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Fonds des Maladies Professionnelles

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Fonds des maladies professionnellesService documentationAvenue de I’Astronomie, 11210 Bruxelles

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Table des matières

Avant-propos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

1, Introduction ....................................... 6

2. Critères d’exposition ............................... 13

3. Critères diagnostiques ............................. 15

4. Procédure de diagnostic ........................... 20

5. Prévention et réparation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~ 22

6. Introduction de la demande et examen par le Fonds desmaladies professionnelles . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Avant-propos

Dès les années septante, la littérature médicale faisait état deseffets toxiques de solvants organiques sur le système nerveuxcentral; cette affection allait ultérieurement être désignée par“Syndrome Psycho-Organique dû aux Solvants” (POS). Unecontroverse naquit parmi les scientifiques, à propos ducaractère professionnel de cette affection dont les symptômessont totalement aspécifiques et peuvent être communs à denombreuses autres maladies sans aucun rapport avec l’activitéexercée.

Au fil du temps, les preuves scientifiques se précisèrent au pointque le rapport entre l’exposition aux solvants organiques et lesyndrome psycho-organique ne fit plus de doute. Néanmoins, ilétait fort difficile de poser un diagnostic fiable dans un casindividuel.

C’est pourquoi le Fonds des maladies professionnelles prit ladécision de procéder à une étude approfondie de la littératurescientifique. Cette étude a permis de fixer des critères en vue dereconnaître, dans certains cas, le caractère professionnel de lamaladie dont l’inscription en tant que telle, dans la liste desmaladies professionnelles, a été proposée. Se conformant àl’avis du Conseil technique, le Comité de gestion a approuvé lescritères proposés.

Cette brochure a pour but de faire connaître les critères surlesquels le Fonds base ses décisions en qui concerne cettemaladie professionnelle. II importe de souligner que de telscritères sont indispensables pour poser un diagnostic. Sansl’existence de tels critères, il serait impossible de distinguer lesvictimes de cette maladie professionnelle qui revêtfréquemment un caractère de gravité, des patients atteintsd’une autre affection qui présentent des symptômes analoguessans qu’il y ait le moindre rapport avec la profession exercée.

Nous nous réjouissons que le Fonds des maladiesprofessionnelles soit à présent à même d’indemnisereffectivement les victimes de cette maladie professionnelle.

Nous remercions tous les experts qui ont collaboré à laréalisation de cette brochure et plus particulièrement le docteurM.K. VIAENE pour sa contribution scientifique.

J. QUINA K. VAN DAMMEAdministrateur général Président du Comité de gestion

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1. Introduction

La littérature neurotoxicologique traitant des solvants comportedeux parties: les effets neurotoxiques périphériques et les effetscentraux.

II existe, depuis les années 70, surtout en ce qui concerne leseffets toxiques sur le système nerveux central, une littératureépidémiologique fort étendue décrivant divers effets produits surles t ravai l leurs exposés et re levant des domainesneurologiques, neuroradiologiques, neurophysiologiques,neuropsychiatriques, ainsi que des effets relatifs à laneuroperformance. L’appréciation de ces données posenéanmoins différents problèmes.

En premier lieu, la terminologie à laquelle recourent cespublications est fort confuse. On peut désigner une partieimportante des effets décrits par l’expression “SyndromePsycho-Organique dû aux Solvants” (POS)’ ou Organic SolventEncephalopathy (OSE). Ces termes n’ont toutefois pas toujoursla même portée. POS et OSE visent des effets toxiquesprovoqués tant par les expositions aiguës, subaiguës etchroniques que par des expositions de forte ou de faibleintensité. II peut s’agir, par exemple, d’un schéma de plaintespurement subjectives, peu en rapport avec l’intensité del’exposition, comme d’une pathologie neurologique grave, tellequ’un tableau d’encéphalopathie. Par ailleurs, les termes PO etPOS ne donnent aucune indication fiable au sujet de laréversibilité des lésions: en effet, par “neurotoxicité chronique”,on vise généralement la toxicité liée à une exposition chroniqueet pas nécessairement la neurotoxicité “irréversible”.

’ II faut éviter toute confusion dans le recours aux abréviati-ons: PO = Syndrome Psycho-Organique (pas nécessairementdû aux solvants); POS = Syndrome Psycho-Organique dû auxSolvants.

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Indépendamment du problème de terminologie, il est difficiled’appliquer aux individus dans la pratique clinique, lesobservations recueillies lors de l’étude épidémiologique. L’étatactuel des connaissances ne permet pas, pour la plupart dessolvants ou mélanges de solvants, de fixer des limitesd’exposition claires au-delà desquelles apparaissent, d’unemanière certaine, plaintes ou effets. D’autre part, des plaintesrelatives à des troubles de la concentration, des maux de tête,des vertiges, des troubles du sommeil ou une fatigabilité accrue,qui font partie des PO et des POS peuvent être provoquées pard’autres affections (diabète, hypothyroïdie, processus malin),ainsi que par l’usage de médicaments ou de drogue. Cesplaintes peuvent également résulter d’une problématiquepurement psychique ou sociale, sans que l’examen biochimiqueou radiologique ne révèle une quelconque anomalie. Tout ceciexplique que le rapport entre l’exposition et la plainte ou lapathologie individuelle peut souvent donner matière àdiscussion.

