les situations suivantes quelles sont celles qui entrainent des risques heacutemodynamiques deacuteleacutetegraveres

Si niveau T4 atteint Si niveau T8 atteint Si RA unilateacuterale Si PAS de base lt 120 mmHg Si ponction injection gt niveau L3-L4 Sujet acircgeacute de plus de 80 ans

QCM 4

1

2

3

4

5

6

bull Hypotension et Bradycardie

bull Reacutetention drsquourine

bull NVPO

bull Hypothermie

bull Ceacutephaleacutee post ponction

bull DPO (= anticipation leveacutee bloc sensitif)

Effets heacutemodynamiques

Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees

Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)

Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)

Les Solutions proposeacutees

Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire

Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible

bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant

bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi

(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)

bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction

Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile

Reacutetention drsquourine

bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien

bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient

(Nair GS et coll BJA 2009)

bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)

ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale

ndash Prostatisme et ATCDS de RAU

ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)

bull Les solutions proposeacutees

ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire

ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire

(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)

ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention

ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op

ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan

(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)

bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo

(ASA 2007 Apfelbaum)

bull Aiguilles de RA

ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)

ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA

(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)

(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)

ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G

(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)

ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute

bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration

ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)

ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR

(Muralidhar D et coll RAPM 1999)

7

Rachi-Anestheacutesie

catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites

de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees

retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR

moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire

risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires

cardiovasculaires

possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire

Avantages pour lrsquoutilisateur

Spinocathreg - une architecture intelligente

Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est

positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere

lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere

est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une

perte de liquide ceacutephalorachidien

Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute

Controcircle par retour

Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste

La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux

de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la

position intratheacutecale du catheacuteter

Produits Conventionnels

perte de liquide ceacutephalorachidien ndash

risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire

1 A lrsquointeacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

2 A lrsquoexteacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

Spinocathreg

pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash

risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire

1 A lrsquointeacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

2 A lrsquoexteacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

Rac

hi-

Anes

theacutes

ie

bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute

ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux

ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique

ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles

bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales

ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)

bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule

bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux

bull Echo repeacuterage

bull Technique simple

bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire

bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement

Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral

bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce

bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG

bull Rapiditeacute de mise en oeuvre

bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)

bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce

bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle

bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)

ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)

ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose

bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le

chirurgien au bloc ambulatoire et

ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)

Racines L4 agrave S5

Si chirurgie courte Limiteacutee aux pieds ou anale

Faibles doses DL cocircteacute agrave opeacuterer 15 min

Pas de barbotage Biseau aiguille vers le bas

Ponction plutocirct basse

Prilocaiumlne HB RA unilateacuterale ou

bilateacuterale tregraves faible dose

10 agrave 30 mg

Eacutetude pharmaco-eacuteconomique

bull Comparaison Prilocaiumlne 2 vs Bupi 05

bull En chirurgie ambulatoire

bull Eacuteconomie de 66 euro si utilisation de la Prilocaiumlne

ndash Diminution globale du temps de la prise charge patient

ndash Ameacutelioration du turn over au sein du bloc op

(Vagts DA Anaesthesist 2013)

La prilocaiumlne HB en reacutesumeacute pour la Rachi en Ambulatoire

bull Dose preacuteconiseacutee 50 agrave 80 mg maximum HB

bull Retour agrave la deacuteambulation en moyenne agrave 140-180 min

bull Miction spontaneacutee observeacutee agrave 220-260 min

bull Rachi unilateacuterale bonne indication de la prilocaiumlne HB

ndash La lateacuteralisation diminue le deacutelai agrave la miction et les effets heacutemodynamiques du bloc sympatique

bull Incidence de TNS lt 3 avec la prilocaiumlne

Elle est neacutecessaire

Lors drsquoune RA en ambulatoire et parmi les situations suivantes quelles sont celles qui entrainent des risques heacutemodynamiques deacuteleacutetegraveres

Si niveau T4 atteint Si niveau T8 atteint Si RA unilateacuterale Si PAS de base lt 120 mmHg Si ponction injection gt niveau L3-L4 Sujet acircgeacute de plus de 80 ans

QCM 4

1

2

3

4

5

6

bull Hypotension et Bradycardie

bull Reacutetention drsquourine

bull NVPO

bull Hypothermie

bull Ceacutephaleacutee post ponction

bull DPO (= anticipation leveacutee bloc sensitif)

