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ACADEMIE DE PARIS
Année 2014
MEMOIRE
pour l’obtention du DES
d’Anesthésie-Réanimation
Coordonnateur : Monsieur le Professeur Didier Journois
par
Clément Dauthier
Présenté et soutenu le Jeudi 4 septembre 2014
Rachianesthésie à la 2-chloroprocaïne en chirurgie
proctologique ambulatoire. Etude comparative avec l’anesthésie générale
Travail effectué sous la direction du docteur Bélaid Bouhemad
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Table des matières
I. Introduction .................................................................................................................. 4
II. Matériel et méthodes .................................................................................................... 6
1. Objectifs de l’étude ................................................................................................... 6
2. Type d’étude.............................................................................................................. 6
3. Lieu de l’étude ........................................................................................................... 6
4. Déroulement de l’étude ............................................................................................ 7
a. Population concernée ........................................................................................... 7
b. Protocole d’anesthésie ......................................................................................... 7
c. Recueil des données ............................................................................................. 8
5. Durée prévue de l’étude ........................................................................................... 9
6. Méthodes statistiques .............................................................................................. 9
III. Résultats ..................................................................................................................10
a. Patients .................................................................................................................10
b. Durées ...................................................................................................................11
c. Complications ......................................................................................................13
d. Corrélation durée, taille et poids .........................................................................13
IV. Discussion ...............................................................................................................15
V. Conclusion ...................................................................................................................19
REFERENCES .....................................................................................................................20
LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX ................................................................................22
Annexe : feuille de recueil .................................................................................................23
RESUME ..............................................................................................................................25
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I. Introduction
Le ministère de la santé a fait de la chirurgie ambulatoire un des enjeux
principaux de la politique de santé publique. La simplification des techniques
chirurgicales dans de nombreuses disciplines favorise la croissance de la chirurgie
ambulatoire. L’anesthésiste doit optimiser ses pratiques pour favoriser la sécurité et
la prise en charge du patient. Il doit améliorer la satisfaction du patient qui retourne
précocement à son domicile.
L’anesthésie générale et la rachianesthésie sont habituellement considérées
comme équivalentes en termes de risque et de bénéfice lorsqu’elles sont comparées
indépendamment des antécédents des patients. La chirurgie ambulatoire se
développe considérablement depuis ces dernières années, cependant La
rachianesthésie y reste sous utilisée (1,2). Ceci est le résultat de plusieurs facteurs
qui concernent entre autre les délais de sa réalisation et le retard à la sortie du
patient (3). L’arrivée de nouvelles molécules de durée d’action plus courte que la
bupivacaïne comme la 2-chloroprocaïne et le retour de la prilocaïne pourraient en
redéfinir la place dans la chirurgie ambulatoire.
La lidocaïne hyperbare et la 2-chloroprocaïne étaient utilisées auparavant
comme anesthésiques de choix dans la rachianesthésie de courte de durée. Mais la
survenue de syndromes d’irritation radiculaire transitoire avec pour symptômes des
douleurs lombaires basses irradiant dans les membres inférieurs a contre-indiqué
leurs utilisations en intrathécal (4,5). Elles ont donc toutes les deux été retirées du
marché dans cette indication, en 2001 pour la lidocaïne et dans les années 80 pour
la 2-chloroprocaïne. Mais la 2-chloroprocaïne commercialisée à cette époque
comprenait un conservateur dont il a été prouvé qu’il était à l’origine de la survenue
de ce syndrome (6). Des études plus récentes avec une formulation de la 2-
chloroprocaïne sans conservateur n’ont pas retrouvé d’incidence de syndrome
d’irritation radiculaire transitoire plus importante que pour la bupivacaïne. C’est
pourquoi la 2-chloroprocaïne a obtenu une autorisation de mise sur le marché
français depuis avril 2013. Elle est commercialisée par Nordic Pharma ©.
