CONDUITES PRATIQUES EN CONDUITES PRATIQUES EN GATROENTEROLOGIEGATROENTEROLOGIE

E.P.UE.P.UMardi 11 octobre 2005Mardi 11 octobre 2005

Dr. JeanDr. Jean--Luc DUVALLuc DUVAL

R.G.O. / E.B.O. / I.P.P.R.G.O. / E.B.O. / I.P.P.

IMPACT DU CONSENSUSIMPACT DU CONSENSUS(Etude rapportée aux Journées Francophones de PD avril 2005)(Etude rapportée aux Journées Francophones de PD avril 2005)

nn Enquête sur 2474 patientsEnquête sur 2474 patients suivis par 848 suivis par 848 médecins généralistesmédecins généralistes

nn 33% avaient une formation préalable33% avaient une formation préalable sur le sur le RGORGO

nn EndoscopiesEndoscopies demandées dans demandées dans 57%57% des casdes casnn Conseils HDConseils HD largement prescritslargement prescritsnn Prescription IPPPrescription IPP = = 99%99%nn Taux d’adéquation global aux Taux d’adéquation global aux

recommandationsrecommandations = = 48%48%

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE¨̈ Prévalence Prévalence ⇑⇑ (5 (5 àà 45%)45%)

¨̈ Intensité des symptômesIntensité des symptômes

¨̈ Incidence consultationIncidence consultation

¨̈ Manifestations autresManifestations autres

vv Episode mensuel = 30 à 45%Episode mensuel = 30 à 45%vv Episode hebdomadaire = Episode hebdomadaire =

20%20%vv Episode quotidien = 5 à 10%Episode quotidien = 5 à 10%

vv Sévères = 38%Sévères = 38%vv Modérés = 20%Modérés = 20%

vv Aucune consultation = 14%Aucune consultation = 14%vv Au moins 1 fois = 68%Au moins 1 fois = 68%

vv Laryngite postérieure = 17,5 Laryngite postérieure = 17,5 à 70%à 70%

vv Toux chronique = 7,7 à 40%Toux chronique = 7,7 à 40%vv Asthme = 80%Asthme = 80%vv Douleurs thoraciquesDouleurs thoraciquesvv Erosions dentaires, Erosions dentaires,

buccalesbuccales

ETAPE DIAGNOSTIQUEETAPE DIAGNOSTIQUEqq CLINIQUECLINIQUE

qq ENDOSCOPIEENDOSCOPIE

qq pHpH--métrie des 24Hmétrie des 24H

qq TEST THERAPEUTIQUETEST THERAPEUTIQUE

oo Pyrosis caractéristique Pyrosis caractéristique (spécificité =98%)(spécificité =98%)

oo Si patient > 50 ansSi patient > 50 ansoo Symptômes «Symptômes « d’alarmed’alarme »»oo Facteurs de risque associésFacteurs de risque associésoo Oesophagite = 30 à 50 %Oesophagite = 30 à 50 %

oo Sensibilité = 60 à 70%Sensibilité = 60 à 70%oo Indiquée si ∑atypiquesIndiquée si ∑atypiquesoo Avenir = pHAvenir = pH--métrie sans filmétrie sans fil

oo Posologie X2 ou X3Posologie X2 ou X3oo Positif si Positif si ⇓⇓ 50% sympt50% symptôômesmes

COMPLICATIONSCOMPLICATIONSqq OESOPHAGITEOESOPHAGITEEvoquée cliniquementEvoquée cliniquementPas de progression obligatoirePas de progression obligatoire

d’un stade à un autred’un stade à un autreContrôle endoscopiqueContrôle endoscopique

pour stades 3 et 4pour stades 3 et 4

qq STENOSE PEPTIQUESTENOSE PEPTIQUEDevenue «Devenue « historiquehistorique »»

qq ENDOBRACHYOESOPHAGEENDOBRACHYOESOPHAGE

ENDOENDO--BRACHYBRACHY--ŒSOPHAGEŒSOPHAGE(Œsophage de Barrett)(Œsophage de Barrett)

qq DEFINITIONDEFINITIONRemplacement de l’épithélium malpighien de l’esophage distal parRemplacement de l’épithélium malpighien de l’esophage distal parune muqueuse métaplasique de type glandulaire.une muqueuse métaplasique de type glandulaire.

E.B.O. courts et longs (> 3cm)E.B.O. courts et longs (> 3cm)

qq EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE•• Prévalence dans RGOPrévalence dans RGO : 10%: 10%•• IncidenceIncidence ⇑⇑ apraprèès 40 anss 40 ans•• SSéévvééritritéé indindéépendante de celle de lpendante de celle de l’’oesophagiteoesophagite•• Risque de cancRisque de cancéérisationrisation = 0,5% par ann= 0,5% par annéée de suivi (4,7% DC)e de suivi (4,7% DC)•• Facteurs favorisantsFacteurs favorisants : homme, : homme, ââggéé, RGO s, RGO séévvèère, HH, obre, HH, obèèsese

E.B.O (1)E.B.O (1)PLACE DE L’ENDOSCOPIEPLACE DE L’ENDOSCOPIE

Biopsies multiplesBiopsies multiples: : pratique longuepratique longuen’explorant que 3% de la surface de l’EBOn’explorant que 3% de la surface de l’EBO..

Avenir = meilleure ciblage grâce aux colorationsAvenir = meilleure ciblage grâce aux colorations..

Progression d’une muqueuse non dysplasique vers le cancerProgression d’une muqueuse non dysplasique vers le cancer : : 4 4 ansans

d’une muqueuse dysplasiqued’une muqueuse dysplasique : : 6 mois à 4 ans6 mois à 4 ans

E.B.O. (2)E.B.O. (2)qq Surveillance Surveillance üü EBO sans dysplasie:EBO sans dysplasie:

tous les 2 ans si EBO tous les 2 ans si EBO longlong

tous les 3 ans si EBO tous les 3 ans si EBO courtcourt

üü EBO avec dysplasieEBO avec dysplasie ::contrôle à 2 mois d’IPPcontrôle à 2 mois d’IPPtous les 6 mois à 1 antous les 6 mois à 1 an

qq Si lésion suspecteSi lésion suspecteEchoendoscopieEchoendoscopie

E.B.O. (3)E.B.O. (3)Suivi des recommandations par les Suivi des recommandations par les gastroentérologues… (246 praticiens)gastroentérologues… (246 praticiens)

nn 58% réalisent des biopsies58% réalisent des biopsies sur sur l’EBOl’EBO

nn 29% font relire la lame29% font relire la lame par un 2éme histologiste en par un 2éme histologiste en cas de dysplasie de haut gradecas de dysplasie de haut grade

nn 42% contrôlent les dysplasies de haut grade42% contrôlent les dysplasies de haut grade après 2 après 2 mois de traitementmois de traitement

ADENOCARCINOMEADENOCARCINOME

Lorsque le cancer Lorsque le cancer atteint la muscularis atteint la muscularis

mucosae mucosae le traitement devient le traitement devient

chirurgicalchirurgical

TRAITEMENT DE LA MALADIE TRAITEMENT DE LA MALADIE R.G.O.R.G.O.

