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Maîtrise de l'environnement d'un service d'hémodialyse :Mise en place, traçabilité et évaluation du bio-nettoyageFlorence ADNET - La Roche sur Yon

L ’entretien des locaux, geste de baseen hygiène, associé à la surveillancemicro-biologique de l’environnement

d’un service est une problématique de fond quis’intègre dans l’actualité de la prévention desinfections nosocomiales, bien que la placeréelle de l’environnement comme source d’in-fections nosocomiales soit aujourd’hui encoremal documentée.

Cependant, la contamination micro-biologiquede l’environnement et en particulier dessurfaces, sur lesquelles nous avons choisi decentrer notre action, semblerait être à l’originede l’émergence d’infections nosocomialespour les patients les plus fragiles.

Ces incertitudes imposent la mise en œuvred’une maîtrise de l’environnement, ciblée surdes actions simples, pertinentes, reproducti-bles et pérennes sur la base des recommanda-tions n° E1-90 relatives au guide du bio-nettoyage (brochure n° 5 670).

Notre projet de maîtrise de l’environnementrepose d’une part sur l’application de mesuresd’hygiène de base avec l’élaboration et le suivide protocoles d’entretien et de bio-nettoyagedes locaux, et d’autre part sur la réalisation decontrôles bactériologiques de surfaces pourmesurer l’efficacité de ce bio-nettoyage.

Engagés depuis mai 2000 dans une démarched’amélioration continue de la qualité, nousavons par ailleurs inscrit ce projet dans unprocessus plus global de management, quenous avons choisi d’exprimer selon lesexigences de la norme ISO 9001.

Au-delà de la simple présentation des procé-dures, notre propos est ici de présenter laméthodologie et la démarche adoptée par legroupe de travail, ainsi que les résultatsobtenus.

MÉTHODOLOGIE Le service d’Hémodialyse du CHD est unservice comportant 14 postes de dialyse (dont2 postes de formation à la dialyse autonome).

En 2003, le service a réalisé 11261 séances,qui sont organisées sur la base de 3 séries leslundis, mercredis, vendredis et de 2 séries

uniquement les mardis, jeudis, samedis. Lesinfirmiers prennent en charge 3 à 4 patients enmoyenne alors que les aide-soignants (AS)sont répartis à raison d’une AS pour 8 patients.L’amplitude de travail est de 7 h 30 par jour.

Quatre néphrologues prennent en charge lesdeux unités d’Hémodialyse et de Néphrologie.

Le service travaille par ailleurs en collabo-ration avec le réseau ECHO (Expansion desCentres d’Hémodialyse de l’Ouest) pour laprise en charge des patients traités à domicileou dans les unités d’auto-dialyse de VENDEEet au Centre Ambulatoire des SABLESD’OLONNE.

Notre projet de maîtrise de l’environnement areposé sur 4 points principaux :1- instituer au sein du service des référents

hygiène médicaux et para-médicaux consi-dérés comme personnes ressources au seinde l’équipe.

2- valider tous les protocoles relatifs à l’hy-giène et à l’entretien des locaux.

3- instaurer un contrat de fonctionnement avecle service d’hygiène pour la surveillance del’environnement.

4- mettre en œuvre une évaluation des organi-sations mises en place.

La maîtrise et le suivi de ce projet a reposé surun groupe de travail composé de 4 infirmiers,2 aide-soignants, un agent de service hospita-lier, une infirmière hygiéniste, une techni-cienne bio-hygiéniste, un ingénieur qualité encharge du projet de certification, du cadreinfirmier supérieur et d’un médecin.

A partir d’une analyse des pratiques jusqu’a-lors adoptées par l’équipe, le groupe a planifiédes actions d’amélioration selon la méthodo-logie suivante :1- Elaboration et instauration d’actions d’amé-

lioration, à l’aide de documents et procé-dures.

2- Evaluation des organisations mises enplace.

3- Correction en rapport avec les non-confor-mités.