Les produits utilisés pour l’anesthésie générale ont une durée d’action courte.
Mais ils nécessitent le contrôle des voies aériennes. Il n’a jamais été possible de
mettre en évidence de différence concernant la morbidité et la mortalité des deux
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techniques lorsque toutes les précautions et les règles de sécurité ont été prises, et
les effets indésirables anticipés.
L’hôpital Saint Joseph a une importante activité de chirurgie proctologique.
Cette chirurgie est de courte durée (< 20 min) et comprend une activité ambulatoire
en progression constante. Dans la très grande majorité cette chirurgie s’effectue
sous anesthésie générale. Cependant la chirurgie proctologique concerne une région
très réflexogène pouvant induire des mouvements intempestifs du patient, des
variations hémodynamiques importantes ou des bronchospasmes ou encore des
laryngospasmes avec risque d’hypoxémie. L’anesthésiste, en plus d’assurer la
sécurité et la qualité de prise en charge des patients, doit faire face à de nouvelles
contraintes : l’augmentation des programmes opératoires et de leur cadence.
Cette étude a pour but de déterminer si la rachianesthésie avec la nouvelle
formulation du 2-chloroprocaïne, Clorotekal ®, comparée à l’anesthésie général peut
réduire les temps dans le déroulement d’une chirurgie proctologique : temps
d’installation, temps de sortie de salle d’opération, temps de sortie de salle de réveil
et temps d’aptitude à la rue.
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II. Matériel et méthodes
1. Objectifs de l’étude
L’objectif principal de cette étude est la recherche d’une différence de durée entre la
rachianesthésie et l’anesthésie générale, de l’acte anesthésique à l’obtention des
critères de sortie.
Cette étude recherche également la présence d’évènements indésirables et/ou
d’effets secondaires. Ils comprennent la survenue :
- d’une hypotension artérielle estimée par l’utilisation de drogues
vasopressives comme l’éphédrine et leurs doses totales injectées.
- d’une difficulté de contrôle de voies aériennes estimée par la survenue d’une
saturation percutanée en oxygène inférieure à 90%. Le recours à une
intubation orotrachéale si le patient était au préalable sous rachianesthésie ou
sous anesthésie générale avec masque laryngée.
- la présence de nausées et vomissements en per et post-opératoire et
l’emploi d’antiémétique comme l’ondansétron.
2. Type d’étude
Il s’agit d’une étude monocentrique, prospective et observationnelle. Elle a été
menée dans le cadre du soin courant. Elle portait sur 60 opérés en chirurgie
proctologique réglée. L’étude a été soumise à l’accord du CCPP Ile de France II. Le
patient était informé de l’étude lors de la consultation d’anesthésie. Le jour de
l’intervention, après un rappel de l’étude, le recueil oral du consentement libre et
éclairé du patient était notifié dans le dossier d’anesthésie. Cependant la décision
définitive était laissée à l’anesthésiste qui pratiquait l’acte.
3. Lieu de l’étude
Le département d’anesthésie du Groupe Hospitalier Saint Joseph, 185 Rue
Raymond Losserand 75014 PARIS.
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4. Déroulement de l’étude
a. Population concernée
Tous les patients nécessitant une chirurgie proctologique quelque soit sa nature et
relevant d’une prise en charge en ambulatoire pouvaient être inclus. Les critères
d’exclusion étaient : âge < 18 ans, grossesse, refus du patient, allergie à l’un des
constituants des produits d’anesthésie utilisés, anesthésie générale avec intubation
orotrachéale d’emblée, notamment dans le cadre d’une induction en séquence
rapide pour estomac supposé plein (obésité morbide, gastroparésie). Le choix de la
technique anesthésique était proposé par l’anesthésiste au moment de la
consultation. L’impératif d’une des techniques par rapport à l‘autre du fait des
antécédents du patient ou du souhait de ce dernier, n’était pas un critère de non
inclusion stricte.