Les données disponibles ne permettent pas de désigner un ouplusieurs solvants comme neurotoxiques par rapport aux autresqui ne le seraient pas. Ceci résulte en partie du fait que lespopulations étudiées ont généralement été exposées àdifférents solvants (soit simultanément, soit successivement).Mais cette impossibilité de distinguer solvants toxiques et nontoxiques résulte davantage d’une caractéristique essentiellecommune aux solvants organiques, à savoir: leur effetnarcotique sur le système nerveux central, tandis quel’expérimentation animale n’a pu mettre en évidence dedifférence neuropathophysiologique ou neuropathobiochimiqueessentielle entre les effets des différents solvants aliphatiques etaromatiques. La littérature épidémiologique et des case-reportsfont état de résultats et de tableaux cliniques comparables chezdes travailleurs exposés à des mélanges, au toluène, austyrène, au trichloréthylène, à I’acrylamide, au n-hexane, ausulfure de carbone (CSJ, à la méthyl-isobutyl-cétone (MIBK), àla méthyl-éthyl-cétone (MEK), à l’oxyde d’éthylène, au xylène,au méthanol, au chlorure de méthylène, etc. II convient deremarquer à cet égard qu’une reproduction “directe” des

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données (dans des circonstances identiques et selon unemême méthode de mesure) est pratiquement impossible, nonseulement parce que les situations d’exposition diffèrent souventconsidérablement, mais également eu égard au fait que destests différents sont validés en fonction de différenceslinguistiques et culturelles pour la mesure de la vitessepsychomotrice ou de la mémoire par exemple. On est donc ensituation de reproduction indirecte (la reproduction du typed’effet).

Pourtant il existe quelques solvants, comme le méthanol, le n-hexane, le CS, et I’acrylamide qui ont, en plus d’un effetneurotoxique général, une action neurotoxique spécifiquedirecte ou indirecte bien reproductible, tant expérimentalementqu’au cours d’une étude épidémiologique.

Enfin, la répartition entre neurotoxicité périphérique et centraleest peut-être fort artificielle. Les effets toxiques produits sur lessystèmes sensoriels et sur le système nerveux central (commela dyschromatopsie acquise, la perte d’audition, la diminution dela sensation de vibration et la diminution de la transmissionnerveuse périphérique) sont décrits au niveau du groupeexposé, mais on ignore s’ils sont associés ou non au POS.

La littérature consacrée aux solvants ne renferme-t-elle doncpas de théorie consistante ? Si:

il existe une constante: les descriptions de patients exposés àde fortes concentrations de solvants font presque toujoursétat d’un syndrome psycho-organique (pas de démenced’alzheimer);en cas d’exposition à de plus faibles doses, des signesprécliniques, à savoir diminution des fonctions deconcentration, de la mémoire et des fonctions visiomotrices,sont mises en évidence chez des groupes exposés parrapport aux groupes de contrôle et cette constatation estconstante;la plupart des études relatant une exposition dans le passéfont état d’une relation doseleffet;

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on note une diminution des plaintes et des symptômes encas de diminution de la dose dans presque toutes les étudesqui se sont attachées à ce phénomène (sauf lorsquel’intervalle n’est que d’un mois);les observations faites sur les animaux de laboratoire fontétat d’effets comparables à ceux observés chez l’êtrehumain, à savoir: modification du comportement d’évitementet diminution de la vitesse de réaction.

Si la littérature relate encore une controverse quant aux effetsneurotoxiques centraux des solvants, celle-ci ne visepratiquement plus, depuis les 5 dernières années, l’existenced’un syndrome psycho-organique provoqué par les solvants,mais se rapporte à la dose nécessaire pour provoquer cettepathologie de manière clinique ou subclinique.

En dehors du syndrome psycho-organique, il existe d’autrespathologies neurologiques centrales et neuropsychiatriquesmises en rapport avec une exposition professionnelle auxsolvants: il s’agit de la démence d’Alzheimer, de la maladie deParkinson, du motor neuron disease, de la sclérose en plaques,du syndrome d’apnée du sommeil, de la dépression, depsychoses, de l’abus d’alcool et de l’épilepsie. En ce quiconcerne la démence d’Alzheimer, il n’existe probablement pasde risque accru et les plaintes dépressives sont un aspectessentiel du POS de type 2 (voir plus loin). En ce qui concerneles autres affections, on ne dispose actuellement pas dedonnées suffisantes pour tirer des conclusions correctes quantau rapport de causalité, au risque et à l’exposition nécessaire. IIest souhaitable de suivre cette littérature. Les connaissancesmédicales actuelles ne permettent pas de reconnaître cesaffections comme maladies professionnelles.