ÉTAPE IÉLABORATION ET INSTAURATION

D’ACTIONS D’AMÉLIORATION

La problématique essentielle du groupe de

travail était de mettre en place des mesures deprévention adaptées à la réalité du service et deses locaux, sur la base de règles de bonnespratiques, visant à limiter les risques de bio-contamination de l’environnement.

Classification des zones à risque debio-contamination du service

Selon les recommandations de bio-nettoyageen cours, nous avons "découpé" le service endifférentes zones de risque de bio-contamina-tion, en fonction de la nature des locaux, deleur activité et du risque lié à l’activité de soinsexercée.

Chaque zone correspond à un espace géogra-phiquement défini et délimité, auquel on aattribué un risque plus ou moins élevé de bio-contamination

Selon les critères de classification des zones àrisques, les locaux de prise en charge despatients dialysés ont été classés en zone 3, diteà haut risque de contamination.

Cette classification des locaux a permis augroupe d’élaborer ensuite des protocoles d’en-tretien, qui prennent en compte les recomman-dations en vigueur.

Signature d’un contrat d’organi-sation de service avec la Directiondes Services Economiques pour l’en-tretien des locaux communs

L’entretien des locaux communs (couloir etsalle d’accueil) a été confié à l’équipe d’entre-tien de l’hôpital, dans le cadre d’un contratd’organisation de service, qui fixe les règles etrelations entre la Direction des ServicesEconomiques et Logistiques (DSEL) et leService d’Hémodialyse.

Ce contrat, signé pour une année, est renouve-lable par tacite reconduction lors des revues decontrats.

Il définit les modalités de fonctionnement etles engagements des deux contractants pourl’entretien des locaux communs.

Des protocoles d’entretien des bureaux ont parailleurs été réalisés par la cellule opération-

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nelle d’hygiène, selon des procédures institu-tionnelles (HYGI MO 061).

L’entretien de ces locaux est réalisé parl’agent de service hospitalier, faisant partie del’équipe d’hémodialyse.

Elaboration et mise en place deprocédures d’entretien des locauxdits à haut risque

Elaborés en concertation avec les infirmièresde la cellule opérationnelle d’hygiène etprésentés sous forme de logigrammes, cesdifférents modes opératoires définissent ledomaine d’application, les personnes concer-nées et les pratiques à suivre.

Ces protocoles ont été signés et validés par leCLIN, enregistrés au sein du service qualité,puis diffusé par INTRANET.

Ces modes opératoires concernent :- L’entretien quotidien et bimestriel de la salle

de dialyse ( MO 017).- L’entretien des salles d’isolement (MO 016).- L’entretien des salles de soins et des couloirs

adjacents (MO 015).- L’entretien de la salle de techniques (MO

014).

L’entretien de ces locaux fait l’objet d’unetraçabilité écrite, permettant d’identifier lespersonnes qui ont réalisé ces opérations, leurfréquence et les modes de nettoyage réelle-ment effectués.

Signature d’un contrat d’organisa-tion de service avec le serviced’Hygiène pour la surveillance del’environnement

Au-delà des règles de fonctionnement et derelation fixées entre les deux contractants(services d’Hygiène et de Dialyse), ce contratprévoit la stratégie retenue pour effectuer descontrôles-qualité environnementaux, sur labase des prélèvements de surfaces.

Revu annuellement, ce contrat prévoit lesmodalités de contrôle et de suivi de la qualitédes surfaces dans le service.

Il fixe les fréquences et les sites de prélèvements(lits, générateurs, adaptables, rebords de fenê-tres, tensiomètres…), les procédures de prélève-ments (boîtes contact, écouvillonnage), le seuilcible à atteindre, qui correspond à une zone deconformité, et le seuil d’alerte et d’action, quicorrespond à une zone de non-conformité.

Ces prélèvements sont réalisés selon un pland’échantillonnage, établi après une analyse despoints critiques à surveiller de façon prioritaire.