b. Protocole d’anesthésie
Dans le groupe anesthésie générale : l’induction était pratiquée avec du sufentanil à
la dose de 0,3 µg/kg ainsi que du propofol à la dose de 3 mg/kg. Les doses étaient
adaptées suivant le niveau d’anesthésie obtenu. L’anesthésie était entretenue par
halogénés, soit le sevoflurane soit le desflurane. La co-analgésie comprenait
l’injection de kétamine à la dose de 0,2 mg/kg. La prévention des nausées et
vomissements post-opératoires comprenait l’injection de dexaméthasone à la dose
de 8 mg et de droleptan à la dose de 1,25 mg. Pour la prévention des douleurs post–
opératoires on administrait 1 g de paracétamol, 20 mg de néfopam et 100 mg de
tramadol. En fin d’intervention si le patient était encore sous l’effet de l’anesthésie, il
était transféré en salle de surveillance post-interventionnelle et mis sous assistance
ventilatoire en attendant son réveil complet.
Dans le groupe rachianesthésie : le bloc sensitivomoteur était obtenu par
l’injection intrathécal de 40 mg de 2-chloroprocaïne 1% à l’étage lombaire, sans
adjuvant et selon les précautions d’asepsie habituelles. La dose a été déterminée
selon les études de Lacasse et al. (7) et Casati et al. (8). Elle est indépendante du
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poids et de la taille du patient. L’analgésie post opératoire suivait le même protocole
que dans le groupe anesthésie générale. La rachianesthésie était pratiquée patient
assis. La 2-chloroprocaïne est conditionnée sous forme isobare. Pour cette raison,
après l’injection, le patient était rapidement allongé, puis installé en position de
lithotomie, tête surélevée avec la table légèrement proclive pour faciliter la ventilation
spontanée.
Tous les patients recevaient une prémédication per-os dans le service de chirurgie
ambulatoire par alprazolam 0,5 mg et une antibioprophylaxie par métronidazole 1g.
c. Recueil des données
Les heures suivantes étaient recueillies :
- Heure d’arrivée en salle
- Heure d’induction (rachianesthésie ou anesthésie générale)
- Heures d’incision et de fin de la chirurgie
- Heure d’ablation du masque laryngé.
- Heure de sortie de SSPI
- Heure du premier levé avec une première diurèse post opératoire
Les durées suivantes ont été calculées à partir des heures relevées :
- Temps d’installation : heure induction - heure incision
- Durée du geste anesthésique
- Durée de la fin de l’intervention à l’aptitude à la sortie
Les critères de sortie sont un premier levé avec une première diurèse post
opératoire.
L’ensemble des horaires étaient recueillis sur une feuille commune à trois
étapes du parcours du patient, tout d’abord lors du passage en salle d’intervention
par l’anesthésiste de la salle ou l’interne en charge du protocole. Puis, lors du
passage en salle de surveillance post interventionnelle, soit par l’infirmière en charge
du patient soit par l’interne en charge du protocole. Enfin, en service d’hospitalisation
ambulatoire par l’infirmière en charge du patient.
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Les éléments suivants, dont la survenue d’évènements indésirables étaient
aussi relevés :
- les doses d’anesthésiques intraveineux utilisés en cas d’anesthésie générale
comprenant le sufentanil, le propofol et la kétamine
- la survenue d’une hypotension artérielle nécessitant l’emploi d’amines
vasoactives comme de l’éphédrine
- la survenue de nausées et vomissements per et post-opératoire ainsi que
l’utilisation d’ondansetron.
-la survenue d’une saturation percutanée en oxygène inférieure à 90%
imposant le recours à une intubation orotrachéale si le patient était au préalable
sous rachianesthésie ou sous anesthésie générale avec masque laryngé.
- la survenue d’un globe urinaire
- la nécessité d’une hospitalisation ou de contre-indication à la sortie du patient
5. Durée prévue de l’étude
L’étude s’est déroulée sur une période de 3 mois de février 2014 à fin avril 2014.