qq CONSEILS HYGIENOCONSEILS HYGIENO--DIETETIQUEDIETETIQUE

qq PLACE DES ALGINATES ET ANTIACIDESPLACE DES ALGINATES ET ANTIACIDES

qq PROKINETIQUESPROKINETIQUES

qq I.P.P.I.P.P.

qq CHIRURGIE ANTICHIRURGIE ANTI--REFLUXREFLUX

qq TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUESTRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES

CONSEILS HYGIÉNOCONSEILS HYGIÉNO--DIÉTÉTIQUESDIÉTÉTIQUES

qq Alimentation et RGOAlimentation et RGOüü Pas de régime typePas de régime typeüü Eviter les boissons Eviter les boissons

gazeusesgazeusesüü Eviter le vin blancEviter le vin blanc

qq Hygiène de vie et Hygiène de vie et RGORGO

üü Perdre du poidsPerdre du poidsüü Arrêter de fumerArrêter de fumerüü Dormir sur le côté gaucheDormir sur le côté gaucheüü Surélévation tête du litSurélévation tête du lit

TRAITEMENTS TRAITEMENTS MEDICAMENTEUXMEDICAMENTEUX

qq ALGINATES/ANTIACIDESALGINATES/ANTIACIDES

vv Purement symptomatiquesPurement symptomatiques

vv Effet de courte duréeEffet de courte durée

vv Risques de modifier Risques de modifier l’absorption d’autres l’absorption d’autres médicamentsmédicaments

qq PROKINETIQUESPROKINETIQUES

ØØ Seul le cisapride avait une Seul le cisapride avait une efficacité démontréeefficacité démontrée

ØØ Intérêt dans certains reflux Intérêt dans certains reflux ??üü NocturnesNocturnesüü Non acidesNon acides

INHIBITEURS DE LA POMPE A INHIBITEURS DE LA POMPE A PROTONS (1)PROTONS (1)

qq Efficacité sur les symptômes digestifs :Efficacité sur les symptômes digestifs :nn 67 % de patients satisfaits67 % de patients satisfaitsnn 24 % de symptômes persistants24 % de symptômes persistants (50 % RGO non acides)(50 % RGO non acides)

qq Efficacité sur les lésions d’oesophagiteEfficacité sur les lésions d’oesophagite : : 85 %85 %Moins bonne réponse aux IPP dans les RGO sans oesophagite Moins bonne réponse aux IPP dans les RGO sans oesophagite (37%) (37%) que ceux avec oesophagite (57%)que ceux avec oesophagite (57%)

qq Efficacité sur manifestations extraEfficacité sur manifestations extra--digestives :digestives :nn Douleurs de type angineuseDouleurs de type angineuse : 60 %: 60 %nn Manifestations pneumologiques et ORLManifestations pneumologiques et ORL : 70 %: 70 %

(mais rechute dans les 6 semaines après l’arrêt des (mais rechute dans les 6 semaines après l’arrêt des IPP)IPP)

INHIBITEURS DE LA POMPE A INHIBITEURS DE LA POMPE A PROTONS (2)PROTONS (2)

SE TRAITER SOI MÊME ?SE TRAITER SOI MÊME ?440 patients avec RGO symptomatique (sans oesophagite)440 patients avec RGO symptomatique (sans oesophagite)Ttt Ttt attaque avec 20 mg attaque avec 20 mg ésoméprazole ésoméprazole puispuis ::-- soit soit ttt ttt à la demandeà la demande-- Soit Soit ttt ttt intermittent de 4 semainesintermittent de 4 semaines à renouveler jusqu’à à renouveler jusqu’à

soulagement des symptômessoulagement des symptômes

Qualité de vie identiqueQualité de vie identiqueSymptômes moins bien soulagés si Symptômes moins bien soulagés si ttt ttt ALDALDPatients préfèrent Patients préfèrent ttt ttt ALDALDMoindre coût pour Moindre coût pour ttt ttt ALDALD

CHIRURGIE ANTICHIRURGIE ANTI--REFLUXREFLUXRESULTATS GLOBAUXRESULTATS GLOBAUXMeilleurs pour les patients avec Meilleurs pour les patients avec

oesophagiteoesophagite

Patients sans oesophagite :Patients sans oesophagite :-- persistance symptômes 30 %persistance symptômes 30 %-- état dyspeptique 75 %état dyspeptique 75 %

62 % des patients continuent 62 % des patients continuent à prendre des IPPà prendre des IPP

CHIRURGIE /INDICATIONS CHIRURGIE /INDICATIONS

qq Bien repérer :Bien repérer :Les syndromes dyspeptiquesLes syndromes dyspeptiques

50 % plaintes post50 % plaintes post--opératoiresopératoires

Les troubles de la déglutitionLes troubles de la déglutition

qq Causes possibles de plaintes postCauses possibles de plaintes post--opératoires :opératoires :

Hernie hiataleHernie hiataleTroubles moteurs oesophagiensTroubles moteurs oesophagiensHypersensibilité de l’oesophageHypersensibilité de l’oesophage

ECHECS DE LA CHIRURGIEECHECS DE LA CHIRURGIEFACTEURS ASSOCIÉS À UN MAUVAIS FACTEURS ASSOCIÉS À UN MAUVAIS

RÉSULTAT CHIRURGICALRÉSULTAT CHIRURGICAL

Mauvaise réponse aux IPPMauvaise réponse aux IPPPatients non compliants aux IPPPatients non compliants aux IPPSyndromes dépressifsSyndromes dépressifsPassé psychiatriquePassé psychiatriqueSyndromes atypiquesSyndromes atypiquesObèsesObèses

TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUESTRAITEMENTS ENDOSCOPIQUESTECHNIQUESTECHNIQUES

qq SUTURES (4 systèmes)SUTURES (4 systèmes)Etudes arrêtées en raison Etudes arrêtées en raison

des :des :ComplicationsComplicationsFaible durabilitéFaible durabilité

qq IMPLANTATIONSIMPLANTATIONSEntéryxEntéryxEndotenic gatekeeperEndotenic gatekeeper

qq HYPERTHERMIEHYPERTHERMIE

TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES INDICATIONSINDICATIONS

nn SUTURES :SUTURES : ABANDONNÉESABANDONNÉES

nn IMPLANTATIONS :IMPLANTATIONS : MORBIDITÉ ++MORBIDITÉ ++

nn INDICATIONS :INDICATIONS :vv RGO avec oesophagite :RGO avec oesophagite : moins efficaces que la chirurgiemoins efficaces que la chirurgie

mais moins invasifsmais moins invasifs

vv RGO sans oesophagite :RGO sans oesophagite : test avant chirurgietest avant chirurgie

PRISE EN CHARGE DE L’EBOPRISE EN CHARGE DE L’EBOqq BUTBUT

Détruire Détruire l’EBOl’EBO pour obtenir une repousse de la muqueuse pour obtenir une repousse de la muqueuse malpighiennemalpighienne..

qq MOYENSMOYENSMéthodes de destruction thermique : Méthodes de destruction thermique :

-- Electrocoagulation à plasma argonElectrocoagulation à plasma argon-- Électrocoagulation bipolaire ou multipolaireÉlectrocoagulation bipolaire ou multipolaire

qq TECHNIQUE :TECHNIQUE :Coaguler la couche superficielleCoaguler la couche superficielle en 4 à 6 séances espacées de 4 à 6 en 4 à 6 séances espacées de 4 à 6

semainessemainesAssurer un bon contrôle du RGOAssurer un bon contrôle du RGO avec : avec : IPP double doseIPP double dose

Chirurgie Chirurgie antirefluxantirefluxqq RESULTATS A LONG TERMERESULTATS A LONG TERMEEffet bénéfique démontré chez les patients avec dysplasie de hauEffet bénéfique démontré chez les patients avec dysplasie de haut gradet grade..