Ce contrat prévoit par ailleurs la formation desréférents hygiène du service aux techniques deprélèvements, conformément à la fiche tech-nique dite "modalités de prélèvements desurfaces" HYGI – FT010. Cette formation est

assurée par la technicienne bio-hygiéniste.

Les opérations de bio-nettoyage bimestriellesdes salles de dialyse sont organisées et plani-fiées à l’avance par le cadre du service, enconcertation avec la technicienne bio-hygié-niste, qui prépare les différents supports deprélèvements (boîtes contact et écouvillons).

Ces bio-nettoyages sont réalisés de nuit (de18h30 à 2h00 du matin) en dehors de touteprésence de patients, par une équipe de 3personnes (AS et ASH), sur la base des modesopératoires précédemment cités.

Le cadre, aidé par un membre référent formé àla technique des prélèvements de surfaceseffectue les divers prélèvements (2 postes dedialyse définis de façon aléatoire) le lendemainmatin, vers 5 h 45 avant l’arrivée du personnelet avant l’ouverture du service aux patients.

Une fiche de liaison "hygiène" (HYGI-FE025) récapitule les différents points de prélè-vements réalisés par poste de dialyse.

Ces prélèvements sont ensuite acheminés dèsle début de la matinée au laboratoire de bacté-riologie pour être "techniqués" par la bio-hygiéniste.

Les résultats sont ensuite envoyés auPharmacien Biologiste puis au MédecinHygiéniste pour validation et conseils sibesoin .

Ils sont enfin transmis au Cadre du servicepour prise de connaissance, actions en cas denon-conformité puis archivage.

Un classeur dit de surveillance de l’environne-ment a été créé pour assurer l’archivage, lesuivi des résultats et la traçabilité des actionscorrectives éventuellement mises en place.

Désignation et formation des réfé-rents hygiène

Parallèlement à la mise en place des procé-dures et des prélèvements de surfaces, lesparticipants à ce groupe de travail ont, pour laplupart, bénéficié d’une formation complé-mentaire en hygiène hospitalière, dispenséepar la cellule opérationnelle d’hygiène.

Cette organisation a permis d’instaurer au seindu service des personnes ressources, pouvantapporter à l’ensemble de l’équipe les recom-mandations essentielles, établies dans le cadrede ce projet de prévention des infections noso-comiales.

Un tableau de délégation de responsabilitéspermet d’assurer le suivi des noms et qualitédes différents référents.

Tout au long de leur réflexion, les différentsparticipants à ce groupe de travail ont informél’équipe des organisations et des supports misen place par le biais d’informations écritesformelles ou par le biais plus informel departage d’informations.

ÉTAPE IIÉVALUATION

DES ORGANISATIONSMISES EN PLACE

L’évaluation des organisations mises en placepour le bio-nettoyage et la maîtrise de l’envi-ronnement du service d’Hémodialyse a étéréalisée en continu tout au long de la montéeen charge des différents éléments du projet.

Au terme d’un peu plus d’un an de mise enplace et d’expérience, cette évaluation a étécomplétée par un audit interne, qui a été réaliséen juillet 2003, par des auditeurs-Qualité,n’ayant pas de lien direct avec notre démarchede certification.

Cette évaluation a été réalisée dans le cadredes audits internes prévus dans le référentielISO 9001.

Cet audit a permis de mettre en évidencequelques points forts, comme la bonneconnaissance des pratiques par les agents etleur bonne implication dans la démarche.

Les auditeurs ont ainsi souligné de façon posi-tive l’organisation et la formation du personnelau bio-nettoyage et aux techniques de prélève-ments de surfaces.

Une enquête de satisfaction des patients, orga-nisée en mars 2003, avait par ailleurs confortéla satisfaction des patients pour la propreté deslocaux, malgré leur vétusté.