6. Méthodes statistiques
Les données sont exprimées en moyenne ± écart type. Les comparaisons entre les
temps observés dans les 2 groupes ont été effectuées par test de Student non pairé.
L’existence d’une relation entre la durée du bloc moteur pour 40 mg de 2-
chloroprocaïne 1% et le poids et la taille des patients a été étudiée par corrélation
linéaire. Une valeur de p < 0,05 était considérée comme significative.
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III. Résultats
a. Patients
Au total 54 patients ont été inclus dans cette étude avec 28 patients dans le groupe
anesthésie générale et 26 patients dans le groupe rachianesthésie. Un patient a été
exclu car il avait reçu une dose de 2-chloroprocaïne de 30 mg non conforme (figure
1). Le recrutement comprenait un total de 16 femmes pour 38 hommes. Les données
démographiques sont résumées dans le tableau 1. La distribution du score
ASAI/ASAII dans les groupes anesthésie générale et rachianesthésie est
respectivement de 20/8 et 13/13 (p=0,07).
Figure 1 : Diagramme de flux
N=55
Groupe AG
n= 28
Groupe Rachianesthésie
n= 26
1 exclu dose de 2-chloroprocaïne non conforme
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Tableau I : Données démographiques
Caractéristiques Groupe AG N = 28
Groupe Rachi N = 26
Total N = 54
Hommes /Femmes
21/7
17/9
38/16
Age (années) 42 ± 15 42 ± 16 42 ± 16
Poids (Kg) 72 ± 10 71 ± 15 71 ± 13
Taille (cm) 173 ± 6 172 ± 10 172 ± 8
Score ASA I II
20
8
13
13
33
21
Intervention : - Condylomes - Fissure - Fistule - Anoplastie - Sinus Pilonidal - Hémorroïdes - Maladie de Bowen - Papille - Non renseigné
5
7
-
-
5
-
-
2
4
5
3
8
1
1
1
1
9
12
3
8
6
1
1
3
Valeurs absolues. Moyenne pour toutes les valeurs sauf pour le score ASA (effectif)
b. Durées
La durée moyenne de la fin de l’intervention à la sortie du patient était de 167
± 50 minutes pour le groupe anesthésie générale et de 161 ± 56 minutes pour le
groupe rachianesthésie. Il n’y a pas de différence statistiquement significative
concernant la durée passée par le patient de la fin de l’intervention à la sortie de
l’hôpital entre l’anesthésie générale et la rachianesthésie. Concernant le temps de
l’induction à l’incision, il est retrouvé une différence statistiquement significative avec
une durée plus longue pour effectuer la rachianesthésie. Ainsi le temps moyen de
procédure pour l’anesthésie générale était d’environ 18 ± 6 minutes et pour la
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Durée de la fin de l'intervention à la sortie (minutes)
0
50
100
150
200
250
300
350
groupe rachianesthésiegroupe anesthésie générale
rachianesthésie d’environ 22 ± 4 minutes. Les distributions des durées de la fin de
l’intervention à la sortie (minutes) sont données figure 2. La chirurgie dure en
moyenne tous groupe confondu 16 ± 11 minutes.
Figure 2: Distribution dans les 2 groupes de la durée entre la fin de l’intervention et la sortie
Tableau II : distribution des durées (minutes)
Valeurs absolues ± écart type.
Groupe AG
N = 28
Groupe
Rachianesthésie
N = 26
Durée de la fin de
l’intervention à la sortie
(minutes)
167 ± 50
161 ± 56
P = 0,72
Durée du geste
anesthésique (minutes)
18 ± 6 22 ± 4 P <0,001
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c. Complications
Dans le groupe anesthésie générale 2 patients ont développé des nausées et
vomissements post-opératoires avec nécessité de traitement par ondansetron. Un
patient a développé des nausées dans le groupe rachianesthésie avec besoin de
traitement. Il faut noter que cet effet secondaire est à mettre en relation avec
l’administration concomitante de néfopam source de troubles neuro-végétatifs en cas
d’administration trop rapide.