Effets heacutemodynamiques

Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees

Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)

Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)

Les Solutions proposeacutees

Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire

Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible

bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant

bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi

(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)

bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction

Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile

Reacutetention drsquourine

bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien

bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient

(Nair GS et coll BJA 2009)

bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)

ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale

ndash Prostatisme et ATCDS de RAU

ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)

bull Les solutions proposeacutees

ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire

ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire

(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)

ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention

ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op

ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan

(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)

bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo

(ASA 2007 Apfelbaum)

bull Aiguilles de RA

ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)

ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA

(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)

(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)

ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G

(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)

ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute

bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration

ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)

ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR

(Muralidhar D et coll RAPM 1999)

7

Rachi-Anestheacutesie

catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites

de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees

retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR

moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire

risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires

cardiovasculaires

possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire

Avantages pour lrsquoutilisateur

Spinocathreg - une architecture intelligente

Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est

positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere

lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere

est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une

perte de liquide ceacutephalorachidien

Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute

Controcircle par retour

Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste

La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux

de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la

position intratheacutecale du catheacuteter

Produits Conventionnels

perte de liquide ceacutephalorachidien ndash

risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire

1 A lrsquointeacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

2 A lrsquoexteacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

Spinocathreg

pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash

risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire

1 A lrsquointeacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

2 A lrsquoexteacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

Rac

hi-

Anes

theacutes

ie

bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute

ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux

ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique

ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles

bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales

ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)

bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule

bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux

bull Echo repeacuterage

bull Technique simple

bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire

bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement

Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral

bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce

bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG

bull Rapiditeacute de mise en oeuvre

bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)

bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce

bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle

bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)

ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)

ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose

bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le

chirurgien au bloc ambulatoire et

ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)

Eacutetude pharmaco-eacuteconomique

bull Comparaison Prilocaiumlne 2 vs Bupi 05

bull En chirurgie ambulatoire

bull Eacuteconomie de 66 euro si utilisation de la Prilocaiumlne

ndash Diminution globale du temps de la prise charge patient

ndash Ameacutelioration du turn over au sein du bloc op

(Vagts DA Anaesthesist 2013)

La prilocaiumlne HB en reacutesumeacute pour la Rachi en Ambulatoire

bull Dose preacuteconiseacutee 50 agrave 80 mg maximum HB

bull Retour agrave la deacuteambulation en moyenne agrave 140-180 min

bull Miction spontaneacutee observeacutee agrave 220-260 min

bull Rachi unilateacuterale bonne indication de la prilocaiumlne HB

ndash La lateacuteralisation diminue le deacutelai agrave la miction et les effets heacutemodynamiques du bloc sympatique

bull Incidence de TNS lt 3 avec la prilocaiumlne

Elle est neacutecessaire

Lors drsquoune RA en ambulatoire et parmi les situations suivantes quelles sont celles qui entrainent des risques heacutemodynamiques deacuteleacutetegraveres

Si niveau T4 atteint Si niveau T8 atteint Si RA unilateacuterale Si PAS de base lt 120 mmHg Si ponction injection gt niveau L3-L4 Sujet acircgeacute de plus de 80 ans

QCM 4

1

2

3

4

5

6

bull Hypotension et Bradycardie

bull Reacutetention drsquourine

bull NVPO

bull Hypothermie

bull Ceacutephaleacutee post ponction

bull DPO (= anticipation leveacutee bloc sensitif)

Effets heacutemodynamiques

Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees

Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)

Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)

Les Solutions proposeacutees

Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire

Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible

bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant

bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi

(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)

bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction

Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile

Reacutetention drsquourine

bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien

bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient

(Nair GS et coll BJA 2009)

bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)

ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale

ndash Prostatisme et ATCDS de RAU

ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)

bull Les solutions proposeacutees

ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire

ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire

(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)

ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention

ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op

ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan

(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)

bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo

(ASA 2007 Apfelbaum)

bull Aiguilles de RA

ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)

ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA

(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)

(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)

ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G

(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)

ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute

bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration

ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)

ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR

(Muralidhar D et coll RAPM 1999)