Afin de visualiser la répartition des prélève-ments de surfaces depuis leur mise en place, legroupe a mis en place un indicateur qualitébasé sur les notions de conformité et de non-conformité des résultats.

Cet indicateur est depuis systématiquementprésenté en revue de direction, pour assurer lesuivi de la démarche qualité en cours.

Répartition des résultatsdes prélèvements de surfaces

de septembre 2002 à janvier 2004Service d'Hémodialyse CHD La Roche/ Yon

■ résultats < 5UFC/25cm2

■ 5 UFC/25 m2 < résultats < 15 UFC/25 m2

■ 15 UFC/25 m2 < résultats > 50 UFC/25 m2

■ résultats > 50 UFC/25 cm2

Ce graphique permet de visualiser les taux deconformité et de non-conformité de l’ensembledes prélèvements, réalisés depuis 18 mois.

47

7%

13%

2%

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- 98 % des prélèvements sont répartis dans lazone de fonctionnement normal dite zone deconformité.

Cette zone correspond à des résultatsconformes au niveau de qualité requis, avec85 % des résultats inférieurs au niveau ciblede 5 UFC/25 cm2 et 13 % des résultatscompris entre 5 et 15 UFC /25 cm2.

- 2 % des prélèvements sont répartis au-dessusdu niveau d’alerte. Ils sont supérieurs à 15 UFC, mais restentinférieurs à 50 UFC/25 cm2.

Ces résultats non conformes sont à l’origined’actions correctives.

Les valeurs d'alerte et d'action sont détermi-nées en établissant un diagramme des résultatsobtenus avec en abscisse le nombre d'UFC/25cm2 et en ordonnée le nombre de fois où cesnombres ont été observés.

- 85 prélèvements ont été réalisés deseptembre 2002 à juillet 2003.

La valeur d'alerte correspond à la valeur situéeavant la limite des 5% des 85 prélèvements(les 4 derniers se situent entre 11 et 22 UFC/25 cm2).

La dernière valeur obtenue étant de 22 UFC, lavaleur d'alerte ainsi déterminée est la valeurprécédente, soit

15 UFC/ 25 cm2 ; la valeur d'action fixée à 50UFC/25 cm2 est la valeur cible à atteindre enzone de risque 3, selon le guide du bionettoyage.

< ou = 5 UFC >15 UFC >50 UFC/25 cm2

cible alerte action

ÉTAPE IIICORRECTIONS EN RAPPORTAVEC LES NON-CONFORMITÉS

Comme l’avaient souligné les auditeurs,quelques non-conformités par rapport auxattentes du service ont été repérées.

Les écarts constatés ont fait l’objet d’actionscorrectives, selon un calendrier défini et sousla responsabilité, soit des référents hygièneappartenant au groupe de réflexion, soit del’Ingénieur Qualité et du Cadre du service.

Les non-conformités repérées, au nombre de5, étaient les suivantes :

1- Un non-enregistrement systématique del’application du bio-nettoyage. Une information complète sur l’intérêt etl’importance de la traçabilité des opérationsd’entretien des locaux a été délivrée àl’équipe, par le Cadre et les RéférentsHygiène.

2- Une absence de définition des relationsentre la Direction des ServicesEconomiques et le service d’Hémodialysepour l’entretien des couloirs et des locauxcommuns. Les auditeurs avaient effectivement repéréque l’interface avec la Direction desServices Economiques et Logistiques(DESL) pour l’entretien des communsn’était pas gérée. Cette interface a été revue par l’IngénieurQualité, le Cadre infirmier et la Conseillèrehôtelière, dans le cadre du contrat deservice qui lie l’Hémodialyse à la DESL.

3- Une absence de traçabilité de l’entretien dulocal de traitement d’eau osmosée.Une réflexion pour le renouvellement dutraitement d’eau et de sa boucle de distribu-tion est actuellement en cours pour cette find’année 2004, dans le cadre d’une exten-sion de 4 postes de traitement. Elle permettra de prevoir lors de son instal-lation une clause d’entretien du local detraitement d’eau, avec une traçabilité écrite.