Les premières publications, qui datent des années 70 et 80,recourent à une terminologie fort variée pour décrire leproblème observé chez les travailleurs professionnellementexposés aux solvants organiques. L’absence de syndromecohérent, défini de manière précise, est à la base de pas mald’imprécisions, ce qui explique, en partie du moins, la polémique

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à propos de ce thème. La meilleure définition qu’on aitfinalement pu donner de ce syndrome est celle du syndromepsycho-organique (PO). Ce diagnostic de syndromeneurologique est la résultante d’une combinaison demodifications émotionnelles (essentiellement des modificationsde l’humeur), de troubles comportementaux et de détériorationde la personnalité sur une base organique. Par organique, onentend ici que les troubles résultent de modificationspathologiques (structurelles et/ou fonctionnelles) des cellules ducerveau. On observe, en fonction du degré de gravité ou de lacause, des troubles des performances neurologiques tels quediminution de l’attention, de la vigilance, de la mémoire, dulangage (phasie), des comportements acquis (praxie), de lareconnaissance (gnosie), du calcul (calculie), de la perception(auditive, visuelle, tactile, gustative, olfactive), du planning et del’intégration de certaines de ces fonctions, comme lapsychomotricité, la compréhension, l’apprentissage et lamémorisation par la perception, etc. Les troubles enregistrés auniveau d’une ou de plusieurs de ces fonctions peuvent résulterpar exemple d’un traumatisme crâniocérébral, d’uneencéphalite ou d’un dérèglement métabolique ou de substancestoxiques exogènes (par exemple gaz neurotoxiques) etendogènes (par exemple hyperglycémie). Un PO est égalementun syndrome transitoire dans le développement de démencesneurodégénératives comme la démence d’alzheimer. Un testneuropsychologique approfondi s’impose toujours pourobjectiver la problématique et confirmer le diagnostic.

Le PO par solvants (POS) comporte trois types caractéristiquescorrespondant d’ailleurs aux différents stades d’évolution:

- POS de type 1 (POW). II s’agit d’un tableau clinique fait deplaintes neurasthéniques réversibles telles que fatigue,irritabilité, diminution de l’intérêt, céphalées, sudation,nausées, battements de coeur, vertiges, troubles de laconcentration, diminution de la mémoire, etc.

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POS de type 2 (POS2). Le type 2a concerne desmodifications de la personnalité et de l’humeur (dépression,dysthymie, variations d’humeur). Le type 2b correspond àune légère encéphalopathie consistant en une détériorationdes fonctions cognitives, associée ou non à de laneurasthénie ou à des plaintes concernant l’humeur. Cettedernière détérioration qui concerne surtout l’attention, lamémoire et la visiomotricité n’est pas encore assezprononcée pour que l’on puisse parler de démence.

- POS de type 3 (POS3 ou OSE). Le type 3 est réservé à uneimage démentielle (perturbations au niveau de fonctionscognitives multiples, à savoir les trois modalités de lamémoire, ainsi que détérioration d’au moins une fonctioncorticale supérieure comme la phasie, la gnosie, la praxie, leplanning, le penser logique, l’abstraction, l’organisation).Pour ce type de POS surtout, la littérature fait état, pour unepartie des patients, d’atteintes légères à modérées d’atrophiecérébrale révélée par IRM (imagerie par résonancemagnétique) ou CT (computerized tomography,tomodensitométrie), ainsi que de troubles légers à modérésde I’EEG (électroencéphalogramme), du SPECT (singleproton emission tomography), de la polysomnographie, destests otovestibulaires, de I’EMG (électromyographie), de latransmission nerveuse périphérique, des potentiels évoquéset des “event related potentials”.

En ce qui concerne la fréquence du syndrome, les Pays-Bas, sebasant sur les statistiques finnoises, suédoises, danoises etnorvégiennes, ont évalué le nombre de cas à reconnaître parmillion d’habitants et par an, en se tenant à des criières stricts.Ce nombre varie de 2 à 22. Ces chiffres transposés à laBelgique, donnent de 20 à 220 patients par an. Les patientssévèrement at teints (POS2b/3) ont un pronostic socio-économique mauvais (généralement pas de reprise du travail).Toutefois, en pareil cas, la détérioration ne se poursuit pas unefois que l’exposition a pris fin. Le pronostic est meilleur pour lesatteintes plus légères (de type 2a) (reprise du travail dans lamoitié et même dans les 213 des cas). Selon la littérature, le

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facteur de pronostic négatif le plus important semble être laprésence, dans I’anamnèse, d’au moins un épisode d’expositioncomportant des pics élevés ayant provoqué des plaintesmanifestes et des symptômes d’intoxication.

La littérature récente recommande l’utilisation de questionnaireset de tests de neuroperformance en tant qu’indicateurs de santédans le cadre d’une politique préventive. La promotion de laprévention secondaire, au moyen de tels bio-effect-monitorings,semble devenir une priorité dans de nombreux pays, surtoutparce que le pronostic d’un POS2/POS3 n’est pas favorable,même après que l’exposition ait pris fin. En cas de détectionprécoce d’effets neurotoxiques débutants, il est possible d’eninterrompre la progression grâce à des mesures au niveau del’hygiène du travail.