Trois épisodes d’hypotension artérielle sont survenus traités par remplissage et
administration d’éphédrine en bolus. Il y a eu deux épisodes d’hypotension dans le
groupe anesthésie générale et un seul épisode dans le groupe rachianesthésie.
L’hypotension du groupe rachianesthésie a demandé une dose totale de 24 mg
d’éphédrine et un remplissage de 500 ml de cristalloïdes. Le patient était jeune et
sans comorbidité ni prise de traitement au long cours.
Aucun des patients de l’étude n’a présenté de désaturation ou trouble respiratoire
nécessitant une intubation orotrachéale.
Quatre patients ont présenté un bloc moteur prolongé allant de 100 à 131 minutes.
Aucun des patients quel que soit son groupe n’a présenté de globe urinaire. Certains
ont présenté un temps prolongé avant la première miction. Cet évènement est pris en
compte dans le choix du critère de jugement de l’étude.
d. Corrélation durée, taille et poids
La dose 2-chloroprocaïne administrée à tous les patients était de 40 mg et la
durée du bloc moteur retrouvée était en moyenne de 70 ± 25 min. La durée du bloc
moteur est > 70 min pour 7/26 patients et ≥ 90 min pour 5/26 patients. Nous avons
aussi recherché l’existence d’une corrélation entre la durée du bloc moteur et les
caractéristiques des patients. Ainsi il n’a pas été retrouvé de corrélation significative
entre la durée du bloc et la taille des patients. Il en va de même avec l’index de
masse corporelle (figure 3).
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Figure 3: Corrélation entre le poids, la taille l’index de masse corporelle et la durée du bloc moteur de la rachianesthésie
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IV. Discussion
Dans cette étude ayant pour but, en chirurgie proctologique ambulatoire, la
recherche d’une différence entre les durées de deux procédures interventionnelles,
aucune différence significative entre les groupes anesthésie générale et
rachianesthésie à la 2-chloroprocaïne n’a été retrouvée.
Plusieurs éléments peuvent expliquer ces résultats. La dose retenue de 2-
chloroprocaïne était de 40 mg. Les études précédentes n’avaient pas assez de recul
pour opter pour une plus petite dose sans adjuvant (9). Or c’est une chirurgie
relativement courte avec une durée moyenne d’intervention de 16 min ± 11 min dans
nos groupes. Une dose de 30 mg pourrait être plus appropriée. Le temps de
récupération du bloc moteur serait donc plus court avec un gain de temps sur la
sortie du patient. Sur une série de 15 patients à la dose de 30 mg Casati et al. (8)
retrouvaient une récupération du bloc moteur à 60 min (41-98). Cela expose aussi au
risque d’une récupération trop précoce et de douleurs peropératoire. A la dose de 30
mg certains patients avaient récupéré une motricité au bout de 30 min mais pas la
sensibilité. Davis et Kopacz (10) avaient retrouvé un bloc sacré incomplet sur deux
patients sur 8 à cette dose. Ce bloc devenait complet avec l’adjonction de clonidine.
Mais on perdait l’avantage de passer d’une dose de 40 à 30 mg de 2-chloroprocaïne.
Dans une étude publiée la même année, Kopacz avait recherché la plus petite dose
efficace de 2-chloroprocaïne. La dose de 10 mg s’est révélée être non suffisante et la
dose de 20 mg n’anesthésiait pas toutes les racines sacrées (11).