7

Rachi-Anestheacutesie

catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites

de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees

retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR

moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire

risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires

cardiovasculaires

possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire

Avantages pour lrsquoutilisateur

Spinocathreg - une architecture intelligente

Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est

positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere

lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere

est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une

perte de liquide ceacutephalorachidien

Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute

Controcircle par retour

Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste

La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux

de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la

position intratheacutecale du catheacuteter

Produits Conventionnels

perte de liquide ceacutephalorachidien ndash

risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire

1 A lrsquointeacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

2 A lrsquoexteacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

Spinocathreg

pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash

risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire

1 A lrsquointeacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

2 A lrsquoexteacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

Rac

hi-

Anes

theacutes

ie

bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute

ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux

ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique

ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles

bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales

ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)

bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule

bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux

bull Echo repeacuterage

bull Technique simple

bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire

bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement

Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral

bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce

bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG

bull Rapiditeacute de mise en oeuvre

bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)

bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce

bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle

bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)

ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)

ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose

bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le

chirurgien au bloc ambulatoire et

ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)

La prilocaiumlne HB en reacutesumeacute pour la Rachi en Ambulatoire

bull Dose preacuteconiseacutee 50 agrave 80 mg maximum HB

bull Retour agrave la deacuteambulation en moyenne agrave 140-180 min

bull Miction spontaneacutee observeacutee agrave 220-260 min

bull Rachi unilateacuterale bonne indication de la prilocaiumlne HB

ndash La lateacuteralisation diminue le deacutelai agrave la miction et les effets heacutemodynamiques du bloc sympatique

bull Incidence de TNS lt 3 avec la prilocaiumlne

Elle est neacutecessaire

Lors drsquoune RA en ambulatoire et parmi les situations suivantes quelles sont celles qui entrainent des risques heacutemodynamiques deacuteleacutetegraveres

Si niveau T4 atteint Si niveau T8 atteint Si RA unilateacuterale Si PAS de base lt 120 mmHg Si ponction injection gt niveau L3-L4 Sujet acircgeacute de plus de 80 ans

QCM 4

1

2

3

4

5

6

bull Hypotension et Bradycardie

bull Reacutetention drsquourine

bull NVPO

bull Hypothermie

bull Ceacutephaleacutee post ponction

bull DPO (= anticipation leveacutee bloc sensitif)

Effets heacutemodynamiques

Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees

Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)

Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)

Les Solutions proposeacutees

Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire

Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible

bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant

bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi

(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)

bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction

Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile

Reacutetention drsquourine

bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien

bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient

(Nair GS et coll BJA 2009)

bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)

ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale

ndash Prostatisme et ATCDS de RAU

ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)

bull Les solutions proposeacutees

ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire

ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire

(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)

ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention

ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op

ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan

(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)

bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo

(ASA 2007 Apfelbaum)

bull Aiguilles de RA

ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)

ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA

(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)

(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)

ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G

(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)

ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute

bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration

ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)

ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR

(Muralidhar D et coll RAPM 1999)

7

Rachi-Anestheacutesie

catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites

de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees

retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR

moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire

risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires

cardiovasculaires

possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire

Avantages pour lrsquoutilisateur

Spinocathreg - une architecture intelligente

Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est

positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere

lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere

est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une

perte de liquide ceacutephalorachidien

Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute

Controcircle par retour

Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste

La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux

de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la

position intratheacutecale du catheacuteter

Produits Conventionnels

perte de liquide ceacutephalorachidien ndash

risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire

1 A lrsquointeacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

2 A lrsquoexteacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

Spinocathreg

pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash

risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire

1 A lrsquointeacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

2 A lrsquoexteacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

Rac

hi-

Anes

theacutes

ie

bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute

ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux

ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique

ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles

bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales

ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)

bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule

bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux

bull Echo repeacuterage

bull Technique simple

bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire

bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement

Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral

bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce

bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG

bull Rapiditeacute de mise en oeuvre

bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)

bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce

bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle

bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)

ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)

ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose

bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le

chirurgien au bloc ambulatoire et

ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)

Elle est neacutecessaire

Lors drsquoune RA en ambulatoire et parmi les situations suivantes quelles sont celles qui entrainent des risques heacutemodynamiques deacuteleacutetegraveres

Si niveau T4 atteint Si niveau T8 atteint Si RA unilateacuterale Si PAS de base lt 120 mmHg Si ponction injection gt niveau L3-L4 Sujet acircgeacute de plus de 80 ans

QCM 4

1

2

3

4

5

6

bull Hypotension et Bradycardie

bull Reacutetention drsquourine

bull NVPO

bull Hypothermie

bull Ceacutephaleacutee post ponction

bull DPO (= anticipation leveacutee bloc sensitif)