Le diagnostic de POS doit être posé avec une extrêmecirconspection. Le principal risque en la matière est précisémentun diagnostic douteux basé sur des données incomplètes etposé sans la compétence suffisante. On recommande parconséquent de confier l’enquête diagnostique à une équipecomportant au moins 3 spécialistes: un médecin du travail ou unhygiéniste du travail, un neurologue ou un neuropsychiatre et unneuropsychologue. Une réelle collaboration doit exister au seinde cette équipe. On a démontré, aux Pays-Bas, qu’il ne suffitpas de recueillir l’avis des différents spécialistes prisséparément et que des problèmes de diagnostic se posent enl’absence de concertation entre eux ou lorsque tous lesmembres de l’équipe n’ont pas une connaissance suffisantedans ce domaine. II faut, pour poser le diagnostic de POS, quel’existence d’autres affections susceptibles d’être associées à unPO soit raisonnablement exclue.

Selon la littérature, un diagnostic fiable se fonde sur: laprésence d’une exposition suffisamment importante, l’existencedes plaintes classiques faisant suite à l’exposition, l’existence detroubles fonctionnels cognitifs (à objectiver au moyen d’un testneuropsychologique), ainsi que l’exclusion d’autres causes(mise au point en médecine interne et en neurologie).

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En conclusion, on peut considérer qu’à l’heure actuelle il estsuffisamment démontré, sur le plan scientifique, que l’expositionà des solvants organiques peut être la cause de formes légèresou sérieuses de psychosyndrome organique, à condition quel’exposition ait été suffisamment importante. Le diagnosticprécoce d’un POS est essentiel car la réversibilité de l’affectiondiminue au fur et à mesure que les troubles s’aggravent.Toutefois, le diagnostic d’un POS pose une série de problèmesméthodologiques, ce qui signifie qu’il conviendra d’observer descritères bien définis.

2. Critères d’exposition

Une réponse à la question préalable de savoir si une personnea oui ou non été exposée au risque de POS a peu d’importanceau niveau du diagnostic et peut aboutir à des conclusionserronées dans des cas individuels. Dans le cadre du diagnostic,cette question relative à l’exposition ne se pose qu’à partir dumoment où de sérieux soupçons existent quant à l’existenced’un POS chez le patient. A ce stade, l’existence d’uneexposition suffisamment importante et l’étroite relationchronologique entre exposition et apparition du PO constituentdes éléments importants dans la recherche du diagnostic. Lefait qu’une personne présentant un PO ait dans le passé été encontact avec des solvants organiques ne suffi certes pas pourconsidérer ce contact comme une exposition au risque de POS.

Pour les motifs exposés dans l’introduction, il n’est pas possiblede fixer une limite d’exposition bien définie. Toutefois, un certainnombre de règles peuvent être déduites des observationsépidémiologiques:

- II faut qu’il y ait eu une réelle exposition, c’est-à-dire que lepatient doit avoir travaillé dans une des professions où, selonla littérature, des effets ont été observés. II doit s’agir, nonseulement de ces professions, mais également des mêmesconditions de travail ou de conditions de travail analogues.Des cas de POS sont décriis chez des peintres, des peintresau pistolet, des poseurs de parquet, des personnesoccupées à la préparation de couleurs, d’encre, de colle, de

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laque, au dégraissage de métaux, au nettoyage deréservoirs, de citernes, chez des travailleurs de l’imprimerieou dans des entreprises effectuant le nettoyage de textiles,dans l’industrie du cuir, du meuble, du polyester, ducaoutchouc et des matières artificielles et dans deslaboratoires. L’exposition doit être examinée dans chaquecas individuel. II ne suffit pas de mentionner une profession,une fonction ou une branche d’industrie pour apprécier ledegré de gravité de l’exposition.

- II n’y a pas de période de latente entre l’exposition auxsolvants et l’apparition d’un POS. Cela signifie que le POSdoit apparaître pendant l’exposition ou immédiatement aprèscelle-ci.

- En règle générale, l’apparition d’un POS après 10 annéesd’exposition réelle est plausible, mais 5 années d’expositionintensive avec de fréquents pics d’exposition, et même despériodes plus courtes encore peuvent également provoquercette pathologie. Exceptionnellement, des expositionsimportantes dans des conditions exceptionnelles (expositionaccidentelle ou quasi asphyxie, pics d’exposition très élevéset prolongés comme lors de travaux dans des espaces closnon ventilés, sans protection convenable, ainsi que lestravaux effectués sans protection au-dessus de systèmesouverts, avec des solvants réchauffés) peuvent égalementprovoquer un POS à plus ou moins brève échéance. Cettedernière éventualité est illustrée par le cas suivant:

Un médecin du travail avait sollicité un avis à propos deproblèmes persistant chez un travailleur depuis 7 ans. Lepatient avait précédemment été exposé fréquemmentpendant 4 ans à des pics de concentration de solvantsorganiques à la fois importants et prolongés. II travaillait àune installation de mixage où l’on utilisait essentiellement dutoluène. Cette installation était quotidiennement nettoyéeavec du toluene pur sans aucune forme de protection pour letravailleur. Le bain débordait régulièrement, de sorte quel’ouvrier se trouvait littéralement les pieds dans les solvants.Au cours des premières semaines, il avait eu beaucoup de

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problèmes, mais très rapidement il s’était habitué. Au boutd’un an et demi à deux ans, il commença à se plaindre denervosité, de problèmes de sommeil, de maux de tête, detroubles de la concentration et de la mémoire, d’unefatigabilité accrue. Au début, ses plaintes disparaissaient àl’issue du week-end ou d’une période de congé. Cet ouvrieravait même utilisé ses jours de congé de manière à faire desweek-ends prolongés pour pouvoir récupérer. Mais au boutde trois ans, les plaintes acquirent un caractère chronique etl’ouvrier s’adressa à son médecin traitant. II subit, au coursdes années suivantes, des examens médicaux répétésneurologiques et autres sans que l’on puisse déterminer lacause de ses plaintes. Après 4 ans, il fut, à sa demande,muté à un poste de travail n’exposant pas aux solvants, maisles plaintes persistèrent. Son nouveau contremaître prit, aubout d’un certain temps, contact avec le médecin du travail,estimant que les problèmes de santé que connaissait cetouvrier étaient sérieux.

- Etant donné l’impossibilité de fixer des critères d’expositionisolés, le rapport entre une exposition aux solvantsorganiques et un PO doit être évalué par une équipe despécialistes. L’avis motivé de cette équipe est décisif enmatière de diagnostic de POS. La désignation de solvantsorganiques en tant que cause du PO fait ainsi partie dudiagnostic.

3. Critères diagnostiques

De même qu’il n’est pas possible d’établir des critèresd’exposition isolés, un diagnostic de POS ne peut être posé surla base d’observations purement médicales, sans référence àune réelle exposition. Toutefois, les critères médicaux dediagnostic conservent leur importance, en premier lieu pourétablir s’il s’agit bien d’un PO, et en second lieu pour établir lestade de l’affection. Cette dernière donnée est essentielle dansle cadre des décisions à prendre en matière de prévention et/ou

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de réparation.

* POS de type 1: syndrome neurasthénique sans détériorationintellectuelle et sans trouble de l’humeur.

II est impossible à ce stade de poser le diagnostic de POSavec un degré de certitude suffisant. Toutefois, l’apparitionde plaintes neurasthéniques chez des travailleurs exposésaux solvants peut être l’ indication d’un début deproblématique liée aux solvants. II s’agit en premier lieu d’unproblème d’hygiène du travail qui mérite l’attentionparticulière du médecin du travail puisque des mesurespréventives s’imposent peut-être. A cet égard, il seraitsouhaitable que les services médicaux du travail incluentdans leur examen médical annuel des questionnaires visantà dépister ces symptômes.

l POS de type 2a: Dépression ou trouble dysthymique avecsoupçon de base organique le diagnostic étant posé par unspécialiste en neuropsychiatrie, selon les critères du DSM-IVou suivants. Exception faite des cas accidentels, les troublessont apparus progressivement pendant l’exposition auxsolvants. Il convient d’exclure d’autres causes organiques dedépression. Le tableau 1 donne un aperçu des causesorganiques possibles de dépression.

La psychose maniaco-dépressive (PMD) n’est pasprovoquée par des solvants et ne concerne donc pas lediagnostic de POS. On ignore si l’exposition aux solvants aun effet sur l’évolution d’une PMD. L’existence d’un troubledysthymique antérieur à l’exposition aux solvants, est unargument de poids s’opposant au diagnostic de POS. Unépisode dépressif unique n’a pas nécessairement la mêmesignification: l’examen psychiatrique devra faire la distinctionentre facteurs étiologiques endogènes et exogènes. Unpremier épisode dépressif, au moment de l’adolescence,indique presque toujours une origine endogène.

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Des études ont été menées chez des patients atteints dePOS2a, trois ans après que le diagnostic ait été posé, et ontmontré que dans 50 à 70 % des cas il existait uneamélioration et que les patients avaient repris un travail. Bienque des troubles permanents ne puissent être exclus,l’absence d’amélioration doit faire songer à un autrediagnostic.

Le diagnostic de POS de type 2a est difficile à poser etrequiert beaucoup de circonspection. Environ 6 % de lapopulation connaît, au cours de son existence, une périodede dépression majeure. La majorité de ces dépressions n’arien à voir avec des solvants (tableau 1).

Table 1. Depression secondary to neurologie, medical, andsurgical diseases and drugs

1. Neurologie diseases

a. Neuronal degenerations - Alzheimer, Huntington, andParkinson disease

b. Focal CNS disease - strokes, brain tumors and trauma,multiple sclerosis

2. Metabolic and endocrine diseases

a.b.

d:

re.g.h.