La variabilité de la durée de la rachianesthésie avec 40 mg de 2-chloroprocaïne a
été la source de blocs moteurs prolongés. Ainsi 4 patients ont présenté un bloc
moteur supérieur à 100 min avec un maximum de 131 minutes. Seul Vaghadia et al
avaient retrouvé des temps comparables mais l’administration de 40 mg de 2-
chloroprocaïne était associée à du fentanyl à la dose de 12,5 g (12). Une hypothèse
a été évoquée pour expliquer la prolongation du bloc moteur. La 2-chloroprocaïne est
métabolisée par les pseudo-cholinestérases. Le polymorphisme de ces enzymes
pourrait expliquer une dégradation plus lente de la molécule. Certains cas avaient
été décrits et cette hypothèse émise dans les années 80 (13) et plus récemment
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16
début 2001 chez des parturientes (14). Elles avaient présenté un bloc moteur
prolongé et pour une patiente une crise tonico-clonique généralisée (15) lors de
l’utilisation de 2-chloroprocaïne dans le cadre d’une anesthésie péridurale. Mais les
doses utilisées étaient plus importantes et la pharmacocinétique différente.
La durée moyenne observée avec 40 mg de 2-chloroprocaïne dans notre groupe
ASA I et II est de 70 ± 25 minutes (min: 29-max: 131). On retrouve donc une grande
variabilité de la durée d’effet de la molécule. Elle est imprévisible si l’on se rapporte
aux caractéristiques physiologiques des patients comme le poids, la taille ou l’IMC,
ce que nous retrouvons dans le test de corrélation Figure 3.
Les temps de brancardage sont variables et soumis à l’activité des blocs opératoires
et des moyens humains disponibles. Les temps de passage ont été recueillis par
l’infirmière en charge du patient lors du passage en salle de surveillance post
interventionnelle et en hôpital de jour. Le personnel ’infirmier responsable de
plusieurs patients peut voir son activité accaparée par un seul patient retardant
d’autant la prise en charge des suivants. La sortie de salle de réveil peut être
retardée alors que le patient répond aux critères de sortie. En conséquence le
premier levé en hôpital de jour peut être différé. Le personnel paramédical est la
deuxième source de sortie retardée en chirurgie ambulatoire après le choix de la
technique anesthésique (16). Tous ces éléments contribuent donc au nivèlement des
différences. C’est un argument pour l’optimisation et l’organisation d’un «circuit
d’ambulatoire spécifique».
Même si la rachianesthésie ne semble pas optimiser le temps de sortie du patient en
ambulatoire, plusieurs éléments plaident pour sa plus grande utilisation.
Des résultats similaires avaient déjà été retrouvés par Wong et al (17) qui avaient
comparé la rachianesthésie à la lidocaïne à l’anesthésie générale en chirurgie
ambulatoire. Il n’y avait pas eu de différence retrouvée sur les temps de sortie mais
la qualité de récupération suite à l’intervention était meilleure dans le groupe
rachianesthésie. Le retrait de la lidocaïne dans cette indication avait donc freiné
l’utilisation de la rachianesthésie en ambulatoire puisque le bloc induit par la
bupivacaïne était trop long pour envisager dans certaines chirurgies son utilisation
régulière même à petite dose (16). Le retour de la 2-chloroprocaïne pourrait être une
nouvelle alternative pour une meilleure récupération post-opératoire du patient.
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Il n’y a pas eu de globe urinaire ni de nécessité d’hospitalisation dans le groupe
rachianesthésie. De plus, la miction est remise en question comme critère de sortie si
elle est encadrée par une éducation du patient avant sa sortie dans des groupes non
à risque comme dans notre étude (18,19). En effet celle-ci comporte des patients
ASA 1 et 2 âgés en moyenne d’une quarantaine d’années. La rachianesthésie était
pratiquée avec un anesthésique local seul et sans adjonction de morphinique. Mais
cette éventualité ne pourrait être appliquée que pour des patients jeunes.