TRAITEMENT DE LA DYSPLASIE DE HAUT GRADE TRAITEMENT DE LA DYSPLASIE DE HAUT GRADE ET DE L’ADÉNOCARCINOME SUPERFICIELET DE L’ADÉNOCARCINOME SUPERFICIEL

qq CHIRURGIECHIRURGIEMorbidité = 40 %Morbidité = 40 %Mortalité = 5 %Mortalité = 5 %

qq MUCOSECTOMIEMUCOSECTOMIELésions : Lésions : limitées à la muqueuselimitées à la muqueuse

mesurant moins de 20 mmmesurant moins de 20 mm

qq THÉRAPIE PHOTODYNAMIQUETHÉRAPIE PHOTODYNAMIQUEPlus de récidivesPlus de récidives

qq TRAITEMENTS COMBINÉSTRAITEMENTS COMBINÉSSurveillance trimestrielle et contrôle Surveillance trimestrielle et contrôle

RGORGO

CONCLUSION 1CONCLUSION 1SPECTRE DU R.G.O.SPECTRE DU R.G.O.

CONCLUSION 2CONCLUSION 2ARBRE DECISIONNEL 1ARBRE DECISIONNEL 1

CONCLUSION 3CONCLUSION 3ARBRE DÉCISIONNEL 2ARBRE DÉCISIONNEL 2

CONCLUSION 4CONCLUSION 4NECESSITE DE PRISE EN CHARGE NECESSITE DE PRISE EN CHARGE

RIGOUREUSE DU R.G.O. POURRIGOUREUSE DU R.G.O. POURqq LA QUALITÉ DE VIE DES PATIENTSLA QUALITÉ DE VIE DES PATIENTS

-- Mesures Mesures hygiénohygiéno--diététiquesdiététiques-- IPP avec traitements séquentielsIPP avec traitements séquentiels-- Bien sélectionner les candidats à la chirurgieBien sélectionner les candidats à la chirurgie-- Patienter pour les techniques endoscopiquesPatienter pour les techniques endoscopiques

qq DEPISTAGE DE L’EBODEPISTAGE DE L’EBOPour réduire les risques d’adénocarcinomePour réduire les risques d’adénocarcinome

DIVERTICULOSE COLIQUEDIVERTICULOSE COLIQUE

INTRODUCTIONINTRODUCTION

nn Augmentation de fréquence avec l’âge:Augmentation de fréquence avec l’âge:((4% à 40 ans4% à 40 ans; ; 50% à 80 ans50% à 80 ans))

nn Complications =Complications = 20% des patients20% des patientsnn 0,75% des douleurs abdominales aiguës0,75% des douleurs abdominales aiguësnn Mortalité liée à l’âge :Mortalité liée à l’âge :nn 0,5 p. 100.000 avant 65 ans0,5 p. 100.000 avant 65 ansnn 30 p. 100.000 après 80 ans30 p. 100.000 après 80 ans

COMPLICATIONS AIGUËSCOMPLICATIONS AIGUËS

nn Diverticulite «Diverticulite « simplesimple »»

nn Abcès périsigmoïdienAbcès périsigmoïdien

nn Péritonite purulentePéritonite purulente(par diffusion ou micro(par diffusion ou micro--perforation)perforation)

nn Péritonite stercoralePéritonite stercorale(par macro(par macro--perforation)perforation)

COMPLICATIONS CHRONIQUESCOMPLICATIONS CHRONIQUES

nn Forme pseudoForme pseudo--tumorale tumorale inflammatoireinflammatoire

nn Sténose et occlusionSténose et occlusion

nn FistulesFistulesnn ColoColo--vésicalesvésicalesnn ColoColo--vaginalesvaginalesnn ColoColo--entéralesentéralesPas de cancérisationPas de cancérisation

ÉVALUATION E LA GRAVITÉÉVALUATION E LA GRAVITÉ

nn Examen clinique :Examen clinique :«« appendicite à gaucheappendicite à gauche »»

nn Scanner (ou échographie) Scanner (ou échographie) abdominoabdomino--pelvienpelviennn Simple épaississementSimple épaississementnn Abcès; fistulesAbcès; fistules

nn Lavement aux hydrosolublesLavement aux hydrosolublesnn LBDC contreLBDC contre--indiquéindiquénn Visualisation des fistulesVisualisation des fistules

nn Coloscopie et LBDCColoscopie et LBDCA distance de la pousséeA distance de la poussée

TRAITEMENT DE LA POUSSÉE NON TRAITEMENT DE LA POUSSÉE NON COMPLIQUEECOMPLIQUEE

nn Mise au repos du tube digestifMise au repos du tube digestifnn AntispasmodiquesAntispasmodiquesnn Antibiothérapie :Antibiothérapie :

Spectre =Spectre = Bacilles gram négatifsBacilles gram négatifsanaérobies strictes anaérobies strictes ±± ententéérocoquesrocoques

Associations =Associations =AmoxycillineAmoxycilline--Acide clavulaniqueAcide clavulanique

++QuinolonesQuinolones

TRAITEMENT DES FORMES TRAITEMENT DES FORMES COMPLIQUÉESCOMPLIQUÉES

nn Ponction d’une collectionPonction d’une collection± drainage± drainage

Sous scannerSous scanner

nn ChirurgieChirurgie

LES ENJEUX CHIRURGICAUXLES ENJEUX CHIRURGICAUX

nn Augmentation de la fréquence de la Augmentation de la fréquence de la diverticulose:diverticulose:

50 % après 80 ans !!!50 % après 80 ans !!!nn Complications aiguës chirurgicales :Complications aiguës chirurgicales :

10 à 25% des cas10 à 25% des casnn Risques de récidive à 5 ans :Risques de récidive à 5 ans :

30 à 70 %30 à 70 %nn Gravité de la récidiveGravité de la récidivenn Absence de facteur prédictifAbsence de facteur prédictif