Effets heacutemodynamiques

Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees

Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)

Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)

Les Solutions proposeacutees

Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire

Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible

bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant

bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi

(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)

bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction

Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile

Reacutetention drsquourine

bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien

bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient

(Nair GS et coll BJA 2009)

bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)

ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale

ndash Prostatisme et ATCDS de RAU

ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)

bull Les solutions proposeacutees

ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire

ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire

(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)

ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention

ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op

ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan

(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)

bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo

(ASA 2007 Apfelbaum)

bull Aiguilles de RA

ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)

ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA

(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)

(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)

ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G

(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)

ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute

bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration

ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)

ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR

(Muralidhar D et coll RAPM 1999)

7

Rachi-Anestheacutesie

catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites

de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees

retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR

moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire

risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires

cardiovasculaires

possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire

Avantages pour lrsquoutilisateur

Spinocathreg - une architecture intelligente

Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est

positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere

lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere

est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une

perte de liquide ceacutephalorachidien

Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute

Controcircle par retour

Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste

La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux

de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la

position intratheacutecale du catheacuteter

Produits Conventionnels

perte de liquide ceacutephalorachidien ndash

risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire

1 A lrsquointeacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

2 A lrsquoexteacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

Spinocathreg

pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash

risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire

1 A lrsquointeacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

2 A lrsquoexteacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

Rac

hi-

Anes

theacutes

ie

bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute

ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux

ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique

ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles

bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales

ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)

bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule

bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux

bull Echo repeacuterage

bull Technique simple

bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire

bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement

Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral

bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce

bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG

bull Rapiditeacute de mise en oeuvre

bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)

bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce

bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle

bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)

ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)

ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose

bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le

chirurgien au bloc ambulatoire et

ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)

Lors drsquoune RA en ambulatoire et parmi les situations suivantes quelles sont celles qui entrainent des risques heacutemodynamiques deacuteleacutetegraveres

Si niveau T4 atteint Si niveau T8 atteint Si RA unilateacuterale Si PAS de base lt 120 mmHg Si ponction injection gt niveau L3-L4 Sujet acircgeacute de plus de 80 ans

QCM 4

1

2

3

4

5

6

bull Hypotension et Bradycardie

bull Reacutetention drsquourine

bull NVPO

bull Hypothermie

bull Ceacutephaleacutee post ponction

bull DPO (= anticipation leveacutee bloc sensitif)

Effets heacutemodynamiques

Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees

Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)

Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)

Les Solutions proposeacutees

Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire

Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible

bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant

bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi

(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)

bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction

Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile

Reacutetention drsquourine

bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien

bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient

(Nair GS et coll BJA 2009)

bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)

ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale

ndash Prostatisme et ATCDS de RAU

ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)

bull Les solutions proposeacutees

ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire

ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire

(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)

ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention

ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op

ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan

(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)

bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo

(ASA 2007 Apfelbaum)

bull Aiguilles de RA

ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)

ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA

(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)

(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)

ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G

(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)

ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute

bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration

ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)

ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR

(Muralidhar D et coll RAPM 1999)

7

Rachi-Anestheacutesie

catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites

de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees

retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR

moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire

risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires

cardiovasculaires

possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire

Avantages pour lrsquoutilisateur

Spinocathreg - une architecture intelligente

Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est

positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere

lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere

est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une

perte de liquide ceacutephalorachidien

Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute

Controcircle par retour

Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste

La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux

de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la

position intratheacutecale du catheacuteter

Produits Conventionnels

perte de liquide ceacutephalorachidien ndash

risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire

1 A lrsquointeacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

2 A lrsquoexteacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

Spinocathreg

pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash

risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire

1 A lrsquointeacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

2 A lrsquoexteacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

Rac

hi-

Anes

theacutes

ie

bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute

ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux

ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique

ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles

bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales

ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)

bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule

bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux

bull Echo repeacuterage

bull Technique simple

bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire

bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement

Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral

bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce

bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG

bull Rapiditeacute de mise en oeuvre

bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)

bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce

bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle

bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)

ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)

ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose

bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le

chirurgien au bloc ambulatoire et

ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)

bull Hypotension et Bradycardie

bull Reacutetention drsquourine

bull NVPO

bull Hypothermie

bull Ceacutephaleacutee post ponction

bull DPO (= anticipation leveacutee bloc sensitif)