En outre, la rachianesthésie serait moins coûteuse qu’une anesthésie générale (20),
si on prend en compte les consommables et les différents produits d’anesthésie. De
surcroit en fin d’intervention en cas d’absence de réveil immédiat le patient était
transféré en salle de surveillance post interventionnelle et mis sous assistance
ventilatoire. Ceci requière une surveillance et une prise en charge plus poussée que
l’évaluation d’un malade alerte sous rachianesthésie.
Nous avons constaté qu’il fallait un temps significativement plus long pour pratiquer
la rachianesthésie par rapport à l’anesthésie générale avec un temps moyen de
l’induction à l’incision respectivement de 22 ± 4 minutes contre 18 ± 6 minutes
(p<0.001), (tableau 2). Liu et al. retrouvaient des résultats similaires dans une méta-
analyse sur l’anesthésie générale versus anesthésie locorégionale (3).
Nous avons été confrontés à une difficulté de recrutement dans le groupe
rachianesthésie. Les patients étaient réticents à avoir une rachianesthésie. Par le
caractère intime de la chirurgie le patient désirait perdre conscience lors du geste
opératoire. Le geste lui-même suscite des craintes chez le patient. Une étude
observationnelle retrouvait aux 3 première places par ordre décroissant la peur de
douleurs lombaires, la crainte de ressentir une douleur en peropératoire, et le risque
de paralysie (21). La réticence à l’utilisation de la rachianesthésie peut aussi venir du
médecin anesthésiste. La proportion d’ASA II « plus grande » dans le groupe
rachianesthésie (p=0,07, à la limite de la significativité pour un petit effectif)
témoignerait de cette tendance à réserver la rachianesthésie aux patients plus
fragiles.
Cette étude présente des limites. Elle a un effectif limité. Elle est non randomisée
sans aveugle avec un biais d’inclusion. Elle ne comporte pas de groupe
rachianesthésie avec de la bupivacaïne. Mais il s’agit d’une étude de soin courant
visant à optimiser la pratique concrète des médecins anesthésistes de l’hôpital. Ainsi
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la majorité des actes de la chirurgie proctologique était pratiquée sous anesthésie
générale dans l’établissement et ce devait donc être la technique de référence à
comparer à la rachianesthésie à la 2-chloroprocaïne.
Enfin l’étude n’a concerné que des durées. Des questions importantes comme les
coûts globaux, la douleur post opératoires ou la satisfaction du patient, n’ont pas été
étudiées avec cet effectif limité.
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V. Conclusion
Dans notre étude en chirurgie proctologique ambulatoire, aucune différence
de durée entre la fin de l’intervention et l’obtention des critères de sortie n’a été
retrouvée entre les groupes anesthésie générale et rachianesthésie avec 40 mg de
2-chloroprocaïne.
Il n’a pas été retrouvé de différence concernant la survenue d’effets secondaires. La
rachianesthésie à la 2-chloroprocaïne, contrairement à la bupivacaïne a des durées
blocs moteurs compatibles avec la chirurgie ambulatoire. Ces durées de blocs
moteurs sont très variables entre les patients du groupe rachianesthésie dont la plus
courte dure 29 minutes. Aucun critère physiologique notamment le poids, la taille ou
l’IMC, ne permet de prédire la durée du bloc moteur. Mais l’efficacité de la
rachianesthésie est toujours plus longue que la durée de l’acte chirurgical en
proctologie (16 ±11 min).
Une dose de 30 mg devrait être évaluée. Elle pourrait peut-être optimiser les temps
de passage en chirurgie ambulatoire, mais ceci au risque d’une levée trop précoce
de la rachianesthésie au moment de la chirurgie.
Le retrait de la lidocaïne avait grandement diminué la part de rachianesthésie en
chirurgie ambulatoire. Le retour de la 2-chloroprocaïne élargit le panel des
techniques à disposition du médecin anesthésiste. Elle redonne une place à la
rachianesthésie comme alternative à l’anesthésie générale sans retarder la sortie du
patient.