LE TRAITEMENT CHIRURGICAL : LE TRAITEMENT CHIRURGICAL : UN CONSENSUSUN CONSENSUS

nn Technique bien codifiée : Technique bien codifiée : sigmoïdectomiesigmoïdectomienn ±± éétendue en amonttendue en amontnn ExExéérrèèse de la charnise de la charnièère rectore recto--sigmosigmoïïdiennediennenn ExExéérrèèse non exhaustive des diverticulesse non exhaustive des diverticules

nn Rétablissement de la continuité :Rétablissement de la continuité :nn En 1 temps = chirurgie régléeEn 1 temps = chirurgie régléenn En 2 temps = colostomie en urgenceEn 2 temps = colostomie en urgence

LE TRAITEMENT CHIRURGICAL : LE TRAITEMENT CHIRURGICAL : DES PROGRÈSDES PROGRÈS

nn Des alternatives techniques :Des alternatives techniques :nn Interventionnelles Interventionnelles ==

Ponction, drainages percutanésPonction, drainages percutanésnn Chirurgicales =Chirurgicales =

Coelioscopie Coelioscopie ⇒⇒↓↓ mortalitmortalitéé et morbiditet morbiditéé

nn Des résultats :Des résultats :nn Mortalité =Mortalité = 15 à 30 % en urgence15 à 30 % en urgence

< 1% en réglée< 1% en régléenn Récidive =Récidive = 0 à 6%0 à 6%

INDICATIONS CURATIVES DES INDICATIONS CURATIVES DES COMPLICATIONSCOMPLICATIONS

nn Abcès :Abcès :DrainageDrainage ( chirurgical ou radiologique)( chirurgical ou radiologique)+ antibiothérapie+ antibiothérapie ⇒⇒ 90% succ90% succèèss

Puis chirurgie en 1 tempsPuis chirurgie en 1 temps

nn Péritonite :Péritonite :HartmanHartman ⇒⇒ 25% colostomie d25% colostomie dééfinitivefinitive

⇒⇒ 6 6 àà 35% de mortalit35% de mortalitéé

nn Complications chroniques :Complications chroniques :Chirurgie en 1 tempsChirurgie en 1 temps

INDICATIONS CHIRURGICALES INDICATIONS CHIRURGICALES PROPHYLACTIQUESPROPHYLACTIQUES

nn Diverticulose asymptomatique :Diverticulose asymptomatique :Pas de traitement chirurgicalPas de traitement chirurgical

nn Poussée de «Poussée de « diverticulitediverticulite » :» :Après une pousséeAprès une poussée si patient si patient << 50 ans; 50 ans;

immunodimmunodééprimprimééeesi critsi critèères de gravitres de gravitéé en TDMen TDM

sous coelioscopiesous coelioscopie (chaque fois que possible)(chaque fois que possible)

AprAprèès une deuxis une deuxièème poussme pousséée pour les autres patientse pour les autres patients

PREVENTION DES NOUVELLES PREVENTION DES NOUVELLES POUSSÉESPOUSSÉES

nn Régime sans résidus :Régime sans résidus : SANS INTÉRÊTSANS INTÉRÊT

nn Antiseptiques intestinauxAntiseptiques intestinaux : : SANS INTÉRÊTSANS INTÉRÊT

nn Simple traitement médical (avec ATB) :Simple traitement médical (avec ATB) :⇒⇒ 86% r86% réécidive cidive àà 5 ans5 ans avec avec 26% de d26% de dééccèèss

nn Sigmoïdectomie Sigmoïdectomie prophylactique :prophylactique :⇒⇒ 2,5% de r2,5% de réécidive cidive àà 5 ans5 ans

((Farmakis Farmakis N et al, N et al, Br Br J J Surj Surj 1994; 81 : 7331994; 81 : 733--5)5)

CONCLUSIONSCONCLUSIONS

nn Probabilité de complication Probabilité de complication inflammatoireinflammatoire = = 20%20%

nn Traitement médicalTraitement médical⇒⇒ 80% gu80% guéérisonrison

nn Risque de récidive à 5 ansRisque de récidive à 5 ans > 80%> 80%

nn Indication chirurgicale dès la Indication chirurgicale dès la première pousséepremière poussée ((<< 50 ans !!!)50 ans !!!)

MALADIE HEMORROÏDAIREMALADIE HEMORROÏDAIRE

GÉNÉRALITÉSGÉNÉRALITÉS

nn FORMATIONS VASCULAIRES COMPLEXES FORMATIONS VASCULAIRES COMPLEXES PRÉSENTES CHEZ TOUT INDIVIDUPRÉSENTES CHEZ TOUT INDIVIDU

nn SYMPTÔMES CHEZ +DE 25% POPULATIONSYMPTÔMES CHEZ +DE 25% POPULATION

nn PLUTÔT APRÈS 30 ANSPLUTÔT APRÈS 30 ANS

nn DIAGNOSTIC D’ÉLIMINATIONDIAGNOSTIC D’ÉLIMINATION

FACTEURS FAVORISANTSFACTEURS FAVORISANTS

nn CONSTIPATIONCONSTIPATIONnn PRÉDISPOSITION FAMILIALEPRÉDISPOSITION FAMILIALEnn ÉPISODES DE LA VIE GÉNITALE :ÉPISODES DE LA VIE GÉNITALE :

nn GrossesseGrossessenn AccouchementAccouchementnn Syndrome prémenstruelSyndrome prémenstruel

nn IRRITATIONS LOCALES:IRRITATIONS LOCALES: (pommade, (pommade, supposuppo))

nn CAUSES DISCUTABLES :CAUSES DISCUTABLES :Equitation, épices, alcool, menstruationsEquitation, épices, alcool, menstruations

INTERROGATOIRE EN INTERROGATOIRE EN PROCTOLOGIEPROCTOLOGIE

nn RECTORRAGIES ?RECTORRAGIES ?nn Ancienneté des troublesAncienneté des troublesnn Fréquence et abondanceFréquence et abondancenn Rapport avec la selleRapport avec la selle

nn DOULEURS ?DOULEURS ?nn A la défécation (fissure)A la défécation (fissure)nn Permanente (thrombose, abcès, cancer)Permanente (thrombose, abcès, cancer)

nn PRURIT ?PRURIT ?nn OxyuroseOxyurosenn Petit prolapsus hémorroïdaire intermittentPetit prolapsus hémorroïdaire intermittentnn Lésion dermatologiqueLésion dermatologique

nn ECOULEMENT ?ECOULEMENT ? (fistule?)(fistule?)