4- Un non-respect systématique du balayagehumide des sols. L’Ingénieur Qualité et le Cadre du servicese sont mis en rapport avec la cellule opéra-tionnelle d’Hygiène pour l’achat de maté-riel permettant de coupler les deux opéra-tions de balayage et de nettoyage/désinfec-tion des sols en une seule.

5- Des confusions entre les modes opératoiresinstitutionnels du CHD et les protocolesspécifiques au service d’Hémodialyse.Ces confusions étaient à l’origine dequelques incohérences dans l’applicationdes procédures. Une sensibilisation et uneinformation de l’équipe concernant la struc-ture documentaire a été menée par le Cadre.

DISCUSSIONLa mise en œuvre de protocoles d’entretien etde bio-nettoyage des locaux, couplés à la réali-sation de contrôles bactériologiques desurfaces, s’inscrit tout naturellement dans unelogique d’assurance-qualité de surveillance dela contamination de l’environnement.

Son objectif est de réduire la contaminationmicro-biologique des surfaces par le bio-nettoyage, afin de dispenser des soins dans unenvironnement protégé.

Ce système d’assurance-qualité permet, entre

autre, de mettre en évidence un réservoir envi-ronnemental de germes saprophytes, qui pour-raient être responsables d’infections opportu-nistes, même s’il est toujours difficile d’établirun parallèle entre les germes retrouvés dansl’environnement et les germes responsablesd’infections.

Ces techniques, dites de surveillance de l’en-vironnement, permettent alors d’obtenir unpouvoir prédictif positif suffisant pour mettrerapidement en œuvre des mesures correctives.

La maîtrise de ce système repose par contresur la classification des locaux du service endifférentes zones dites à risque faible (zone 1),modéré (zone 2), haut (zone 3) et très hautrisque de bio-contamination (zone 4),auxquelles il convient d’associer des niveauxcibles de conformité et de non-conformité.

Dans ce projet, la colonisation microbiennedes surfaces a été mise en évidence par destechniques simples, relativement peucoûteuses, et surtout basées sur l’autonomie del’équipe, avec une formation préalable auxtechniques de prélèvements de surfaces.

Ces prélèvements sont pratiqués selon deuxtechniques particulières :- par technique d’empreintes, à l’aide d’une

boîte contact pour les surfaces planes etlisses, qui permet une analyse quantitative etqualitative des surfaces,

- par écouvillonnages pour les surfaces nonplanes ou plus difficilement accessibles, quine permet qu’une analyse qualitative dessurfaces.

Pour réaliser ces prélèvements, nous avonsdéterminé des points critiques mesurables, surlesquels il est possible d’exercer des actionscorrectives.

Nous avons mis en place notre propre pland’échantillonnage, en ce qui concerne l’orga-nisation des contrôles de surfaces, des lieux deprélèvements, le nombre d’échantillons, lafréquence des prélèvements, les modalitéspratiques d’horaires et d’organisation.

Les niveaux de bio-contamination considéréscomme acceptables sont définis dans le contratde fonctionnement, qui lie notre Service auService d’Hygiène.

Nous avons établi des critères d’interprétationdes résultats obtenus, sur la base de valeursseuils, selon les recommandations actuelles.

Les résultats sont exprimés en nombreUFC/25 cm2 de surface (Unité FormantColonie).

Trois types de niveaux ont ainsi été retenus : - Un niveau cible qui correspond au niveau de

contamination recommandé (inférieur à5 UFC/25 cm2). Il représente le niveau qualité qui vise àassurer et à maintenir des conditionsnormales de fonctionnement dans le contexted’un environnement maîtrisé.