Effets heacutemodynamiques

Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees

Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)

Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)

Les Solutions proposeacutees

Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire

Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible

bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant

bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi

(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)

bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction

Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile

Reacutetention drsquourine

bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien

bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient

(Nair GS et coll BJA 2009)

bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)

ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale

ndash Prostatisme et ATCDS de RAU

ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)

bull Les solutions proposeacutees

ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire

ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire

(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)

ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention

ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op

ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan

(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)

bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo

(ASA 2007 Apfelbaum)

bull Aiguilles de RA

ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)

ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA

(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)

(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)

ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G

(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)

ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute

bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration

ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)

ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR

(Muralidhar D et coll RAPM 1999)

7

Rachi-Anestheacutesie

catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites

de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees

retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR

moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire

risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires

cardiovasculaires

possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire

Avantages pour lrsquoutilisateur

Spinocathreg - une architecture intelligente

Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est

positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere

lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere

est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une

perte de liquide ceacutephalorachidien

Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute

Controcircle par retour

Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste

La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux

de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la

position intratheacutecale du catheacuteter

Produits Conventionnels

perte de liquide ceacutephalorachidien ndash

risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire

1 A lrsquointeacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

2 A lrsquoexteacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

Spinocathreg

pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash

risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire

1 A lrsquointeacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

2 A lrsquoexteacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

Rac

hi-

Anes

theacutes

ie

bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute

ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux

ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique

ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles

bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales

ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)

bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule

bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux

bull Echo repeacuterage

bull Technique simple

bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire

bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement

Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral

bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce

bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG

bull Rapiditeacute de mise en oeuvre

bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)

bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce

bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle

bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)

ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)

ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose

bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le

chirurgien au bloc ambulatoire et

ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)

Effets heacutemodynamiques

Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees

Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)

Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)

Les Solutions proposeacutees

Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire

Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible

bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant

bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi

(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)

bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction

Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile

Reacutetention drsquourine

bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien

bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient

(Nair GS et coll BJA 2009)

bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)

ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale

ndash Prostatisme et ATCDS de RAU

ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)

bull Les solutions proposeacutees

ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire

ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire

(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)

ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention

ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op

ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan

(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)

bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo

(ASA 2007 Apfelbaum)

bull Aiguilles de RA

ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)

ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA

(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)

(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)

ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G

(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)

ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute

bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration

ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)

ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR

(Muralidhar D et coll RAPM 1999)

7

Rachi-Anestheacutesie

catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites

de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees

retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR

moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire

risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires

cardiovasculaires

possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire

Avantages pour lrsquoutilisateur

Spinocathreg - une architecture intelligente

Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est

positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere

lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere

est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une

perte de liquide ceacutephalorachidien

Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute

Controcircle par retour

Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste

La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux

de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la

position intratheacutecale du catheacuteter

Produits Conventionnels

perte de liquide ceacutephalorachidien ndash

risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire

1 A lrsquointeacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

2 A lrsquoexteacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

Spinocathreg

pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash

risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire

1 A lrsquointeacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

2 A lrsquoexteacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

Rac

hi-

Anes

theacutes

ie

bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute

ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux

ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique

ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles

bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales

ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)

bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule

bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux

bull Echo repeacuterage

bull Technique simple

bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire

bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement

Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral

bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce

bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG

bull Rapiditeacute de mise en oeuvre

bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)

bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce

bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle

bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)

ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)

ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose

bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le

chirurgien au bloc ambulatoire et

ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)

Les Solutions proposeacutees

Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire

Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible

bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant

bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi

(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)

bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction

Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile

Reacutetention drsquourine

bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien

bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient

(Nair GS et coll BJA 2009)

bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)

ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale

ndash Prostatisme et ATCDS de RAU

ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)

bull Les solutions proposeacutees

ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire

ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire

(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)

ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention

ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op

ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan

(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)

bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo

(ASA 2007 Apfelbaum)

bull Aiguilles de RA

ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)

ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA

(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)

(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)

ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G

(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)

ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute

bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration

ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)

ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR

(Muralidhar D et coll RAPM 1999)