EXAMEN PROCTOLOGIQUEEXAMEN PROCTOLOGIQUEnn POSITITION :POSITITION :Genupectorale Genupectorale ou décubitus latéral gauche, jambes pliéesou décubitus latéral gauche, jambes pliéesnn INSPECTION :INSPECTION :

Lésion dermatologique ? Marisque ? Fissure ? Ulcérations ? Lésion dermatologique ? Marisque ? Fissure ? Ulcérations ? Ecoulement ? Tuméfaction ? Thrombose ?Ecoulement ? Tuméfaction ? Thrombose ?Examen accroupi avec effort de poussée pour prolapsusExamen accroupi avec effort de poussée pour prolapsus

nn TR :TR : ne permet pas de sentir les hémorroïdesne permet pas de sentir les hémorroïdesnn ANUSCOPIE :ANUSCOPIE :

Met en évidence la zone hémorroïdaire interne, ligne pectinéeMet en évidence la zone hémorroïdaire interne, ligne pectinéeLe malade poussera pour mettre en évidence 1 prolapsusLe malade poussera pour mettre en évidence 1 prolapsus

ANUSCOPIEANUSCOPIE

nn NORMALNORMAL

nnSTADE 1STADE 1

nn STADE 2STADE 2

nnSTADE 3STADE 3

nn STADE 4STADE 4

THROMBOSE EXTERNETHROMBOSE EXTERNE

nn DOULEURS +++DOULEURS +++

nn EVOLUTION :EVOLUTION :nn Fistulisation Fistulisation

(sang++)(sang++)nn MarisqueMarisque

TRAITEMENT (1)TRAITEMENT (1)

nn RÈGLES HYGIÉNORÈGLES HYGIÉNO--DIÉTÉTIQUES :DIÉTÉTIQUES :nn Régime riche en fibres si constipationRégime riche en fibres si constipation (alcool, (alcool,

épices, et café non prouvés…ne pas être épices, et café non prouvés…ne pas être draconien…)draconien…)

nn Mucilages et/ou laxatifs huileuxMucilages et/ou laxatifs huileuxnn Si diarrhée pansements intestinauxSi diarrhée pansements intestinauxnn Lutter contre sédentaritéLutter contre sédentarité

nn TRAITEMENTS LOCAUXTRAITEMENTS LOCAUXnn Plutôt suppositoires (vitamine P, corticoïdes, Plutôt suppositoires (vitamine P, corticoïdes,

rutine)rutine)

TRAITEMENT (2)TRAITEMENT (2)

nn TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX :TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX :nn PHLÉBOTONIQUESPHLÉBOTONIQUES

Fortement dosés en Vit P ou Fortement dosés en Vit P ou flavanoïdesflavanoïdesEfficacité sur poussées Efficacité sur poussées En préventif : effet non prouvéEn préventif : effet non prouvé

nn ANTIANTI--INFLAMMATOIRESINFLAMMATOIRESEn cas de «En cas de « crisecrise » réduisent l’œdème et » réduisent l’œdème et

soulagent les douleurssoulagent les douleursnn ANTALGIQUESANTALGIQUES

TRAITEMENTS INSTRUMENTAUXTRAITEMENTS INSTRUMENTAUX(1)(1)

nn LIGATURE ÉLASTIQUELIGATURE ÉLASTIQUE3 à 4 séances espacées 3 à 4 séances espacées

de de 3 semaines3 semaines

Risques hémorragiques Risques hémorragiques et septiqueset septiques

TRAITEMENTS INSTRUMENTAUXTRAITEMENTS INSTRUMENTAUX(2)(2)

nn LIGATURE + LIGATURE + CRYOTHÉRAPIECRYOTHÉRAPIE

Diminue les douleursDiminue les douleurs

TRAITEMENTS INSTRUMENTAUXTRAITEMENTS INSTRUMENTAUX(3)(3)

nn INJECTIONS SCLÉROSANTES :INJECTIONS SCLÉROSANTES :En cours d’abandon (douleurs++ infections)En cours d’abandon (douleurs++ infections)

nn PHOTOCOAGULATION INFRAPHOTOCOAGULATION INFRA--ROUGES :ROUGES :Efficacité similaire à la sclérose mais rares effets IIEfficacité similaire à la sclérose mais rares effets II

nn CRYOTHÉRAPIE ISOLÉE : CRYOTHÉRAPIE ISOLÉE : Abandonnée car douleurs, suintements, Abandonnée car douleurs, suintements,

hémorragieshémorragiesRESULTATS GLOBAUX DES TECHNIQUESRESULTATS GLOBAUX DES TECHNIQUES

Efficacité immédiate = 70 à 90%Efficacité immédiate = 70 à 90%Récidives = 50% à un an…..Récidives = 50% à un an…..

TRAITEMENT CHIRURGICAL TRAITEMENT CHIRURGICAL (1)(1)

nn ANOPEXIE OU ANOPEXIE OU INTERVENTION DE INTERVENTION DE LONGOLONGO

Peu de douleursPeu de douleursPas de pansementPas de pansementArrêt travail 1 semaineArrêt travail 1 semaineRisques de récidiveRisques de récidive

TRAITEMENT CHIRURGICAL TRAITEMENT CHIRURGICAL (2)(2)

nn HEMORROIDECTOMIEHEMORROIDECTOMIE(Technique de (Technique de Milligan Milligan et et Morgan)Morgan)

+ radicale+ radicale+ de douleurs+ de douleurs+ de soins (4 semaines)+ de soins (4 semaines)

CONCLUSIONSCONCLUSIONS

nn MOTIF FRÉQUENT DE CONSULTATIONMOTIF FRÉQUENT DE CONSULTATION

nn IMPORTANCE EXAMEN PROCTOLOGIQUEIMPORTANCE EXAMEN PROCTOLOGIQUE

nn TRAITEMENT DES HÉMORROÏDES QUI SE TRAITEMENT DES HÉMORROÏDES QUI SE MANIFESTENTMANIFESTENT

nn LUTTER CONTRE CONSTIPATION +++LUTTER CONTRE CONSTIPATION +++

DIARRHÉE AIGUË INFECTIEUSEDIARRHÉE AIGUË INFECTIEUSE

GENERALITESGENERALITES

nn DIARRHÉE AIGUË =DIARRHÉE AIGUË =survenue brutale de + de 3 selles / joursurvenue brutale de + de 3 selles / jour

nn INFECTIEUSE =INFECTIEUSE =bactériennes, virales (40 à 60 % ) et bactériennes, virales (40 à 60 % ) et

parasitaires....parasitaires....

QUESTIONS A SE POSERQUESTIONS A SE POSER

nn ESTEST--CE UNE CAUSE INFECTIEUSE ?CE UNE CAUSE INFECTIEUSE ?

nn ESTEST--CE UNE CAUSE BACTERIENNE ?CE UNE CAUSE BACTERIENNE ?

nn FAUTFAUT--IL PRESCRIRE DES ANTIBIOTIQUES ?IL PRESCRIRE DES ANTIBIOTIQUES ?