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- Un niveau d’alerte (> à 5 et < à 50 UFC/25cm2) qui permet d’enclencher une premièrealerte en cas de dérive par rapport aux condi-tions normales. Cette alerte peut revêtir plusieurs formes :une interrogation sur l’application et le suivides procédures ou sur le matériel utilisé, uncomplément d’information quant aux procé-dures… Ces résultats s’entendent hors découvertede bactéries pathogènes, notammentStaphylococcus aureus, Pseudomonas aeru-ginosa, d’entérobactéries et de champignonsfilamenteux (Aspergillus sp) indicateurs denon qualité.

- Un niveau d’action (> à 50 UFC/25 cm2)pour lequel le cadre, en concertation avec leservice d’Hygiène, déclenche une réactionimmédiate avec analyse des causes et miseen œuvre impérative d’actions correctives. Des mesures préventives peuvent le caséchéant être enclenchées.

L’approche de ce système est à la fois opéra-tionnelle (organisations et procédures) etprofessionnelle (savoir-faire).

Elle s’inscrit dans une démarche institution-nelle, où la culture qualité de l’Etablissementinduit des valeurs dynamiques, collectives etindividuelles, centrées sur le " bien-faire " touten instaurant une démarche participative avecun engagement du personnel dans l’exécutiondes taches.

Ce projet favorise également l’évaluation,voire même l’auto-évaluation de chacun.

En valorisant le rôle et la place des AS et ASHau sein du service, il met à l’honneur leurprésence et leurs actes de soins, de nettoyageet d’entretien des locaux, considérés tropsouvent comme secondaires ou futiles parrapport aux actes techniques.

L’autonomie du service et de son équipe a parailleurs été confortée par la mise en placed’une formation aux prélèvements de surfacespar le service d’Hygiène.

Ce projet a également permis de développer unpartenariat intéressant et riche d’échangesavec les services d’Hygiène, le Laboratoire, etmême le CLIN dans le cadre des validations deprotocoles.

Enfin, la motivation et la participation dechacun sont régulièrement renforcées aumoment de la réception des résultats des prélè-vements, créant d’ailleurs au sein de l’équipeune certaine émulation.

Enfin pour assurer la pérennité du système,l’ensemble de ces informations (procédures,contrats divers et interfaces avec les presta-

taires internes ou externes, responsabilités etdélégations…) est regroupé dans une ficheintitulée "Fiche processus, maîtrise de l’envi-ronnement" (NEPH-FT093).

Comme l’ensemble des fiches processus, elleest intégrée dans un manuel qualité du service,sorte de référentiel normatif imposé par lanorme ISO 9001, qui apporte les descriptionsglobales du système qualité mis en place, lesmissions, les responsabilités et les activités dechacun.

CONCLUSIONDans le cadre de ce programme de maîtrise del’environnement , la démarche de certificationen cours a renforcé l’implication et la motiva-tion de chacun au sein de l’équipe.

En attribuant aux membres du groupe de travailun rôle de "Référent Hygiène" avec des missionset des orientations utiles au système qualité, ellea favorisé l’innovation et la mise en placed’échanges facilités au sein de l’équipe.

La certification répond ici à un double objectifd’organisation et de prévention, en reconnais-sant par un organisme certificateur que leservice a satisfait aux exigences de la normequant à la maîtrise de son environnement etqu’il poursuit une dynamique d’améliorationcontinue de la qualité.

Elle représente une garantie que les points-cléde l’organisation sont ainsi maîtrisés.

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F. ADNETCadre Supérieur de Santé

D. DUBOISIngénieur Qualité

N. BESSON - M.T. BILLAUDC. CRAIPEAU - I. DABIN

Infirmières

K. MERLET - M. THEVENOTAide-soignantes

A. DAVIETAgent de Service Hospitalier

C. ALBRECHTBio-Hygiéniste

C. JAUSSERANDInfirmière Hygiéniste

G. CHAMBREUILPraticien Hospitalier Responsable

de l’U.F. de microbiologie

Dr D MISSEREYPraticien Hospitalier

Dr J.P. JAULINChef de Service d’Hémodialyse

CHD

La Roche sur Yon