7

Rachi-Anestheacutesie

catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites

de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees

retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR

moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire

risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires

cardiovasculaires

possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire

Avantages pour lrsquoutilisateur

Spinocathreg - une architecture intelligente

Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est

positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere

lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere

est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une

perte de liquide ceacutephalorachidien

Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute

Controcircle par retour

Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste

La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux

de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la

position intratheacutecale du catheacuteter

Produits Conventionnels

perte de liquide ceacutephalorachidien ndash

risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire

1 A lrsquointeacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

2 A lrsquoexteacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

Spinocathreg

pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash

risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire

1 A lrsquointeacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

2 A lrsquoexteacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

Rac

hi-

Anes

theacutes

ie

bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute

ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux

ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique

ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles

bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales

ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)

bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule

bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux

bull Echo repeacuterage

bull Technique simple

bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire

bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement

Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral

bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce

bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG

bull Rapiditeacute de mise en oeuvre

bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)

bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce

bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle

bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)

ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)

ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose

bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le

chirurgien au bloc ambulatoire et

ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)

Reacutetention drsquourine

bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien

bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient

(Nair GS et coll BJA 2009)

bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)

ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale

ndash Prostatisme et ATCDS de RAU

ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)

bull Les solutions proposeacutees

ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire

ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire

(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)

ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention

ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op

ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan

(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)

bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo

(ASA 2007 Apfelbaum)

bull Aiguilles de RA

ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)

ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA

(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)

(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)

ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G

(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)

ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute

bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration

ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)

ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR

(Muralidhar D et coll RAPM 1999)

7

Rachi-Anestheacutesie

catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites

de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees

retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR

moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire

risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires

cardiovasculaires

possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire

Avantages pour lrsquoutilisateur

Spinocathreg - une architecture intelligente

Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est

positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere

lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere

est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une

perte de liquide ceacutephalorachidien

Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute

Controcircle par retour

Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste

La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux

de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la

position intratheacutecale du catheacuteter

Produits Conventionnels

perte de liquide ceacutephalorachidien ndash

risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire

1 A lrsquointeacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

2 A lrsquoexteacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

Spinocathreg

pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash

risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire

1 A lrsquointeacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

2 A lrsquoexteacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

Rac

hi-

Anes

theacutes

ie

bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute

ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux

ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique

ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles

bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales

ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)

bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule

bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux

bull Echo repeacuterage

bull Technique simple

bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire

bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement

Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral

bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce

bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG

bull Rapiditeacute de mise en oeuvre

bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)

bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce

bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle

bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)

ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)

ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose

bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le

chirurgien au bloc ambulatoire et

ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)

bull Les solutions proposeacutees

ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire

ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire

(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)

ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention

ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op

ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan

(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)

bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo

(ASA 2007 Apfelbaum)

bull Aiguilles de RA

ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)

ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA

(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)

(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)

ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G

(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)

ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute

bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration

ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)

ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR

(Muralidhar D et coll RAPM 1999)

7

Rachi-Anestheacutesie

catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites

de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees

retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR

moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire

risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires

cardiovasculaires

possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire

Avantages pour lrsquoutilisateur

Spinocathreg - une architecture intelligente

Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est

positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere

lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere

est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une

perte de liquide ceacutephalorachidien

Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute

Controcircle par retour

Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste

La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux

de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la

position intratheacutecale du catheacuteter

Produits Conventionnels

perte de liquide ceacutephalorachidien ndash

risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire

1 A lrsquointeacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

2 A lrsquoexteacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

Spinocathreg

pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash

risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire

1 A lrsquointeacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

2 A lrsquoexteacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

Rac

hi-

Anes

theacutes

ie

bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute

ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux

ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique

ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles

bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales

ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)

bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule

bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux

bull Echo repeacuterage

bull Technique simple

bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire

bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement

Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral

bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce

bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG

bull Rapiditeacute de mise en oeuvre

bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)

bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce

bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle

bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)

ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)

ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose

bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le

chirurgien au bloc ambulatoire et

ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)

bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo

(ASA 2007 Apfelbaum)

bull Aiguilles de RA

ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)

ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA

(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)

(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)

ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G

(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)

ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute

bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration

ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)

ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR

(Muralidhar D et coll RAPM 1999)