ESTEST--CE UNE DIARRHÉE CE UNE DIARRHÉE INFECTIEUSE? (1)INFECTIEUSE? (1)

nn ELIMINER UNE AUTRE CAUSE :ELIMINER UNE AUTRE CAUSE :Prises médicamenteusesPrises médicamenteusesIndigestionIndigestionRadiothérapieRadiothérapieAllergie alimentaireAllergie alimentaireEfforts physiques intensesEfforts physiques intensesFécalomeFécalomeNutritionNutrition entéraleentéraleStress.Stress.Adénome villeuxAdénome villeux hypersécrétanthypersécrétant

ESTEST--CE UNE DIARRHÉE CE UNE DIARRHÉE INFECTIEUSE ? (2)INFECTIEUSE ? (2)

EN FAVEUR D’UNE ORIGINE INFECTIEUSEEN FAVEUR D’UNE ORIGINE INFECTIEUSE ::Contexte épidémiqueContexte épidémiquePrise récente d’un antibiotiquePrise récente d’un antibiotiqueSéjour en zone tropicaleSéjour en zone tropicaleCaractéristiques de la diarrhéeCaractéristiques de la diarrhée

aspect des sellesaspect des selles ::aqueuses,aqueuses, glairoglairo--sanglantessanglantes

signes digestifs associéssignes digestifs associés : : vomissements, douleurs abdominalesvomissements, douleurs abdominales

signes systémiques :signes systémiques :fièvre,adénopathies, manifestations articulairesfièvre,adénopathies, manifestations articulaires

ESTEST--CE UNE CAUSE CE UNE CAUSE BACTÉRIENNE?BACTÉRIENNE?

nn EXAMENS DES SELLESEXAMENS DES SELLESEXAMEN DIRECT EXAMEN DIRECT COPROCULTURECOPROCULTURE ++++++

nn EXAMENS SANGUINSEXAMENS SANGUINSPROTEINE C REACTIVEPROTEINE C REACTIVEHEMOGRAMME (hyperleucocytose+++)HEMOGRAMME (hyperleucocytose+++)HEMOCULTURESHEMOCULTURES ( si tableau sévère...)( si tableau sévère...)SEROLOGIES SEROLOGIES ±± ( 2 à 3 semaines ( 2 à 3 semaines

d’attente...)d’attente...)nn A.S.P.A.S.P. ( ( colectasiecolectasie))nn ENDOSCOPIES BASSESENDOSCOPIES BASSES ( biopsies )( biopsies )

COPROCULTURES (1)COPROCULTURES (1)

nn CONDITIONS DE REALISATIONCONDITIONS DE REALISATIONPRELEVEMENTS :PRELEVEMENTS : plusieurs de J3 A J7 plusieurs de J3 A J7

frais ou conservés 4°C / 12 H frais ou conservés 4°C / 12 H ENSEMENCEMENT MILIEUX SPECIAUXENSEMENCEMENT MILIEUX SPECIAUX

( A préciser au laboratoire )( A préciser au laboratoire )DELAI D’ATTENTE :DELAI D’ATTENTE : 2 à 3 JOURS 2 à 3 JOURS

( + 24 H pour l’antibiogramme )( + 24 H pour l’antibiogramme )nn ESPECES PATHOGENES :ESPECES PATHOGENES :

SALMONELLES SALMONELLES SHIGELLESSHIGELLES YERSINIAYERSINIACAMPYLOBACTER JEJUNICAMPYLOBACTER JEJUNI

CLOSTRIDIUM DIFFICILE CLOSTRIDIUM DIFFICILE ( TOXINES)( TOXINES)

COPROCULTURES (2)COPROCULTURES (2)

nn AUTRES RENCONTRES :AUTRES RENCONTRES :ESCHERICHIA COLI : à discuter si tableau sévère....ESCHERICHIA COLI : à discuter si tableau sévère....CANDIDA ALBICANS : présent dans 15 à 30 % des CANDIDA ALBICANS : présent dans 15 à 30 % des

cas...cas...STAPHYLOCOQUE AUREUS : aucune valeurSTAPHYLOCOQUE AUREUS : aucune valeur

nn CONSIDERATIONS ECONOMIQUESCONSIDERATIONS ECONOMIQUESRENTABILITERENTABILITE = 1,5 à 2,4 %= 1,5 à 2,4 %PRIX DE REVIENTPRIX DE REVIENT = 6000 francs...= 6000 francs...

DIARRHEES HYDRODIARRHEES HYDRO--ELECTROLYTIQUESELECTROLYTIQUES(1)(1)

nn DIARRHÉE POSTDIARRHÉE POST--ANTIBIOTIQUE :ANTIBIOTIQUE :CLOSTRIDIUM DIFFICILECLOSTRIDIUM DIFFICILEKLEBSIELLA OXYTOCAKLEBSIELLA OXYTOCA

nn GASTROENTERITE BACTERIENNE :GASTROENTERITE BACTERIENNE :TABLEAUTABLEAU :: diarrhée hydrique, ,nausées,diarrhée hydrique, ,nausées,vomissements; vomissements; douleurs abdominalesdouleurs abdominalesCAUSESCAUSES :: entérotoxinesentérotoxines

DIARRHEES HYDRODIARRHEES HYDRO--ELECTROLYTIQUESELECTROLYTIQUES(2)(2)

nn TOXITOXI--INFECTIONS ALIMENTAIRESINFECTIONS ALIMENTAIRESSALMONELLESSALMONELLES (83 à 88 %)(83 à 88 %)

[[ Enteritidis Enteritidis = 51 % ] [= 51 % ] [ Typhimurium Typhimurium = 18 % ]= 18 % ]STAPH AUREUS ENTEROTOXINOGENESTAPH AUREUS ENTEROTOXINOGENE ( 5 à 7 % )( 5 à 7 % )CLOSTRIDIUM PERFRINGENSCLOSTRIDIUM PERFRINGENS ( 5 à 6 %)( 5 à 6 %)CAMPYLOBACTER; BACILLUS CEREUS; SHIGELLES;CAMPYLOBACTER; BACILLUS CEREUS; SHIGELLES;CLOSTRIDIUM BOTULINUM ; VIBRIOCLOSTRIDIUM BOTULINUM ; VIBRIO (2 à 4 % )(2 à 4 % )

nn DIARRHEE DES VOYAGEURSDIARRHEE DES VOYAGEURSDELAIS =DELAIS = 2 à 3 J 2 à 3 J →→ 10 J10 JGERMES =GERMES = E. ColiE. Coli entérotoxinogène entérotoxinogène ( 40 à 60 % )( 40 à 60 % )

SYNDROMES DYSENTERIQUESSYNDROMES DYSENTERIQUESnn TOUJOURS EVOQUER L’AMIBIASE....TOUJOURS EVOQUER L’AMIBIASE....nn HOSPITALISATION ++HOSPITALISATION ++

ANALYSER LES SELLES FRAICHESANALYSER LES SELLES FRAICHESEXAMENS ENDOSCOPIQUESEXAMENS ENDOSCOPIQUESCOMPLICATIONS POSSIBLESCOMPLICATIONS POSSIBLES ::

PERFORATIONPERFORATION SEPTICEMIESEPTICEMIESYNDROME HEMOLYTIQUE UREMIQUESYNDROME HEMOLYTIQUE UREMIQUE

nn GERMES RESPONSABLESGERMES RESPONSABLES ::CAMPYLOBACTER JEJUNI ; SCHIGELLES; CAMPYLOBACTER JEJUNI ; SCHIGELLES; SALMONELLES NON TYPHIQUES; SALMONELLES NON TYPHIQUES; YERSINIA ENTEROLITICAYERSINIA ENTEROLITICAE. COLIE. COLI Entérohémorragique EntéroinvasifEntérohémorragique Entéroinvasif