Corticosteroids, excess or detïciencyHypothyroidism, rarely thyrotoxicosisCushing syndromeAddison diseaseHyperparathyroidismPernicious anemia (vitamin B,, defïciency)Chronic renal failure/dialysisB-vitamin deficiencies

3. Myocardial infarction, open heart surgery, and otheroperations

4. Infectious diseases

a. Brucellosisb. Viral hepatitis, influenza, pneumoniac. Infectious mononucleosis

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5. Cancer, particularly pancreatic

6. Parturition

7. Medications

a.

b.C.

d.

e.f.g.h.i.j.

Analgesics and anti-inflammatory agents (other thans te ro ids ) - indomethacin, phenacetin, andphenylbutazoneAmphetamines (when whithdrawn)Antibiotics, particularly cycloserine, ethionamide,griseofulvine, isoniazid, nalidixin acid, and sulfonamideAntihypertensive drugs - clonidine, methyldopa,propanolol, reserpineCardiac drugs - digitalis, procainamideCorticosteroids and ACTHDisulfïramL-DopaMethysergideOral contraceptives

From: Adams DR, Victor M, Ropper A. Principles of neurology(6th ed). New York: McGraw-Hill, 1997, 1533.

l POS de type 2b ou 3: II existe, en plus de la relationchronologique typique et des plaintes typiques, des troublesneuropsychologiques objectivés au moyen de testsneuropsychologiques appropriés. Ces tests doivent révélerune diminution de la vitesse psychomotrice, de la précisionou des fonctions visiospatiales (par exemple Block design,substitution symbole-chiffre, Trail making). D’autres tests,comme les tests de tension (temps de réaction complexe ousimple, tests de tension digit), tests de mémoire visuelle ouauditive et tests de performance conceptuelle, sontégalement perturbés dans une plus ou moins grandemesure. Des échelles d’humeur et des échelles depersonnalité sont souvent perturbées simultanément.

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Des anomalies des tests indiquant l’existence de troubleslocalisés dans le domaine de la praxie, de la lexie, de lagraphie, de la phasie et de la gnosie idéatoires etidéomotrices, doivent plutôt faire songer à un troubleneurodégénératif primaire, cérébrovasculaire ou un autretrouble organique, à moins qu’il s’agisse d’uneencéphalopathie consécutive à une intoxication aiguë graveavec coma.

Chez une partie des patients atteints de POS de type 2b et 3,seule I’hétéro-anamnèse évoque des plaintes et lesanomalies de neuroperformance occupent l’avant-plan. Encas de démence, il convient de poser le diagnosticdifférentiel par rapport à d’autres affections (Tab. 2).

Table 2. Classification of dementias

1. Vascular dementia:Multi-infarction dementia: large infarcts, lacunarstate; cortical micro-infarction (granular atrophy),amyloid angiopathy, rare vasculopathies

2. Lewy body dementias:Diffuse Lewy body disease (DLBD), combinedAlzheimer disease - Lewy body disease

3. Frontal lobe dementias:Pick disease, frontal dementia lacking distinctivehistology

4. Normal pressure hydrocephalus5. ‘Subcortical’ and degenerative dementias:

Alzheimer disease, progressive supranuclear palsy,Huntington disease, thalamic dementia, cortical-basa1 ganglionic dementia, Wilson disease, ALS-Parkinsonism-dementia (sporadic and Guamian),Hallervorden-Spatz disease, progressive subcorticalgliosis, mesolimbocortical dementia

6. Combined neurodegenerative disorders/overlapsyndromes:

Parkinson disease with dementia, ALS-Parkinsonism-dementia complex

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7.

8.

9.

10.

11.

12.13.

Prion diseases: Creutzfeld-Jakob, Gerstman-Straussler, fatal familial insomniaFocal cortical atrophy syndromes: progressiveaphasia, progressive posterior cortical atrophyMetabolic-toxic dementias: B,, deficiency,hypothyroidism, alcohol dementia, organic solventsInfections: neurosyphilis, chronic meningitis, Herpessimplex encephalitis, AIDS dementia, Whipple diseaseCommon neurological conditions which rarely presentas dementia: primary and metastatic brain tumours,subdural haematoma, trauma, multiple sclerosisMiscellaneous rare degenerative dementiasPaediatric dementia syndromes which may present inadulthood

Adapted from: Gauthier S (ed). Clinical diagnosis andmanagement of Alzheimer’s disease. London: Martin Dunitz,1996, 53.

4. Procédure de diagnostic

Le problème essentiel que l’on rencontre en matière dediagnostic de POS est celui du manque de précision (voir plushaut). L’attitude qui consisterait à faire réaliser, dans chaque casindividuel et sans distinction toutes les investigationssusceptibles d’apporter des éléments dans le cadre dudiagnostic différentiel, serait pénible pour le patient mais serévélerait aussi particulièrement onéreuse et fastidieuse. (Unexamen complet comprend: un CT ou une IRM du cerveau,EEG, EMG, potentiels évoqués, polysomnographie, ponctionlombaire, examen psychiatrique, analyses de sang, glycémie,fonctions thyroïdienne, hépatique et rénale, examenhématologique avec formule leucocytaire, ionogramme, Vit B12,acide folique, sédimentation, électrophorèse des protéines,protéines totales, test SIDA, VDRL-TPHA).