7

Rachi-Anestheacutesie

catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites

de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees

retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR

moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire

risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires

cardiovasculaires

possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire

Avantages pour lrsquoutilisateur

Spinocathreg - une architecture intelligente

Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est

positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere

lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere

est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une

perte de liquide ceacutephalorachidien

Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute

Controcircle par retour

Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste

La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux

de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la

position intratheacutecale du catheacuteter

Produits Conventionnels

perte de liquide ceacutephalorachidien ndash

risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire

1 A lrsquointeacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

2 A lrsquoexteacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

Spinocathreg

pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash

risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire

1 A lrsquointeacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

2 A lrsquoexteacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

Rac

hi-

Anes

theacutes

ie

bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute

ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux

ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique

ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles

bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales

ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)

bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule

bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux

bull Echo repeacuterage

bull Technique simple

bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire

bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement

Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral

bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce

bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG

bull Rapiditeacute de mise en oeuvre

bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)

bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce

bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle

bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)

ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)

ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose

bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le

chirurgien au bloc ambulatoire et

ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)

bull Aiguilles de RA

ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)

ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA

(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)

(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)

ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G

(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)

ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute

bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration

ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)

ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR

(Muralidhar D et coll RAPM 1999)

7

Rachi-Anestheacutesie

catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites

de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees

retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR

moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire

risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires

cardiovasculaires

possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire

Avantages pour lrsquoutilisateur

Spinocathreg - une architecture intelligente

Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est

positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere

lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere

est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une

perte de liquide ceacutephalorachidien

Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute

Controcircle par retour

Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste

La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux

de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la

position intratheacutecale du catheacuteter

Produits Conventionnels

perte de liquide ceacutephalorachidien ndash

risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire

1 A lrsquointeacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

2 A lrsquoexteacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

Spinocathreg

pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash

risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire

1 A lrsquointeacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

2 A lrsquoexteacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

Rac

hi-

Anes

theacutes

ie

bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute

ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux

ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique

ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles

bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales

ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)

bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule

bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux

bull Echo repeacuterage

bull Technique simple

bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire

bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement

Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral

bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce

bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG

bull Rapiditeacute de mise en oeuvre

bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)

bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce

bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle

bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)

ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)

ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose

bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le

chirurgien au bloc ambulatoire et

ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)

bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration

ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)

ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR

(Muralidhar D et coll RAPM 1999)

7

Rachi-Anestheacutesie

catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites

de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees

retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR

moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire

risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires

cardiovasculaires

possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire

Avantages pour lrsquoutilisateur

Spinocathreg - une architecture intelligente

Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est

positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere

lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere

est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une

perte de liquide ceacutephalorachidien

Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute

Controcircle par retour

Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste

La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux

de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la

position intratheacutecale du catheacuteter

Produits Conventionnels

perte de liquide ceacutephalorachidien ndash

risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire

1 A lrsquointeacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

2 A lrsquoexteacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

Spinocathreg

pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash

risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire

1 A lrsquointeacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

2 A lrsquoexteacuterieur de

la caviteacute intratheacutecale

Rac

hi-

Anes

theacutes

ie

bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute

ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux

ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique

ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles

bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales

ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)

bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule

bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux

bull Echo repeacuterage

bull Technique simple

bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire

bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement

Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral

bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce

bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG

bull Rapiditeacute de mise en oeuvre

bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)

bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce

bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle

bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)

ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)

ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose

bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le

chirurgien au bloc ambulatoire et

ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)

bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute

ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux

ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique

ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles

bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales

ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)

bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule

bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux

bull Echo repeacuterage

bull Technique simple

bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire

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Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral

bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce

bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG

bull Rapiditeacute de mise en oeuvre

bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)

bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce

bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle

bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)

ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)

ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose

bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le

chirurgien au bloc ambulatoire et

ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)

bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule

bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux

bull Echo repeacuterage

bull Technique simple

bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire

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Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral

bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce

bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG

bull Rapiditeacute de mise en oeuvre

bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)

bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce

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ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)

ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose

bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le

chirurgien au bloc ambulatoire et

ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)

Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral

bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce

bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG

bull Rapiditeacute de mise en oeuvre

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ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)

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bull Rapiditeacute de mise en oeuvre

bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)

bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce

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bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)

ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)

ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose

bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le

chirurgien au bloc ambulatoire et

ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)

bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)

ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)

ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose

bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le

chirurgien au bloc ambulatoire et

ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)