QUAND PRESCRIRE DES QUAND PRESCRIRE DES ANTIBIOTIQUES (1) ?ANTIBIOTIQUES (1) ?

nn ARGUMENTS CLINIQUESARGUMENTS CLINIQUESFORMES SÉVÈRES ; PROLONGÉESFORMES SÉVÈRES ; PROLONGÉESDYSENTÉRIFORMESDYSENTÉRIFORMESBACTERIEMIEBACTERIEMIEASPECT ENDOSCOPIQUE DE COLITEASPECT ENDOSCOPIQUE DE COLITE( PORTEURS DE PROTHESES )( PORTEURS DE PROTHESES )

nn COLITE PSEUDOCOLITE PSEUDO--MEMBRANEUSEMEMBRANEUSEFLAGYLFLAGYLVANCOMYCINEVANCOMYCINE

QUAND PRESCRIRE DES QUAND PRESCRIRE DES ANTIBIOTIQUES (2) ?ANTIBIOTIQUES (2) ?

nn DIARRHEE DES VOYAGEURSDIARRHEE DES VOYAGEURS

INDICATIONS “CLINIQUES ” :INDICATIONS “CLINIQUES ” :Fièvre ; sellesFièvre ; selles glairoglairo--sanglantessanglantes

INDICATIONS “ PRATIQUES ” :INDICATIONS “ PRATIQUES ” :Raccourcir le temps d’évolution pour Raccourcir le temps d’évolution pour

voyages «voyages « importantsimportants ».».FLUOROQUINOLONESFLUOROQUINOLONESNORFLOXACINE ( 400 mg/j ; 3 j) CIPROFLOXACINENORFLOXACINE ( 400 mg/j ; 3 j) CIPROFLOXACINECOTRIMOXAZOLE COTRIMOXAZOLE (2cp BACTRIM FORTE°)(2cp BACTRIM FORTE°)

QUAND PRESCRIRE DES QUAND PRESCRIRE DES ANTIBIOTIQUES (3) ?ANTIBIOTIQUES (3) ?

nn SELON LE GERMESELON LE GERMESALMONELLES :SALMONELLES :NON TYHINON TYHI ⇒⇒ FLUOROQUINOLONES (10 j)FLUOROQUINOLONES (10 j)FIEVRE TYPHOIDEFIEVRE TYPHOIDE ⇒⇒ FLUOROQUINOLONES (10 j)FLUOROQUINOLONES (10 j)

AMPICILLINE FORTE DOSES (6g/j ; 15 j)AMPICILLINE FORTE DOSES (6g/j ; 15 j)AMOXYCILLINE (4g/j ; 15 j)AMOXYCILLINE (4g/j ; 15 j)CEFTRIAXONE (4g/j ; 5 à 10 j)CEFTRIAXONE (4g/j ; 5 à 10 j)

SHIGELLES :SHIGELLES : ⇒⇒ FLUOROQUINOLONES (5j)FLUOROQUINOLONES (5j)AMPICILLINE (2g/j)AMPICILLINE (2g/j)COTRIMOXAZOLECOTRIMOXAZOLECEFTRIAXONE ( 1 à 2g/j)CEFTRIAXONE ( 1 à 2g/j)

CAMPYLOBACTER:CAMPYLOBACTER:⇒⇒MACROLIDES(5à7j)MACROLIDES(5à7j)FLUOROQUINOLONESFLUOROQUINOLONES

YERSINIA ENTEROLITICA : YERSINIA ENTEROLITICA : ⇒⇒ FLUOROQUINOLONES FLUOROQUINOLONES COTRIMOXAZOLECOTRIMOXAZOLETETRACYCLINES AMINOSIDE CEFTRIAXONETETRACYCLINES AMINOSIDE CEFTRIAXONE

CONCLUSIONS (1)CONCLUSIONS (1)nn ANTIBIOTIQUES TRES RAREMENT INDIQUESANTIBIOTIQUES TRES RAREMENT INDIQUESnn SAVOIR ATTENDRE 3 JOURSSAVOIR ATTENDRE 3 JOURSARRET SPONTANE EN 3 JOURS LE PLUS SOUVENTARRET SPONTANE EN 3 JOURS LE PLUS SOUVENTCOPROCULTURES “ A PARTIR J 3 ”COPROCULTURES “ A PARTIR J 3 ”nn SAVOIR HOSPITALISERSAVOIR HOSPITALISER

FORMES PROLONGÉESFORMES PROLONGÉESDIARRHÉES SANGLANTESDIARRHÉES SANGLANTES

nn ATTENTION AUX COPROCULTURES !!!ATTENTION AUX COPROCULTURES !!!MAUVAIS CONDITIONNEMENTMAUVAIS CONDITIONNEMENTFAIBLE RENTABILITEFAIBLE RENTABILITEFAUXCOUPABLESFAUXCOUPABLES(CANDIDA (CANDIDA ALBICANS;ALBICANS;STAPHYLOCOQUE AUREUS ; FLORE EN TRANSIT)STAPHYLOCOQUE AUREUS ; FLORE EN TRANSIT)ORIENTER LES RECHERCHESORIENTER LES RECHERCHES : : SALMONELLESSALMONELLES; ; SHIGELLES; SHIGELLES; CAMPYLOBACTER; YERSINIA ; TOXINE CLOSTRIDIUM DIFFICILECAMPYLOBACTER; YERSINIA ; TOXINE CLOSTRIDIUM DIFFICILE

CONCLUSIONS (2)CONCLUSIONS (2)

nn INDICATIONS FORMELLESINDICATIONS FORMELLESDIARRHEES AIGUES FEBRILES PROLONGEESDIARRHEES AIGUES FEBRILES PROLONGEES

( GERME ISOLÉ PATHOGENE)( GERME ISOLÉ PATHOGENE)TABLEAUX CLINIQUES GRAVES :TABLEAUX CLINIQUES GRAVES :. COLECTASIES. COLECTASIES. MANIFESTATIONS SYSTEMIQUES :. MANIFESTATIONS SYSTEMIQUES :BACTERIEMIES ; S.H.U ; MANIFESTATIONS ARTICULAIRESBACTERIEMIES ; S.H.U ; MANIFESTATIONS ARTICULAIRESMANIFESTATIONS NEUROLOGIQUESMANIFESTATIONS NEUROLOGIQUESSYNDROME DYSENTERIQUESYNDROME DYSENTERIQUE

nn INDICATIONS DISCUTABLES “ DE CONFORT ”INDICATIONS DISCUTABLES “ DE CONFORT ”RACCOURCIR LA DUREE DE LA DIARRHEE........RACCOURCIR LA DUREE DE LA DIARRHEE........