C’est pourquoi l’option des Pays-Bas nous paraît très valable. Ilstravaillent avec une “équipe-solvants” qui, au terme d’un premierexamen d’orientation, définit les investigations à réaliser pour

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confirmer ou exclure le diagnostic de POS.

Concrètement, en ce qui concerne les demandes qui serontadressées au Fonds des maladies professionnelles, nouspouvons organiser une évaluation à deux niveaux:

l Niveau 1: anamnèse d’orientation. Cette anamnèse doit êtreréalisée par un médecin formé en vue de reconnaître lapathologie. L’anamnèse doit être “typique”, c’est-à-dire qu’ildoit y avoir combinaison de plaintes neurasthéniques etneurovégétatives et entre autres une fatigabilité accrue,difficultés de concentration, problèmes de mémoire,hypotension orthostatique, sudation accrue, avecéventuellement céphalée, troubles de l’humeur, troubles dusommeil et modifications caractérielles. Au début les plaintesdisparaissent après le week-end ou les vacances, ensuite cen’est plus le cas. La présence dans I’anamnèse desymptômes prénarcotiques légers à modérés (vertiges,maux de tête, nausées, hilarité, agressivité ou impressiond’ébriété pendant ou juste après le travail) ou d’uneintoxication aiguë importante qui a nécessité une interventionmédicale, oriente vers le diagnostic d’un POS. L’absenced’exposition réelle par contre constitue un argument négatifimportant de même qu’un intervalle de temps entrel’exposition et l’apparition du PO. La demande doit êtredocumentée le mieux possible et doit être accompagnée parexemple de rapports médicaux et des résultats dequestionnaires et/ou de tests psychométriques indiquant unedétérioration progressive au cours du temps. II faut pouvoirconsulter les documents disponibles concernant l’expositionet l’évolution de l’affection (dossier de médecine du travail etdossier médical).

l Niveau 2: l’équipe solvants. Si I’anamnèse d’orientationjustifie la présomption de POS, le patient est confié à une“équipe-solvants” composée d’un médecin du travail ou d’unhygiéniste du travai l , d’un neurologue ou d’unneuropsychiatre et d’un neuropsychologue afin d’étudier sonproblème de manière approfondie. L’équipe procède à une

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première évaluation clinique (anamnèse de travail, screeningneurologique). Si les résultats de cette évaluation confirmentle soupçon initial de POS, on procède à un testneuropsychologique ainsi qu’aux examens complémentairessusceptibles d’étayer le diagnostic. L’équipe solvants rédigeun rapport détaillé, motivé et sur cette base le FMP prend ladécision de reconnaître ou non le POS.

On ne répétera jamais assez qu’il ne suffit pas de recueillir l’avisdes différents spécialistes consultés séparément sans qu’il y aiteu concertation entre-eux; cette méthode ne fournit pas degaranties suffisantes en ce qui concerne la précision dudiagnostic et comporte par contre des risques d’imprécisionssusceptibles d’entraîner des examens inutiles et desconclusions imprécises.

5. Prévention et réparation

l POS de type 1: Une suspicion de POS de type 1 (il n’est paspossible de poser le diagnostic avec certitude) pose enpremier lieu un problème d’hygiène du travail qui requiertl’attention particulière du service médical du travail. Desmesures d’hygiène du travail doivent suffire. Un écartementou une réparation dans le cadre de l’assurance maladiesprofessionnelles ne se justifie pas.

l POS de type 2a: S’il y a des raisons de penser que ladépression ou les troubles de l’humeur s’inscrivent dans lecadre d’un POS, il convient d’écarter temporairement lepatient du risque professionnel. Un contact avec le médecindu travail s’impose. II convient d’évaluer la situtation dupatient tous les 6 mois au moins. S’il s’agit d’un POS, on peuts’attendre à une nette amélioration au bout de 6 à 12 mois. Adéfaut d’amélioration ou en cas d’amélioration insuffisante, ilconvient au plus tard au bout de 12 mois, de rediscuter dudiagnostic et éventuellement de recueillir un nouvel avis deYéquipe-solvants”. En cas de confirmation du diagnostic, onparle d’un trouble permanent qui peut justif ier lareconnaissance d’un degré d’incapacité permanente de

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travail.

Au plus tard après six mois d’écartement temporaire, desinitiatives s’imposent en vue de reclasser la victime soit danssa profession (s’il y a eu entretemps assainissement duposte de travail du point de vue de l’exposition aux solvants)soit dans une profession compatible avec son état. Unécartement définitif avec réadaptation peut aussi s’indiquer.