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LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX
Figure 1 : Diagramme de flux……………………………………………………. page 10
Tableau I : Données démographique ………………………………………….... page 11
Figure 2: Distribution dans les 2 groupes de la durée entre la fin de l’intervention et
la sortie………………………………………………………………………………. page 12
Tableau II : distribution des durées (minutes)…………………………………... page 12
Figure 3: Corrélation entre le poids, la taille l’index de masse corporelle et la durée
du bloc moteur de la rachianesthésie…………………………………………….. page 14
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Annexe : feuille de recueil
Rachianesthésie versus anesthésie générale en
anesthésie proctologique ambulatoire
Date :
Intervention : Fissures Fistule Condylome Abcès
Poids : Taille :
ASA : SpO2 en AA :
PAS/PAM/PAD : // Fc : bpm
Anesthésiste : Chirurgien :
En Salle de bloc :
Horaire :
Entrée en salle : : Heure de Rachi / M Laryngée ::
Heure d’installation du bloc : :
Heure d’incision : : Heure fin d’intervention : :
Groupe « Rachi » :
Groupe AG :
Masque Laryngé ou Sonde d’IOT
Difficulté de contrôle des voies aériennes (si oui de quelle nature) :
Heure d’extubation : :
Evénements indésirables per op :
Ephédrine : mg cristalloïdes : ml colloïdes : ml
IOT : oui non SpO2 < 90% : oui non
Autres :
Dose de drogues :
Propofol mg Sufentanil µg Kétamine mg
Sévoflurane Desflurane
Etiquette
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En SSPI :
Heure de levée de la rachi selon score de Bromage ::
NVPO : oui non Zophren : mg
Heure de sortie de SSPI : :
EVA à la sortie : ALDRETE :
En HDJ
Heure du premier lever : : Heure de la première diurèse : :
Heure de Sortie d’hôpital : : Sondage : oui non
Hospitalisation : oui non Motif :
Rappel à 24h :
Numéro de téléphone :
Tolérance : (paresthésie, maux de tête, nausée et vomissement, difficulté à la miction) :
Satisfaction sur une échelle de 0 à 10 :
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RESUME
Introduction : La 2-chloroprocaïne vient d’être récemment commercialisée en
France dans l’indication de rachianesthésie pour des chirurgies de courte durée.
Cette étude avait pour but de déterminer si la rachianesthésie avec la 2-
chloroprocaïne comparée à l’anesthésie générale peut réduire la durée des
procédures en chirurgie proctologique ambulatoire.
Matériel et méthode : Etude prospective de soin courant comparant un groupe
rachianesthésie (Rachi) et un groupe anesthésie général (AG). L’objectif principal
était la recherche d’une différence de temps entre la fin de la chirurgie et l’obtention
des critères de sortie. Les comparaisons ont été effectuées par test de Student non
pairé. L’existence d’une relation entre la durée du bloc moteur pour 40 mg de 2-
chlorprocaïne 1% et le poids et la taille des patients, a été étudiée par corrélation
linéaire.
Résultats : 54 patients ont été inclus avec 28 patients dans le groupe (AG) et 26
patients dans le groupe Rachi. La durée moyenne de la fin de l’intervention à la
sortie du patient était de 167 ± 50 minutes pour le groupe AG et de 161 ± 56 minutes
pour le groupe Rachi (p=0,72). Le temps moyen de procédure pour l’AG était de 18 ±
6 minutes et pour la Rachi de 22 ± 4 minutes (p<0.01).
Conclusion : Aucune différence statistique n’a été retrouvée. Aucun des critères
physiologiques étudiés ne permet de prédire la durée du bloc moteur. Une dose de
30 mg devrait être évaluée au risque d’une levée trop précoce de la rachianesthésie.
Mots-clefs : chirurgie ambulatoire, proctologie, 2-chloroprocaïne, anesthésie
générale, rachianesthésie.