PRISE EN CHARGE DE LA PRISE EN CHARGE DE LA CONSTIPATIONCONSTIPATION

DEFINITIONDEFINITION

nn CRITÈRES DE ROME IICRITÈRES DE ROME IInn Efforts de pousséeEfforts de pousséenn Selles duresSelles duresnn Sensation d’évacuation incomplète ou Sensation d’évacuation incomplète ou

obstructionobstructionnn Manœuvres digitales pour faciliterManœuvres digitales pour faciliternn Nombre de selles < 3/semaineNombre de selles < 3/semaine

nn CONSTIPATION CHRONIQUE :CONSTIPATION CHRONIQUE :Au moins 2 critères au cours de + 25% des tentatives Au moins 2 critères au cours de + 25% des tentatives au cours de 12 derniers moisau cours de 12 derniers mois

(40% des patients > 65 ans)(40% des patients > 65 ans)

ECARTER LES CAUSES ÉVIDENTESECARTER LES CAUSES ÉVIDENTES

nn IMMOBILISATIONIMMOBILISATIONnn PSYCHOLOGIQUEPSYCHOLOGIQUE (enfant à l’école)(enfant à l’école)

nn NEUROLOGIQUES :NEUROLOGIQUES : Parkinson, AVCParkinson, AVC

nn EFFETS II MÉDICAMENTS :EFFETS II MÉDICAMENTS :Antidépresseurs, neuroleptiques, Antidépresseurs, neuroleptiques,

anticholinergiquesanticholinergiques,,inhibiteurs calciques, inhibiteurs calciques, antiparkinsoniensantiparkinsoniens, , bêtabêta--bloquants, diurétiques, adsorbants intestinaux,bloquants, diurétiques, adsorbants intestinaux,opiacés, antiacides à base de calcium, aluminiumopiacés, antiacides à base de calcium, aluminium……

EXAMEN PHYSIQUEEXAMEN PHYSIQUE

nn ETAT DENTAIREETAT DENTAIRE (sujets âgés)(sujets âgés)

nn PALPATION ABDOMINALESPALPATION ABDOMINALES (masse?)(masse?)

nn TR/EXAMEN PROCTO:TR/EXAMEN PROCTO:nn Prolapsus?Prolapsus?nn Rectocèle?Rectocèle?nn Fissure anale?Fissure anale?nn Fécalome?Fécalome?nn Cancer?Cancer?

EXAMENS COMPLÉMENTAIRESEXAMENS COMPLÉMENTAIRESDE PREMIÈRE INTENTIONDE PREMIÈRE INTENTION

nn BIOLOGIE: BIOLOGIE: (NFP; (NFP; IonoIono; Ca+;; Ca+;CréatCréat; Glycémie; CRP; TSH); Glycémie; CRP; TSH)nn HypokaliémieHypokaliémienn DiabèteDiabètenn HypothyroïdieHypothyroïdie

nn MORPHOLOGIQUES : MORPHOLOGIQUES : (coloscopie fonction âge)(coloscopie fonction âge)nn Tumeur coloTumeur colo--rectalerectalenn Mélanose coliqueMélanose coliquenn MégadolichocôlonMégadolichocôlon

Le plus souvent il s’agit d’une constipation fonctionnelle idiopLe plus souvent il s’agit d’une constipation fonctionnelle idiopathique athique par défaut de progression colique ou problème d’évacuation termipar défaut de progression colique ou problème d’évacuation terminale nale sigmoïdienne sigmoïdienne ou rectal.ou rectal.

CONDUITE À TENIR DE PREMIÈRE CONDUITE À TENIR DE PREMIÈRE INTENTIONINTENTION

nn RÈGLES HYGIÉNORÈGLES HYGIÉNO--DIÉTÉTIQUES:DIÉTÉTIQUES:nn Exercice physiqueExercice physique (de la paroi abdominale++)(de la paroi abdominale++)nn Régime adaptéRégime adapté riche en fibres alimentairesriche en fibres alimentaires

nn LAXATIFS MÉDICAMENTEUX:LAXATIFS MÉDICAMENTEUX:nn MucilagesMucilagesnn Laxatifs huileuxLaxatifs huileux

PENDANT DEUX MOISPENDANT DEUX MOISSI LE PATIENT SOUFFRE TOUJOURS……SI LE PATIENT SOUFFRE TOUJOURS……

EXAMENS COMPLÉMENTAIRESEXAMENS COMPLÉMENTAIRESDE DEUXIÈME INTENTIONDE DEUXIÈME INTENTION

nn MESURE DU TEMPS DE TRANSITMESURE DU TEMPS DE TRANSITnn Ingestions de Ingestions de pelets pelets (12X6) (TRANSIKIT)(12X6) (TRANSIKIT)nn Progression suivie par ASPProgression suivie par ASPnn Temps = N Temps = N pelets pelets X 2X 2nn Problème de coût = 40€ non remboursés…Problème de coût = 40€ non remboursés…

nn MANOMÉTRIE ANOMANOMÉTRIE ANO--RECTALERECTALE

nn DEFECOGRAPHIEDEFECOGRAPHIE

MESURE DU TEMPS DE TRANSITMESURE DU TEMPS DE TRANSIT(1)(1)

ASP à J0ASP à J01 gélules/j 1 gélules/j pdt pdt 6 jours6 joursASP à J7ASP à J7

NNormal: T ormal: T ±± 65 heures65 heuresConstipation de progressionConstipation de progression

si T > 70 heuressi T > 70 heuresConstipation sConstipation séévvèèrere

si T > 100 heuressi T > 100 heures

MESURE DU TEMPS DE TRANSITMESURE DU TEMPS DE TRANSIT(2)(2)

nn CONSTIPATION DE PROGRESSION:CONSTIPATION DE PROGRESSION:nn Si temps de transit > 70 heuresSi temps de transit > 70 heuresnn Prescription de laxatifs orauxPrescription de laxatifs oraux

nn TROUBLES DE L’ÉVACUATION :TROUBLES DE L’ÉVACUATION :nn Stagnation des Stagnation des pelets pelets dans le sigmoïde ou le dans le sigmoïde ou le

rectumrectumnn Prescription de laxatifs rectauxPrescription de laxatifs rectaux

MANOMETRIE ANOMANOMETRIE ANO--RECTALERECTALE

nn SI CAUSE TERMINALESI CAUSE TERMINALE

nn MESURE VOLUME MAX TOLÉRABLE DU MESURE VOLUME MAX TOLÉRABLE DU RÉSERVOIR RECTALRÉSERVOIR RECTAL

nn ANOMALIES:ANOMALIES:nn Troubles de la sensibilité rectale (Troubles de la sensibilité rectale (megarectummegarectum))nn Anisme Anisme ou asynchronisme rectoou asynchronisme recto--sphinctériensphinctérien

DEFECOGRAPHIEDEFECOGRAPHIE(IRM DYNAMIQUE?)(IRM DYNAMIQUE?)

nn PROLAPSUS INTERNEPROLAPSUS INTERNE

nn RECTOCÈLERECTOCÈLE

nn PÉRINÉE DESCENDANTPÉRINÉE DESCENDANT

nn ASYNCHRONISME ASYNCHRONISME RECTORECTO--SPHINCTÉRIENSPHINCTÉRIEN