Etant donné que le diagnostic d’un POS de type 2a est fortdifficile à poser, il ne pourrait l’être de manière formellequ’au terme d’une période d’observation suffisammentlongue. Même s’il est question d’un état dépressif permanentou de troubles de l’humeur permanents, il est extrêmementrare que ces symptômes entraînent une incapacitépermanente totale de travail. C’est pourquoi, et pour cegroupe certainement, il convient de mettre l’accent sur larevalidation, la réadapation et le reclassement.

l POS de type 2b ou 3: Etant donné que ces situations sontpar définition soit totalement soit partiellement irréversibles,la reconnaissance d’une incapacité permanente, totale oupartielle de travail se justifie en principe. Une période initialed’écartement temporaire ou d’incapacité temporaire detravail peut être décidée si l’interruption de l’exposition a étésuivie par une amélioration des symptômes et s’il n’existepas d’incapacité permanente totale de travail. En casd’incapacité permanente partielle de travail un écartementdéfinitif s’indique.

En cas d’écartement temporaire ou définitif et a fortiori en casd’incapacité temporaire ou permanente, le remboursement dessoins de santé est accordé.

L’aide d’une tierce personne peut être nécessaire lorsquel’affection a atteint le stade démentiel (type 3).

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Exceptionnellement (à l’issue d’intoxications aiguës avec coma,en cas d’encéphalopathie par CS,) on peut être confronté à desétats démentiels fort graves qui peuvent engendrer descomplications entraînant une issue fatale (accidents,automutilation, refus de s’alimenter avec comme conséquencela cachexie). En cas de dépression grave il faut égalementenvisager le risque de suicide.

II n’existe pas de critères qui fassent l’unanimité pour fixer ledegré d’incapacité permanente de travail qu’il convientd’envisager à partir d’un POS de type 2a. En Belgique onrecourt généralement au barème officiel belge des invalidités.Pour le POS on peut faire référence à l’article 656 en cas detroubles purement thymiques et aux articles 666 à 669 en casde détérioration mentale (voir annexe). A défaut de critère plusprécis on propose de s’en tenir du moins provisoirement à cesarticles pour fixer l’incapacité physique. On peut par la suiteexaminer si une approche plus exacte peut et doit êtreenvisagée (sur base des scores des tests de neuroperformanceou d’échelle d’humeur et de personnalité).

Etant donné que le diagnostic de POS implique l’existence detroubles incontestés qui auront toujours une incidenceimportante sur le fonctionnement du patient, il se justified’accorder un certain taux d’incapacité permanente de travail(10 % par exemple) dans tous les cas prouvés de POS lorsqueles troubles sont irréversibles. En effet, si les troubles sont troppeu importants le diagnostic ne pourra pas être posé avec undegré de certitude suffisant puisque de tels troubles peuventencore être considérés comme des variations normales. Ainside légers troubles thymiques sont très fréquents dans lapopulation en général. De légères perturbations des tests deneuroperformance peuvent être fortuites.

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6. Introduction de la demande et examen par le Fonds des maladiesprofessionnelles

En cas de diagnostic de POS, une demande peut être introduiteau F.M.P. Etant donné le caractère aspécifique du syndrome, lademande doit être accompagnée des documents et rapportssuivants étayant le diagnostic:

- une description de l’exposition professionnelle aux solvantsorganiques;

- un rapport neurologique ou psychiatrique confirmant lediagnostic;

- un rapport établi par un interniste et excluant d’autres causeséventuelles.

Le diagnostic s’énonce somme suit: “Syndrome psycho-organique dû aux solvants”. Le F.M.P. fait le nécessaire pourenregistrer la demande sous le code maladie exact.

Lors de l’examen des demandes, le F.M.P. fera application descritères diagnostiques exposés dans cette brochure.

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Extrait du Barème Officiel Belge des Invalidités

. . . . .

Art. 656. Troubles thymiques plus persistants:a) troubles thymiques permettant encore une certaine activitéprofessionnelle et sociale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oà30%b) troubles thymiques avec répercussion marquée sur la viesociale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 à 80 %c) accès circulaires subintrants ou formes chroniques graves,nécessitant une surveillance et un traitementpermanents.. ,...........“............................................ 100%

Art. 666. Rétrogression discrète des facultés mentales,objectivée par une diminution du rendement et de l’efficacité,ainsi que par des tests de détérioration, maispermettant une activité professionnelle ménagère et socialerégulière . .._............................................................ 5à25%

Art. 667. Rétrogression des facultés mentales handicapantl’exercice d’une activité professionnelle ou ménagère régulièreet entraînant une diminution appréciable du statutsocial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 à 65 %

Art. 668. Rétrogression sérieuse des facultés mentalesempêchant le maintien du travailleur dans un circuitprofessionnel non protégé ou empêchant de mener une activitéfamiliale responsable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 à 80 %

Art. 669. Etat démentiel ne permettant pas d’activitéprofessionnelle rentable, même protégée, handicapantactivement l’entourage (nécessité de surveillance importante,troubles gênants du comportement) ou nécessitant le séjour eninstitution . . . . . . ~.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80à 100%

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Editeur responsable:

FMPFonds des Maladies ProfessionnellesAvenue de I’Astronomie, 11210 Bruxelles

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